Como é tratada a insuficiência renal crônica?

Antes do tratamento de um paciente com insuficiência renal crônica, é necessário determinar a doença que levou ao desenvolvimento da insuficiência renal, do estágio e dos principais sintomas clínicos e laboratoriais da insuficiência renal. Uma interpretação inequívoca desses indicadores importantes e, portanto, o uso de abordagens terminológicas e diagnósticas idênticas, é considerada importante para as táticas de condução.

Os pacientes com insuficiência renal crônica precisam de correção da dieta e do tratamento da síndrome.

Recomenda-se uma dieta rica em calorias com baixo teor de proteínas, o que ajuda a prevenir a deficiência de proteína-energia.

Dieta de baixa proteína. Os produtos do metabolismo das proteínas desempenham um papel importante nos mecanismos imunes e não imunes da progressão da insuficiência renal crônica (aumento do plasmotok renal, levando a distúrbios hemodinâmicos). A observação de uma dieta rica em proteínas nos primeiros estágios da insuficiência renal ajuda a reduzir o excesso de concentração de fósforo e a diminuir o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal. No entanto, não é recomendado reduzir acentuadamente o teor de proteína na dieta de crianças (em oposição aos adultos). Em crianças, dependendo da idade, sexo e grau de gravidade da insuficiência renal crônica, deve ser de 0,6 a 1,7 g / kg de peso corporal por dia (70% - proteína animal).

Para prevenir a insuficiência de proteína e energia (BEN), o risco de desenvolver em crianças com insuficiência renal crônica é maior do que em adultos e com a exclusão forçada de uma série de produtos da dieta, é necessária a sua substituição completa por outros equivalentes em alimentos e valor biológico. Recomenda-se a utilização de cetoanalogues de aminoácidos, bem como a inclusão de produtos de soja na dieta.

Dieta Gipofosfatnaya. Gipofosfatnuyu dieta deve ser observado quando a TFG de menos do que 50 ml / min, e o teor de fósforo na alimentação diária não deve exceder 800-1000 mg. Os alimentos ricos em fosfatos, incluem leite e produtos lácteos, feijões, soja, feijões, ervilhas, lentilhas, alimentos ricos em proteínas (ovos, cordeiro, aves, carnes de órgãos, fígado, salmão, sardinha, queijo), pão e cereais (pão de milho , cevada, farelo, waffles), chocolate e nozes.

Uma vez que é difícil para as crianças observar uma dieta de hipofosfato, começando com os estágios iniciais da insuficiência renal crônica, com um conteúdo alimentar diário superior a 1 g de fosfato, as substâncias que as ligam são prescritas.

Medicamentos para insuficiência renal crônica

• O tratamento conservador da insuficiência renal começa já nos estágios iniciais do seu desenvolvimento e é determinado pela gravidade da doença subjacente e insuficiência renal crônica, a presença de complicações de outros órgãos e sistemas.
• Crianças com doenças renais a longo prazo e uma diminuição na depuração da creatinina endógena abaixo de 70 ml / min são elegíveis para acompanhamento no nefrologista.
• Para uma pequena diminuição no teor de escórias nitrogenadas no soro, podem ser utilizados enterossorventes que ligam a creatinina, a ureia e outros produtos tóxicos segregados no aparelho digestivo. Contra-indicação absoluta à consulta de sorventes - processo ulcerativo e / ou sangramento no trato gastrointestinal.
• Os tratamentos devem incluir a prevenção medidas osteodistrofia: acompanhamento regular da concentração de Ca ² paratagormona, fosfatos de metais alcalinos fosfatazynachinaya as fases iniciais da doença renal crónica em crianças (GFR <60 ml / min), a propósito da suplementação de cálcio em combinação com os metabolitos activos da vitamina D ₃.
• As principais medidas para prevenção e tratamento da osteodistrofia em pacientes que recebem terapia de reposição renal:
  • manutenção da concentração normal de cálcio no sangue;
  • assegurando um conteúdo adequado de cálcio no fluido de diálise;
  • redução da ingestão de fosfato com alimentos;
  • o uso de substâncias que ligam os fosfatos;
  • a nomeação de formas activas de metabolitos de vitamina D ₃;
  • correção da acidose;
  • purificação completa da água utilizada para preparar uma solução para hemodiálise.
• A consulta das preparações de vitamina D antes do surgimento de sinais óbvios de hiperparatiroidismo (hipocalcemia, aumento da concentração de hormônio paratireóide, atividade da fosfatase alcalina no sangue), o que contribui para a prevenção da osteodistrofia eo desenvolvimento satisfatório da criança. Para o tratamento bem sucedido e a prevenção da osteodistrofia renal, o conteúdo do hormônio paratireóide deve estar dentro da faixa normal do estágio pré-diálise e ser 150-250 pg / ml em crianças em diálise.

• O uso de inibidores da ECA ajuda a prevenir a progressão das alterações escleróticas nos rins devido a uma diminuição da hiperperfusão renal e a uma diminuição da pressão arterial. Conseqüentemente, os inibidores de ACE em combinação com antagonistas dos receptores de angiotensina, beta-adrenoblockers e bloqueadores lentos dos canais de cálcio podem ser atribuídos à terapia básica da hipertensão. Por exemplo, captopril por via oral em 0,3-0,5 mg / kg em 2-3 doses ou emalapril oral 0,1-0,5 mg / kg 1 vez por dia por um longo período de tempo (sob o controle da pressão arterial).
• Correção precoce da anemia, permitindo uma diminuição do índice de massa ventricular esquerda em pacientes na pré-diálise e estágios de diálise da insuficiência renal crônica. O tratamento com erythroletin beta é iniciado se a concentração de hemoglobina não exceder 110 g / l quando reexaminada. A falta de efeito ou a falta de resposta ao tratamento com eritropoietina beta geralmente se deve à deficiência hierárquica absoluta ou funcional. Recomenda-se que os medicamentos sejam recomendados para todos os pacientes com anemia.
• Os doentes com insuficiência renal crónica, no período pré-diálise e diálise, quando o teor de hemoglobina inferior a 110 g / l, é possível atribuir o seguinte regime terapêutico: beta eritropoietina por via subcutânea, 2-3 vezes por semana a uma dose semanal de 50-150 UI / kg, sob o controlo da concentração de hemoglobina, hematócrito determinados uma vez em 2-4 semanas. Se necessário, uma dose única é aumentada em intervalos de 4 semanas a 25 UI / kg para atingir a concentração óptima da hemoglobina. Em seguida, designar dose de manutenção: para crianças que pesem menos de 10 kg - 75-150 U / kg (cerca de 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (cerca de 75 L / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (cerca de 33 L / kg). Preparações de ferro administradas simultaneamente (trivalente).

O objetivo do tratamento é aumentar a concentração de hemoglobina em 10-20 g / l por mês. Se após o início do tratamento com eritropoietina beta ou após o próximo aumento da dose, o teor de hemoglobina aumenta em menos de 7 g / l durante 2-4 semanas, então a dose do fármaco é aumentada em 50%. Se o aumento absoluto da concentração de hemoglobina após o início do tratamento exceder 25 g / L por mês ou o seu conteúdo exceder o alvo, a dose semanal de eritropoietina beta é reduzida em 25-50%.

Terapia de substituição renal para insuficiência renal crônica

O problema da substituição de funções renais perdidas em crianças é complexo e não foi resolvido até o momento no mundo. Isto é devido à dificuldade técnica de realizar um transplante renal para uma criança pequena e criar um acesso vascular a longo prazo para hemodiálise, bem como a dificuldade de substituição de drogas das funções humorais perdidas dos rins. A tomada de decisão sobre a terapia de reposição renal deve ser oportuna para prevenir efeitos irreversíveis da uremia no sistema músculo-esquelético, atraso no desenvolvimento da criança e danos nos órgãos internos.

Indicações para o início da terapia de reposição renal em crianças com insuficiência renal crônica:

• GFR inferior a 10,5 ml / min;
• sintomas aparência uremia e suas complicações: pericardite, náuseas, vómitos, edema resistente ao tratamento de acidose grave, distúrbios hemorrágicos, neuropatia, subnutrição grave e a TFG de menos de 15-20 ml / min.

O serviço nefrológico deve poder usar os três métodos de terapia de reposição renal (diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal), o que permitirá escolher o método ideal para o paciente.

Para hemodiálise de alto grau, são necessárias sessões de 4-5 horas 3 vezes por semana, desde que o processo seja cuidadosamente controlado, especialmente em crianças e pacientes com hemodinâmica instável.

Não há contra-indicações absolutas para hemodiálise, mas há casos em que a sessão é impossível por razões técnicas.

Contra-indicações para hemodiálise:

• pequeno peso do corpo da criança e a impossibilidade, neste contexto, de exercer acesso vascular para assegurar o fluxo sanguíneo adequado;
• falha cardiovascular;
• síndrome hemorrágica (o risco de sangramento grave no fundo da heparinização).

Nessas situações, a diálise peritoneal é indicada. O acesso peritoneal em crianças é fácil de realizar. As complicações associadas a um cateter geralmente não são fatais. Diálise ambulatorial peritoneal permanente realizada em casa pelos pais, o procedimento é indolor e leva pouco tempo. Periodicamente (uma vez a cada 2 semanas), faça um exame de sangue, bem como um exame do paciente na clínica.

Vantagens da diálise peritoneal:

• Existem menos restrições na seleção de crianças doentes em comparação com a hemodiálise (especialmente a idade eo peso da criança);
• Em pacientes com diálise peritoneal, a função renal residual foi melhor preservada do que em pacientes com hemodiálise. É por isso que a diálise peritoneal é mais adequada para pacientes com função residual significativa dos rins e a possibilidade de sua recuperação;
• De acordo com a literatura, os melhores resultados do transplante renal foram observados em pacientes em diálise peritoneal;
• A diálise peritoneal proporciona uma maior qualidade de vida: as crianças podem viver em casa, freqüentar a escola, liderar um estilo de vida ativo.

Como método inicial de tratamento, é preferível usar diálise peritoneal, o que ajuda a manter a função renal residual e é mais favorável para o sistema cardiovascular.

Contra-indicações para diálise peritoneal:

• vazamento da cavidade abdominal (presença de ileostom, drenagem, períodos iniciais após a laparotomia);
• Processo adesivo e formações tumorais na cavidade abdominal, limitando seu volume;
• infecção purulenta da parede abdominal ou peritonite.

A diálise em crianças com insuficiência renal crônica geralmente é iniciada apenas para o transplante renal posterior, uma vez que a duração da permanência da criança em diálise é limitada. Deve-se lembrar que, em combinação com o tratamento medicamentoso, não enche as funções humorais perdidas dos rins. É por isso que é desejável que o tempo de espera para o transplante não exceda 1-2 anos, e com o aumento do atraso no desenvolvimento físico, o aumento dos sintomas de osteodistrofia renal foi significativamente menor.

O transplante renal é o método ideal para corrigir o estágio terminal da insuficiência renal crônica em uma criança. As contra-indicações absolutas ao transplante em crianças não existem. As contra-indicações relativas e temporárias que requerem tratamento e diálise incluem neoplasias malignas e algumas doenças acompanhadas por um alto risco de recorrência no transplante. A principal fonte de órgãos para crianças é doador de adultos. O tamanho do rim de uma pessoa adulta permite que você transplante seu filho até uma idade mais jovem. Indicadores de limiar da criança, após o que o rim pode ser transplantado de um doador adulto, é considerado 70 cm e um peso de 7 kg. Para o transplante renal, são utilizados donadores cadavéricos e vivos. Eles devem ser compatíveis com o receptor para o grupo sanguíneo, ter um teste linfocitotoxico crossover negativo (sem citólise ao combinar linfócitos doadores e soro, o receptor). É desejável que os antígenos do principal complexo de histocompatibilidade (HLA) coincidam.

Após o transplante de rim, a criança deve receber terapia imunossupressora destinada a prevenir a rejeição durante todo o período de funcionamento do transplante. O principal princípio do regime de imunossupressão é a combinação de 2-3 medicamentos em pequenas doses. Sua escolha depende da presença e gravidade dos efeitos colaterais. Com base nesses princípios, a criança é selecionada como modo de imunossupressão, não acompanhada de efeitos colaterais significativos e não afetando a qualidade de vida.

Avaliação da eficácia do tratamento

O tratamento efetivo da insuficiência renal crônica é indicado pela ausência de aumento progressivo na concentração de creatinina e nitrogênio ureico no sangue, anemia, osteodistrofia e outras complicações da insuficiência renal crônica, desenvolvimento normal e bem-estar satisfatório dos pacientes.

Prognóstico para insuficiência renal crônica

Cada um dos métodos de terapia de reposição renal é caracterizado por um certo período de sobrevivência e o transplante também é considerado não final, mas apenas um dos estágios do tratamento. Depois de perder a função do transplante, é possível retornar à diálise peritoneal ou se a função peritoneal é perdida - transferência para hemodiálise seguida de um segundo transplante. O nível atual de desenvolvimento da terapia de reposição renal permite prever várias décadas de vida ativa e gratificante. No entanto, a insuficiência renal crônica é considerada uma doença progressiva e a mortalidade entre crianças que recebem diálise é 30-150 vezes maior do que na população geral. No estágio atual, a expectativa de vida de uma criança que começou a receber diálise antes dos 14 anos é de cerca de 20 anos (dados dos EUA). É por isso que a abordagem diagnóstica e terapêutica da insuficiência renal crônica deve ser direcionada para prevenção primária, diagnóstico precoce e tratamento ativo em todos os estágios.

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