Câncer de pâncreas: diagnóstico

A partir de dados laboratoriais para câncer de pâncreas, como regra, há uma aceleração da ESR, a anemia ferropriva, que é especialmente pronunciada durante a decadência do tumor e a ocorrência de sangramento, é freqüentemente detectada. Mesmo na ausência de sinais óbvios de anemia, em muitos casos, com um exame coprológico, há sinais de sangramento latente. Os sinais laboratoriais de sangue hipercoagulável são determinados com relativa frequência.

Nos tumores que afetam uma parte significativa do parênquima pancreático, ou quando o ducto principal é comprimido, surgem sintomas de sua insuficiência exócrina, diarréia "pancreatogênica", esteatorréia e creatorrhea. Com a compressão ou germinação da parte terminal do ducto biliar comum ou BSD, colestase, hiperbilirrubinemia (devido à bilirrubina livre e parcial não ligada), ocorre hipercolesterolemia; as fezes ficam descoloridas. Muitas vezes, o conteúdo de amilase, tripsina e lipase no soro sanguíneo, bem como a amilase na urina (em uma única ou porção de 24 horas) é aumentada, especialmente quando o tumor é comprimido pelos dutos da glândula. De alguma importância é o estudo da atividade de enzimas em conteúdos duodenais antes e após a estimulação da glândula com secretina e pancreosimina, bem como uma preparação sintética semelhante à pancreosimina, ceruleína; em muitos casos, uma diminuição na secreção de suco pancreático é determinada, e a atividade das enzimas nele é reduzida em menor grau. No entanto, esta pesquisa é bastante difícil de conduzir e, até agora, ela é usada apenas em algumas instituições médicas. Além disso, esses dados, que indicam insuficiência pancreática excretora, são apenas sinais indiretos de seus danos e podem ocorrer em outras doenças pancreáticas. O aumento da atividade da amilase sérica e hiperamilazúria também não é patognomônico para câncer de pâncreas. Além disso, em um grau de gravidade moderado, eles podem ser determinados com muitas doenças da cavidade abdominal.

Algum valor diagnóstico tem um estudo citológico de conteúdos duodenais, mas células tumorais não são encontradas em todos os casos desta doença.

Violações do metabolismo de carboidratos (hiperglicemia ou glicosúria) indicam uma lesão da função da glândula endócrina (primária ou secundária). Estes sintomas são observados em adenocarcinoma em 30-50% dos casos. Eles se tornam mais importantes se ocorrerem pouco antes de outras manifestações da doença subjacente.

Na ausência de icterícia e metástases no fígado, os testes funcionais do fígado podem permanecer normais. Deve ser dada atenção à atividade da ribonuclease e da fosfatase alcalina. Este último pode ser aumentado vários meses antes da aparição de outros sinais de um tumor. Um aumento na atividade de outras enzimas, um aumento no nível de a2-globulina, um aumento da ESR, anemia e leucocitose são mais freqüentes no estágio III-IV e não são específicos para câncer de pâncreas.

Recentemente, muita atenção foi dada aos marcadores tumorais no reconhecimento de suas lesões cancerígenas.

Entre os métodos instrumentais para o diagnóstico de câncer de pâncreas, o exame tradicional de raios-X é o mais acessível e inclui uma série de técnicas valiosas. No caso do exame policisstônico de raios-x do estômago e duodeno, deslocamento, deformação e deformação desses órgãos, expansão do laço duodenal; infiltração e ulceração da parede. No entanto, esse método pode detectar apenas estágios avançados de câncer de pâncreas (principalmente a cabeça).

Os métodos de diagnóstico por raios-X são continuamente melhorados. Mais de 30 anos atrás para a detecção de cancro da cabeça do pâncreas (e algumas outras doenças) tem que aplicar duodenography artificial sob hipotensão (enchimento através do duodeno sonda duodenal após a administração intravenosa prévia de 2 ml de solução a 0,1% de sulfato de atropina). Neste caso, é possível de forma muito precisa para rastrear a parede do duodeno, esticado e peso contraste atónicas, e determinar as mais pequenas depressões na sua parede interior, devido ao aumento da cabeça do pâncreas, bem como a parede de desvio-medial. Quando o tumor da parede do duodeno é freqüentemente detectado, o sintoma de Frostberg. Em casos avançados, a estenose expressa em algumas vezes do duodeno é determinada. Se se suspeitar de um câncer de corpo ou cauda, é feita uma esplenoportografia, angiografia seletiva, que são técnicas mais complicadas e às vezes causam complicações. Se suspeita de estreitar a seção terminal do ducto biliar comum devido à compressão ou germinação da cabeça do pâncreas, a coleole intravenosa foi amplamente utilizada ao mesmo tempo. No entanto, estes métodos convencionais de contraste das vias biliares são ineficazes na icterícia obstrutiva; portanto, para determinar o nível de obstrução, é utilizada hepatocholangiografia percutânea. Com o câncer da cabeça do pâncreas, uma ruptura característica na imagem é revelada - o "coto" do ducto biliar comum no nível intra-pancreático ou retro-duodenal; No entanto, esse método também pode causar complicações. Portanto, ele pode ser usado somente em indicações muito rigorosas.

A angiografia seletiva do tronco celíaco e da artéria esplênica permite determinar a localização, a extensão da disseminação do processo e possibilitar a avaliação da sua operacionalidade. A precisão deste método complexo nas mãos de um pesquisador experiente atinge 89-90%. Sinais de câncer em angiografia são a detecção de zonas avasculares, infiltração de vasos sanguíneos (sintoma "usurizatsii", "toco de sintomas", etc.). Os sinais acima podem ser detectados principalmente quando o diâmetro do tumor atinge 5 cm ou mais. O diagnóstico diferencial de câncer de pâncreas e a forma pseudotumoral de pancreatite crônica é difícil, cujos sinais hagiográficos coincidem em 10% dos casos. A realização de angiografia em quase 7% é acompanhada por complicações.

No entanto, a cada ano, a possibilidade de exame direto do tubo principal e tecido pancreático aumenta, os métodos instrumentais de investigação são melhorados e melhoram significativamente a precisão do diagnóstico. Nos últimos 20-15 anos, os métodos de ultra-som e CT desenvolvidos e amplamente utilizados praticamente substituíram métodos complexos e não totalmente seguros, aumentando significativamente a precisão do diagnóstico de câncer de pâncreas. Com a ajuda destes métodos, o pâncreas focal com um diâmetro de 1,5-2 cm e mais é detectado com quase 100% de precisão (conclusões errôneas são raras e representam apenas alguns por cento dos casos). Ainda mais preciso é o método da ressonância magnética, que permite identificar formações focais em um órgão de apenas alguns milímetros de diâmetro. No entanto, o equipamento para este estudo é muito caro e está disponível apenas nos maiores hospitais e centros de diagnóstico.

O método de varredura do pâncreas com ⁷⁵ 8e-metionina radioativa , acumulando-se relativamente bem no pâncreas, mas atualmente eles raramente são usados. Os defeitos focais no pâncreas, com lesões cancerosas e outras alterações nele, são bastante bem detectados com a ajuda da ecografia. Uma grande vantagem do ultra-som, além da alta precisão diagnóstica, é a possibilidade, sem prejudicar o paciente, de re-e às vezes, se necessário, avaliação do processo patológico em dinâmica e uso repetido. Com a ajuda do ultra-som, é possível identificar metástases tumorais no fígado e outros órgãos. O ultra-som é utilizado para o diagnóstico indicativo e final do câncer de pâncreas. Sob o controle da ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, a biópsia do pâncreas com punção é realizada nos casos necessários e são suspeitas de metástases hepáticas no fígado. Com gastroduodenoscopia com cancro da cabeça do pâncreas podem ser notado alguns sinais indirectos que permitem a suspeitar desta doença: de deformação, amassados e distúrbios de motilidade parede posterior do estômago e duodeno, o envelope da cabeça do pâncreas. Especialmente para o diagnóstico desta doença, este método quase nunca é usado por resultados imprecisos. No entanto, quando o exame indicativo de diagnóstico do paciente, com a incerteza do diagnóstico, mas a incerteza de queixas dispépticas de dor no abdômen superior, em alguns casos, este método permite a suspeitar de uma lesão maligna da cabeça do pâncreas e dá ao médico uma oportunidade para traçar um plano de investigação orientada específico. Em alguns casos, um método ERPHG, em que usando moderno agente de contraste duodenofibroskopov flexível através de um cateter especial é introduzido no interior da conduta principal e o ramo, em seguida capturado em radiografias pode também detectar "recortes" (em branco) e algumas lesões ductais de infiltração tumoral. ERCPH é um dos métodos relativamente precisos para o diagnóstico de câncer de pâncreas; Com sua ajuda para estabelecer o diagnóstico correto é possível em quase 90% dos casos. Ao realizar o ERPHG, você pode levar o material para um estudo citológico. Quando o cateterismo de BSD e a introdução do meio de contraste, é possível detectar a destruição das principais passagens do ducto pancreático principal, para determinar a localização da obstrução com icterícia. Existem quatro tipos principais de alterações nos dutos de um tumor:

1. quebrar;
2. estenose;
3. "Duto nu";
4. destruição de dutos laterais com grandeza inalterada.

Aproximadamente 3% dos casos, de acordo com diferentes autores, o estudo pode ser acompanhado de complicações (mesmo na forma de pancreatite aguda).

O pâncreas com laparoscopia geralmente não está disponível para visualização, e o diagnóstico é feito com base em sintomas indiretos.

Nas situações mais difíceis para o diagnóstico, é necessário recorrer a laparotomia diagnóstica. Mas mesmo nestes casos, existem grandes dificuldades: em 9% dos pacientes que observamos com laparotomia, o câncer da glândula não foi reconhecido; Dificuldades semelhantes também podem ocorrer no prozector antes de uma dissecção e análise cuidadosa da massa tumoral.

Um pré-requisito importante para o diagnóstico bem sucedido de câncer no futuro é a introdução de um método sorológico, ou seja, a definição de antígeno pancreático oncofetal, a-fetoproteína. Os métodos padrão de sua determinação já estão começando a ser usados em grandes instituições de diagnóstico oncológico e gastroenterológico.

Um número muito grande de métodos de diagnóstico que apareceram nos últimos anos, facilitando a detecção de câncer de pâncreas, às vezes coloca o médico em um dilema. Surpreendem questões: como fazer de forma otimizada um plano de busca diagnóstica, quais métodos instrumentais e diagnósticos de suspeita de dano tumoral pancreático aplicam antes de tudo e quais, se houver uma ambigüidade contínua no diagnóstico, no subseqüente, ou seja, como determinar a seqüência do exame instrumental-laboratorial do paciente, no menor tempo possível para estabelecer um diagnóstico preciso e, ao mesmo tempo, proporcionar a maior segurança possível ao paciente (dado que muitos métodos invasivos e de radiação m Gut causa, em alguns casos, certas complicações, não importa o quão experiente o médico estava realizando esses estudos).

Assim, antes de tudo, é necessário usar métodos de diagnóstico não-invasivos. A este respeito, a atenção é merecida, em primeiro lugar, a ultra-sonografia, depois o exame de raios-X, a TC, a determinação da função das glândulas exócrinas. Angiografia e ERPHG, laparoscopia e outros invasivos e difíceis de realizar e inseguras para os métodos de pesquisa do paciente geralmente são realizados com a possibilidade ou necessidade de cirurgia e sem contra-indicações graves para seu uso. Este princípio é seguido por todos os médicos experientes, embora algumas mudanças na sequência de aplicação de métodos de diagnóstico possam ser devidas às características clínicas da manifestação e curso da doença, bem como oportunidades locais para o uso de certos métodos de diagnóstico.

Diagnóstico diferencial. Cancro do pâncreas, tal como mencionado, pode ocorrer com um quadro clínico extremamente variada simulando uma variedade de outras doenças (cancro gástrico, cálculos biliares, úlcera gástrica perfurada e úlcera duodenal, ciática, hepatite viral - formas ictéricas abcesso subdiafragmática, etc.). . Portanto, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial desta doença são muitas vezes extremamente difíceis.

Muitas vezes têm de realizar o diagnóstico diferencial da icterícia obstrutiva entre o tumor da cabeça do pâncreas, compressão e germinando o ducto biliar comum e cálculos biliares, porque ele obturação. Neste caso, você deve sempre ter em mente que em colelitíase pedra obturação no ducto biliar comum e icterícia ocorrer após um ataque grave de cólica biliar, o que não é típico para câncer de pâncreas. O ultra-som e a TC no câncer podem identificar um foco (ou vários focos) de compactação no pâncreas. A característica diferencial de diagnóstico clássico é Courvoisier sintoma ele geralmente positivo para podzheludochnoi cancro da próstata e negativa para a oclusão da pedra ducto biliar comum (uma vez que a vesícula biliar é normalmente cicatricial enrugado devido à longa colecistite calculouse antes). Este sintoma com base na palpação é revelado em 27,8% dos pacientes com câncer de cabeça pancreática. Métodos de diagnóstico modernos - ultra-som, tomografia computadorizada pode detectar ou confirmar um aumento na vesícula biliar, em todos os casos de seu aumento real (que manter em mente que, se a pessoa ainda é longo antes que ele tinha câncer sofreu litíase biliar pâncreas com exacerbações freqüentes de cólica biliar e colecistite, A vesícula biliar pode ser enrugada por causa do processo de cicatrização de inflamação e quando o duto da bexiga está obstruído com uma pedra, está desligado). Estes mesmos estudos podem determinar a presença de concrementos na vesícula biliar, metástases tumorais no fígado e outras alterações patológicas.

O câncer do BSD prossegue na maioria dos casos com os mesmos sintomas básicos que a cabeça do pâncreas, mas com isso muitas vezes há um sangramento intestinal. O diagnóstico é confirmado por duodenofibroscopia com biópsia de tumor alvo. A icterícia obstrutiva também pode ser causada por uma lesão tumoral dos ductos hepáticos, o ducto biliar comum (que é relativamente raro, mas você não pode se esquecer disso), um tumor crescente da vesícula biliar. A icterícia pode ser causada e aderências com o estreitamento do canal biliar (após colecistectomia, gastrectomia et al.), Dutos de compressão linfonodos aumentados na porta hepática e t. D. Portanto, com a ajuda de métodos modernos, bastante altamente informativos sempre deve especificar o local ea causa da violação saída da bile.

A inflamação crônica do pâncreas também pode causar estenose e compressão dos ductos. Para o diagnóstico diferencial do tumor, deve-se ter em mente que, no caso da pancreatite crônica, as alterações nos ductos da glândula são mais comuns; há ampliações císticas deles; O estreitamento da seção distal do ducto biliar comum geralmente começa a partir do próprio BSD.

Lesões focais pancreáticas pode ser causada por metástases de tumores malignos de outros órgãos (relativamente raros, a maioria do estômago), tumores benignos, cistos ou múltiplos cistos do pâncreas, syphiloma e algumas outras doenças, as quais também devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Um exame minucioso do paciente usando os métodos modernos acima facilita o diagnóstico correto.

O diagnóstico diferencial de forma icterica de câncer de pâncreas baseia-se nos sinais clássicos de diferenças na icterícia hepática e sub-hepática; em casos necessários, um ultra-som do pâncreas, CT; necessariamente, se houver dúvidas, determine os antígenos de hepatite sérico e anticorpos para eles.

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