Diagnóstico de dor no coração

Diagnóstico diferencial da dor na região do coração

Variante atípica da angina de peito

Deve ser enfatizado imediatamente que a dor no coração inicialmente requer uma análise cardiológica clínica e paraclínica. Em algum estágio de observação neurológica, o paciente pode ter dor associada com danos cardíacos. Uma série de manifestações exigem atenção especial como indicando uma possível natureza coronarogênica da dor. Assim, ataques curtos (em alguns casos, prolongados - até uma hora) atrás do esterno ou paraesternal pressionando, apertando, dor em queimação (por vezes e em outros locais) associada à atividade física, emocional (às vezes sem uma razão clara), exigindo a interrupção do paciente pé parado nitroglicerina, com irradiação no braço esquerdo, escápula, na mandíbula (outras localizações são possíveis, ou completamente sem irradiação), requerem avaliação para excluir possíveis angina de peito.

Osteocondrose da coluna vertebral

A osteocondrose da coluna vertebral (cervical, torácica) em vários casos, juntamente com distúrbios neurológicos característicos, também pode causar dor na região do coração. Este fato levou nos últimos anos a um diagnóstico excessivo da osteocondrose como uma possível causa de dor no coração, o que causa erros freqüentes no diagnóstico de doenças cardíacas e de diagnóstico vegetativo. Dor de comunicação dos movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, rotação do pescoço e tronco), aumento da dor ao tossir, espirrar, lutando, a disponibilidade de sensibilidade (dor subjetiva e detectado pelo exame objetivo) distúrbios nas respectivas zonas, alterações de reflexo, sensibilidade local para percussão processos espinhosos e palpação dos pontos paravertebrais, mudanças no espondilograma - estes e outros sinais nos permitem verificar a presença de sinais de osteocondrose em um paciente de uma ou outra localização.

Deve-se enfatizar que a detecção desses sinais ainda não é um argumento suficiente para a conexão das dores que surgem na região do coração com a presença de alterações degenerativas na coluna vertebral. História detalhada, pelo qual estabelecer a sequência temporal do início dos sintomas, as características do fenômeno da dor e uma estreita relação com a dinâmica de outras manifestações clínicas, a redução de sintomas no tratamento da osteoartrite sugerem natureza spondylogenic de dor no coração.

Síndromes miofasciais

As síndromes miofasciais podem ser uma das manifestações da osteocondrose da coluna vertebral, mas podem ter uma gênese diferente. Nos últimos anos, eles começaram a ser considerados dentro do conceito, clinicamente expressos nas manifestações de hipertonia muscular local. Muitas vezes, dores estão associadas a alterações miofasciais nos músculos peitoral grandes e pequenos. Os fenômenos de dor reflexa nesta área foram referidos na literatura como síndrome pectálgica ou uma síndrome da parede torácica anterior. O valor diagnóstico é a dor dos músculos durante a palpação, uma redução significativa na dor ao usar bloqueios, terapia manual, métodos de relaxamento pós-isométrico.

A síndrome de perturbação da regulação vegetativa de um ritmo de coração

As manifestações mais comuns do distúrbio do ritmo cardíaco no quadro de distúrbios vegetativos são taquicardia, bradicardia e extrasístole.

Taquicardia

A taquicardia do seio (como regra, de 90 a 130-140 por 1 min) pode ser observada em distúrbios vegetativos permanentes e paroxísticos. Os sentimentos subjetivos são expressos na presença de queixas de palpitações cardíacas, a sensação de que "o coração golpeia arduamente no peito", etc. Como regra, a coincidência de sensações subjetivas do trabalho acelerado do coração com estudos objetivos no ECG ocorre apenas na metade dos pacientes. Além dessas queixas, os pacientes experimentam outros sentimentos desagradáveis - fraqueza geral, falta de ar, tonturas e medo da morte em caso de crise vegetativa. Uma característica importante da taquicardia é a labilidade e a flutuação, dependendo da presença de uma série de fatores de provocação (excitação, exercício, alimentação, consumo de café, chá, álcool, etc.). Em alguns pacientes, o teste de hiperventilação é um poderoso provocador de taquicardia. Deve-se acrescentar que, em alguns pacientes, a taquicardia pode ser bastante persistente, não responder aos medicamentos digitais e novocainamida, mas pode responder à consulta dos betabloqueadores. Nesses casos, além de excluir a doença cardíaca orgânica, um diagnóstico diferencial deve ser feito com tireotoxicose.

A taquicardia, que ocorre paroxisicamente na estrutura de uma crise vegetativa, requer diferenciação de um ataque de taquicardia paroxística. Este último difere súbito aparecimento e desaparecimento de uma maior severidade taquicardia (130-180 em 1 min a 160-220 ventricular e 1 min - quando a taquicardia atrial) (. Deformação ou distorção de onda P, condução prejudicada e outros), alterações do ECG.

Bradicardia

A freqüência cardíaca retardada (menos de 60 por 1 min) dentro da síndrome da distonia autônoma é muito menos comum do que a taquicardia. A queixa mais freqüente é um sentimento de palpitações, uma sensação de que o pulso está enfraquecendo ou desaparecendo. Tais sensações desagradáveis e dolorosas são especialmente intensificadas dramaticamente quando uma crise vegetativa do caráter vagoinsular se desenrola, ou em uma crise com hiperventilação grave, quando o paciente raramente, profundamente e intensamente respira.

A bradicardia persistente exige uma análise cardíaca profunda para excluir a "síndrome de fraqueza da síndrome sinusal", que é acompanhada por outros distúrbios cardíacos.

Arritmia extratrasisática

A aparência de extra-sístoles é a base fisiopatológica mais freqüente para o aparecimento de sensações mais desagradáveis do coração: interrupções, tremores, palpitações, "desvanecimento", falta de ar, tonturas, afrontamentos na cabeça,

A frequência de extra-sístoles em pacientes com disfunção autonômica atinge 30%. Isso se deve ao fato de que as extra-sístoles subclínicas ocorrem amplamente na população, atingindo (com monitoramento de 24 horas) no repouso 31% e com carga de exercício de 33,8%.

Além de outros distúrbios do ritmo, a arritmia extrasistólica está localizada no quadro da síndrome de distúrbios vegetativos e está intimamente relacionada às manifestações psicotécnicas, depende da sua dinâmica e é reduzida sob a influência de drogas psicotrópicas, psicoterapia e ginástica respiratória.

Síndrome de perturbação da regulação vegetativa da pressão arterial

As variações na pressão sanguínea como manifestações da síndrome disdinâmica (juntamente com a síndrome cardiológica e disrítmica) na distonia autonômica ocorrem em 36% dos pacientes.

Síndrome de hipertensão arterial

A síndrome de hipertensão arterial em disfunção autonômica (transitório, lábil, instável, hipertensão psicogênica) é encontrada em 16% dos pacientes. Na maioria das vezes, as queixas são expressas na presença de dor de cabeça (pressão, constrição, pulsação, queima, explosão), gravidade, ambiguidade na cabeça, fraqueza geral e outras manifestações da síndrome psicodiestrativa. A peculiaridade das mudanças mentais é a tensão afetiva expressa dos pacientes no quadro da maioria das vezes síndromes neuróticas (hipocondríaca, ansiosa, depressiva, astenica). Alguns pacientes expressaram violações do plano fóbico, os pacientes estão ativamente procurando a causa da doença e as formas de seu tratamento. Os sintomas vegetativos são diversos e refletem as manifestações permanentes e paroxísticas do paciente da síndrome psicodiestrativa. As figuras da pressão arterial, como regra geral, são moderadas - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. O aumento da pressão arterial é mais pronunciado durante o paroxismo autônomo; além do paroxismo, é estabelecida a alta labilidade da pressão arterial, muitas vezes dependendo do estado emocional dos pacientes. Na estrutura da síndrome psico-vegetativa, os fenômenos algéricos são freqüentemente encontrados: dores de cabeça, dores na região do coração, na coluna vertebral.

Para determinar a labilidade da pressão sanguínea, medição repetida da pressão arterial pode ser usada - no início da conversa com o paciente e mais três vezes no final da conversa.

Para fins de diagnóstico diferencial, é necessário distinguir entre hipertensão distônica e hipertensão como manifestação precoce da doença hipertensiva. O último é caracterizado por figuras mais estáveis para o aumento da pressão arterial, a presença de mudanças no fundo, no ECG. As crises hipertônicas, em contraste com os paroxismos autonômicos, são mais curtas (os paroxismos vegetativos podem durar de 30 minutos a várias horas). A pressão sanguínea arterial geralmente atinge valores mais altos, pode haver dores de cabeça intensas com vômitos; As manifestações afetivas são menos pronunciadas. Em conexão com a possível combinação de dois tipos de paroxismos (hipertônicos e vegetativos) em um paciente, deve-se guiar pelos critérios que são revelados no período não paroxístico, levando em consideração as características indicadas na dinâmica.

Síndrome de hipotensão arterial

Esta síndrome (105-90 / 60-50 mm Hg) ocorre mais frequentemente em pessoas com constituição astenica e com predominância do tom parasimpático do sistema nervoso autônomo. A hipotensão arterial, sendo a expressão da síndrome psico-vegetativa na forma "crônica", ou em vez permanente, é observada em combinação com distúrbios astenicos persistentes.

Os pacientes reclamam de uma dor de cabeça de natureza diferente, mas a maioria das vezes prevalece a cefalgia do tipo vascular-enxaqueca. A dor de cabeça pulsátil em alguns casos aumenta e atinge um nível de intensidade quase enxaqueca (hipotensão e enxaqueca são uma situação bastante comum). A redução aguda da pressão arterial pode levar à aparência de condições sincopais. Os pacientes geralmente apresentam manifestações ortostáticas, que são expressas por tonturas ou condição lipotípica.

A dor de cabeça é frequentemente combinada com tonturas, caminhada instável, dor no coração, palpitações, sensação de falta de ar.

Uma redução persistente da pressão arterial requer a exclusão da insuficiência adrenal crônica latente em pacientes.

A síndrome de labilidade da pressão sanguínea

A manifestação mais característica da distonia autonômica é a labilidade da pressão sanguínea. Os episódios transitórios de seu aumento ou diminuição, descritos acima, são manifestações essencialmente diferentes da síndrome de labilidade da pressão arterial, que juntamente com a labilidade da regulação do ritmo cardíaco constituem o verdadeiro conteúdo do conceito de distonia cardiovascular.

É importante notar que a instabilidade distônica é o reflexo da mesma labilidade da esfera emocional e dos mecanismos de regulação neuroendócrina. Neste caso, os fatores que causam flutuações na pressão arterial podem ser extremamente polimórficos: efeitos psicogênicos, flutuações meteorológicas, disfunções endócrinas, etc.

Em regra, os pacientes têm uma combinação de vários distúrbios nos sistemas cardiovascular e outros sistemas viscerais.

A síndrome de distúrbios eletrocardiográficos

Um estudo especial de ECG em pacientes com distúrbios vegetativos permitiu identificar as seguintes variantes de alterações de ECG:

1. Um aumento na amplitude da onda T positiva geralmente é registrado nas derivações torácicas diretas e é combinado com um aumento no segmento S- T nos mesmos fios.
2. Distúrbios do ritmo e do automatismo são expressos no registro de arritmias de ECG de vários tipos, extrasístoles, taquicais dos sinus e bradicardia.
3. A mudança no segmento ST e onda T é mais comum em pacientes com disfunção autonômica. Há uma diminuição temporária, flutuação do segmento ST e uma inversão de onda T positiva . Existe também um aumento pseudo-coronário do segmento S- T acima da isoline, síndrome de repolarização precoce ou prematura. Os pesquisadores associam essa síndrome à imperfeição do controle neurovegetativo da ativação elétrica do coração com predominância de influências parassimpáticas.

Problemas de patogênese e formação de sintomas de manifestações tônicas cardiovasculares

As manifestações de distonia cardiovasculares serviram nos últimos anos como sujeitos a estudos específicos da escola de vegetação russa.

Essencialmente, ao analisar transtornos cardiovasculares, os conceitos básicos de um problema mais amplo - distonia vegetativa em geral - foram formados. Na monografia de AM Vein et al. (1981) resumiu 20 anos de pesquisa sobre a questão dos distúrbios autonômicos, e em publicações posteriores dos russos centro vegetativo equipe de modernos conceitos de patogênese da autonômico expôs detalhadamente (incluindo kardivaskulyarnyh) distúrbios, a maioria dos que têm uma origem psicogênica. Multidimensionalidade da estrutura dos mecanismos patogenéticos da síndrome da distonia vegetativa é mostrada. A utilização da abordagem neurológica funcional deixada a revelar os mecanismos básicos da patogénese, que são expressos em violação de activação homeostase violação função integradora cerebral do cérebro sistemas não específicos (síndrome de desintegração), bem como para estabelecer a sistemas trophotropic ergotropic papel e nos mecanismos de distúrbios autonômicos. A presença de distúrbios da organização circadiana das funções vegetativas, a violação das inter-relações hemisféricas em pacientes com distúrbios vegetativos são mostradas.

Nos últimos anos, um importante papel da disfunção respiratória - uma manifestação obrigatória de transtornos psico-vegetativos - foi revelado em alguns mecanismos de formação de sintomas em doenças vegetativas, incluindo cardiovasculares. Dado o contributo da disfunção respiratória, mais precisamente, manifestações de hiperventilação, a sintomatologia dos vários fenômenos clínicos em consideração deve ser distinguida:

1. mudança (distorção) do padrão de respiração, consistindo na redução da mobilidade do diafragma (inércia, bloqueio do diafragma), que ocorre em 80% dos pacientes com disfunção autonômica (com exame fluoroscópico). Isso leva a uma violação das relações cardio-diafragmáticas;
2. o desligamento da parte diafragmática da respiração leva à hiperfacção compensatória do intercostal, da escada, dos músculos peitorais, bem como dos músculos do ombro, que causa dor micrálgica e hipertonia local - a base da dor na região do tórax, no coração;
3. hipocápnica (respiratória) alcalose, de acordo com diversos autores, podem afectar o fluxo sanguíneo para o miocárdio oxigénio por espasmo das artérias coronárias e aumento da afinidade da hemoglobina para o oxigénio, que ocorre naturalmente quando hipocapnia e alcalose (o efeito de Bohr). O papel da hipocapnia nos mecanismos amplos e multidimensionais da formação de sintomas é considerado no trabalho de L. Freeman, P. Nixon (1985).

As possibilidades interessantes de uma nova abordagem para a análise da patogênese e a formação de sintomas de distúrbios cardiovasculares são os estudos de insuficiência vegetativa periférica. Ao mesmo tempo, a análise de reflexos cardiovasculares em pacientes com paroxismos autonômicos revelou sinais indiretos de insuficiência vegetativa da divisão predominantemente parasimpática, o que pode indicar sua natureza funcional.

Do ponto de vista prático, em primeiro lugar, a caracterização cuidadosa das dores no peito, que imediatamente permite que o paciente seja atribuído a uma das seguintes categorias, é importante: com ataques típicos de angina em todos os parâmetros; com angina de peito atípico e não característico no coração.

Para obter essas características, são necessárias questões claras ativas do médico sobre todas as circunstâncias do início, cessação e todas as características da dor, ou seja, o médico nunca deve ser satisfeito apenas com a história do paciente. Para estabelecer a localização exata da dor, você deve pedir ao paciente para mostrar um dedo onde dói, e onde a dor é administrada. Você deve sempre verificar novamente o paciente e pedir novamente se há dores em outros lugares e onde exatamente. Também é importante descobrir o relacionamento real da dor com a atividade física: há alguma dor no processo de sua implementação e se elas causam a parada, ou o paciente percebe a aparência de dores algum tempo após o exercício. No segundo caso, a probabilidade de angina é significativamente reduzida. Isso também significa se a dor ocorre sempre aproximadamente na mesma carga, ou a gama destes últimos varia muito em casos diferentes. É importante descobrir se é realmente sobre a atividade física que requer certos custos de energia, ou apenas sobre a mudança da posição do corpo, movimentos das mãos, etc. É importante identificar certas condições estereotipadas para o aparecimento e cessação da dor e suas características clínicas. A ausência deste estereótipo, as condições em mudança para o aparecimento e cessação da dor, localização diferente, irradiação e a natureza da dor sempre fazem duvida o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de dor torácica de acordo com interrogatórios

Opções de gerenciamento de dor	Característica da angina de peito	Não característico da angina
Personagem	Compressivo, compressivo	Costura, dor, piercing, queima
Localização	Terceiro inferior do esterno, superfície anterior do tórax	Topo, sob a clavícula esquerda, na área das axilas, apenas sob a escápula, no ombro esquerdo, em diferentes lugares
Irradiação	No ombro esquerdo, braço, IV e V, pescoço, maxilar inferior	Em I e II o dedo da mão esquerda, raramente no pescoço e na mandíbula
As condições de aparência	Durante o esforço físico, com crises hipertensivas, ataques de taquicardia	Ao dobrar, dobrar, mover as mãos, respirar profundamente, tossir, comer abundante, deitar-se
Duração	Até 10-15 minutos	Curto prazo (segundos) ou longo (horas, dias) ou duração diferente
Comportamento do paciente durante a dor	O desejo de paz, a incapacidade de continuar a carga	Ansiedade a longo prazo, encontrando uma posição confortável
Condições para a cessação da dor	Parando a carga, descansando, tomando nitroglicerina (durante 1-1,5 minutos)	Ir para uma posição sentada ou parada, caminhar, qualquer outra posição conveniente, tomar analgésicos, antiácidos
Sintomas concomitantes	Dificuldade na respiração, palpitações, interrupções

Também deve esclarecer o efeito real da nitroglicerina e nunca ficar satisfeito com as palavras do paciente que ele está ajudando. O valor de diagnóstico tem uma certa cessação da dor no coração durante 1-1,5 minutos após a tomada.

O esclarecimento das peculiaridades da dor no coração requer, é claro, o tempo e a paciência de um médico, mas esses esforços certamente serão justificados na subseqüente observação do paciente, criando uma base de diagnóstico sólida.

Se a dor estiver incompleta, completa ou incompleta, especialmente se não houver fatores de risco baixos (por exemplo, em mulheres de meia idade), outras possíveis causas da origem da dor no coração devem ser analisadas.

Deve-se ter em mente que, na maioria das vezes, na prática clínica existem 3 tipos de dor extracardíaca, capaz de simular CHD: dor em doenças do esôfago, coluna vertebral e dor neurótica. As dificuldades em descobrir a causa real das dores no peito são devidas ao fato de que as estruturas viscerais (pulmões, coração, diafragma, esôfago) dentro do tórax têm inervação sobreposta com a inclusão do sistema nervoso autônomo. Com a patologia dessas estruturas, sensações de dor de origem completamente diferente podem ter algumas semelhanças na localização e outras características. O paciente, em geral, tem dificuldade em localizar a dor dos órgãos internos e profundos e muito mais fácil - das formações superficiais (costelas, músculos, coluna vertebral). Essas características e determinam a possibilidade de diagnóstico diferencial da dor no coração a partir de dados clínicos.

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