Complicações da histeroscopia

Complicações de histeroscopia, tratamento e prevenção

Sem dúvida, um maior número de complicações surgem com histeroscopia operativa, operações endoscópicas complexas e prolongadas. As complicações graves são raras, no entanto, elas devem ser lembradas e poder preveni-las e eliminá-las no tempo.

As complicações descritas podem ser divididas nos seguintes grupos:

1. Complicações cirúrgicas.
2. Complicações de anestesia.
3. Complicações associadas à expansão da cavidade uterina.
4. Embolia do ar.
5. Complicações causadas pela posição forçada prolongada do paciente.

Complicações cirúrgicas

As complicações cirúrgicas com histeroscopia são possíveis durante a operação e no pós-operatório.

Complicações intra-operatórias

1. A perfuração do útero é a complicação mais freqüente na histeroscopia diagnóstica e operativa. A perfuração pode ocorrer com a expansão do canal cervical ou qualquer manipulação cirúrgica na cavidade uterina.

Fatores predisponentes

• Retroversão grave do útero.
• A introdução de um histeroscópio sem boa visibilidade.
• Um carcinoma comum do endométrio.
• A idade do paciente idoso, causando mudanças nos tecidos relacionados à idade (atrofia cervical, perda de elasticidade tecidual).

Os endoscopistas devem identificar imediatamente a perfuração do útero. Sinais de perfuração:

• O expansor entra em uma profundidade que excede o comprimento esperado da cavidade uterina.
• Não há saída de fluido injetado ou não é possível manter a pressão na cavidade uterina.
• Loops do intestino ou peritoneu da pelve pequena podem ser vistos.
• Se o histeroscópio estiver no parâmetro (perfuração não penetrante das folhas dos ligamentos uterinos largos), o endoscopista vê uma imagem muito interessante: fios finos, semelhantes a um véu suave.
• Com a perfuração não perfurante da parede uterina, a imagem visível é difícil de interpretar corretamente.

Ao perfurar o útero (ou suspeita de perfuração), a operação é imediatamente interrompida. A tática do manejo do paciente na perfuração do útero depende do tamanho da perfuração, da localização, do mecanismo de perfuração, da probabilidade de danos na cavidade abdominal.

O tratamento conservador é indicado para pequenas dimensões da perfuração e confiança na ausência de dano aos órgãos da cavidade abdominal, ausência de sinais de hemorragia intra-abdominal ou hematomas no parâmetro. Atribua um resfriado à parte inferior do abdômen, reduza os medicamentos contra o útero, antibióticos. Realize uma observação dinâmica.

A perfuração da parede lateral do útero é rara, mas pode levar à formação de um hematoma em um amplo feixe. Com um aumento no hematoma, é indicada uma laparotomia.

Perfurações graves ocorrem quando se trabalha com um resetor, resectoscópio e laser. As tesouras endoscópicas inseridas através do canal de operação do histeroscópio raramente danificam órgãos vizinhos, mais frequentemente isso ocorre quando se trabalha com resectoscópio ou laser. O risco de perfuração do útero é máximo com a dissecação da sínceria intrauterina de grau III e mais. Com essa patologia, é difícil reconhecer marcos anatômicos, por isso recomenda-se a realização de uma laparoscopia de controle. A freqüência de perfuração do útero na dissecação da síntese intrauterina, mesmo com controle laparoscópico, é de 2-3 por 100 operações.

A perfuração durante a histeroscopia operatória é fácil de reconhecer, uma vez que a pressão intrauterina cai fortemente devido ao fluxo de fluido na cavidade abdominal, a visibilidade deteriora-se acentuadamente. Se, nesse momento, o eletrodo não estava ativado, a operação é imediatamente interrompida e, na ausência de sinais de hemorragia intra-abdominal, um tratamento conservador é prescrito. Se o cirurgião não tem certeza se o eletrodo foi ativado no momento da perfuração, e há possibilidade de danos nos órgãos abdominais, a laparoscopia é mostrada com a sutura da perfuração e a revisão dos órgãos abdominais e, se necessário, a laparotomia.

Prevenção da perfuração uterina

• Expansão cuidadosa do colo do útero, possível uso de laminaria.
• A introdução de um histeroscópio no útero sob controle visual.
• Desempenho técnico correto da operação.
• Contabilizando a possível espessura da parede uterina em diferentes partes do mesmo.
• Controle laparoscópico em operações complexas com risco de perfuração da parede uterina.

2. O sangramento durante a histeroscopia diagnóstica e operativa pode ser causado por lesão cervical por pinça de bala, dilatador, hemorragia durante a perfuração do útero.

Se o sangramento ocorrer imediatamente após o final da operação, você precisa examinar o colo do útero. Tal sangramento raramente é abundante, requer compressão da zona de lesão ou sutura do colo do útero.

O sangramento durante a histeroscopia operatória ocorre em 0,2-1% dos casos, na maioria das vezes com ressecção do endométrio e ablação a laser do endométrio por meio de uma técnica de contato.

O sangramento devido a perfuração uterina é tratado de acordo com a natureza do sangramento e perfuração, talvez um tratamento conservador, por vezes, a laparotomia é necessária.

O sangramento devido a danos profundos no miométrio e trauma em grandes vasos é a complicação mais comum que não ocorre no fundo da perfuração uterina. Em primeiro lugar, você deve tentar coagular os vasos sangrando com um eletrodo de bola ou coagulação a laser. Se isso não ajudar, você pode entrar no útero do cateter Foley No. 8 e inflar. É permitido deixá-lo na cavidade uterina por 12 horas (não mais). Além disso, a terapia hemostática é realizada. Se este procedimento não ajudar (muito raramente), você deve realizar uma histerectomia.

Principais medidas para a prevenção do sangramento cirúrgico: é necessário evitar danos profundos ao miometrio, deve-se tomar cuidado especial ao manipular as paredes laterais do útero e na área da faringe interna, onde se localizam grandes feixes vasculares.

Complicações pós-operatórias. No pós-operatório, as complicações mais comuns são:

• Sangrado pós-operatório.
• Complicações infecciosas.
• Formação de sinéquia intra-uterina.
• Hematometro.
• Danos térmicos aos órgãos internos.

1. O sangramento pós-operatório é observado em aproximadamente 2,2% dos casos (Loffler, 1994). Pode ocorrer no dia 7 a 10 após a ablação endometrial ou ressecção do nó miomático com um grande componente intersticial.

Geralmente, com tal hemorragia, a terapia hemostática normal é suficiente.

2. As complicações infecciosas ocorrem mais frequentemente no 3-4º dia após a operação, mas podem ocorrer no dia seguinte. Sua freqüência é de 0,2%. Na maioria das vezes, há uma exacerbação da inflamação crônica dos apêndices uterinos, especialmente na presença de pias saktosalpinks. Em complicações infecciosas, os antibióticos com amplo espectro de ação com metronidazol são administrados por via parenteral durante 5 dias.

Prevenção. As mulheres em risco na ocorrência de complicações purulento-sépticas (processos inflamatórios freqüentes dos apêndices uterinos, pyometra, restos do ovo fetal, etc.) devem ser anteriores à cirurgia e no pós-operatório para indicar cefalosporinas curso curto: iv 1 g 30 minutos antes da cirurgia , então iv em 1 g 2 vezes com um intervalo de 12 h após a operação.

A prescrição preventiva de antibióticos após as operações histeroscópicas a todos os pacientes é impraticável.

3. As síncerias intra-uterinas podem se formar após operações complexas de histeroscopia levando à formação de uma grande superfície da ferida. Na maioria das vezes, as sinecias são formadas após a ablação a laser do endométrio.

A formação da sínceria intra-uterina pode levar à infertilidade secundária. Além disso, o câncer de endométrio, desenvolvido em um sítio endometrial oculto pelas síncerias, é muito difícil de diagnosticar histeroscopicamente.

Prevenção da formação da sínceria intra-uterina após operações histeroscópicas:

• Se a ressecção de dois nós miomatosos for planejada, a operação é realizada em dois estágios em intervalos de 2-3 meses para evitar a criação de uma grande superfície da ferida.
• Após a ablação eletrocirúrgica do endométrio, as sinecias intrauterinas se formam com menos frequência do que após o laser.
• Após a dissecação da sínceria intra-uterina, é aconselhável administrar o DIU e a determinação da terapia hormonal cíclica.
• Após complicadas operações histeroscópicas, é recomendável realizar uma histeroscopia de controle após 6-8 semanas para excluir sinétras intra-uterinas ou destruí-las. Por essa vez se forma uma sincechia delicada, é fácil destruí-los.

4. Hematometria - uma patologia rara, acompanhada de dores cíclicas na parte inferior do abdômen e falsa amenorréia. Ocorre como resultado da lesão endo-cervix e desenvolvimento de sua estenose. O diagnóstico é feito com ultra-som. A drenagem pode ser realizada sob controle de histeroscopia ou ultra-som. Depois de detectar é aconselhável expandir o canal cervical.

5. O dano térmico aos órgãos internos (intestino, bexiga) ocorre frequentemente quando o útero é perfurado por um loop de resectoscópio ou guia de luz laser Nd-YAG. No entanto, foram descritos casos em que a parede uterina estava intacta e a necrose intestinal coagulativa resultou da transferência de energia térmica através da parede uterina, tanto na resectoscopia (Kivinecks, 1992) quanto no uso de um laser Nd-YAG (Perry, 1990).

Complicações de anestesia

As complicações da anestesia geralmente se desenvolvem devido a reações alérgicas aos anestésicos injetados (até o desenvolvimento do choque anafilático). Portanto, antes da operação, é necessário um exame completo do paciente, uma coleta cuidadosa de anamnese, especialmente no que diz respeito à intolerância aos medicamentos. Durante a cirurgia, são possíveis outras complicações de anestesia, de modo que a sala de operação deve ser equipada com equipamento de anestesia; A operação é realizada com monitoramento constante da freqüência cardíaca e pressão sanguínea.

Complicações associadas ao aumento da cavidade uterina

Para expandir a cavidade uterina, use CO ₂ e meios líquidos.

Complicações decorrentes do uso de CO ₂

1. Arritmia cardíaca devido a acidose metabólica.
2. Embolia gasosa, às vezes levando à morte.

Sinais de embolia gasosa: uma queda acentuada na pressão sanguínea, cianose, auscultação é determinada pelo ruído da roda do moinho, respiração intermitente.

Essas complicações são tratadas por um anestesista. O sucesso do tratamento depende do tempo de diagnóstico e do início precoce do tratamento de complicações, portanto, a sala cirúrgica deve ser equipada com tudo o necessário para a realização da ressuscitação.

Prevenção

1. Conformidade com os parâmetros recomendados da taxa de fluxo de gás (50-60 ml / min) e pressão na cavidade uterina (40-50 mm Hg).
2. Para alimentar gás na cavidade uterina, apenas podem ser utilizados dispositivos adequados para histeroscopia (histeróforo).

Complicações decorrentes do uso de meios líquidos

Complicações e seus sintomas dependem do tipo e quantidade de líquido absorvido.

• 1,5% de glicina pode causar as seguintes complicações:
  • Náuseas e tonturas.
  • Gyoponatraemia.
  • Sobrecarga líquida do leito vascular.
  • Hipertensão transitória após hipotensão, acompanhada de consciência confusa e desorientação.
  • A decomposição de glicina em amônia (produto tóxico) leva a encefalopatia, coma, às vezes até a morte.
• 3-5% de sorbitol pode causar as seguintes complicações:
  • Hipoglicemia em pacientes diabéticos.
  • Hemólise.
  • Sobrecarga líquida do leito vascular com edema pulmonar e insuficiência cardíaca. Soluções fisiológicas simples também podem levar à sobrecarga de fluido do leito vascular, mas em uma forma mais suave.
• Água destilada. Ao usar água destilada para expandir a cavidade uterina, ocorre hemólise grave, então é melhor não usá-la.
• A mídia de alto peso molecular pode causar as seguintes condições:
  • Choque anafilático.
  • Síndrome de dificuldade respiratória.
  • Edema dos pulmões.
  • Coagulopatia.

As complicações pulmonares no uso de dextranos de alto peso molecular são devidas ao aumento do volume de dextrano plasmático, que entrou no leito vascular (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Para evitar esta complicação, recomenda-se a utilização de meios líquidos de alto peso molecular em pequenas quantidades (não mais de 500 ml) e em operações não prolongadas.

Tratamento

1. Hipoglicemia em mulheres com diabetes. Digite o / em glicose sob o controle de glicose no sangue.
2. Hemólise. A terapia de infusão é demonstrada sob controle cuidadoso da função renal e hepática.
3. Sobrecarga líquida do leito vascular. Introduzir diuréticos e medicamentos cardíacos, conduzir inalação de oxigênio.
4. Hiponatremia. Entre em / em diuréticos e solução hipertônica, é obrigatório controlar o conteúdo de eletrólitos no sangue.
5. Encefalopatia e coma causadas pela formação de amônia. Conduza a hemodiálise.
6. Choque anafilático. Entre adrenalina, anti-histamínicos, glicocorticóides, administre a terapia de infusão e a inalação de oxigênio.
7. A síndrome de dificuldade respiratória é tratada pela administração de glucocorticóides, por inalação de oxigênio, e às vezes é necessária uma transferência para ventilação mecânica.

A prevenção de complicações inclui as seguintes regras:

1. Use os ambientes extensíveis que correspondem à operação planejada.
2. Use equipamento que permita determinar a pressão na cavidade uterina, aplicar líquido a uma certa taxa e, ao mesmo tempo, aspirá-lo.
3. Manter a pressão intra-uterina ao usar o fluido para ampliar a cavidade uterina em um nível baixo, permitindo uma boa visão (média de 75-80 mmHg).
4. Conserte constantemente a quantidade de fluido injetado e retirado, evite a deficiência de fluidos com mais de 1500 ml ao usar soluções de baixo peso molecular e 2000 ml com a aplicação de solução fisiológica.
5. Evite danos profundos no miométrio.
6. Tente executar a operação o mais rápido possível.
7. Muitos autores recomendam usar durante a operação medicamentos que reduzem o miométrio, introduzindo-os no colo do útero

Embolia aérea

A embolia do ar é uma complicação rara da histeroscopia (possível com histeroscopia líquida). A embolia do ar pode ocorrer se durante o procedimento o útero estiver localizado acima do nível da localização do coração (quando o paciente está na posição de Trendelenburg) e quando o ar entra no sistema do tubo de endomat. O risco dessa complicação aumenta se o paciente estiver na respiração espontânea. Ao mesmo tempo, a pressão do ar pode ser maior do que a pressão venosa, o que leva ao ar que entra no leito vascular com embolia e possível resultado fatal.

Para evitar esta formidável complicação, deve-se ter cuidado para garantir que o ar não entre no sistema de tubos de fornecimento de fluido e não circule na posição do paciente com a cabeça abaixada, especialmente se o paciente estiver na respiração espontânea.

Complicações causadas pela posição forçada prolongada do paciente

A posição forçada prolongada do paciente pode levar às seguintes complicações: danos ao plexo braquial e nas costas, dano ao tecido mole, trombose venosa profunda da canela.

A posição longa e desconfortável do ombro e a posição estendida da mão podem levar a uma lesão no plexo braquial (às vezes leva 15 minutos). Para evitar lesões, o anestesista deve garantir que o ombro e o braço do paciente estejam confortavelmente consertados. Uma posição prolongada com os membros inferiores levantados na cadeira com uma posição incorreta dos suportes de suporte também pode levar à parestesia nas pernas. Se surgirem tais complicações, o neuropatologista deve ser consultado.

Os pacientes em anestesia não estão suficientemente protegidos contra danos de tração na coluna vertebral. Um puxão estranho do paciente pelas pernas para criar a posição necessária na mesa de operação ou a elevação das pernas pode levar a danos (overstretch) dos ligamentos da coluna vertebral com aparência de dor crônica nas costas. Portanto, durante a operação, as pernas são diluídas ao mesmo tempo por dois assistentes, elas são impedidas na posição desejada e fisiologicamente fixadas.

O dano dos tecidos moles por peças metálicas em movimento da mesa de operação é descrito. Na maioria das vezes, essas lesões ocorrem quando o paciente é removido da mesa. Em caso de violação de segurança, podem ocorrer queimaduras nos tecidos moles durante a eletrocirurgia. Portanto, você deve monitorar cuidadosamente a conexão de fios elétricos, sua integridade, a localização adequada do eletrodo neutro.

A pressão local a longo prazo sobre o bezerro na cadeira ginecológica pode levar à trombose das veias profundas das pernas. Se houver suspeita de tal trombose, você precisa ter cuidado com o possível tromboembolismo da artéria pulmonar. Quando o diagnóstico é confirmado, anticoagulantes, antibióticos e consulta do cirurgião vascular devem ser imediatamente prescritos.

Ineficácia do tratamento

Os critérios para a eficácia do tratamento dependem de muitos fatores, incluindo as expectativas do paciente. Antes da operação, uma mulher deve ser informada de todos os possíveis resultados e conseqüências do tratamento. A eficácia do tratamento é determinada pelos seguintes fatores:

• Seleção correta de pacientes.
• Abordagem cuidadosa dos detalhes da operação.
• Converse com o paciente sobre a natureza da operação proposta e suas possíveis conseqüências.

1. Antes da excisão do septo na cavidade uterina, a mulher deve ser informada de que cerca de 15% dos pacientes após essa operação subseqüentemente têm um aborto espontâneo no primeiro trimestre da gravidez.
2. Após a ablação (ressecção) do endométrio, nem todos têm amenorréia, a hipomanorea se desenvolve mais frequentemente. Aproximadamente 15-20% dos pacientes têm uma operação ineficaz. Se o paciente desejar, você pode re-operá-lo.
3. Em pacientes submetidos a miomectomia histeroscópica, a menorragia persiste em 20% dos casos. A remoção do nódulo submucoso não garante o início da gravidez em um paciente com infertilidade.
4. Após a dissecação de sinéquias intrauterinas (especialmente comuns) em 60-80% dos pacientes, a gravidez não ocorre. Em caso de gravidez, é possível aumentar a placenta.

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