Pancreatite crônica: diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite crônica apresenta dificuldades significativas devido à localização anatômica do pâncreas, sua conexão funcional próxima com outros órgãos do trato gastrointestinal, a falta de métodos de investigação simples e confiáveis.

O método de pesquisa coprológica não perdeu seu valor, especialmente se for realizado repetidamente (3-4-5 vezes ou mais com pequenos intervalos) - neste caso, os resultados do estudo tornam-se mais confiáveis. De acordo com os resultados de um estudo de coprologia, pode-se avaliar o estado do processo digestivo, que depende em grande parte da função do pâncreas. Quando distúrbios digestivos pancreatogenic são mais perturbado digestão de gordura (como ocorre unicamente devido a lipase pancreática), de modo que, nestes casos, estudo coprológico encontrada principalmente steatorrhea, em menor grau - kreato- e amylorrhea.

Os métodos para a determinação de enzimas pancreáticas em soro sanguíneo e urina foram amplamente utilizados em medicina prática para diagnosticar doenças pancreáticas.

As principais vantagens desses métodos são a relativa simplicidade e laboriosidade.

As enzimas pancreáticas entrar na corrente sanguínea de várias maneiras: por um lado, de movimentos secretoras e ductal, em segundo lugar, de células acinares no fluido intersticial e a partir daí para a linfa e sangue (o chamado fenómeno de desvio enzimas), em terceiro lugar, há absorção de enzimas nas partes proximais do intestino delgado.

Aumento do nível de enzimas no sangue e urina ocorre quando há um obstáculo para a saída de secreções pancreáticas e aumento da pressão nos ductos pancreáticos levando à morte de células secretoras. Os sinais de piora da pancreatite crônica só podem ser um aumento significativo na atividade da urina amilase - em dezenas de vezes, uma vez que um aumento insignificante ou moderado deste índice ocorre em outras doenças agudas da cavidade abdominal. Muitos autores atribuem maior importância à determinação de enzimas no soro sanguíneo, mais frequentemente um estudo do nível de amilase, menos frequentemente - tripsina, inibidor de tripsina e lipase.

Deve-se ter em mente que o conteúdo de amilase na urina depende do estado dos rins, portanto, em casos duvidosos, com violação da função renal e sinais de exacerbação da pancreatite crônica, determina-se a chamada depuração de amilazocreatina (ou coeficiente).

De grande importância na avaliação do estado do pâncreas na pancreatite crônica é o estudo de uma função exócrina, em termos de grau e natureza do transtorno, pode-se avaliar a gravidade da doença.

Até à data, o método mais comum continua a ser duodenal ao usar vários estimulantes da secreção pancreática: secretin, pancreosimin ou ceruleína (tacus). Na pancreatite crônica, os bicarbonatos e todas as enzimas são reduzidas, especialmente em formas severas.

Para testar a função intra-secretária do pâncreas na glicemia normal em jejum, é utilizado um teste de tolerância à glicose. Com um elevado nível de glicose em jejum, um chamado perfil de açúcar é examinado no sangue.

Os métodos de raios-X são amplamente utilizados no diagnóstico de pancreatite. Ocasionalmente, pequenos manchas de calcificação na região do pâncreas (áreas calcificadas de antigas zonas de necrose, pedras do canal da glândula) geralmente podem ser detectadas em imagens de levantamento da cavidade abdominal.

A duodenografia em condições de hipotensão artificial do duodeno, que permite detectar um aumento na cabeça do pâncreas, alterações no BSD, não perdeu seu valor diagnóstico para o presente.

Características características da imagem de raio-X da derrota da cabeça do pâncreas durante a duodenografia:

• Aumente o desdobramento do laço do duodeno,
• A depressão na parede interior da sua parte descendente,
• um sinal de Frostberg - deformação do contorno interno da parte descendente do duodeno na forma de um dígito refletido no espelho 3,
• dois contornos da parede interna ("um sintoma do culio") e serragem do contorno interno do duodeno.

Em contraste com a pancreatite, o tumor na cabeça pancreática mostra uma impressão na porção restrita do contorno interno do duodeno, rigidez e ulceração de sua parede.

ERSGG é usado para um estudo mais detalhado da região do BSD, seção terminal do ducto biliar comum e do estado dos ductos pancreáticos. O método é tecnicamente complicado e não garantir: 1-2% dá complicações graves, no entanto, deve ser utilizado apenas sob indicações sérias (. Diagnóstico diferencial entre o tumor e ai), mas é de grande importância, especialmente se o diagnóstico diferencial necessária de pancreatite crónica e cancro pancreático glândulas. Na literatura, existem evidências de que ERPHG dá informação fiável em pancreatite crónica em 94% dos casos, estenose BAN - em 75-88,8% das lesões malignas - 90%.

Os sinais de pancreatite crónica, de acordo pankreatogrammy incluem circuitos deformação da conduta principal, a irregularidade do seu lúmen com porções de estenose e dilatação (frisado), as alterações nas condutas laterais, bloqueio de pequenos canais (de primeira e segunda ordem) com a formação de extensões císticas segmentos da glândula contraste heterogeneidade , violação do esvaziamento do duto principal (acelerado - menos de 2 minutos, desacelerado - mais de 5 minutos).

A substância de contraste nos ductos pancreáticos é injetada com um duodenofibroscópio através de uma cânula em uma quantidade de 3-6 ml. A introdução de um volume maior deve ser evitada, pois isso aumenta a pressão intra-fluxo, que por sua vez pode exacerbar a pancreatite, até o desenvolvimento de necrose.

Casos diagnósticos complexos mostram angiografia seletiva. Apesar da considerável informatividade, este método tem aplicação muito limitada na clínica devido à complexidade do estudo, principalmente para diagnóstico diferencial com processo neoplásico e em formas severas e dolorosas de pancreatite crônica. Atualmente, foram identificados vários sinais angiográficos principais de pancreatite crônica: estreitamento desigual das artérias e veias lúmen, ruptura arterial; deslocamento das artérias e veias, que ocorre devido ao aumento do tamanho da glândula e do processo adesivo que ocorre nos tecidos circundantes; fortalecimento ou enfraquecimento do padrão vascular do pâncreas; acumulação de agente de contraste no pâncreas; aumentar em parte ou a totalidade do órgão. Com cistos do pâncreas em angiogramas, um site completamente desprovido de vasos sanguíneos é detectado.

Grande importância no diagnóstico e diagnóstico diferencial de pancreatite tem TC. Com sua ajuda, os processos tumorais e inflamatórios no pâncreas são reconhecidos com uma precisão de até 85%. Na pancreatite crônica, a sensibilidade da TC é de 74%.

Nos últimos anos, na prática clínica amplamente utilizado ultra-som do pâncreas. Deve-se enfatizar que este é um dos poucos métodos que não é laborioso e fácil para o paciente. O diagnóstico de pancreatite crônica, estabelecido com base em ultra-som, coincide com o clínico final em 60-85% dos casos.

Os principais sinais de ultra-som da patologia do pâncreas são mudanças na estrutura, enquanto os ecos podem ser baixos (devido ao edema do parênquima) ou aumento (devido à fibrose do parênquima) intensidade; mudança de tamanho (limitado ou difuso); uma mudança de contorno que pode ser desfocada (devido a inflamação, inchaço), desigual, irregular (com inflamação crônica, inchaço), delineado (com cisto, abscesso, tumor).

Métodos de pesquisa instrumental são de grande importância na determinação da natureza e extensão da doença pancreática. Cada um deles tem suas próprias capacidades de diagnóstico e fornece certas informações. Portanto, o exame do paciente deve basear-se na aplicação integrada desses métodos.

É necessário iniciar diagnósticos com estudos simples e fáceis de usar, como ultra-som, duodenografia em condições de hipotensão artificial. Deve-se ter em mente que o ultra-som e a TC fornecem praticamente informações idênticas. Com uma imagem ultra-sonográfica clara do pâncreas, a TC é impraticável. Em casos pouco claros com suspeita de uma lesão volumétrica do BSD e da seção terminal do ducto biliar comum, o ERCPH e a angiografia seletiva devem ser incluídos no plano de exame.

Exame de laboratório

Métodos obrigatórios de exame

• A análise geral de um sangue: aumento de ESR, leucocitose com deslocamento para a esquerda em exacerbação.
• A análise geral da urina: a presença de bilirrubina, a ausência de urobilina na variante pseudotumorose (icterica); aumento da α-amilase durante a exacerbação, diminuição da forma esclerosante com comprometimento da função secretora externa (norma 28-160 mgDch-ml).
• Análise bioquímica de sangue: quando exacerbada, aumento do conteúdo de a-amilase (norma 16-30 g / cv), lipase (norma 22-193 E / L), tripsina (10-60 μg / l), γ-globulinas, ácidos siálicos , seromucóide, bilirrubina devido à fração conjugada em forma icterica; glicose em violação da função incretória (forma esclerosante); uma diminuição no nível de albumina no curso de longo prazo da forma esclerosante.
• Exame da função exócrina do pâncreas:

Determinação da enzima (lipase e amilase, tripsina), bicarbonato de alcalinidade em conteúdo duodenal antes e após a administração de 12-duodeno 30 ml de ácido clorídrico a 0,5%: 6 porções foi recolhido a cada 10 minutos, normalmente depois da administração de ácido clorídrico no primeiro Duas porções de suco, a concentração de enzimas é reduzida, de 3-4 porções aumenta, em 6 - atinge a inicial ou mesmo supera. Na pancreatite crônica com insuficiência exócrina, há uma diminuição marcada das enzimas e alcalinidade do bicarbonato em todas as porções. O teste é realizado utilizando uma sonda gastroduodenal de dois canais com aspiração separada de conteúdo gástrico e duodenal;

Teste de Lasus: teste de urina para hiperaminoacidúria. Com insuficiência exócrina do pâncreas, a relação fisiológica dos aminoácidos que são absorvidos no intestino delgado é perturbada, o que é necessário para sua utilização no fígado; como resultado, os aminoácidos não são digeridos e em quantidades elevadas são excretados na urina. A amostra é realizada da seguinte forma: 30 ml de solução de sulfato de zinco a 2% são adicionados a 30 ml de urina e, após 24 horas, a microscopia de urina revela cristais polimórficos de cor preto-cinza-púrpura ou amarelada no depósito urinário;

Teste de Glycoamylasemic: determinação do nível de a-amilase no sangue antes e depois de 3 horas após o carregamento de 50 g de glicose. Um aumento na concentração de a-amilase no sangue superior a 25% indica uma patologia do pâncreas;

Teste de Prozerin: determinação do conteúdo de a-amilase urinária (norma 28-160 g / chl) antes da administração de 1 ml de solução a 0,06% de proserina e a cada 0,5 horas durante duas horas após a administração. O nível de urina a-amilase após a introdução da prosirina aumenta 1,6-1,8 vezes e, após 2 horas, retorna ao nível inicial. Com pancreatite crônica de grau leve e moderado, o nível inicial de a-amilase é normal, após a adição de prozerina ele aumenta mais de 2 vezes e após 2 horas não retorna ao normal. Quando a forma de recidiva é agravada, a concentração inicial de a-amilase é maior do que o normal, após a adição de prozerina, ela aumenta ainda mais e, após 2 horas, não retorna ao normal. Com a forma esclerosante, o nível inicial de a-amilase é inferior ao normal e após a estimulação não aumenta.

Secretina-pankreoziminovy teste: determinação de alcalinidade de bicarbonato e concentrações das enzimas a-amilase, lipase e conteúdo duodenal basalto tripsina, e, em seguida, após intravenosa secretina administração sequencialmente em uma dose de 1,5 HP / kg de peso corporal (que estimula a libertação da porção de líquido de um rico bicarbonato de suco pancreático; após a administração, o conteúdo duodenal é removido em 30 minutos); e pancreosimin a uma dose de 1,5 U / kg de peso corporal (estimula a secreção de enzimas pancreáticas) e recebe conteúdo duodenal por 20 minutos. Após a administração do número de secretina bicarbonatos aumentos na taxa, em comparação com os basais 10-11 vezes, a quantidade de enzima em 20 min (taxa de fluxo) é aumentada após administração pancreozimina segue: a-amilase em 6-9 vezes, 4-5 vezes lipase, tripsina em 7-8 vezes. Na fase inicial da pancreatite crônica, há um aumento nos indicadores (um tipo de hipersecretário), subsequentemente, como uma regra, uma diminuição (um tipo de hipoxecretor).

• Estudo da função incremental do pâncreas - um teste para a tolerância à glicose: a tolerância é reduzida no longo curso da doença, especialmente com a variante esclerosante.
• Coprocitotramma: textura gordurosa, fibra não digerida, creatorrhea, esteatorréia, amilorrhoea com insuficiência exócrina expressa.

Alguns médicos sugerem o uso do teste de iodolipolida como teste de triagem para pancreatite crônica . Baseia-se na capacidade da lipase para quebrar o iodolipol, resultando na libertação de iodeto, que é excretado na urina. O teste é conduzido da seguinte forma. O paciente urina às 6 horas da manhã, depois leva 5 ml de uma solução de iodolipol a 30%, bebendo 100 ml de água. Em seguida, são colhidas 4 porções de urina: após 1, 1,5, 2 e 2,5 horas. 5 ml de urina são retirados de cada porção, 1 ml de solução a 10% de ácido sulfúrico é oxidado, são adicionados 1 ml de uma solução a 2% de nitrato de sódio e clorofórmio, agitados cuidadosamente. A intensidade e a velocidade da aparência da cor vermelha (iodo livre) no clorofórmio servem como índices de atividade da lipase, são marcadas de forma semi-quantitativa com 1-4 vantagens. Com atividade normal de lipase pancreática, observa-se os seguintes resultados: 1 porção + ou ±; 2 porção ++ ou +; 3 porção +++ ou ++; 4 partes ++++ ou +++.

A atividade insuficiente da lipase e, conseqüentemente, a função insuficiente do pâncreas é manifestada por uma diminuição significativa na intensidade da cor.

• Teste de pancreatosimina. Em pessoas saudáveis, ao estimular a função exócrina do pâncreas, o nível de enzimas pancreáticas no soro não excede o limite superior da norma. Na patologia do pâncreas, são criadas condições para a penetração excessiva de enzimas no sangue, de modo que o aumento da atividade e a formação de um grande número de enzimas causam aumento do nível de fermentemia. Esta é a base do teste sérico de pancreosimin. Na manhã com o estômago vazio, 10 ml de sangue são retirados da veia, a pancreosimin é administrada através da mesma agulha a uma taxa de 2 VD por 1 kg de peso corporal a uma concentração de 5 unidades por ml. A taxa de administração de fármaco é de 20 ml durante 5 min. Após a pancreosimin, imediatamente começar a injetar secretin no cálculo de 2 unidades por 1 kg de peso corporal na mesma taxa. 1 e 2 horas após a estimulação, 10 ml de sangue são retirados da veia do paciente. Nas três porções de sangue obtidas, determina-se a tripsina, o inibidor, a lipase, a amilase.

O aumento do nível de fermentemia em comparação com o original em 40% é considerado um resultado positivo do teste.

Dados instrumentais

Exame ultra-sonográfico do pâncreas . Os sinais característicos da pancreatite crônica são:

• heterogeneidade da estrutura pancreática com áreas de ecogenicidade aumentada;
• calcificação da glândula e pedras do ducto pancreático;
• duto virsung desigualmente expandido;
• aumento e consolidação da cabeça do pâncreas com doença pseudotumorosa;
• contorno desigual do pâncreas;
• aumentar / diminuir o tamanho do pâncreas;
• aumento difuso da ecogenicidade do pâncreas;
• restrição do deslocamento da glândula durante a respiração, sua rigidez durante a palpação;
• morbidade com palpação controlada por ecossistemas na projeção da glândula;
• nenhuma alteração no ultra-som do pâncreas nos estágios iniciais da pancreatite crônica.

O exame de raios-X (duodenografia em condições de hipotensão) permite detectar os seguintes sinais característicos:

• calcificação do pâncreas em uma radiografia geral (um sinal de pancreatite calcifica crônica);
• o desdobramento do arco do duodeno ou a sua estenose (aumentando a cabeça do pâncreas);
• depressão na parede interna da parte descendente do duodeno; um sinal de Frostberg - deformação do contorno interno da parte descendente do duodeno na forma de um dígito refletido no espelho 3; duplo contorno da parede posterior ("sintoma das asas"), serragem do contorno interno do duodeno;
• um aumento no espaço retro-gástrico (indicando um aumento no tamanho do corpo do pâncreas);
• refluxo do contraste no ducto pancreático (duodenografia sob compressão).

A pancreatocholiografia retrógrada endoscópica revela os seguintes sinais de pancreatite crônica:

• expansão desigual do ducto de Virsung, sua natureza quebrada, deformação do contorno;
• pedras no duto do pâncreas;
• heterogeneidade de segmentos contrastantes da glândula;
• violação do vazamento do ducto principal do pâncreas.

A tomografia computadorizada e de ressonância magnética do pâncreas revela uma diminuição ou aumento do tamanho, mudanças na densidade da glândula, calcificação, pseudocistos.

A varredura de radioisótopos do pâncreas com metionina, rotulada com selênio-75 - é caracterizada por aumento ou diminuição de suas dimensões, acumulação desigual difusa do isótopo.

Diagnóstico diferencial da pancreatite crônica

Doença da úlcera péptica: uma anamnese característica, a conexão da dor com a ingestão de alimentos, a sazonalidade das exacerbações, a ausência de diarréia.

Doença de Gallstone e colecistite: síndrome dolorosa é característica no hipocôndrio direito com irradiação para a direita e para cima, na parte de trás, sob a escápula direita, sensibilidade na palpação no hipocôndrio direito, sintomas de Kera, Ortner, Murphy. Conduzir o ultra-som e a colecistografia para detectar concrementos.

Doenças inflamatórias do intestino grosso e grosso: caracterizadas pela ausência de violações pronunciadas das funções exo e endócrinas do pâncreas. Para o diagnóstico diferencial, são utilizados exames radiográficos, endoscópicos de espessura e, de acordo com as indicações, intestino delgado, exame bacteriológico de fezes.

Síndrome isquêmica abdominal: sopro sistólico na região epigástrica e alteração ou obstrução do tronco celíaco ou artéria mesentérica superior de acordo com aortogramas.

Câncer de pâncreas: as alterações correspondentes são típicas para ultra-som, angiografia seletiva, TC, laparoscopia com biópsia.

Indicações para consulta de outros especialistas

• Cirurgião: se necessário, tratamento cirúrgico.
• Oncologista: se o câncer de pâncreas for detectado.
• Endocrinologista: com desenvolvimento de insuficiência endócrina e diabetes mellitus.

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