Isquemia mesentérica crônica

Isquemia mesentérica crônica ("angina abdominal")

Avivando lentamente por um longo período de tempo, a obstrução das artérias viscerais pode levar ao desenvolvimento da circulação colateral, não para acompanhar distúrbios pronunciados e não se manifestar por uma sintomatologia clara. Isso é confirmado pelos dados dos patologistas.

Existem dois grupos de fatores que levam a insuficiência crônica da circulação visceral:

1. intravazalnye;
2. extravasamento.

Entre as causas intravasais, a aterosclerose obliterante e aortoarteriite inespecífica estão em primeiro lugar. Menos frequentemente observado hipoplasia da aorta e seus ramos, aneurismas de vasos viscerais não acompanhados, displasia fibromuscular.

A causa extravasal é a compressão de ramos viscerais não parentes com um ligamento tipo foice do diafragma ou seu pedículo medial, o tecido neurogangular do plexo solar, tumores da cauda do pâncreas ou espaço retroperitoneal. Nesta compressão, o tronco celíaco é frequentemente submetido a compressão.

De todos os motivos listados acima, o principal é a aterosclerose.

Resumindo numerosos estudos e observações próprias, A. Marston (1989) dá a seguinte idéia atual da isquemia intestinal crônica:

1. A principal causa é a aterosclerose das artérias viscerais.

A incidência de lesões aumenta com a idade. Na maioria dos casos, tais lesões são mal expressas, e "estenose crítica" é rara, em cerca de 6% dos casos;

2. a incidência da derrota do tronco celíaco e da artéria braquial superior é aproximadamente a mesma, enquanto que a lesão da artéria mesentérica inferior é menos freqüente;
3. a forma macroscópica do intestino não depende da presença de obstrução arterial;
4. não há correlação entre o grau de oclusão arterial detectada na autópsia e os sintomas do tracto gastrointestinal observados durante a vida.

Assim, a estenose e oclusão das artérias viscerais em suas lesões crônicas é um achado mais freqüente de um estudo pathoanatômico e não clínico. As dificuldades de detecção precoce da isquemia intestinal crônica podem ser explicadas pelo fato de que devido a mecanismos compensatórios que redistribuem o fluxo sanguíneo na parede intestinal, as funções intestinais, incluindo a absorção, permanecem normais até o momento em que o dano se torna irreversível. A circulação sangüínea colateral contribui para o fato de que, mesmo com oclusão completa das artérias viscerais no intestino, não há sintomáticos de insuficiência vascular. No entanto, à medida que o influxo arterial é ainda mais reduzido, ocorre isquemia da camada intestinal muscular e a dor associada, uma vez que o fluxo sanguíneo torna-se insuficiente para proporcionar peristaltismo aumentado causado pela ingestão. A circulação na mucosa permanece durante algum tempo normal e a função absorção-excreção do intestino não é perturbada. Com a progressão adicional do processo, o fluxo sanguíneo diminui abaixo do nível requerido para proteger a mucosa do dano bacteriano e um ataque cardíaco focal ou maciço se desenvolve.

De grande importância prática é a classificação da isquemia mesentérica crônica BV Petrovsky et al. (1985), segundo o qual se distinguem três estágios:

• / estágio - remuneração relativa. Nesta fase, a disfunção do trato gastrointestinal é insignificante e a doença é detectada acidentalmente ao examinar pacientes em alguma outra ocasião;
• // etapa (subcompensação) - caracterizada por disfunção intestinal grave, dor abdominal após comer;
• /// stage (descompensação) - manifestado por disfunção do intestino, dor constante no abdômen, perda progressiva de peso.

A. Marston distingue as seguintes etapas de desenvolvimento da isquemia intestinal:

• 0 é o estado normal;
• I - lesão compensatória das artérias, em que não há distúrbios do fluxo sangüíneo em repouso e depois de comer e não há sintomatologia;
• II - a derrota das artérias progride a tal ponto que o fluxo sanguíneo em repouso permanece normal, mas a hiperemia reativa está ausente. Isto é indicado pela dor depois de comer;
• III - falta de suprimento de sangue com diminuição do fluxo sangüíneo em repouso. Uma condição semelhante à dor em repouso com isquemia dos membros;
• IV - infarto intestinal.

Sintomas da isquemia intestinal:

As primeiras manifestações clínicas da isquemia mesentérica crônica aparecem no estágio II de acordo com a classificação de Petrovsky.

Os principais sintomas clínicos são:

1. Dor no abdômen. A dor na isquemia mesentérica crônica é freqüentemente referida como "sapo abdominal", "claudicação intermitente abdominal". Suas principais características são:

• está claramente associado à ingestão de alimentos, ocorre 20-40 minutos após comer;
• não tem uma localização clara (pode ser sentida no epigástrio, ao redor do umbigo, na projeção do intestino grosso);
• tem um caráter espasmódico;
• é interrompido por nitratos e antiespasmódicos no período inicial;
• aumenta significativamente com a progressão do processo patológico nas artérias mesentéricas.

2. Disfunção do intestino. A isquemia crônica do intestino leva à sua disfunção, que se manifesta por flatulências pronunciadas e rumbling no estômago depois de comer, constipado; com um curso prolongado da doença, aparece a diarréia.
3. Sinais auscultivos de isquemia abdominal. Os sinais característicos da isquemia mesentérica são encontrados na ausculta do ventre:

• sopro sistólico no ponto localizado a meio caminho entre o processo xifóide e o umbigo (projeção da artéria mesentérica superior);
• aumento do ruído peristáltico intestinal após o consumo.

4. Pacientes progressivos para perda de peso. Com isquemia mesentérica pronunciada, há uma diminuição no peso corporal dos pacientes.
   Isto é devido à recusa dos pacientes de comer (uma vez que comer causa dor significativa no abdômen) e uma violação da capacidade de absorção do intestino.
5. Dados da aorto-angiografia. Aorto-angiografia permite verificar o diagnóstico de isquemia mesentérica (constrição e aumento pré-estenótico, deformação da artéria mesentérica superior ou inferior).

Ausculta do abdómen é muitas vezes possível identificar os sintomas característicos da isquemia crónica: sopro sistólico definido em um ponto a meio caminho entre o processo xifóide e o umbigo, que corresponde à localização da artéria brizheechnoy superior, e melhoria de intestino sons depois de uma refeição.

Os achados da aorto-angiografia para esta patologia incluem estenose e aumento pré-estenótico, oclusão e deformação das artérias viscerais.

Não existe um tratamento conservador efetivo que possa interromper a progressão da doença. Consequentemente, existe uma ameaça constante de comprometimento agudo da circulação visceral. Diante disso, os cirurgiões que lidam com o problema da isquemia crônica em nosso país, recomendam o tratamento cirúrgico em fase II (subcompensação) e III (descompensação) da doença. Quanto ao estágio I (compensação), a correlação do fluxo sanguíneo através dos ramos viscerais é recomendada apenas nos casos em que os pacientes são operados na lesão da aorta abdominal ou outros ramos, uma vez que, neste caso, as condições hemodinâmicas nos ramos viscerais podem ser agravadas. Com fluxo de sangue colateral bem desenvolvido no contexto de lesões angiograficamente reveladas das artérias viscerais, é aconselhável adiar a operação.

A intervenção cirúrgica é usada apenas nos casos em que os pacientes apresentam síndrome da dor na presença de obstrução arterial estabelecida, e também quando um exame clínico completo exclui qualquer outra gênese da sintomatologia.

[1], [2], [3], [4], [5]