Causas e patogénese da urolitíase

Não existe uma teoria única sobre a etiologia da urolitíase, visto que em cada caso específico é possível identificar fatores próprios (ou grupos de fatores) e doenças que levaram ao desenvolvimento de distúrbios metabólicos, como hiperuricosúria, hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperfosfatúria, alterações na acidificação da urina e a ocorrência de urolitíase. Na ocorrência dessas alterações metabólicas, alguns autores atribuem o papel principal a fatores exógenos, enquanto outros a causas endógenas.

Fatores etiológicos no desenvolvimento da urolitíase

Fatores endógenos		Fatores exógenos
Hereditário	Adquirido
Distúrbios hereditários da urodinâmica do trato urinário superior e/ou inferior; Tubulopatias hereditárias; Distúrbios hereditários da atividade enzimática, hormonal ou deficiência/excesso de vitaminas	Infecção do trato urinário; Doenças do trato digestivo, fígado e vias biliares; Distúrbios congênitos e adquiridos da urodinâmica do trato urinário superior e/ou inferior; Imobilização prolongada ou completa; Perturbações secundárias da atividade enzimática, Deficiência/excesso de hormônios ou vitaminas; Tubulopatias secundárias; Doenças que levam à urolitíase (osteoporose, leucemia, metástases ósseas, mieloma múltiplo, etc.)	Clima; Estrutura geológica do solo; Composição química da água e da flora; Regimes alimentares e de bebidas da população; Condições de vida e de trabalho, incluindo riscos ambientais e ocupacionais; Fatores iatrogênicos

Patogênese da urolitíase

Diferentes autores associam a patogênese da urolitíase a uma de três hipóteses principais:

• precipitação-cristalização aprimorada;
• formação de matriz - nucleação;
• deficiência de inibidores de cristalização.

A primeira hipótese de precipitação-cristalização enfatiza a importância da supersaturação da urina com cristaloides, o que leva à sua precipitação na forma de cristais. Esse mecanismo obviamente prevalece em vários casos (cistinúria, uratúria, cristalúria por triplo fosfato, etc.). No entanto, isso não explica a origem da formação de cálculos de oxalato de cálcio, nos quais a excreção dos principais componentes formadores de cálculos praticamente não aumenta. Além disso, é possível um aumento transitório na concentração de compostos formadores de cálculos, o que nem sempre é detectável.

A hipótese da matriz para a formação de cálculos baseia-se na suposição de que diversas substâncias orgânicas formam inicialmente um núcleo sobre o qual o cálculo posteriormente cresce devido à precipitação de cristais. Alguns autores incluem microglobulina urinária, colágeno, mucoproteínas, etc., entre essas substâncias. Apesar de a microglobulina urinária ser sempre encontrada em cálculos renais, não há evidências de seu papel principal na formação de cálculos. A urina pode reter uma quantidade significativamente maior de sais em estado dissolvido do que soluções aquosas devido à presença de inibidores da formação de cristais.

A terceira hipótese associa o desenvolvimento de urolitíase à ausência de inibidores, mesmo com concentrações normais de sais na urina. No entanto, não há evidências da ausência de qualquer inibidor na formação de cálculos ou de uma deficiência constante dos principais inibidores da formação de cristais em pacientes com urolitíase.

As hipóteses mencionadas de formação de cálculos refletem, sem dúvida, alguns mecanismos de desenvolvimento da urolitíase.

Entretanto, é absolutamente necessário considerar a patogênese da formação de cálculos do ponto de vista das fontes de origem de quantidades significativas de cristaloides, substâncias da matriz e as razões para a diminuição da concentração de inibidores de formação de cristais excretados na urina.

O aumento de substâncias formadoras de cálculos no soro sanguíneo leva ao aumento de sua excreção pelos rins, o principal órgão responsável pela manutenção da homeostase, e à supersaturação da urina. Em uma solução supersaturada, os sais precipitam na forma de cristais, que posteriormente atuam como fator na formação de micrólitos e, em seguida, devido à sedimentação de novos cristais, de cálculos urinários. No entanto, a urina frequentemente está supersaturada com sais (devido a mudanças na nutrição, condições climáticas, etc.), mas não há formação de cálculos. A presença de supersaturação da urina por si só não é suficiente para a formação de cálculos. Outros fatores também são necessários para o desenvolvimento da urolitíase, como fluxo urinário prejudicado, infecção do trato urinário, etc. Além disso, a urina contém substâncias que ajudam a manter os sais dissolvidos e previnem sua cristalização: citrato, íons de magnésio, zinco, pirofosfato inorgânico, glicosaminoglicanos, nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsvall, etc. A baixa concentração de citrato pode ser idiopática ou secundária (acidose metabólica, diminuição do potássio, diuréticos tiazídicos, diminuição da concentração de magnésio, acidose tubular renal, diarreia). O citrato é filtrado livremente pelos glomérulos e 75% é reabsorvido no túbulo contorcido proximal. A maioria das causas secundárias resulta na diminuição da excreção urinária de citrato devido ao aumento da reabsorção no túbulo contorcido proximal.

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