Carcinoma hepatocelular: tratamento

É necessário determinar a localização exata do tumor, especialmente no planejamento da intervenção cirúrgica. O método de escolha é CT, bem como a sua combinação com a angiografia. A TC pode ser combinada com o contraste da artéria hepática com o iodolipol, o que possibilita a detecção de 96% dos tumores. No entanto, esse método complica o diagnóstico e nem sempre é necessário.

O único tratamento radical para o carcinoma hepatocelular é cirúrgico, que consiste em ressecção ou transplante hepático.

Resecção do fígado

Após a ressecção do fígado, a síntese de DNA nas células do fígado é aumentada, os hepatócitos remanescentes aumentam em tamanho (hipertrofia ), aumento de mitoses (hiperplasia). Uma pessoa pode sobreviver depois de remover 90% do fígado inalterado.

A operabilidade no carcinoma hepatocelular é baixa e varia de 3 a 30%. O sucesso da ressecção depende do tamanho do tumor (diâmetro não superior a 5 cm), sua localização, especialmente em relação aos vasos grandes, a presença de germinação nos vasos, a presença de uma cápsula, outros nós tumorais e seu número. Com múltiplos nós tumorais, há uma alta incidência de recaída e baixa taxa de sobrevivência.

A cirrose não é uma contra-indicação absoluta para a realização de uma ressecção hepática, mas causa maior mortalidade operacional e maior incidência de complicações pós-operatórias [45]. A mortalidade operacional na presença de cirrose atinge 23% (na ausência de cirrose é inferior a 3%). A operação está contra-indicada em pacientes do grupo C em crianças e com icterícia. Ao considerar as indicações para a ressecção hepática, a idade e condição geral dos pacientes também são levados em consideração.

Para procurar metástases à distância, radiografia de tórax, CT ou MRI da cabeça, bem como a cintilografia óssea isotópica são realizadas.

O estudo da estrutura segmentar do fígado melhorou os resultados de sua ressecção. O controle de ultra-som durante a operação também ajudou a aumentar sua eficácia. O compartilhamento esquerdo é relativamente fácil de ressecar. Respeitar o lobo direito é mais difícil. Para pequenos tumores, a segmentectomia pode ser limitada, tumores maiores requerem a remoção de três segmentos ou um lobo inteiro. Nestes casos, é importante que a função hepática seja adequada. O prognóstico pós-operatório é melhor se a ressecção for realizada dentro de um tecido hepático saudável, não há trombos tumorais na veia hepática ou porta e não há metástases intra-hepáticas visíveis.

Resultados da ressecção hepática no carcinoma hepatocelular

País	Autor	Número de pacientes	Mortalidade operacional ou hospitalar,%	Taxa de sobrevivência anual,%	Resectividade do tumor,%
África Grã-Bretanha	Kew Dunk	46	-	-	5.0-6.5
França	Bismuto	270	15,0	66,0	12.9
EUA *	Lim	86	36,0	22.7	22.0
Hong Kong	Lee	935	20.0	45,0	17.6
Japão	Okuda	2411	27.5	33,5	11,9
China	Li	9º	11.4	58.6	9º
Taiwan	Ler	9º	6º	84.0	9º

* Americanos de origem chinesa.

Fatores que determinam o sucesso da ressecção hepática no carcinoma hepatocelular

• Tamanho inferior a 5 cm
• A derrota de uma ação
• Presença de uma cápsula
• Ausência de germinação nos vasos sanguíneos
• Os estágios iniciais da cirrose
• Idade relativamente jovem e bom estado geral dos pacientes.

A probabilidade de recorrência de carcinoma hepatocelular no tecido hepático remanescente em 2 anos é de 57%. Em Espanha, a expectativa de vida no carcinoma hepatocelular aumentou de 12,4 meses no grupo controle de pacientes não tratados para 27,1 meses após a ressecção hepática; nos casos em que o tamanho do tumor não excedia 5 cm, a expectativa de vida era ainda maior. Os resultados de estudos recentes indicam que a taxa de sobrevivência por 1 ano após a ressecção hepática é de 55-80% ea taxa de sobrevivência a 5 anos é de 25-39%.

Transplante de fígado

Os resultados do transplante hepático geralmente não são satisfatórios. Se o paciente sobreviver após a operação, muitas vezes são observadas recidivas e metástases, o que é facilitado por terapia imunossupressora, realizada com o objetivo de prevenir a rejeição do enxerto. O transplante é realizado nos casos em que a ressecção não é possível: com cirrose grave, nódulos tumorais múltiplos e grandes com lesões de ambos os lobos e tumores localizados centralmente. Não é surpreendente que a condição dos pacientes após transplante hepático seja pior do que após a ressecção; Após a ressecção, o transplante de fígado não deve ser realizado. O transplante é efetivo para tumores não resecáveis soltos pequenos (não mais de 5 cm de diâmetro) e a presença de não mais de três nós tumorais (não mais de 3 cm de diâmetro). A taxa global de sobrevivência de 4 anos é de 75% ea taxa de sobrevivência de pacientes sem recidiva é de 83%. Os resultados do transplante são significativamente maiores em pacientes com HBsAg-positivos. Com a cirrose, o prognóstico é pobre.

Os melhores resultados podem ser alcançados em pacientes em que o carcinoma hepatocelular foi detectado durante um exame preventivo ou após o transplante realizado em outras indicações. Desde 1963, transplante hepático de carcinoma hepatocelular foi realizado em mais de 300 pacientes. As taxas de sobrevivência anual e de 5 anos foram respectivamente 42-71 e 20-45%, respectivamente. A taxa de recaída é bastante alta e atinge 65%. Depende do tamanho do tumor. Para tumores com diâmetro inferior a 5 cm, a expectativa de vida é de 55 ± 8 meses, enquanto para tumores maiores, 24 ± 6 meses.

Quimioterapia sistêmica

A droga de escolha é a mitoxantrona, que é administrada por via intravenosa a cada 3 semanas. No entanto, apenas 27,3% dos pacientes apresentaram resultados positivos.

Embolização arterial

A cateterização da artéria hepática através da artéria femoral e do tronco celíaco permite a embolização dos vasos de alimentação de tumores e a introdução de fármacos quimioterápicos através do cateter cria suas altas concentrações no tumor. No entanto, o método de embolização não é suficientemente eficaz devido ao desenvolvimento de colaterais arteriais.

A embolização é utilizada em tumores não resecáveis, recorrências de tumores e, em alguns casos, como fase preliminar antes da ressecção. Este método pode ser usado como medida de emergência para hemorragia intra-abdominal, causada pela ruptura do tumor.

O procedimento de embolização é realizado sob anestesia local ou geral e sob a "cobertura" da antibioticoterapia. A veia porta deve ser passável. O ramo da artéria hepática que alimenta o tumor é embolizado com espuma de gelatina. Às vezes, são adicionados medicamentos adicionais, por exemplo, doxorrubicina, mitomicina ou cisplatina. O tumor é submetido a necrose completa ou parcial. A embolização com cubos de gelatina em combinação com a introdução de uma hélice de aço melhora as taxas de sobrevivência um pouco, mas para a avaliação final do método, são necessários ensaios prospectivos controlados.

Os efeitos colaterais da embolização da artéria hepática incluem dor (pode ser intensa), febre, náusea, encefalopatia, ascite e aumento significativo da atividade sérica de transaminases. Outras complicações incluem a formação de um abscesso e a embolização das artérias que alimentam tecido saudável.

A introdução de microcápsulas de mitomicina C nas artérias do tumor permite atingir resultados positivos em 43% dos casos.

As microesferas de vidro com ítrio-90 podem ser utilizadas como uma forte fonte interna de irradiação de tumor, se não houver formação de sangue venoso extra-hepático.

O carcinoma hepatocelular é insensível à radioterapia.

Os resultados da embolização são ambíguos. Em alguns pacientes, não tem um efeito significativo, outros permitem prolongar a vida. O prognóstico depende da forma do tumor, do tamanho, da germinação na veia porta, da presença de ascite e icterícia. Os tumores que não possuem uma cápsula são resistentes à embolização. Este método de tratamento é mais eficaz nos tumores de fígado carcinoide, nos quais é possível obter melhora clínica significativa e reduzir seu tamanho.

Óleo iodado

O iodolipol, que é um óleo de semente de papoula iodada, é armazenado no tumor durante 7 dias ou mais após a sua introdução na artéria hepática, mas não permanece em um tecido saudável. O iodolipol é usado para diagnosticar tumores de tamanho muito pequeno. O grau de contraste do tumor e a sua duração é um importante fator prognóstico. Lipiodol utilizado para a entrega selectiva para o tumor lipofílico citostático - epirrubicina, cisplatina ou ¹³¹ I-lipiodol. Essas drogas aumentam a expectativa de vida dos pacientes, mas não há diferença significativa na eficácia entre elas. As drogas podem ser reintroduzidas após 3-6 meses. Essa terapia é eficaz para pequenos tumores.

A embolização arterial com iodolipol em combinação com quimioterapia pode servir como terapia adjuvante após ressecção hepática. Apesar da melhora na condição de pacientes, o método não permite reduzir a freqüência de recidivas e prolongar a vida dos pacientes.

Infelizmente, as células tumorais viáveis permanecem frequentemente dentro do tumor e no tecido circundante, então a cura completa é impossível.

Injeção percutânea de álcool etílico

Trate pequenos nós de tumor pequenos (não mais de 5 cm de diâmetro), se não houver mais de três deles, por introdução percutânea de álcool não diluído sob controle visual com ultra-som ou TC. Esse tratamento pode ser feito de forma ambulatorial. A droga é administrada 2 vezes por semana durante 2-12 ml. O curso de tratamento inclui 3 a 15 procedimentos. Com tumores grandes, é possível uma única injeção de 57 ml de álcool sob anestesia geral. No entanto, com uma cirrose hepática de grande alcance, esse tratamento não é recomendado. O álcool causa trombose das artérias alimentando o tumor, sua isquemia e necrose da coagulação do tecido tumoral. O método é usado apenas para tumores encapsulados. Em casos raros, necrose completa do tumor. A eficácia do tratamento é monitorada por MRI.

O etanol pode ser administrado antes da ressecção hepática próxima, e com a recorrência do tumor, a administração pode ser repetida. A alcoolização é utilizada na presença de múltiplos locais tumorais, bem como para parar o sangramento quando o tumor é rompido.

Injeções percutâneas de etanol no carcinoma hepatocelular

• Tumores com um diâmetro não superior a 5 cm
• Não mais do que três centros tumorais
• Anestesia local
• Monitoramento visual por ultra-som ou CT
• Introdução 2-12 ml de etanol não diluído

Os efeitos secundários são semelhantes aos observados após a embolização. A sobrevivência de três anos em pacientes com cirrose do fígado do Grupo A de acordo com Childe é de 71%, em pacientes do grupo B - 41%.

O uso de anticorpos marcados

Um radioisótopo associado a anticorpos monoclonais contra antígenos na superfície de uma célula tumoral é injetado por via intravenosa ou na artéria hepática. Conjugando com tais anticorpos, agentes antitumorais, por exemplo ¹³¹ -I-ferritina, podem ser entregues seletivamente ao tecido tumoral. Atualmente, não há provas convincentes da eficácia desse método de tratamento.

Imunoterapia

O crescimento tumoral pode ser devido à incapacidade do organismo hospedeiro de proporcionar uma resposta imune suficiente para liar um número significativo de células tumorais. A estimulação da resposta imune por células assassinas ativadas por linfocinas autólogas em combinação com a interleucina-2 causa a lise tumoral. O tratamento é bem tolerado, mas sua eficácia ainda não foi comprovada.

O uso de medicamentos hormonais

Estudos experimentais mostraram que hormônios sexuais masculinos e femininos afetam carcinomas quimicamente induzidos. Em pacientes com carcinoma hepatocelular, os receptores de estrogênios e andrógenos estão presentes na superfície das células tumorais. Há um relatório de que o tamoxifeno (10 mg duas vezes ao dia) aumenta significativamente a sobrevida de pacientes com carcinoma hepatocelular, mas outros estudos não confirmaram isso.

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