Métodos cirúrgicos de tratamento da dor

Os métodos cirúrgicos de tratamento de síndromes de dor podem ser divididos em três grupos:

• anatômico;
• destrutivo;
• Métodos de neuromodulação

As operações anatômicas são representadas por descompressão, transposição e neurolise. Na presença de indicações, eles são mais freqüentemente realizados no primeiro estágio de tratamento cirúrgico e, em muitos casos, são dirigidos patogeneticamente. É bem sabido que o resultado funcional mais completo do tratamento cirúrgico da neuralgia do trigémino é conseguido por descompressão microvascular da raiz do nervo espinhal. Esta operação é, neste caso, o único patogeneticamente fundamentado e, muitas vezes, permite eliminar completamente a síndrome da dor. Uma ampla aplicação de operações anatômicas foi encontrada no tratamento cirúrgico das síndromes do túnel. Tais operações "anatômicas" como meningoradiculólise, laminectomias exploratórias com excisão de cicatrizes e adesões, especialmente operações repetidas desse tipo, não foram praticamente usadas nos países desenvolvidos do mundo nos últimos anos. Eles são considerados não apenas inúteis, mas muitas vezes causam a formação de adesões e cicatrizes ainda mais grosseiras.

As operações destrutivas são intervenções em vários departamentos do sistema nervoso central periférico e central, cujo objetivo é cortar ou destruir as formas de sensibilidade à dor e destruição de estruturas que percebem e processam a informação da dor na medula espinhal e no cérebro.

Anteriormente, acreditava-se que cortar os caminhos da sensibilidade à dor ou a ruptura das estruturas que a percebem pode prevenir e a patogênese da dor. Muitos anos de experiência no uso de operações destrutivas mostraram que, apesar da alta eficácia suficiente no período inicial, na maioria dos casos, as síndromes de dor se repetem. Mesmo após intervenções radicais destinadas a destruir e cruzar as vias nociceptivas do cérebro e da medula espinhal, ocorre uma recaída da síndrome da dor em 60-90% dos casos. A destruição das estruturas nervosas em si pode levar à formação de GPOO e, o mais importante, promove a propagação da atividade patológica dos neurônios para "pisos" mais altos do sistema nervoso central, o que na prática leva à recaída da síndrome da dor em uma forma mais grave. Além disso, as operações destrutivas devido à sua irreversibilidade em 30% dos casos causam complicações graves (paresia, paralisia, disfunção dos órgãos pélvicos, parestesias dolorosas e até perturbações nas funções vitais).

Atualmente, nos países desenvolvidos do mundo, as operações destrutivas são usadas apenas para um número limitado de pacientes praticamente condenados com formas severas de dor crônica que não podem ser controladas por outros métodos de influência. A exceção a esta regra é a operação DREZ. É uma transição seletiva de fibras sensíveis na zona da entrada das raízes posteriores na medula espinhal. Atualmente, as indicações para operações DREZ são limitadas aos casos de rasgamento pré-ganglionar dos troncos primários do plexo braquial. Deve-se enfatizar a necessidade de uma seleção cuidadosa dos pacientes para esta operação, uma vez que a "centralização" da dor com a presença de sinais pronunciados de deferenciação torna a previsão de tais operações extremamente desfavorável.

Neuromodulação - métodos de ação elétrica ou mediadora no sistema nervoso periférico e / ou central, que modulam as respostas motoras e sensoriais do corpo reestruturando os mecanismos perturbados de auto-regulação do sistema nervoso central. A neuromodulação é dividida em dois métodos principais

• Neurostimulação - estimulação elétrica (ES) de nervos periféricos, medula espinhal e cérebro;
• Método de administração intratecal doseada de drogas, com a ajuda de bombas programáveis (muitas vezes usadas em síndromes de dor de câncer ou em neuroestimulação ineficaz).

No tratamento de síndromes de dor não-oncológicas, os métodos de neuroestimulação são mais frequentemente utilizados, que podem ser divididos em:

• estimulação elétrica da medula espinhal;
• estimulação elétrica de nervos periféricos;
• estimulação elétrica de estruturas profundas do cérebro;
• Estimulação elétrica do córtex central (motor) do cérebro.

O mais comum dos métodos listados acima é a estimulação crônica da medula espinhal (CCCM). O mecanismo de ação da CCSS:

1. bloqueio eletrofisiológico dos impulsos da dor;
2. o desenvolvimento de mediadores da antinocicepção (GABA, serotonina, glicina, noradrenalina, etc.) e o aprimoramento das influências descendentes do sistema antinociceptivo;
3. vasodilatação periférica, devido ao impacto no sistema nervoso simpático.

A maioria dos autores distingue as seguintes principais indicações para a neuroestimulação:

• Síndrome de cirurgia de falha de retorno "(FBSS), que se traduz como síndrome de" operações falhadas na coluna vertebral ", também é chamado de" síndrome pós-aminectomia "," síndrome da coluna operada, etc. ";
• dor neuropática na lesão de um ou mais nervos periféricos (após lesões e lesões menores, operações, violação (compressão) de tecidos moles ou os próprios troncos nervosos, bem como devido a distúrbios inflamatórios e metabólicos (polineuropatia));
• síndrome de dor regional complexa (CRPS) de tipo I e II;
• Neuralgia pós-precipitante;
• dor de colapso pós-amputação;
• síndromes de dor pós-operatória - pós-toracotômica, pós-mestectomica, pós-laparotômica (exceto FBSS e pós-mutação);
• dor nas extremidades associada à circulação periférica prejudicada (doença de Raynaud, endarterite obliterante, doença de Buerger, síndrome de Lerish e outros);
• A angina (a implantação de um sistema de estimulação crônica, não se preocupa apenas com a dor, mas também com a causa - espasmo dos vasos coronários e conseqüentemente isquemia, muitas vezes sendo uma alternativa às operações de derivação);
• com a dor pélvica, o método XPSM é menos efetivo, mas é a estimulação crônica (da medula espinhal ou ramos do plexo sacral), que geralmente é eficaz nos casos em que os métodos conservadores são impotentes e a cirurgia direta nos órgãos pélvicos não é mostrada;
• dor de deferência nas extremidades, por exemplo, com a derrota do tipo pós-ganglionar do plexo braquial ou danos parciais na medula espinhal. A dor devido ao desprendimento pré-ganglionar do plexo braquial, ao contrário das lesões pós-ganglionares, é muito pior do que a estimulação elétrica da medula espinhal. A operação efetiva neste caso permanece na operação DREZ. No entanto, considerando as desvantagens acima descritas das intervenções destrutivas, é desejável realizá-la em caso de resultados infrutíferos de eletroestimulação crônica. O desenvolvimento de métodos de neuroestimulação e, em particular, o surgimento do método de estimulação elétrica crônica do córtex central do cérebro causou o uso de operações DREZ ou ineficácia de HRSSM

Atualmente, a estimulação elétrica do córtex motor do cérebro pode ser uma alternativa não destrutiva às operações DREZ. O principal critério para seleção de pacientes são:

• a gravidade da síndrome da dor e seu impacto na qualidade de vida (em escala visual analógica de 5 pontos e acima);
• ineficácia de métodos médicos e outros métodos de tratamento conservador (mais de 3 meses);
• ausência de indicações para intervenção cirúrgica direta (para operações anatômicas);
• resultados positivos de teste de estimulação elétrica.

As principais contra-indicações para a neuroestimulação são as seguintes:

• patologia somática concomitante grave;
• dependência não dependente de drogas;
• presença na anamnese de tentativas suicidas que acompanham uma séria patologia mental;
• transtornos mentais com sinais óbvios de somatização;
• limitação intelectual do paciente, evitando o uso do sistema para estimulação elétrica.

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