Como é tratada a Esclerodermia Sistêmica Juvenil?

Tratamento não medicamentoso da esclerodermia sistêmica

Os pacientes apresentam exercícios de fisioterapia, massagem e fisioterapia, que ajudam a manter as capacidades funcionais do sistema músculo-esquelético, fortalecem os músculos, ampliam a amplitude dos movimentos nas articulações e impedem o crescimento das contraturas de flexão.

Tratamento medicamentoso da esclerodermia sistêmica

Como terapia básica, utilizam-se glucocorticosteróides, agentes citotóxicos e fármacos antifibróticos.

Meios com atividade de glucocorticosteróides

Na presença de sinais clínicos e laboratoriais de actividade inflamatória e imunológica em fase precoce de esclerodermia sistémica esteróides mostrados - prednisolona ou metilprednisolona em doses moderadas de 15-30 mg / dia, com a subsequente redução para se alcançar um efeito terapêutico e cancelamento completo. Os glucocorticosteróides podem estabilizar o processo da pele, parar as manifestações de artrite, miosite ativa, serosite e alveolite. Com fibrose grave, no estágio tardio da doença, os glucocorticosteróides não são apenas ineficazes, mas também aumentam os processos escleróticos.

Existem relatos separados sobre a eficácia da terapia de pulso com glucocorticosteróides na esclerodermia sistêmica no tratamento da hipertensão pulmonar devido ao envolvimento de vasos pulmonares na ausência de trombose e lesões intersticiais.

Agentes citotóxicos

A ciclofosfamida é um fármaco citotóxico do grupo de agentes alquilantes, um fármaco de escolha para o tratamento da doença pulmonar intersticial, uma forma difusa de esclerodermia sistêmica juvenil de fluxo de progresso rápido.

Foram propostos vários esquemas para o uso de ciclofosfamida em adultos, cuja eficácia foi comprovada em estudos retrospectivos.

• Psicoterapia (injeção intravenosa do medicamento em megadoses): 1 vez por mês durante 6 meses, depois com dinâmica positiva de testes funcionais pulmonares - 1 vez em 2 meses, mantendo a dinâmica positiva - 1 vez em 3 meses.
• A administração de ciclofosfamida é combinada com a ingestão diária de glucocorticosteróides em uma dose de 0,5-0,8 mg / kg durante 8 semanas, então a dose é reduzida para 0,3 mg / kg durante 12-18 meses; duração da terapia de pulso ciclofosfamida - pelo menos 2 anos.
• Ciclofosfamida 750 mg (goteo IV) em combinação com metilprednisolona na dose de 125 mg por infusão, que é realizada a cada 3 semanas durante 6 meses.
• A ciclofosfamida dentro de 1-2 mg / kg por dia em combinação com prednisolona dentro de 40 mg / dia a dia foi reconhecida como um método promissor de tratamento dos estágios iniciais de lesão pulmonar intersticial na esclerodermia sistêmica.

Ambos os regimes de pulsoterapia da ciclofosfamida estão associados a efeitos colaterais graves: leucopenia, anemia, hepatotoxicidade, cistite hemorrágica, perda de cabelo, náuseas e vômitos.

O metotrexato é eficaz no tratamento da esclerodermia sistêmica difusa (<3 anos após o início da doença) com injeção e ingestão subcutânea. O metotrexato é indicado para danos severos nas articulações, músculos, contracturas periarticulares e lesões cutâneas generalizadas. Não afeta lesões viscerais. O metotrexato é prescrito em uma dose de 10 mg / m ², uma vez por semana, juntamente com ácido fólico em uma dose padrão (diariamente, exceto no dia da toma de metotrexato).

Inicialmente, o tratamento com metotrexato foi combinado com a administração de glucocorticosteróides a uma dose de 0,5 mg / kg por dia durante 6-8 semanas, com uma redução da dose até uma dose de manutenção de 0,1-0,25 mg / kg durante 12 a 18 meses, seguida de um cancelamento completo. O cuidado deve ser usado para prescrever metotrexato para crianças com focos crônicos de infecção, para interromper temporariamente o medicamento quando ocorrem doenças intercorrentes. O tratamento com metotrexato é realizado durante pelo menos 2 anos. É necessário monitorar a segurança do tratamento, monitorar o hemograma trimestralmente, os indicadores bioquímicos da função hepática.

Há evidências de maior eficácia do metotrexato, usado em crianças em grandes doses - 20-25 mg / m ² por semana, por via intramuscular ou subcutânea.

A ciclosporina é utilizada no tratamento da esclerodermia sistêmica, mas a nefrotoxicidade potencial limita o amplo uso do fármaco na prática clínica, uma vez que requer um monitoramento cuidadoso do estado da função renal e do nível de pressão arterial.

A ciclosporina na dose de 2-3 mg / dia tem um efeito positivo nas alterações cutâneas da esclerodermia sistêmica, sem afetar a condição dos órgãos internos.

Existem alguns relatos sobre a eficácia da ciclosporina no tratamento de lesões pulmonares intersticiais progressivas na esclerodermia sistêmica com ineficácia da ciclofosfamida.

A azatioprina em combinação com baixas doses de glucocorticosteróides pode ser utilizada no tratamento da doença pulmonar intersticial na esclerodermia sistêmica, o que leva à estabilização da função pulmonar e melhora em pacientes com esclerodermia sistêmica. Isso é mostrado nos estudos piloto.

Terapia antibiótica da esclerodermia sistêmica

A penicilamina é a droga mais utilizada neste grupo no tratamento da esclerodermia sistêmica. Ele quebra a síntese de colágeno, divide as ligações cruzadas entre as moléculas recém formadas do tropocollagen, promove a remoção do corpo, inibe o trabalho de fibroblastos. O medicamento é prescrito inicialmente em pequenas doses em média 3 mg / kg por dia, com boa tolerabilidade, a dose é gradualmente aumentada para 8-10 mg / kg diário (250-375 mg / dia), que o paciente leva por 3-5 anos. A ação antifibrótica da penicilamina é realizada lentamente, observa-se um efeito clínico pronunciado após 6 meses desde o início do tratamento. Com esclerodermia progressiva rápida, indução cutânea difusa, fibrose de órgãos internos, a penicilamina é combinada com glucocorticosteróides a uma dose de 0,5 g / kg durante 8 semanas. Além disso, a dose de glucocorticosteróides é gradualmente reduzida ao cancelamento completo após 12-18 meses.

Os benefícios do tratamento com altas doses de penicilamina não são confirmados. O fármaco em doses médias geralmente é bem tolerado pelos pacientes, mas com o desenvolvimento de efeitos colaterais (distúrbios dispépticos, estomatite aftosa, erupções cutâneas, nefropatia, eosinofilia, citopenia, etc.), é necessário reduzir a dose ou parar de tomar.

Outros medicamentos

A eficácia da colchicina, bem como dos interferões a e y, que foram previamente utilizados como agentes antifibróticos, não foi confirmada em ensaios abertos, o que não permite que sejam recomendados para uso.

Correção de distúrbios microcirculatórios

Use drogas de vários grupos - vasodilatadores, desagregantes, se necessário - anticoagulantes. Indicações para a consulta - Síndrome de Raynaud e suas complicações (isquemia, necrose), hipertensão pulmonar e renal.

• Os bloqueadores dos canais de cálcio levam a uma diminuição moderada, mas significativa, da incidência e gravidade dos ataques de vasoespasma. A escolha dos bloqueadores dos canais de cálcio em crianças é realizada levando em consideração a tolerabilidade individual, idade e peso da criança. Drogas de ação curta - nifedipina, drogas de ação prolongada - nifedipina (Corinfar retard), amlodipina (norvask), cuja finalidade é preferível.
• Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ACE) - captopril, enalapril - são prescritos para pacientes com verdadeiro rim de esclerodermia, acompanhados de vasoconstrição grave e hipertensão arterial. Em adultos, o captopril é usado em 12,5-50 mg 3 vezes ao dia, enalapril - 10-40 mg por dia.
• O inibidor seletivo de keranserina da recaptação de serotonina em uma dose de 60-120 mg / dia mostrou eficácia no tratamento da síndrome de Reynaud em estudos controlados com placebo em adultos.
• Os antagonistas dos receptores de angiotensina II são losartan, 25-100 mg por dia. Em um estudo piloto, a eficácia de losartan (50 mg / dia) e nifedipina (40 mg / dia) foi comparada durante 12 semanas para o tratamento da síndrome secundária de Reino em esclerodermia sistêmica. Houve uma diminuição na gravidade dos ataques de vasoespasma, mais pronunciada com losartan do que com a nifedipina, enquanto uma diminuição na freqüência de convulsões foi observada apenas com losartan. Usado para tratamento prolongado.
• Os simpaticolíticos, em particular a prazosina, produzem um efeito temporário, que desaparece em poucas semanas.
• Na prática clínica, a pentoxifilina (trental) é amplamente utilizada em grandes doses (em adultos - até 400 mg 3 vezes por dia), mas não há estudos controlados para avaliar os resultados de seu uso.

Para o tratamento da síndrome de Raynaud grave, são utilizadas heparinas de baixo peso molecular. O efeito ocorre após 4 semanas de tratamento.

Nos últimos anos, o análogo sintético da prostaglandina E1 alprostadil (p / v de 0,1-0,4 μg / kg por min) e iloprost em minutos), o que lhe permite melhorar rapidamente a condição dos pacientes. O tratamento do curso consiste em uma média de 7-10 infusões.

Tratamento local da esclerodermia sistêmica

Aplicar externamente a aplicação de solução de 20-30% de sulfóxido de dimetilo com a adição de medicamentos vasodilatadores e antiinflamatórios nas áreas afetadas da pele. A fonoforese é usada para administrar os medicamentos. Aplicar pomadas contendo corticosteróides - aceponato de metilprednisolona (advantan), mometasona (elokom); drogas vasotrópicas - pomada de heparina, troxerutin (troxevasina); meios para melhorar o trofismo dos tecidos - sulfato de condroitina (cloridróxido), actovegin \ solcoseryl. Contractubex e outros.

Tratamento cirúrgico da esclerodermia sistêmica

Praticamente, as crianças não usam tratamento cirúrgico.

Indicações para consulta especializada

Com a localização de focos de esclerodermia na cabeça e no rosto, os pacientes precisam consultar um oculista (exame por uma lâmpada de fenda), um neurologista.

Indicações para hospitalização

• A esclerodermia sistêmica juvenil recentemente diagnosticada para um exame completo e seleção de tratamento.
• Necessidade de monitorar o estado da criança e monitorar o tratamento, avaliando sua eficácia e tolerabilidade.
• O aparecimento de sinais de progressão da doença e a necessidade de correção do tratamento.

Previsão

O prognóstico para a vida em crianças com esclerodermia sistêmica é muito mais favorável do que em adultos. A mortalidade em crianças com esclerodermia sistêmica com menos de 14 anos é de apenas 0,04 por 1000 000 habitantes por ano. A taxa de sobrevivência de cinco anos com crianças com esclerodermia sistêmica é de 95%. Causas da morte - insuficiência cardiopulmonar progressiva, crise renal de esclerodermia. Possível a formação de defeitos cosméticos pronunciados, deficiência de pacientes em conexão com a violação da função do sistema músculo-esquelético e o desenvolvimento de lesões viscerais.

[1], [2], [3], [4], [5]