Histeroscopia para patologia uterina

Imagem histeroscópica na patologia endometrial

Hiperplasia endometrial

Através de estudos endoscópicos e histológicos revelou que a hiperplasia endometrial (focal e polipóide) ocorre mais frequentemente em mulheres em idade reprodutiva e na premenopausa. Nesses grupos etários, a hiperplasia endometrial ocupa um lugar de liderança na estrutura dos processos patológicos endometriais. Em cada terceiro paciente, a hiperplasia endometrial é combinada com a adenomose. As manifestações clínicas da hiperplasia endometrial podem ser tanto de menorragia quanto de metrorragia. Do mesmo modo, pode haver atrasos na menstruação e hemorragia prolongada freqüente. Foram observadas hemorragias abundantes que levaram à anemia em pacientes com hiperplasia endometrial polipóide.

O padrão histeroscópico é diferente e depende da natureza da hiperplasia (normal ou polipóide), sua prevalência (focal ou difusa), a presença de sangramento e a duração.

Com hiperplasia normal e ausência de secreção sangrenta, o endométrio é engrossado, forma dobras de alturas diferentes, rosa pálido, edematosas, um grande número de canais de glândulas (pontos transparentes) são vistos. Quando a taxa de fluxo de fluido muda para a cavidade uterina, observa-se o movimento ondulatório do endométrio. Se a histeroscopia é realizada com descarga sangrenta prolongada, mais frequentemente no fundo do útero e na área dos tubos uterinos, os fragmentos de franja do endométrio são de cor rosa pálido. O resto do endométrio é magro e pálido. A imagem histeroscópica descrita é difícil de se diferenciar do endométrio na fase de proliferação precoce. O diagnóstico final é feito com um exame histológico do raspamento da mucosa da cavidade uterina.

Na forma polipóide de hiperplasia, a cavidade uterina ao longo de todo o processo é realizada por crescimento polipóide do endométrio de cor rosa pálido, às vezes com bolhas sobre a superfície. Identificar múltiplas sinéquias endometriais. A superfície do endométrio parece desigual, forma poços, cistos, sulcos de forma polipóide. Seu valor varia de 0.1x0.3 a 0.5x1.5 cm. Em regra, as mudanças descritas são mais pronunciadas no dia do útero.

A hiperplasia de Polypovidnuyu do endométrio, especialmente quando realiza a histeroscopia na véspera da menstruação, é difícil diferenciar do endométrio na fase de secreção tardia.

Como pode ser visto, a imagem histeroscópica com várias formas de hiperplasia endometrial pode parecer uma mucosa normal em uma das fases do ciclo menstrual. Nesses casos, a natureza da imagem histeroscópica deve ser comparada com o quadro clínico da doença e o dia do ciclo menstrual para diagnosticá-la.

Ao comparar os dados da histeroscopia com os resultados do exame histológico de arranhões, os autores do livro descobriram que, apesar da variedade de imagem histeroscópica na hiperplasia endometrial, a precisão do diagnóstico nesta forma de patologia é de 97,1%.

Alterações adenomatosas no endométrio (hiperplasia atípica e adenomatose focal) são reveladas em todas as faixas etárias de mulheres (mais frequentemente em idade reprodutiva, menos freqüentemente no período pós-menopausa). Na maioria das vezes, esta patologia do endométrio é diagnosticada em pacientes com alterações ováricas poliquísticas e síndrome diencefálica. O estudo histológico dos ovários nas mulheres durante a pré- e pós-menopausa, adenomatosa operado para modificações do endométrio, o tecido dos ovários muitas vezes encontrado na estrutura hormonalmente activo (tekomu, estromal hiperplasia tekomatoz).

As manifestações clínicas de adenomatose focal e hiperplasia atípica incluem, como regra, metrorragia e manchas em mulheres na pós-menopausa.

A hiperplasia atípica do endométrio e da adenomatose focal não possui critérios endoscópicos característicos e seu padrão histeroscópico se assemelha à hiperplasia glandular-cística usual. Na forma severa de hiperplasia atípica, podem ver-se crescimentos polpóides glandulares de uma cor amarelada ou acinzentada. Mais frequentemente eles têm uma aparência colorida - amarelada-acinzentada com um revestimento esbranquiçado. Normalmente, o diagnóstico final é feito após um exame histológico.

Os pólipos endometriais são a patologia mais freqüente do endométrio (53,6%), que é detectada em mulheres na pós-menopausa. Em 70% dos pacientes na história, de 2 a 7 curetagem diagnóstica da cavidade uterina e exame histológico do material obtido por raspagem, encontraram pólipos ou restos de endométrio atrófico. Esses dados indicam que, ao raspar sem histeroscopia, os pólipos não foram completamente removidos, a terapia hormonal foi ineficaz.

Os pólipos do endométrio podem ser acompanhados por manchas do trato genital. Com fluxo assintomático, são um achado diagnóstico, identificado com ultra-som. Segundo os autores, em 35% dos pacientes com pólipos do canal cervical na cavidade uterina, são detectados pólipos endometriais. Os pacientes no período pós-menopausa, muitas vezes no canal cervical, determinam o pólipo, que vem do fundo do útero. Portanto, para pólipos, o cervix uteri é recomendado para produzir uma polipectomia sob controle de histeroscopia.

A estrutura histológica distingue os polipos fibrosos, glandulares-císticos, gôndulares fibróticos e adenomatosos do endométrio.

Os pólipos fibrosos do endométrio na histeroscopia são definidos como formações únicas de cor pálida, redondas ou oval, mais frequentemente de tamanhos pequenos (de 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Estes pólipos geralmente têm uma perna, uma estrutura densa, uma superfície lisa, são vascularizados ligeiramente. Às vezes miomas pólipos endometriais atingir um tamanho grande, em seguida, a histeroscopia pode evitar erros de diagnóstico: a superfície do pólipo, aderente à parede do útero, para assumir a membrana mucosa atrófica do útero. Perante isto, durante a visualização de toda a parede da cavidade uterina da cavidade deve sucessivamente inspeccionar e forma orifício interno atingir a boca do colo do útero das trompas de falópio, com uma recuperação gradual do telescópio ao orifício interno, realizar uma vista panorâmica da cavidade uterina e apenas em seguida, finalmente, a remoção do histeroscópio.

Quando um pólipo é encontrado, é necessário examiná-lo de todos os lados, para estimar o tamanho, local, anexo, comprimento da perna. Os pólipos fibrosos se assemelham a nós miomatosas submucosas e muitas vezes há dificuldades em sua diferenciação.

Os pólipos císticos glandulares do endométrio, em contraste com os fibrosos, são mais frequentemente grandes (de 0,5x1 a 5x6 cm). Identificados na forma de formações únicas, mas existem simultaneamente vários pólipos. A forma dos pólipos pode ser oblonga, cônica, irregular (com pontes). A superfície é suave, suave, em alguns casos, aparecem formas císticas com uma parede fina e conteúdo transparente. A cor dos pólipos é rosa pálido, amarelo pálido, rosa acinzentado. Muitas vezes, a ponta do pólipo é roxo escuro ou ciano-roxo. Na superfície do pólipo, os vasos sob a forma de uma rede capilar são visíveis.

Os pólipos adenomatosos do endométrio são mais frequentemente localizados mais perto dos ovários das trompas de Falópio e podem ser de tamanhos pequenos (de 0,5x1 a 0,5x1,5 cm). Eles parecem mais aborrecidos, cinza, friáveis.

Alterações adenomatosas podem ser determinadas no tecido de pólipos glandulares-císticos; neste caso, a natureza do pólipo no exame endoscópico não pode ser determinada.

Uma característica característica dos pólipos endometriais é a variabilidade de sua forma quando a taxa de fluxo de fluido ou gás na cavidade uterina muda. Os pólipos são então achatados, ampliados em diâmetro, são esticados e oscilam com pressão decrescente.

Os resultados dos estudos (mais de 3000 pacientes) mostraram que os pólipos endometriais na pós-menopausa são mais frequentemente solteiros, menos frequentemente 2 e raramente 3 pólipos. Os pólipos do endométrio na pós-menopausa são sempre determinados no contexto de uma mucosa atrófica. Na idade reprodutiva e na pré-menopausa, os pólipos endometriais podem ser visualizados tanto no fundo da hiperplasia endometrial quanto na mucosa normal em várias fases do ciclo menstrual.

As diferenças nos dados de histeroscopia com os resultados de um diagnóstico histológico em pacientes com pólipos endometriais praticamente não foram observadas pelos autores do livro.

O termo "polipose endometrial" inclui hiperplasia endometrial polipóide e pólipos endometriais múltiplos individuais. A imagem histeroscópica é muito semelhante. O diagnóstico, como regra geral, é estabelecido pelo historólogo.

O câncer de endométrio é mais freqüentemente diagnosticado em mulheres pós-menopáusicas com capatares patológicos do trato genital (sangrento, aquoso, purulento). Nessa idade, com histeroscopia, o câncer de endométrio é diagnosticado em quase 100% dos casos. Ao mesmo tempo, são determinados tumores papilomatosos de cor cinzenta ou suja de várias formas com áreas de hemorragias e necrose. Quando a taxa de fornecimento de fluido para a cavidade uterina varia, o tecido se desintegra facilmente, rasga-se, desmorona e sangra. A histeroscopia permite não apenas diagnosticar a doença, mas também realizar uma biópsia direcionada, determinar a localização e prevalência do processo e, em alguns casos, identificar a germinação no miometrio. Típico é a erosão da parede no local da lesão (cratera), o tecido muscular é descoberto, as fibras estão localizadas em diferentes direções. Nesses casos, você deve ter cuidado, uma vez que é possível perfurar a parede fina do útero com um histeroscope rígido.

Os critérios histeroscópicos que determinam o prognóstico e táticas de tratamento incluem o tamanho exato do útero, o envolvimento do canal cervical ou seu componente estromal no processo da mucosa, germinação no miométrio, tamanho do tumor e sua localização. Com o câncer generalizado do endométrio, não é aconselhável tentar remover o tumor, basta pegar o tecido para exame histológico.

Imagem histeroscópica com mioma uterino, adenomiosis e outras formas de patologia intra-uterina

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Mioma sub uxo uterino

Nódulos miomatosos submúbios são mais frequentemente solteiros, menos frequentemente - múltiplos. São detectados principalmente em pacientes em idade reprodutiva e na pré-idade. Os nódulos miomatosos submúcidos raramente são diagnosticados no período pós-menopausa e em meninas com menos de 18 anos de idade. A principal queixa é o sangramento uterino, geralmente abundante e doloroso, levando a anemia. Muitas vezes, o mioma submucoso torna-se a causa do aborto espontâneo, infertilidade, parto prematuro.

A histeroscopia com alta precisão permite diagnosticar nós submucosos, mesmo em pequenos tamanhos. O preenchimento de defeito na cavidade uterina geralmente é detectado com ultra-som ou metrografia, mas a histeroscopia é necessária para determinar a natureza desse defeito. Os nós submucosos geralmente têm forma esférica, contornos claros, cor esbranquiçada, consistência densa (determinada ao tocar a ponta da histerossese), deformar a cavidade uterina. Na superfície do nó, pequenas ou grandes hemorragias podem ser vistas, às vezes é vista uma rede de vasos sanguíneos dilatados e dilatados cobertos com um endometrio fino. Quando a taxa de fornecimento de fluido para a cavidade uterina muda, os nós de moma submucos não mudam de forma e tamanho, que é a principal característica distintiva do pólipo do endométrio.

Os nós miomatosos intraestruturais e submucosos com histeroscopia são visualizados como um abaulamento de uma das paredes do útero. O grau de abaulamento depende do tamanho e da natureza do crescimento do nódulo miomático. O endométrio acima da superfície do nó é fino, pálido, os contornos da formação são claros.

De acordo com os autores do livro, em cada terceiro paciente, os nós submucosos são combinados com o processo hiperplástico do endométrio ou adenomiose. A dupla patologia deve sempre atrair muita atenção devido às dificuldades na determinação das táticas de tratamento.

Os nós miomatosos submucosos são geralmente fáceis de identificar. Mas na presença de um grande nó que desempenha quase toda a cavidade do útero, bem como com grandes pólipos endometriais, pode haver erros de diagnóstico. O telescópio fica entre a parede do útero e o nó, e a cavidade uterina, ao mesmo tempo, parece em forma de fenda.

Quando um nódulo submucosal é detectado, seu tamanho, localização e largura da base são determinados. É importante analisá-lo de todos os lados para determinar a proporção dos valores dos componentes intramural e submucosal. Todos esses indicadores são importantes para selecionar o método de remoção de nó e avaliar a necessidade de preparação pré-operatória hormonal.

Existem várias classificações de nós submucosos. De acordo com a Metrographie Donnez et al. (1993) propuseram a seguinte classificação:

1. Nódulos submucosos, localizados principalmente na cavidade uterina.
2. Nódulos submucosos, localizados principalmente na parede do útero.
3. Múltiplos nós submucosais (mais de 2).

Em 1995, a Associação Europeia de Histeroscopistas (EAG) adotou uma classificação histeroscópica de nós submucosos, proposta por Wamsteker e de Blok, que determina o tipo de nós dependendo do componente intramural:

• 0. Nódulos submucosos em pedículo sem componente intramural.
• I. Nódulos submucosos em base ampla com um componente intramural inferior a 50%.
• II. Nódulos micómicos com um componente intramural de 50% ou mais.

Ambas as classificações são convenientes para escolher um método de tratamento.

Adenomiosis

O mais difícil para diagnóstico tipo de patologia, com um grande número de falsos positivos e falsos resultados negativos. Na estrutura das doenças ginecológicas, a adenomiose é a terceira mais freqüente após doenças inflamatórias dos órgãos genitais e miomas uterinos. As manifestações clínicas da adenomiosis dependem da gravidade do processo e da sua localização. A queixa mais frequente é copiosa e dolorosa (nos primeiros 1-2 dias) menstruação. Com a forma cervical da adenomiose, pode haver descarga sangrenta de contato juntamente com sangramento menstrual muito abundante.

A detecção de adenomose com histeroscopia requer muita experiência. Às vezes, o diagnóstico preciso de dados de histeroscopia não é suficiente, nesses casos, eles devem ser suportados por dados de ultra-som em dinâmica e metrography. Atualmente, o método mais informativo para o diagnóstico de adenomiosis é a ressonância magnética (MRI), mas devido ao alto custo e baixa disponibilidade, esse método é raramente usado.

Os sinais histeroscópicos de adenomiosis são diferentes e dependem da sua forma e gravidade. O melhor momento para iniciar esta patologia é o 5º-6º dia do ciclo menstrual. A adenomiose pode ter a forma de olhos de cor escura, preta ou preta, de ponto ou em forma de fenda (o sangue pode ser liberado dos olhos); possivelmente alterando as paredes do útero sob a forma de cumes ou protuberância nodosa.

De acordo com os autores do livro, em 30% dos pacientes é revelada uma combinação de adenomiosis e hipertensão endometrial. Neste caso, a adenomose só pode ser detectada com histeroscopia de controle após a remoção do endométrio hiperplásico.

Também foi desenvolvida uma classificação histeroscópica da adenomiosis. De acordo com o grau de expressão, os autores do livro distinguem três estágios da adenomose.

• Eu passo. O alívio das paredes não é alterado, as passagens endometrióticas são definidas na forma de focos oculares de cor ciano escuro ou abertas, sangrando (o sangue flui em um gotejamento). As paredes do útero ao raspar a densidade usual.
• II estágio. O alívio das paredes do útero (muitas vezes o posterior) é irregular, tem a forma de nervos longitudinais ou transversais ou fibras musculares deflectidas, e as passagens endometrioticas são vistas. As paredes do útero são rígidas, a cavidade uterina está mal esticada. Ao raspar as paredes do útero é mais denso do que o habitual.
• III estágio. Na superfície interna do útero, o abaulamento de diferentes tamanhos sem contornos claros é determinado. Na superfície desses abaulamentos, as passagens endometriáticas são às vezes visíveis, abertas ou fechadas. Ao raspar, a superfície desigual da parede, as nervuras, as paredes do útero são densas, um ruído característico é ouvido.

É importante conhecer os sinais característicos da adenomose cervical - um alívio desigual da parede uterina ao nível da faringe interna e passagens endometrioticas, das quais uma corrente segue sangue (um sintoma de tempestade de neve).

Esta classificação permite determinar as táticas de tratamento. No primeiro estágio de adenomose, os autores do livro consideram apropriado a terapia hormonal. Na fase II da primeira fase, a terapia hormonal é mostrada, no entanto, a ausência de efeito do tratamento nos primeiros 3 meses serve de indicação para o tratamento cirúrgico. O terceiro estágio de adenomose na primeira detecção é a indicação para a operação. A adenomiosis cervical é uma indicação para a extirpação do útero. Sinquia intra-uterina. Primeira aderências intra-uterinos ou aderências causadas após curetagem do útero tenha sido descrito Fritsch em 1854, mas o seu significado clínico mostrou Asherman em 1948 pelo exemplo de um doente com amenorreia secundária depois de um parto traumático. Desde então, o termo comum para a sínceria intrauterina é a síndrome de Asherman. Synechia, que sobrepõe parcialmente ou completamente a cavidade uterina, causa irregularidades menstruais até amenorréia, infertilidade ou aborto espontâneo, dependendo da prevalência do processo. Está provado que em mulheres com sinecias intrauterinas, a placenta prévia e a acreção são mais comuns.

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Sinquia intrauterina

O endométrio normal consiste em três camadas: basal (funcionamento, 25% da espessura total do endométrio), médio (25%) e funcional (50%). Durante a menstruação, as duas últimas camadas são rejeitadas.

Atualmente, existem várias teorias da ocorrência de sinecia intrauterina: infecciosa, traumática, neurocientífica. No entanto, o principal fator é o trauma mecânico da camada basal do endométrio na fase da ferida após o parto ou o aborto, a infecção é um fator secundário. As primeiras 4 semanas após o parto ou o término da gravidez são consideradas as mais perigosas devido ao possível trauma na mucosa do útero. O risco de sínceria intra-uterina é elevado em pacientes com gravidez "congelada". Após a raspagem da cavidade uterina, eles desenvolvem síncerias intra-uterinas mais frequentemente do que em pacientes com abortos incompletos. Isto é devido ao fato de que, em resposta ao tecido placentário restante, os fibroblastos são ativados e o colágeno é formado antes da regeneração do endométrio. Às vezes, a sínceria intrauterina se desenvolve após intervenções cirúrgicas no útero, como a conização do colo do útero, miomectomia, metadografia ou curetagem diagnóstica da cavidade uterina. Após a endometrite, especialmente a etiologia tuberculosa, a sínceria intrauterina acompanhada de amenorréia também pode aparecer. Também um dos fatores provadores da ocorrência de sinéquia pode ser VMK.

No entanto, com o mesmo dano, algumas mulheres desenvolvem sinéquias, enquanto outras não. Portanto, eles acreditam que tudo depende das características individuais do organismo.

Dependendo do grau de infecção da cavidade uterina, distinguem-se os seguintes sintomas de sinecia intra-uterina: síndrome hipomenstrual ou amenorréia e infertilidade. Se a parte inferior da cavidade do útero com o endométrio de funcionamento normal estiver infectada, um hematómetro pode se desenvolver na parte superior. A infecção significativa da cavidade uterina e a falta de endométrio normalmente funcionando levam à dificuldade na implantação do ovo fetal.

Quando a gravidez ocorre no fundo da sínceria intra-uterina, um aborto espontâneo ocorre em 1/3 das mulheres, 1/3 - nascimentos prematuros e em 1/3 há placenta anormal (incremento, apresentação). Assim, as mulheres que ficam grávidas com sinéquias intra-uterinas são encaminhadas para um grupo de alto risco com alta probabilidade de complicações durante a gravidez, durante e após o parto. No caso da sínceria intra-uterina, é necessário o tratamento cirúrgico.

Se houver suspeita de sínceria intra-uterina, a histeroscopia deve ser realizada primeiro. Com histerosalpingografia, há muitos resultados falsos positivos devido a arranhões do endométrio, muco e curvatura da cavidade uterina. Após a histeroscopia diagnóstica, se necessário, a histerosalpingografia pode ser realizada. O ultra-som também não fornece informações suficientes para sinecias intra-uterinas. Resultados mais precisos podem ser obtidos com ultra-som com contraste da cavidade uterina, mas não pode substituir a histeroscopia.

Houve tentativas de usar a ressonância magnética para melhorar a precisão do diagnóstico de síncerias intrauterinas, mas não houve vantagens em relação a outros métodos.

Assim, o principal método de diagnóstico da sínceria intrauterina é a histeroscopia. Na histeroscopia, as sinecias são definidas como cabos esbranquiçados e avasculares de comprimento, densidade e comprimento variados, localizados entre as paredes do útero, diminuindo frequentemente o volume de sua cavidade e, às vezes, o obliteram completamente.

Synechia também pode ser localizada no canal cervical, o que leva à sua infecção. As siniticas delicadas parecem fios de cor rosa pálido (semelhante às teias de aranha), às vezes os vasos que passam por elas são visíveis.

As síncerias Denser são definidas como cabos esbranquiçados, geralmente localizados ao longo das paredes laterais e raramente no centro da cavidade uterina.

Com múltiplo sinhychi transversal, ocorre uma incisão parcial da cavidade uterina, com a formação de uma multidão de cavidades de vários tamanhos na forma de depressões (orifícios). Às vezes eles tomam erroneamente a boca das trompas de Falópio.

Realizando uma histeroscopia por suspeição de sínceria intrauterina, não se deve investigar a cavidade uterina. É melhor usar um histerossistema com uma caixa de diagnóstico. Antes da expansão do canal cervical, é necessário examinar cuidadosamente a entrada do canal cervical, determinar sua direção. Expandir o canal cervical com cuidado, sem esforço para evitar criar um caminho falso ou perfuração do útero. Isto é especialmente importante com a amenorréia secundária e uma suspeita de infecção total da cavidade uterina. O histerossistema é guiado através do canal cervical sob controle visual com um suprimento constante de fluido sob pressão para expandir a cavidade uterina. Se os ductos cervicais identificam a sínceria, eles são gradualmente destruídos por dissecção hidráulica, tesoura ou fórceps. No futuro, quando a histeroscopia diagnóstica determinar o tipo e extensão da sínceria, a extensão da infecção da cavidade uterina, examina a área dos tubos uterinos. Se uma parte significativa da cavidade do útero é ocupada pelas sinéquias, é impossível examiná-la minuciosamente com histeroscopia. Nesses casos, a histerosalpingografia é necessária.

Existem várias classificações de sinécia intra-uterina.

De acordo com a estrutura histológica, Sugimoto (1978) distingue três tipos de síncerias intra-uterinas:

1. Pulmões - síncélias na forma de um filme, geralmente consistindo em endometrio basal; Facilmente dissecado pela ponta da histerossese.
2. As médias são fibrosas-musculares, cobertas com endométrio, sangra durante a dissecção.
3. O tecido conjuntivo pesado, a sinecia densa, geralmente não sangram quando dissecado, disseca severamente.

Em termos de prevalência e extensão do envolvimento da cavidade do útero, March e Izrael (1981) propuseram a seguinte classificação:

• Eu grau. Menos de 1/4 da cavidade uterina está envolvida, picos finos, a parte inferior e a boca dos tubos são livres.
• II grau. Envolvido de 1/4 a 3/4 da cavidade uterina, não há bloqueio das paredes, apenas as aderências, a parte inferior e a boca dos tubos estão parcialmente fechadas.
• III grau. Mais de 3/4 da cavidade uterina está envolvida.

Desde 1995, na Europa, é utilizada a classificação adotada pela Associação Européia de Endoscopistas Ginecológicos (ESH), proposta por Wamsteker e Block (1993). Esta classificação distingue 5 graus de sínceria intra-uterina com base em dados de histerografia e histeroscopia, dependendo do estado e extensão da sínceria, a oclusão dos tubos uterinos e o grau de dano endometrial.

• I. Sinégrafo fino e gentil, facilmente destruído pelo corpo do histerossistema, as áreas das bocas do tubo uterino são livres.
• II. Uma única sinquia densa, que conecta separadas áreas isoladas da cavidade uterina, geralmente é vista as bocas de ambas as trompas de Falópio, não pode ser destruída apenas pelo corpo do histerossistema.
• IIa. Synechia apenas na área da faringe interna, as partes superiores da cavidade uterina são normais.
• III. Synechia denso e denso, conectando áreas isoladas separadas da cavidade uterina, obliteração unilateral do útero dos tubos uterinos.
• IV. Sinéquias densas e extensas com oclusão parcial da cavidade uterina, a boca de ambas as trompas de Falópio está parcialmente fechada.
• Va. Cicatrização extensa e fibrose do endométrio em combinação com grau I ou II, com amenorréia ou hipomenorréia aparente.
• Vb. Cicatrização extensa e fibrose endometrial em combinação com grau III ou IV com amenorréia.

Nos EUA, em 1988, foi adotada a classificação da Associação Americana de Infertilidade (AAB). Esta classificação é um pouco pesada, uma vez que a pontuação é realizada em três seções: o grau de envolvimento da cavidade uterina, o tipo de sinecia e a violação da função menstrual (dependendo da gravidade desses indicadores). Então os pontos são contados. Existem três estágios: fraco (I), médio (II) e pesado (III).

Classificação da sinecia intra-uterina de AAB

O grau de envolvimento da cavidade uterina	<1/3 - 1 ponto	1/3 - 2/3 - 2 pontos	2/3 - 4 pontos
Tipo de sinagoga	Gentil - 1 ponto	Tender e denso - 2 pontos	Densa - 4 pontos
Violação da menstruação	Norma - 0 pontos	Hypomenorrhoea - 2 pontos	Amenorréia - 4 pontos

Os escores são calculados separadamente de acordo com os dados de histeroscopia e histerosalpingografia.

• Fase I -1-4 pontos.
• Etapa II - 5-8 pontos.
• Fase III - 9-12 pontos.

I e II graus de acordo com EAG correspondem ao estágio I em AAB, grau III de acordo com EAG corresponde ao estádio II em graus AAB, IV e V na fase EAG-III em AAB.

O septo na cavidade do útero

No processo de embriogênese, o útero é formado por dutos mullerianos. Como resultado da canalização e reabsorção reversa do septo mediano (geralmente na 19 a 20 de semana de gravidez), uma única cavidade uterina é formada. Sob a influência de fatores desfavoráveis, não existe uma resolução completa do septo médio neste período, uma anormalidade do útero é formada. As malformações do útero são muitas vezes combinadas com anomalias do trato urinário.

O septo no útero é detectado em aproximadamente 2-3% das mulheres na população geral.

As mulheres com um septo no útero geralmente sofrem de aborto espontâneo, menos frequentemente infertilidade. Possíveis mecanismos de influência do septo durante a gravidez:

1. Volume insuficiente da cavidade uterina; O septo não pode se adaptar a um aumento do tamanho uterino durante a gravidez.
2. Isthmiko-insuficiência cervical, muitas vezes combinada com um septo uterino.
3. Implantação do embrião no septo, privado de vasos sanguíneos.

De grande importância é o comprimento do septo. Mais frequentemente, a patologia da gravidez ocorre com um septo completo no útero.

Com um septo no útero, sintomas freqüentes são dismenorréia e sangramento uterino anormal.

Em regra geral, o septo no útero é detectado por exame cuidadoso do paciente com aborto espontâneo (histerosalpingografia) ou acidentalmente quando a cavidade uterina é raspada ou examinada manualmente após o parto (há uma suspeita de uma anomalia de desenvolvimento).

No primeiro estágio, a histerosalpingografia é realizada). Este método permite que você determine apenas os contornos internos da cavidade uterina, enquanto os contornos exteriores não são visíveis, portanto, um erro na determinação do tipo de defeito uterino é possível. Na histerosalpingografia, é difícil diferenciar o septo no útero com um útero de duas pernas. Siegler (1967) propôs critérios diagnósticos histerográficos para várias malformações do útero:

1. No útero de dois cubos e dobrados, as metades da cavidade têm uma parede mediana arqueada (convexa) e o ângulo entre elas geralmente é mais de 90 °.
2. Com o septo na cavidade uterina, as paredes medianas são retas (retas) e o ângulo entre elas geralmente é inferior a 90 °.

Na prática, mesmo com esses critérios em mente, são possíveis erros no diagnóstico diferencial de várias malformações do útero. A maior importância neste caso é o exame da superfície uterina do lado da cavidade abdominal. Por esse motivo, e a histeroscopia não determina com precisão o tipo de malformação do útero.

O ultra-som também é usado para o diagnóstico, mas a informatividade também é baixa.

Com a máxima precisão, a natureza do defeito pode ser determinada com a ressonância magnética, mas essa técnica, devido ao alto custo, não encontrou ampla aplicação. A informação mais completa sobre a natureza dos defeitos de desenvolvimento do útero é fornecida por histeroscopia, complementada por laparoscopia. Quando a histeroscopia é necessária para determinar a espessura e a extensão do septo.

O septo pode ser completo, atingindo o canal cervical e incompleto. Quando a histerossese está no nível da faringe interna, dois orifícios escuros separados por uma faixa esbranquiçada podem ser vistos no canal cervical. Se o septo é grosso, surgem dificuldades na diferenciação da patologia com o útero de duas pernas. Se a histerossese com um septo completo entrar imediatamente em uma das cavidades, o diagnóstico pode ser errado. Portanto, você deve sempre lembrar os marcos - as bocas das trompas de Falópio. Se apenas uma boca do tubo for vista, é necessário excluir o desenvolvimento do útero. Na maioria das vezes, o septo é longitudinal e tem um comprimento de 1-6 cm, mas também há septos transversais. A divisão longitudinal pode ser definida como um triângulo, cuja base é engrossada e localizada na parte inferior do útero. Raramente existem septos no canal cervical. Mais precisamente, o tipo de defeito de desenvolvimento no útero, especialmente com um septo grosso e completo no útero, pode ser complementado por histeroscopia com histerosalpingografia e laparoscopia.

Ao revelar o defeito do desenvolvimento do útero, é necessário realizar um exame urológico completo por causa da combinação freqüente desta patologia com os defeitos de desenvolvimento do sistema urinário.

Corpos estranhos na cavidade do útero

Dispositivo intra-uterino. As indicações para a histeroscopia incluem uma tentativa mal sucedida de remover o DIU por outros métodos, fragmentos do contraceptivo remanescente na cavidade uterina após a remoção mal sucedida e suspeita de perfuração do útero do DIU. A permanência prolongada do contraceptivo na cavidade uterina, por vezes, resulta em sua fixação apertada e mesmo em crescimento na espessura do miométrio. As tentativas de removê-lo em tais situações não têm êxito. A histeroscopia permite determinar a localização de DIU ou fragmentos dos mesmos e removê-los com precisão.

A imagem endoscópica depende do tipo de DIU e do tempo do estudo. Quando o DIU está no útero por um longo período de tempo, ele é parcialmente coberto de sincopia e abas endometriais. Se a histeroscopia é realizada com suspeita de restos de fragmentos de DIU, o exame deve ser realizado na fase inicial de proliferação, examinando cuidadosamente todas as paredes do útero. Se a perfuração uterina é diagnosticada, a histeroscopia é complementada com laparoscopia.

Os restos de fragmentos ósseos geralmente são um achado aleatório em mulheres com irregularidades menstruais, endometrite de longo prazo ou infertilidade secundária. Com uma cuidadosa colheita de anamnese, os abortos iniciais da gravidez são detectados em um período longo (13 a 14 semanas ou mais), geralmente complicado pelo sangramento prolongado. A imagem histeroscópica depende da duração da presença de fragmentos ósseos na cavidade uterina. Se o período for relativamente pequeno, são observadas formações blanquecinas lamelares densas, embutidas na parede uterina e com arestas afiadas. Quando você tenta removê-los, a parede do útero começa a sangrar.

Se os fragmentos de osso estavam na cavidade uterina há muito tempo (mais de 5 anos), eles têm uma estrutura cristalina característica (forma de coral), e quando eles tentam removê-los, as fórceas se desintegram como areia. Na maioria das vezes, fragmentos de osso estão localizados na área dos ovários das trompas de falópio e no fundo do útero.

Ligaduras, geralmente seda ou lavsana, são detectadas em pacientes com endometrite crônica e piometra, com história de cesariana ou miomectomia conservadora. Essas mulheres reclamam de secreção purulenta persistente do trato genital, não passível de terapia antibiótica maciça e infertilidade secundária. Quando histeroscopia contra a mucosa geral hiperemia uterino no seu terço inferior da parede frontal (após cesariana) ou em diferentes partes do útero (myomectomy depois de submetidos a conservadoras) ligaduras esbranquiçadas definidos parcialmente libertado para a cavidade uterina.

Os restos do ovo fetal ou placenta são definidos como um tecido sem forma de cor violeta ou cor amarelada e amarelada com hemorragias de vários tamanhos, muitas vezes localizadas na parte inferior do útero. Muitas vezes, ao mesmo tempo na cavidade uterina, são detectados coágulos de sangue e muco que são facilmente removidos pelo líquido de lavagem. O conhecimento preciso da localização do tecido patológico permite que você o remova com precisão sem ferir o endométrio circundante.

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Endometrite crônica

Quando a histeroscopia possui sinais específicos, eles são determinados na fase inicial de proliferação (de preferência no primeiro dia). A superfície da parede uterina é hiperêmica, vermelho brilhante, a parede é de pernas leves, sangrando ao menor toque, as paredes do útero são flácidas. Pode-se determinar a cor esbranquiçada ou amarelada - áreas de edema hipertrófico da mucosa uterina.

Quando a macro-histeroscopia contra o fundo da hiperemia geral, os ductos de glândula de cor esbranquiçada ("campo de morango") são visíveis.

A endometrite crônica pode ser diagnosticada apenas por histeroscopia, é necessário um exame histológico.

Gravidez uterina de pequeno termo. A imagem histeroscópica é caracterizada pela presença de uma membrana mucosa suculenta de cor rosa pálida, uma das quais mostra um espessamento branco. Quando o grau de enchimento da cavidade uterina com o líquido injetado, é possível detectar flutuações nas vilosidades coriônicas. Em um exame detalhado, é possível selecionar as membranas da bexiga fetal com o padrão vascular.

Claro, a histeroscopia não é realizada para detectar gravidez uterina. Os dados sobre a imagem histeroscópica foram obtidos durante o diagnóstico diferencial entre gravidez ectópica e uterina. A gravidez desejada é uma contra-indicação para a histeroscopia devido ao alto risco de sua interrupção.

Assim, para hoje, a histeroscopia é um método seguro e altamente informativo para o diagnóstico dos processos patológicos do endométrio e da patologia intra-uterina. Este método permite que você determine não apenas a natureza da patologia, mas também a localização exata, prevalência e escolha o método apropriado de tratamento. Em alguns casos, a histeroscopia diagnóstica pode ser traduzida em uma operativa.

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