Tratamento da depressão e da ansiedade nas dores de costas

De acordo com as solicitações de atendimento médico primário, até 80% dos pacientes com depressão apresentam queixas de natureza exclusivamente somática, como dores de cabeça, dor abdominal, dores musculares nas costas, articulações e pescoço. Surge a pergunta: por que as manifestações somáticas dolorosas, tão comuns na depressão, não são suficientemente refletidas nas diretrizes diagnósticas para essa doença, embora em muitos casos possam ser os únicos sinais de transtorno depressivo?

Uma possível razão para isso é que tais queixas são geralmente atribuídas a uma doença somática, especialmente na prática terapêutica. Nos casos em que as queixas se limitam a aumento da fadiga, perda de força e manifestações somáticas dolorosas, e não há sintomas afetivos e vegetativos claros, muitos médicos se inclinam a uma busca muitas vezes exaustiva por patologia somática. Por sua vez, a suspeita de um transtorno depressivo ou de ansiedade em um paciente geralmente surge quando suas queixas são predominantemente de natureza psicológica ou emocional. Outro erro comum é que o objetivo da terapia para pacientes que sofrem de depressão é a simples melhora da condição, em vez de alcançar a remissão. Atualmente, o padrão de tratamento recomendado para pacientes com depressão é a eliminação completa de todos os sintomas: não apenas emocionais, vegetativos, mas também manifestações somáticas dolorosas desta doença.

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Os antidepressivos são o grupo de psicofármacos que mais cresce. Basta citar alguns números. Assim, nos últimos 15 anos, 11 antidepressivos inovadores foram registrados, incluindo a venlafaxina e a duloxetina nos últimos dois anos.

Atualmente, pelo menos 10 classes diferentes de antidepressivos foram identificadas, com base na teoria da monoamina. Eles são agrupados de acordo com sua estrutura química - antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, melipramina, clomipramina, etc.), mecanismo de ação específico ou seletivo - inibidores da MAO (IMAO - fenelzina), inibidores reversíveis da MAO tipo A (moclobemida, pirlindol), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram), inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina (reboxetina), estimulantes seletivos da recaptação da serotonina (tianeptina), inibidores da recaptação da norepinefrina e serotonina (venlafaxina, duloxetina), inibidores da recaptação da norepinefrina e dopamina (bupropiona), noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (mirtazapina) e antagonistas da serotonina e inibidores da recaptação (nefazodona).

Numerosos estudos demonstraram que antidepressivos de dupla ação (inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenérgica) usados para tratar a depressão também podem ser eficazes no tratamento da dor crônica; medicamentos de dupla ação, como antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina) e venlafaxina, ou combinações de antidepressivos com efeitos serotoninérgicos e noradrenérgicos, demonstraram maior eficácia no tratamento do que antidepressivos que atuam principalmente em um sistema neurotransmissor.

A dupla ação (serotonérgica e noradrenérgica) também resulta em um efeito mais pronunciado no tratamento da dor crônica. Tanto a serotonina quanto a noradrenalina participam do controle da dor por meio das vias descendentes da dor (DPP). Isso explica a vantagem dos antidepressivos de dupla ação no tratamento da dor crônica. O mecanismo exato pelo qual os antidepressivos produzem um efeito analgésico permanece desconhecido. No entanto, os antidepressivos de dupla ação têm um efeito analgésico mais duradouro do que os antidepressivos que atuam em apenas um dos sistemas monoaminérgicos.

Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e os inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina (venlafaxina, duloxetina) demonstraram maior eficácia no tratamento de pacientes com dor crônica, e acredita-se que seu efeito analgésico não esteja diretamente relacionado às suas propriedades antidepressivas.

A amitriptilina é o medicamento mais utilizado no tratamento de síndromes dolorosas. No entanto, apresenta um número significativo de contraindicações. O principal mecanismo de ação dos antidepressivos tricíclicos é bloquear a recaptação de norepinefrina e serotonina, o que aumenta sua quantidade na fenda sináptica e potencializa o efeito nos receptores pós-sinápticos. Além disso, a amitriptilina é capaz de bloquear os canais de sódio das fibras nervosas periféricas e das membranas neuronais, o que permite a supressão da geração ectópica de impulsos e a redução da excitabilidade neuronal. Os efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos são devidos ao bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos, anti-histamínicos (HI) e acetilcolina, o que limita significativamente seu uso, especialmente em pacientes idosos.

Eles também apresentam interações indesejáveis com analgésicos opioides, inibidores da MAO, anticoagulantes, antiarrítmicos, etc.). A amitriptilina demonstrou ser altamente eficaz em síndromes de dor neuropática aguda e crônica, bem como em dor lombar crônica e fibromialgia. A dose efetiva do medicamento para o tratamento da síndrome dolorosa pode ser menor do que a dose usada para tratar a depressão.

A venlafaxina tem sido amplamente utilizada recentemente no tratamento de síndromes dolorosas, tanto associadas à depressão quanto não associadas a ela. Em baixas doses, a venlafaxina inibe a recaptação de serotonina e, em doses mais altas, a de norepinefrina. O principal mecanismo analgésico da venlafaxina se deve à sua interação com os receptores adrenérgicos alfa2 e beta2, modulando a atividade do sistema antinociceptivo (núcleos do rafe, substância cinzenta periaquedutal, mancha azul). Até o momento, dados convincentes foram acumulados sobre a alta eficácia clínica da venlafaxina no tratamento de diversas síndromes dolorosas. Estudos clínicos indicam que o uso da venlafaxina é um bom método de tratamento para pacientes com síndromes dolorosas crônicas no contexto de transtorno depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada. Isso é importante porque mais de 40% dos pacientes com transtorno depressivo maior apresentam pelo menos um sintoma de dor (dor de cabeça, dor nas costas, dor nas articulações, dor nas extremidades ou dor gastrointestinal). O uso de venlafaxina pode reduzir tanto o nível de depressão quanto a intensidade da dor. A venlafaxina-XR é prescrita para transtorno depressivo maior, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social em doses de 75 a 225 mg/dia. Para alguns pacientes, doses baixas de venlafaxina podem ser eficazes. O tratamento pode ser iniciado com 37,5 mg/dia, com aumento gradual da dose ao longo de 4 a 7 dias até 75 mg/dia.

Os estudos realizados demonstraram que o efeito analgésico da venlafaxina se deve a mecanismos não relacionados à depressão. Nesse sentido, a venlafaxina também se mostrou eficaz em síndromes dolorosas não relacionadas à depressão e à ansiedade. Embora as indicações para o uso da venlafaxina na dor crônica ainda não tenham sido incluídas nas instruções de uso, os dados disponíveis indicam que uma dose de 75-225 mg/dia é eficaz na maioria das síndromes dolorosas. Dados de estudos randomizados e controlados demonstraram que o alívio da dor ocorre de 1 a 2 semanas após o início do tratamento. Alguns pacientes necessitam de um tratamento de 6 semanas para obter um bom efeito analgésico da venlafaxina.