Método de broncoscopia

Para broncoscopia rígida, são utilizados tubos metálicos equipados com ventilação pulmonar artificial (IVL) e equipados com telescópios com ângulo de visão diferente, fórceps para biópsia, agulhas e cateteres. A fibrobronchoscopia é realizada usando um broncoscópio flexível com um sistema óptico e um canal de biópsia para instrumentos. As possibilidades de fibrobronchoscopia permitem ver todos os brônquios da ordem IV, 86% dos brônquios da ordem V e 56% dos brônquios da ordem VI.

Situações clínicas em que se dá preferência à broncoscopia rígida:

• insuficiência respiratória aguda por obstrução brônquica;
• idade dos filhos;
• intolerância a pacientes com anestésicos locais;
• o paciente tem epilepsia e outras doenças crônicas do SNC;
• impossibilidade de estabelecer contato com o paciente (pacientes com surdos-micos);
• aumento da excitabilidade nervosa.

A inspeção deve começar com brônquios de um pulmão saudável (ou menos afetado) para reduzir a probabilidade de infecção. Broncoscopia na árvore brônquica é melhor administrado através da passagem nasal (sem perigo de cortar o fiberscope dentes), quando é intubação impossível transnasal (desvio de septo, estreita passagem nasal) fibrobroncoscopia administrado por via oral utilizando um bocal especial.

30 minutos antes do início da anestesia local, 1 ml de solução a 0,1% de sulfato de atropina é injetado subcutaneamente (para remover o efeito vagal). Pacientes com glaucoma são examinados sem atropinização prévia. Os pacientes com tendência para o broncoespasmo 15 minutos antes do estudo administrada por via intravenosa, 10 mL de solução 2,4% de aminofilina em 10 ml de solução salina fisiológica, e imediatamente antes do anestésico local deixados a inalar uma dose de aerossol de 1-2, o que é usado pelo paciente.

Para a anestesia do trato respiratório superior e da laringe, é aplicada uma solução a 10% de lidocaína, aplicando-a na mucosa usando um nebulizador. Com a introdução transnasal do endoscópio, a anestesia da passagem nasal inferior é realizada pelo método de aplicação. A anestesia das pregas vocais é realizada sob controle visual através de um cateter inserido através de um canal de biópsia durante a fibrolaringoscopia. A anestesia da carina, o estímulo da parte e os brônquios segmentares são realizados com uma solução a 2% de lidocaína em uma quantidade de 6-8 ml. O anestésico é administrado sob o controle da visão através de um cateter longo.

A broncoconstricção pode ser realizada em duas posições do paciente - sentado ou deitado. Se o paciente tiver uma insuficiência respiratória, mas não há perigo de complicações, é preferível realizar o estudo na posição sentada. A broncoscopia médica também é conveniente para realizar na posição sentada do paciente, uma vez que é mais fácil para o paciente tossir a solução sanitizante. O endoscópio pode ser administrado transnasal e transoral.

O primeiro marco anatômico (ao realizar broncoscopia com um endoscópio flexível) é a epiglota, que cobre a entrada da laringe. A anestesia da epiglota não é realizada. O fim do endoscópio pressiona a epiglota na raiz da língua e examina a laringe. As dobras de voz falsas parecem duas dobras fixas dispostas horizontalmente de cor rosa.

O segundo marco anatômico é a verdadeira prega vocal localizada sob os falsos. Eles têm a aparência de brilhantes fitas esbranquiçadas. Na borda traseira são elevadas formadas por cartilagem aritenoidea. O espaço delimitado pela borda interna das pregas vocais verdadeiras e a superfície interna das cartilagens aritenóides é chamado de espaço de voz.

Antes de segurar o dispositivo abaixo das pregas vocais, você precisa ter certeza de que a anestesia realizada é suficiente. Para fazer isso, o final do cateter toca as pregas vocais. A sua imobilidade indica anestesia adequada.

O terceiro marco anatômico é a quilha da bifurcação traqueal - carina. Na quilha da bifurcação da tráquea, distinguem-se um triângulo de crista, anterior e posterior. Karina pode ser afiada, como uma lâmina de barbear, e também achatada, larga, em forma de S, em forma de selim. Karine deve receber atenção especial, pois aqui vários processos patológicos são freqüentemente localizados.

A membrana mucosa nos triângulos anterior e posterior é de vermelho claro, e a mucosa do último é um pouco mais escura. O tamanho do triângulo frontal é maior que a parte traseira.

A inspeção começa no lado da árvore bronquial, onde as mudanças são menos pronunciadas (conforme determinado pela difração de raios X). Se as mudanças são expressas igualmente em ambos os lados, então o exame começa com qualquer metade da árvore brônquica.

O brônquio do lobo superior direito começa a partir da superfície externa do brônquio principal e é dirigido para cima quase em ângulo reto. O diâmetro do seu lúmen é de 8-10 mm. É dividido em três brônquios segmentares.

Do lado inferior da boca do brônquio do lobo superior, começa um brônquio intermediário, que termina perto da boca do brônquio lobar médio. Seu comprimento é 2-3 cm, o diâmetro do lúmen é de 10-11 mm.

A incidência relativamente alta de lesões isoladas na proporção média, tanto na infância quanto nos idosos, atraiu a atenção dos pesquisadores e tornou necessário procurar a causa dessa lesão.

Tendo cuidadosamente estudada a anatomia da árvore brônquica, G.Kopstein (1933) e R.Brok (1946) concluiu que o brônquio do lobo médio, bem como a percentagem média, têm uma série de características anatômicas e funcionais, que deu o E.Zdansky direita (1946) srednedolevoy considerada brônquios "o lugar de menor resistência". Descobriu-se que o brônquio do lobo médio é o mais estreito e o mais longo de todos os brônquios lobar. O seu diâmetro varia desde 0,5 até 0,7 centímetros, o que corresponde ao tamanho da maioria dos brônquios segmentares, e o seu comprimento -. 1.2 a 2,6 centímetros brônquio meio lóbulo estende-se desde a parede frontal do brônquio intermédio a um aguda (30 °) do ângulo e é dividido em dois bronquios segmentares - lateral e medial. O brônquio do meio-direito é cercado por um grande número de gânglios linfáticos, que por compressão, penetração e perfuração podem levar ao entupimento do seu lúmen. Especialmente frequentemente isso é observado na infância, quando o tecido elástico de suporte é pouco desenvolvido e a parede brônquica é flexível e os gânglios linfáticos são especialmente desenvolvidos. Além disso, provou-se que os linfonodos do lóbulo médio coletam linfa não apenas do meio, mas também do segmento inferior e terceiro do lobo superior. Portanto, a causa da síndrome de meia-idade foi considerada como envolvimento dos linfonodos em etiologia não específica e tuberculosa.

Também foi demonstrado que a parte mediana está sob a influência de um tipo de respiração mista com diafragma e desloca-se para a frente com respiração silenciosa. No entanto, a amplitude dos movimentos respiratórios das costelas neste segmento do tórax é limitada. Quanto ao diafragma, os movimentos respiratórios de suas áreas anteriores, principalmente tendinosas, às quais a parte mediana é adjacente, não são muito significativos e têm tração mais fraca em comparação com as regiões posteriores. De acordo com AAnthony et al. (1962), a mobilidade e o alongamento do segmento pulmonar são maiores e, além disso, está localizado a partir da raiz. A proporção média está localizada próxima à raiz do pulmão e dessas posições está em condições desfavoráveis. Assim, as condições para a sua expansão após expiração são inadequadas em comparação com outros lobos do pulmão. E. Stutz e H. Vieten (1955) indicaram uma sucção inspiratória insatisfatória do lobo médio e, em conexão com isso, observam uma dificuldade na saída de secreção, o que facilita a rápida transição da pneumonia crônica leve a moderada moderada. Isso também explica a baixa capacidade de tosse a proporção média de corpos estranhos que caíram nos brônquios. Deste ponto de vista, pode-se explicar a propensão ao curso crônico de qualquer processo patológico no lobo médio.

Um importante passo em frente no estudo das lesões medianas foi feito pelo cirurgião e anatomista britânico R. Brok (1946). Em 1948 g. E. Graham, T. Burford e J. Mayer introduziu o termo "síndrome srednedolevoy", significado por este rugas e atelectasia do lobo médio do broncoespasmo pulmão direito devido a etiologia pós-tuberculose devido às características anatômicas e topográficas do lobo médio. Na zona de atelectasia, ocorre supressão de líquido compensatório, os brônquios segmentares e lobar são preenchidos com muco, o preenchimento de sangue e a expansão das artérias, veias e capilares aumentam. Há uma imagem da chamada "pneumite obstrutiva". Após 3-6 meses, as fibras de colágeno ao redor dos vasos se tornam mais densas, o tecido conjuntivo prolifera e começa a fase de atelectasia (carnificina). Atelectasia é a base para o desenvolvimento de um processo inflamatório secundário. Nos casos em que a causa que causou atelectasias, atua por um curto período de tempo, é possível reativar a área afetada do pulmão.

O brônquio direito médio serve frequentemente como local para a localização de tumores benignos, que podem incluir o brônquio. A causa da atelectasia do lobo do meio também pode ser corpo estranho.

O brônquio intermediário após a saída do lobo médio passa para o brônquio do lobo inferior. Seu tronco é muito curto e difícil de determinar. Da superfície posterior do brônquio do lobo inferior, o brônquio segmentar superior, também chamado de brônquio de Nelson, flui lateralmente e posteriormente, e o segmento VI - o topo de Fauvler. O diâmetro do seu lúmen é de 10 mm. É dividido em três brônquios subsegmentários. Ao sair do lóbulo inferior, o último recebe o nome da zona inferior e é dividido em quatro brônquios basais.

As bocas dos brônquios lobares superiores e inferiores esquerdos estão quase no mesmo nível e são separadas por um esporão distinto. O brônquio do lobo superior esquerdo parte da superfície anterior do brônquio principal e é direcionado para cima e para fora. É dividido em quatro brônquios segmentares. O brônquio do lobo inferior esquerdo parte da superfície posterior do brônquio principal e é dividido em quatro brônquios segmentares.

Para facilitar a orientação na árvore traqueobrônquica durante a broncoconstrição, especialmente para endoscopistas iniciantes, desenvolvemos o seguinte esquema para examinar os brônquios.

Na parte de trás do paciente - 12 horas, antes dele - 6 horas, o endoscopista é à esquerda do paciente às 3 horas.

Primeiro, examine o brônquio do lobo superior direito, cuja boca é determinada às 9 horas e seus ramos segmentares e subsegmentos. A boca do brônquio lobar médio é às 6 horas, enquanto a boca do BIV está fora e a boca da BV está dentro. Um pouco mais baixo, na frente da boca do brônquio do lobo médio às 12 horas, é a boca da zona bronquial posterior (BVI), que é dividida em dois ou três brônquios subsegmentários. Na parede medial do brônquio zonal inferior está a boca do brônquio meiobasal (BVII), e os bronquios basais basais anteriores (BHB), laterais-basais (BIX) e inferiores posteriores (BX) situam-se para a frente no sentido horário.

À esquerda, o instrumento é mantido no espaçamento da coluna vertebral e, ao contrário da metade direita da árvore brônquica, o exame começa com os brônquios basais, que estão localizados anteriormente para trás no sentido anti-horário. Um pouco acima dos brônquios basais às 2 horas é determinado pela boca do bronquio zonal posterior. Um pouco mais alto, praticamente em uma linha, a partir da parede mediana em direção ao lateral, a boca do brônquio segmentar da zona anterior e a boca dos tubos brônquicos segmentares da zona superior são visíveis, cada uma das quais é dividida em dois brônquios segmentares.

Quando visto prestar atenção brônquios com a forma eo tamanho de seus orifícios, a forma ea mobilidade de todos os spurs brônquios visíveis, coloração da mucosa brônquica, e muda anéis cartilaginosos de padrão vascular, mucosa tamanho glândulas bocas, natureza e quantidade de secreção.

Interpretação de resultados

A tuberculose da traquéia e os bronquios principais são diagnosticados em apenas 10 a 12% dos pacientes. O dano específico às mucosas do trato respiratório é mais frequentemente detectado em pacientes com tuberculose pulmonar primária, infiltrativa e fibroso-cavernosa pulmonar. O envolvimento bronquial freqüente com tuberculose primária (14-15%) está associado à reatividade especial dos pacientes e à proximidade da lesão (linfonodos) na parede bronquial. A freqüência de detecção de tuberculose brônquica (11-12%) com um processo infiltrativo é devido à gravidade das alterações nos pulmões. As principais formas broncoscópicas de tuberculose da traquéia e brônquios são a infiltração, úlceras e fístulas linfobrônquicas. A tuberculose infiltrativa da traqueia e dos brônquios caracteriza-se por uma limitação; infiltrações têm forma irregular irregular ou alongada e estão localizadas nas bocas dos brônquios lobar e segmental.

As fístulas linfobroquiais são formadas quando os focos de necrose são formados na VGLU afetada, que exerce pressão mecânica nos brônquios. Isso causa um estreitamento do lúmen ou um abaulamento local da parede brônquica. Na parte superior do abaulamento é formado um orifício, a partir do qual massas caseosas podem ser emitidas de forma independente ou com pressão. As bordas da fístula geralmente são cobertas com granulação. Às vezes, é possível encontrar broncólitos de vários tamanhos e formas de consistência rochosa, "nascidos" da fístula.

O resultado da tuberculose da traquéia ou brônquios depende da forma da doença. Infiltrados na maioria dos casos são curados sem mudanças residuais pronunciadas, úlceras superficiais são marcadas sem estenose ou com estenose do grau I. Formas resistentes de tuberculose do chumbo de brônquios na maioria dos pacientes ao desenvolvimento de cicatrizes fibrosas grosseiras, incluindo estenoses cicatriciais.

A endobronquite inespecífica é a principal patologia concomitante em pacientes com tuberculose. A inflamação inespecífica nos grandes bronquios prossegue com o envolvimento de apenas as camadas superficiais da parede brônquica, portanto, geralmente é chamado endobronquite. A profundidade da lesão de brônquios pequenos é maior do que a dos pequenos.

A frequência de detecção de endobronquite inespecífica varia entre 14-20% e 65-70%. Em pacientes recém-diagnosticados, a endobronquite inespecífica é mais comum em tuberculose pulmonar fibroso-cavernosa (61%) e disseminada (57%).

A endobronquite não específica é classificada por:

• Forma do processo: catarral, purulento, hipertrófico, atrófico:
• intensidade da inflamação: I, II grau:
• localização do processo e sua prevalência: unilateral, de dois lados, difuso, limitado, drenagem.

A forma de endobronquite inespecífica é em grande parte devido à forma de tuberculose pulmonar. A endobronquite purulenta é mais frequentemente diagnosticada com tuberculose fibro-cavernosa (23%), menos frequentemente - com formas disseminadas (14%) e infiltrativas (8%). Mais frequentemente, em pacientes com todas as formas de tuberculose pulmonar, há endobronquite catarral de vários comprimentos. A endobronquite não específica e hipertrófica e atrófica com tuberculose pulmonar raramente é detectada. Para a endobronquite catarral é caracterizada por hiperemia da mucosa de diferentes graus de gravidade, a secreção brônquica tem caráter mucoso. A endobronquite purulenta é caracterizada por hiperemia, espessamento da mucosa e sua dobradura longitudinal, a secreção brônquica tem um caráter purulento. Em uma endobronquite não específica atrófica, a mucosa é diluída e as lacunas interchilares são claramente visíveis.

A estenose cicatricial pós-tuberculosa (fibrosa) dos brônquios é revelada em 2-3% dos pacientes. Significativamente menos frequentemente, o resultado da tuberculose brônquica, especialmente infiltrativa, é a formação de um ponto pigmentado com uma cicatriz macia sem estenose. As estenoses cicatriciais pós-cutâneas dos brônquios são classificadas:

• por grau de constrição: grau I - brônquio lúmen fechado por 1/3, grau II - brônquio lúmen fechado por 2/4 III grau - há apenas uma fenda estreita ou abertura pequena:
• em forma: concêntrico (regular, arredondado), excêntrico (de forma irregular, em forma de fenda, oval);
• pelo grau de compensação: compensado, subcompensado, descompensado.

A imagem endoscópica nas estenoses cicatriciais dos brônquios caracteriza-se por uma disposição excêntrica do brônquio lúmen com proliferação de tecido denso e esbranquiçado. A estenose cicatricial dos brônquios é formada pela autocura do processo específico ativo nos modos brônquicos, ou na sua detecção tardia, ou no caráter prevalente da lesão tuberculosa.

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