Gravidez madura

A gravidez transferida pertence à categoria de problemas tradicionalmente determinando o grande interesse científico e prático, causado, em primeiro lugar, por desfechos perinatais desfavoráveis nesta patologia.

Nos obstetrícia domésticos acreditam que a gravidez pós-termo dura mais de 287-290 dias, acompanhada por sofrimento fetal intra-uterino e termina com o nascimento de uma criança com sinais de maturação biológica, que determina o alto risco da formação de sua ante angústia / intraparto e falta de adaptação neonatal.

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Epidemiologia

A freqüência de uma gravidez adiada na Rússia varia de 1,4 a 16% (uma média de 8-10%) e não tende a diminuir.

A Associação Americana de Obstetras e Ginecologistas refere-se a uma mulher grávida que continua por mais de 42 semanas (294 dias). A sua frequência é de cerca de 10%. Na maioria dos países europeus, uma gravidez tardia é dita se dura 294 dias ou mais, exceto Portugal (287 dias ou mais) e Irlanda (292 dias ou mais). A frequência de uma gravidez grávida na Europa é de cerca de 3,5-5,92%.

Ao mesmo tempo, nem sempre é a criança nascimento esperado nasce com sinais de maturação sobre-e, por outro lado, sinais de perenoshennosti pode comemorar o feto nascido antes da expiração de 290 dias de gestação, que é provavelmente devido aos termos individuais e características do desenvolvimento da gravidez. No entanto, mais atenção deve ser o estado funcional do excesso de fruta madura, dada a maior frequência de ocorrência tinha complicações graves, tais como a síndrome de aspiração mecónio, lesões hipóxicas-isquémica do SNC, miocárdio, rim, intestino, levando à morte do feto ante e durante o parto.

A gravidez grávida é atribuída a fatores que afetam o aumento da incidência de complicações do trabalho e também leva a um aumento nas taxas de morbidade e mortalidade perinatal. As complicações perinatais mais características de uma gravidez grávida são o nascimento fetal, asfixia e trauma de nascimento. E.Ya. Karaganova, I.A. Oreshkova (2003), após uma análise cuidadosa dos resultados perinatais em 499 pacientes com gravidez grávida, dependendo do período de gestação, descobriu que, à medida que o período de gravidez aumentou de 41 para 43 semanas, a proporção de morbidade perinatal aumentou. Assim, na idade gestacional de 43 semanas, a freqüência de comprometimento hipóxico-isquêmico do sistema nervoso central aumenta em 2,9 vezes, asfixia em 1,5 vezes e síndrome de aspiração em 2,3 vezes em comparação com recém-nascidos a termo com idade gestacional não superior a 41 semanas. Na idade gestacional de mais de 41 semanas, os sinais de doença cardíaca fetal antes do início do parto foram encontrados em 67,1% dos fetos (metade deles com período de gestação de 42 a 43 semanas), mecônio no líquido amniótico em 31,6% 50,9% dos pacientes.

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Fatores de risco

Na análise da anamnese somática, obstétrico-ginecológica, características da gravidez atual, fatores de risco são indicados , indicando a possibilidade de desenvolver uma gravidez prolongada e prolongada.

Fatores de risco para uma gravidez tardia:

• a idade de uma mulher grávida com mais de 30 anos;
• presença de história de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e doenças inflamatórias crônicas dos apêndices uterinos;
• uma indicação de nascimentos tardios em uma anamnese;
• Colégio "imaturo" ou "insuficientemente maduro" por um período de 40 semanas ou mais de gestação.

Fatores de Risco para Gravidez Prolongada:

• idade da mulher grávida de 20 a 30 anos;
• função anormal do ovário com ciclo menstrual irregular ou prolongado (≥35 dias);
• uma discrepância na idade gestacional determinada pelo 1º dia da última menstruação e ecografia.

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Sintomas gravidez pós-parto

Primeiro sintoma frutos demasiado maduros tem sido descrito Vallantyne (1902) e Runge de (1948), em conexão com o que é chamado de síndrome de Ballentine-Runge, incluindo a falta syrovidnoy graxa, seco e maceração da pele das capas recém-nascidos (pés "banho", mãos), bem como pregas inguinais e axilares, unhas longas, ossos densos do crânio, suturas estreitas e tamanhos reduzidos de fontanela, coloração esverdeada ou amarelada da pele, membranas, cordão umbilical. Nas observações restantes, eles falam de uma gravidez prolongada.

A gravidez prolongada, com duração superior a 287 dias, não é acompanhada por sofrimento fetal e termina com o nascimento de uma criança saudável sem sinais de sobremuitado. Assim, a gravidez prolongada é considerada como uma condição fisiológica voltada para a maturação final do feto.

Diagnósticos gravidez pós-parto

O diagnóstico tradicional de uma gravidez tardia é o cálculo adequado da idade gestacional. Ao mesmo tempo, os cálculos baseados no primeiro dia da última menstruação e com base em dados de varredura de ultra-som de 7 a 20 semanas de gestação estão incluídos nos métodos mais precisos no estágio atual. Alguns autores consideram que esses dois métodos são equivalentes. No entanto, alguns pesquisadores na determinação do período de gestação para overdrafting sugerem que dependem exclusivamente de dados de biometria de ultra-som. Entre os fatores de risco para uma gravidez tardia, uma série de características de uma anamnesia somática, obstetra-ginecológica e o curso de uma gravidez presente são distinguidas.

A partir da anamnese somática, muitos autores distinguem a idade dos pais com mais de 30 anos, a presença de patologia extragenital na mãe. Entre as características de história obstétrica e ginecológica, deve prestar atenção à disfunção menstrual, a presença de abortos e abortos, doenças inflamatórias do útero, atrasou a entrega na história, no terceiro e mais gerações vindouras.

Diagnóstico laboratorial de uma gravidez grávida

À medida que o termo da gravidez suportada aumenta, o sistema kalelekine-kinin é progressivamente esgotado, manifestado em um conteúdo extremamente baixo de quininogênio (0,25-0,2 μg / ml, com N = 0,5 μg / ml), baixa atividade de kellecreína, seus inibidores e atividade esterase espontânea do plasma sanguíneo após 41 semanas de gravidez.

Com uma gravidez tardia, observa-se a intensificação dos processos de peroxidação lipídica, tanto no corpo da gestante quanto no organismo fetal, o que contribui para a inibição das enzimas de ligação à membrana das estruturas subcelulares. Como resultado, a desintoxicação e as funções de produção de energia são significativamente prejudicadas e, como resultado, a acumulação de metabólitos tóxicos exo e endógenos, o desenvolvimento da endotoxemia, que progride à medida que o período de gestação aumenta. A intensidade da endotoxemia pode ser estimada a partir da capacidade de sorção de eritrócitos e a concentração de proteínas moleculares médias. O aumento nos parâmetros de peroxidação e intoxicação endógena correlaciona-se com a gravidade da hipoxia fetal.

Para uma gravidez grávida, um baixo teor de prostaglandina F2α, sintetizado na decidua e no miométrio, é o principal modulador do desenvolvimento do trabalho.

Na idade gestacional de mais de 41 semanas, observa-se aumento da viscosidade plasmática, concentração de ácido úrico, bem como diminuição da concentração de fibrinogênio, antitrombina III e contagem de plaquetas. A concentração de fibronectina fetal> 5 ng / ml na secreção cervicovaginal em mulheres com período de gestação de mais de 41 semanas indica uma alta prontidão biológica do organismo para parto e seu início espontâneo nos próximos 3 dias. A sensibilidade e especificidade deste método é de 71 e 64%, respectivamente.

É extremamente importante estudar as características do estado funcional do complexo fetoplacentário e do feto em uma gravidez grávida (pesquisa de ultra-som, dopplerometric e cardiotocografia). No estudo ecográfico, a fetometria é realizada para determinar o peso estimado do feto e avaliar seu desenvolvimento anatômico. Em 12,2% dos casos, o grau I-II de IHD é detectado, o que não difere significativamente da incidência da síndrome em gravidez prolongada. Ao mesmo tempo, em 80% das observações detectamos uma forma assimétrica e em 20% uma forma simétrica da NWFP. Para uma gravidez grávida, é característico identificar sinais ecocêntricos de mudanças pronunciadas de distrofia involuta (GIII com petrificação). O valor médio do índice do volume de líquido amniótico no grupo da gravidez transferida foi de 7,25 ± 1,48, típico de uma gravidez grávida é a detecção de uma quantidade reduzida de líquido amniótico.

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Estudo Doppler

O mais importante para o prognóstico dos resultados perinatais é a determinação da seqüência estática de transtornos hemodinâmicos fetais em uma gravidez grávida.

• Eu passo - violação do fluxo sangüíneo intraplacente e fetalplacentário. Nesta fase, não há distúrbios da hemodinâmica fetal arterial e venosa. É notado o aumento da resistência vascular na artéria do cordão umbilical e seus ramos terminais, bem como nas artérias espirais. Os parâmetros da composição do gás e do estado ácido-base do sangue do cordão umbilical estão dentro dos limites normais.
• Fase II - centralização da circulação fetal. No sangue de um recém nascido no nascimento, note hipoxemia. Nesta fase, são distinguidos dois estágios consecutivos.
  • IIa - sinais iniciais de centralização da circulação sanguínea arterial do feto com fluxo sanguíneo venoso e intracardíaco inalterado, caracterizado por:
    • uma diminuição da resistência no AGR (não mais de 50%) ou um aumento da resistência vascular na aorta;
    • diminuição no CPC (até 0,9);
    • aumento da resistência nas artérias renais do feto em não mais de 25% da norma.
  • IIb - centralização moderadamente expressa da circulação sanguínea com perturbação do fluxo sanguíneo no ducto venoso e aumento das velocidades do fluxo sanguíneo na válvula aórtica. Nesta fase, eles revelam:
    • aumento simultâneo da resistência vascular na aorta e diminuição da artéria cerebral média;
    • redução do CPC;
    • um aumento na velocidade média do fluxo sanguíneo (Tamx) no ducto venoso;
    • aumento da velocidade média de fluxo linear e volumétrico da válvula aórtica.
• Fase III - centralização marcada da circulação fetal com violação da saída venosa e descompensação da hemodinâmica central e intracardíaca. No sangue do cordão um recém nascido no nascimento, observa-se hipoxemia em associação com acidose e hipercapnia. Os indicadores dopplerometric nesta fase são caracterizados por:
  • redução da resistência vascular no AGR mais de 50% da norma, diminuição no CPC abaixo de 0,8;
  • um aumento progressivo da resistência vascular na aorta e nas artérias renais em mais de 80%;
  • no ducto venoso - um aumento na relação S / A, PIV (mais de 0,78) e uma diminuição em Tamx;
  • na veia cava inferior - aumento de DIV, IPN e% R (mais de 36,8%);
  • nas veias jugulares - um aumento na relação S / A, PIV (acima de 1.1) e uma diminuição em Tamx;
  • diminuição da velocidade média linear e espacial nas válvulas da aorta e do tronco pulmonar;
  • aumento da freqüência cardíaca, diminuição do volume do traçado, volume sistólico final e diastólica final do ventrículo esquerdo, débito cardíaco.

As etapas selecionadas das alterações hemodinâmicas fetais refletem a progressão progressiva de violações de seu estado funcional em condições de hipoxia crônica intra-uterina em gravidez grávida. Se uma hipoxemia recém-nascida é detectada no sangue do cordão umbilical em associação com hiperacidemia e hipercapnia, a incidência de desfechos perinatais adversos é 4,8 vezes maior que no grupo isolado pela hipoxemia. Conseqüentemente, hiperacidemia e hipercapnia refletem distúrbios graves no metabolismo fetal e deterioração progressiva de sua condição em condições de hipoxia crônica em gravidez grávida.

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Cardiotografia

Quando este método é realizado, os primeiros sinais de hipoxia intrauterina crônica (20,93%), hipoxia fetal moderadamente expressada (6,97%) são revelados na primeira etapa. No estágio IIa, a freqüência de sinais iniciais de hipoxia fetal aumentou 2 vezes, em uma moderada-4,13 vezes. No estágio IIb, a freqüência de hipoxia fetal leve e grave aumenta significativamente. No estágio III, apenas foram identificadas apenas hipoxia fetal severa (65,1%) e moderada (30,2%).

O programa de triagem para gestantes inclui:

• detecção de grupo grávida de risco de uma gravidez grávida;
• fetometria ultra-sônica com avaliação dos sinais de maturidade do recém-nascido;
• avaliação da quantidade e qualidade do líquido amniótico;
• avaliação do grau de maturidade da placenta;
• cardiotografia
• avaliação da hemodinâmica do feto (artéria cerebral média, aorta, ducto venoso, veia cava inferior);
• avaliação do perfil biofísico do feto;
• avaliação da maturidade do colo do útero;
• amnioscopia.

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Diagnóstico diferencial

Em uma pesquisa abrangente sobre mulheres com gravidez prolongada, elas revelam:

• em 26,5% das observações - grau II, em 51,8% - III grau de maturidade da placenta;
• em 72,3% dos casos - quantidade normal de líquido amniótico;
• em 89,2% das observações - os índices normais do fluxo sanguíneo fetalplacentário e em 91,6% a relação cerebroplacentária normal;
• em 100% das observações - índices normais da hemodinâmica central do feto, perovlapannogo e circulação sanguínea venosa;
• uma diminuição no CPC em índices normais do fluxo sanguíneo fetal e fetal indica a presença de anormalidades no estado funcional do feto e é típico para FGRS, infecção intra-uterina, hipoxia fetal crônica.

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Tratamento gravidez pós-parto

Objetivos do tratamento de uma gravidez grávida: correção da hemodinâmica fetal, prevenção da progressão fetal no parto, preparação do parto para parto, indução do parto.

Indicações para hospitalização

Excedendo o período de gestação 40 semanas 3 dias em data de nascimento calculada com precisão, a presença de fatores de risco para uma gravidez grávida, não suficiente, o canal de parto pré-fabricado.

Tratamento de drogas para uma mulher grávida

Para a correção da condição fetal com uma gravidez grávida, é utilizada a droga gesobendin + etamivan + etofilina (instenon) - uma preparação combinada que possui um efeito neuroprotetivo baseado na potencialização mútua dos efeitos de seus componentes constituintes.

Indicações para a introdução da droga gesobendin + etamivan + etofilina:

• perturbou o fluxo sanguíneo na artéria do cordão umbilical do feto (SDO> 2,7 IR> 0,65);
• uma diminuição do coeficiente cerebroplacentário (CPV <1,10);
• sinais iniciais de centralização da circulação fetal;
• sinais iniciais de hipoxia fetal de acordo com CTG. Esses fatores, que indicam sinais iniciais de insuficiência fetal fetal, não exigem parto de emergência, mas indicam a necessidade de correção de sua condição, aumentando a capacidade de adaptação do cérebro fetal durante o ato de trabalho.

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Preparação para o parto com uma gravidez tardia

Métodos mecânicos de irritação do colo do útero:

• Separação do pólo inferior da bexiga fetal. Para melhorar a síntese de prostaglandinas e a "maturação" do colo do útero pode levar e desprender o pólo inferior da bexiga fetal. Dirigido diariamente ou 2-3 vezes por semana, o desprendimento do pólo inferior da bexiga facilita a preparação do colo do útero para o trabalho de parto e a indução do parto. Este método é distinguido pela alta eficiência, facilidade de implementação, baixa freqüência de efeitos colaterais e baixo custo. Suas desvantagens: desconforto, engravidado no estudo, raramente sangrando e a possibilidade de ruptura de membranas.
• Dilatação de balão do colo do útero. Para a dilatação do balão do colo do útero, é utilizado um balão de cateter Foley. É injetado e inflado no canal cervical. Este método expande mecanicamente o canal cervical e melhora a síntese de prostaglandinas. Através do cateter, é possível injetar a solução salina no espaço extraamânico, expandindo o segmento uterino inferior e contribuindo para o início do trabalho.
• Dilatadores mecânicos de origem natural e sintética. Para preparar o colo do útero para o parto, são utilizados dilatadores cervicais de origem natural - laminaria e sintético - dilapan, hypan, lamicel, que representam sondas com diâmetro de 2 a 4 mm e um comprimento de 60-65 mm. Laminaria são feitos de material natural de algas Laminaria japonicum. Os dilatadores sintéticos são criados a partir de polímeros quimicamente e biologicamente inertes com boa higroscopicidade. As sondas de expansão são inseridas no canal cervical na quantidade necessária. Devido à sua higroscopicidade, eles absorvem o líquido contido no canal cervical, expandem substancialmente e exercem pressão radial no canal cervical. Eles abrem mecanicamente o colo do útero e promovem o aparecimento do trabalho. Os dilatadores sintéticos do canal cervical não causam desconforto e são bem tolerados pelos pacientes. O uso limitado de dilatadores sintéticos está associado à cautela causada pela prolongada permanência no canal cervical, aumentando o risco de desenvolver uma infecção ascendente. Os métodos mecânicos de ação descritos no colo do útero causam uma reação da síntese de prostaglandinas endógenas E2 no colo do útero, que ajudam a reduzir a quantidade e a desestabilização do colágeno na sua estrutura, que tem um efeito relaxante sobre os músculos lisos. Além disso, as prostaglandinas E2 são classificadas como dominantes no início do ato de nascimento.

Medicamentos

Eles usam preparações do grupo de prostaglandina E2. Para os mais comuns, aprovados em obstetrícia prática, preparações de drogas para o colo do útero para entrega e indução são produtos de prostaglandinas E2. As prostaglandinas E2 são produzidas em várias formas de dosagem: na forma de géis para aplicação intracervical, comprimidos vaginais e pessários. A eficácia na maturação do colo do útero e o início do parto com o uso de prostaglandinas E2 atinge 80-83%. No entanto, no contexto do seu uso, é possível desenvolver trabalho discorrente e turbulento e desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada. Portanto, a introdução de prostaglandinas E2 deve ser realizada apenas em hospitais obstétricos com monitoração cardiotocográfica obrigatória da atividade cardíaca fetal e atividade contrátil do útero.

Educação de pacientes

Obrigatório:

• treinar uma mulher para gerenciar o calendário menstrual para garantir que ela possa contar com precisão a gravidez e calcular a data de nascimento; cálculo dos movimentos fetais para a determinação atempada do risco de hipoxia fetal com diminuição ou aumento na atividade motora;
• informando o paciente sobre a necessidade de uma avaliação completa do feto com um período de gestação de mais de 40 semanas 3 dias e possível hospitalização na presença de fatores prognósticos adversos.

Gerenciamento adicional

O padrão de exame e manejo de mulheres com período de gravidez superior a 40 semanas:

• Realização de diagnósticos diferenciais da gravidez transferida e prolongada.

Sobre a gravidez prolongada deve pensar sobre quando: Primeiro, o próximo nascimento de uma grávida mais de 30 anos, ciclo menstrual regular, tem uma história de infecções sexualmente transmissíveis e doenças inflamatórias crônicas do útero, a indicação de atraso na entrega, de acordo com a idade gestacional, calculada sobre o 1º dia do último período menstrual e de dados Ecografia realizada no período de 7 a 20 semanas de gestação, se houver um coloio "imaturo" ou "insuficientemente maduro", se a placenta GIII for detectada, o grau de maturidade ou a falta de hidratação com ultra-som.

Sobre a gravidez prolongada indica: a idade da mulher gravida de 20 a 30 anos; violação das funções ovarianas com ciclo menstrual irregular ou prolongado (> 35 dias); discrepância da idade gestacional determinada pelo 1º dia da última menstruação e ecografia; identificação do colo "maduro" do útero; placenta GI e GIII grau de maturidade sem petrificação e quantidade normal de líquido amniótico com ultra-som.

• Para avaliar adequadamente a condição do feto e prevenir resultados perinatais adversos para todas as mulheres grávidas com um período de gestação de mais de 40 semanas, é necessário realizar um estudo Doppler sobre a hemodinâmica arterial do feto.
• Com a hemodinâmica fetal inalterada, o organismo é preparado para o trabalho de parto com o uso de estrogênios, injeção intracervical de gel de prostaglandina E2 com controle dinâmico de CTG (diariamente) e monitoramento do estado do fluxo sangüíneo fetal (a cada 3 dias).
• Se a circulação sanguínea estiver centralizada, o estudo do fluxo sanguíneo venoso e da hemodinâmica intracardíaca é indicado para esclarecer as possibilidades compensatórias do feto e a escolha do método e prazo de entrega.
• Com uma gravidez tardia, a hemodinâmica do feto varia passo a passo:

Eu passo - violações do fluxo sangüíneo intraplacentário e fetal. Nesta fase, não há distúrbios da hemodinâmica fetal arterial e venosa. É notado o aumento da resistência vascular na artéria do cordão umbilical e seus ramos terminais, bem como nas artérias espirais. Os parâmetros da composição do gás e do estado ácido-base do sangue do cordão umbilical estão dentro dos limites normais.

Fase II - centralização da circulação fetal. No sangue de um recém nascido no nascimento, note hipoxemia. Nesta fase, devem ser distinguidos dois estágios consecutivos:

• IIa - sinais iniciais de centralização da circulação sanguínea arterial do feto com fluxo sanguíneo venoso e intracardíaco inalterado;
• IIb - centralização moderadamente expressa da circulação sanguínea com perturbação do fluxo sanguíneo no ducto venoso e aumento das velocidades do fluxo sanguíneo na válvula aórtica.

Fase III - centralização marcada da circulação fetal com violação da saída venosa e descompensação da hemodinâmica central e intracardíaca. No sangue do cordão um recém nascido no nascimento - hipoxemia em associação com acidose e hipercapnia.

• Na identificação de CPC reduzida (<1,1), bloqueando a hemodinâmica da fruta (centralização inicial: SDS em AGR <2,80; Ao> 8,00) aumento na c a velocidade média de fluxo na conduta de venoso (centralização moderadamente expresso: em SDS AGR < 2,80; ao> 8,00; Tamx em Pr> 32 cm / c), os sinais iniciais de hipóxia fetal de acordo HIC em termos preparação pré-natal para aumentar as capacidades adaptativas do cérebro fetal é mostrado intravenosa de drogas gesobendin etamivan + + etofillin.
• No centralização inicial (DLS em AGR <2,80; aorta fetal ou> 8,00) na presença de uma boa disponibilidade biológica para a história organismo géneros de anamnese obstétrica-ginecológica, o tamanho médio do feto podem ser programados entrega vaginal após Amniotomia sob cuidadoso kardiomonitornym controlar o estado do sistema cardiovascular do feto. A ausência da disponibilidade biológica do corpo para o parto, sobrecarregados história ginecológica e obstétrica, o grande tamanho do fruto necessitar de uma entrega por cesariana de uma maneira planeada.
• Em pacientes com a hemodinâmica centralização moderada de fruto (LMS AGR <2,80 e na aorta> 8,00; Tamx em Pr> 32 cm / c), em ligação com a intensidade dos mecanismos compensatórios do feto e a falta de capacidade de reserva para o parto mostrado solução rodoraz por operação por cesariana de forma planejada.
• Detecção de anormalidades no canal arterial e venoso do fluxo sanguíneo fetal (centralização expressa: SDO em CMA <2,80 e na aorta> 8,00; em VBR S / A> 2,25, PIV> 1,00; R> 16%, PIV> 1,2) em combinação com hipoxia fetal moderada ou grave de acordo com o estudo CTG indica descompensação da hemodinâmica fetal e requer parto por cesariana em caso de emergência.

Prevenção

• Isolamento do grupo de risco de uma gravidez grávida entre mulheres que se dirigem para cuidados pré-natais.
• Prevenção de insuficiência placentária e grande feto.
• Cálculo cuidadoso da idade gestacional e data de nascimento, levando em consideração a data do último período menstrual (com um ciclo menstrual regular) e ultra-sonografia, realizada em até 20 semanas de gestação.
• Hospitalização oportuna de uma mulher grávida para a preparação de marcas de nascença para parto e avaliação do feto.

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Previsão

Com uma avaliação atempada e completa do feto, táticas obstétricas adequadas, o prognóstico é favorável. Os indicadores do desenvolvimento físico e neuropsicológico das crianças não diferem daqueles em parto não complicado em tempo hábil. No entanto, com o desenvolvimento de complicações, especialmente hipoxia fetal grave, trauma de nascimento e aspiração meconial, o prognóstico é menos favorável. As perdas perinatais são de até 7%, lesões hipóxicas-isquêmicas do sistema nervoso central - até 72,1%.

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