Rinossinusite polipose crônica.

Um processo inflamatório com a formação de pólipos no nariz e nos seios com crescimento recorrente indica o desenvolvimento de rinossinusite crônica com pólipos nasais (CRWNP). Os pólipos aparecem repetidamente, apesar da terapia conservadora e do tratamento cirúrgico. O processo patológico se espalha para o leito microcircular, estruturas glandulares secretoras. Os crescimentos de polipose são formados principalmente a partir de tecidos edematosos infiltrados com neutrófilos e eosinófilos. Outras estruturas linfadenóides também participam da reação. As medidas de tratamento são complexas, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prevenir recorrências.

Epidemiologia

A prevalência de rinossinusite crônica com manifestações clínicas atuais é de 1-5%.Crswnp é uma doença de meia idade com idade média de início de 42 anos e uma idade típica de diagnóstico de 40 a 60 anos. [1] De acordo com as estatísticas, essa patologia é encontrada em 2-4% da população européia, mas a incidência de curso subclínico da doença é muito maior e é estimado em cerca de 30% da população em geral.

Um estudo de 2015 de Stevens e colegas de pacientes com CRSWNP submetido a cirurgia sinusal em um centro de atendimento terciário descobriu que mulheres com CRWNP têm uma doença mais grave que os homens. [2] Existem relativamente poucas estatísticas sobre incidência na infância. Sabe-se que crianças menores de dez anos têm polipose crônica rinosinusite com muito menos frequência do que os adolescentes e pacientes adultos. De acordo com algumas informações, os pólipos nasais ocorrem em não mais de 0,1% da população pediátrica.

Os membros do sexo feminino são um pouco com menos frequência. Mais frequentemente, a patologia é encontrada em homens de meia idade.

O sintoma mais comum da doença com que os pacientes vão aos médicos é a congestão nasal.

Causas Rinossinusite polipose crônica.

A polipose crônica rinossinusite refere-se a doenças multifatoriais que não possuem uma teoria unificada de origem. No entanto, existem patologia local e sistêmica, quando o processo patológico afeta apenas os tecidos mucosos dos seios, ou é combinado com doenças como fibrose cística, asma brônquica, síndrome de Kartagener, intolerância a medicamentos anti-inflamatórios não esterroidais e assim por diante. A participação da predisposição hereditária ao desenvolvimento da rinossinusite da polipose não pode ser excluída.

O papel da atropia no CRSWNP tem sido o foco de vários estudos. Embora a porcentagem de pacientes com rinite alérgica e pólipos nasais seja semelhante à da população em geral (0,5-4,5%) 1, 51-86% dos pacientes com CRSWNP são sensibilizados a pelo menos um aeroalergen. [3] Nenhum estudo até o momento estabeleceu uma relação entre sensibilização a um aeroalergen específico e o desenvolvimento do CRSWNP, mas a doença do seio pode piorar durante a estação de alérgenos. [4]

A associação entre asma e CRWNP foi definida em mais detalhes. A grande maioria dos asmáticos (~ 88%) tem pelo menos algumas evidências radiológicas de inflamação sinusal. Mais especificamente, estima-se que o CRSWNP ocorra em 7% de todos os asmáticos, enquanto a asma é relatada em 26-48% dos pacientes com CRSWNP. [5]

Histologicamente, os pólipos da cavidade nasal consistem em um epitélio doente, geralmente metaplásico, localizado em uma membrana basal espessa, bem como um estroma de inchaço, que possui parte das glândulas e vasos e carece de terminações nervosas. O estroma típico da polipose é representado por fibroblastos que formam uma base de suporte, cistos falsos e elementos celulares, principalmente eosinófilos, localizados perto de glândulas e vasos, bem como sob o tecido epitelial de cobertura.

Presumivelmente, no início da formação de crescimento devido a processos infecciosos recorrentes, há um inchaço permanente do tecido da mucosa, provocado pelo distúrbio do transporte de líquidos intracelulares. Com o tempo, são formadas as rupturas da membrana epitelial basal, prolapso e granulações.

Fatores de risco

Fatores que influenciam a formação do processo inflamatório dos tecidos da mucosa e a ocorrência de rinossinusite da polipose crônica:

• Fatores internos:
  • Predisposição hereditária;
  • Gênero masculino e meia idade;
  • Presença de asma brônquica;
  • Intolerância a anti-inflamatórios não esteróides;
  • Falha do metabolismo do ácido araquidônico;
  • Estados da imunodeficiência;
  • Hipovitaminose D;
  • Distúrbios metabólicos, obesidade;
  • Síndrome de apneia obstrutiva do sono;
  • Refluxo gastroesofágico;
  • Anomalias anatômicas da cavidade nasal.
• Fatores externos:
  • Patologias infecciosas;
  • Transportador bacteriano (por exemplo, estafilocócica);
  • Infecções virais de coronavírus, incluindo as de natureza transitória;
  • Doenças fúngicas;
  • Alérgenos (medicamento, planta, industrial, etc.);
  • Fatores ocupacionais (salas empoeiradas, exposição a produtos químicos, metais, mofo ou ferrugem, contato regular com animais ou venenos, etc.).

Patogênese

Atualmente, as seguintes suposições são conhecidas sobre a patogênese da rinossinusite da polipose crônica:

• Processo inflamatório eosinofílico. As células eosinófilos desempenham um papel importante no desenvolvimento da resposta inflamatória na rinossinusite da polipose. Sabe-se que, nos tecidos da polipose, há um aumento na presença de interleucina-5, proteína catiônica eosinófila, eotaxina e albumina. Todos esses componentes ativam a migração de eonsinófilos, prolonga a apoptose, resultando no desenvolvimento de uma reação inflamatória eosinofílica. O que exatamente se torna o mecanismo de gatilho desse processo é desconhecido.
• A reação alérgica dependente de IgE (a teoria é teórica e ainda não foi confirmada). Pacientes com polipose crônica rinossinusite são propensos a alergia ao pólen e rinite alérgica.
• A interleucina (IL) -17A, uma citocina produzida predominantemente pelas células Th17, desempenha um papel crucial no desenvolvimento de reações alérgicas, inflamação e autoimunidade. [6], [7], [8], [9]
• Transtorno do metabolismo do ácido araquidônico. Os salicilatos, inibindo a ciclooxigenase, ativam o canal metabólico alternativo do ácido araquidônico, que é transformado em leucotrienos sob a influência da 5-lipooxigenase. Os produtos de quebra de ácido araquidônico desempenham o papel de fortes mediadores pró-inflamatórios: eles têm a capacidade de desencadear a migração de eosinófilos para o tecido da mucosa do trato respiratório, onde o desenvolvimento da reação inflamatória é forçado.
• Envolvimento bacteriano. O papel dos patógenos bacterianos no desenvolvimento da rinossinusite crônica está atualmente em estudo ativo. Sabe-se que todo segundo paciente tem a presença de IgE específico na exotoxina de Staphylococcus aureus. É provável que agentes infecciosos participem do mecanismo patogenético, mas não como alérgenos comuns, mas como antígenos potentes que apóiam a resposta inflamatória eosinofílica. Presume-se que Staphylococcus aureus enterotoxina cause a formação e o crescimento de pólipos, e até o co-desenvolvimento da asma brônquica. O envolvimento de bactérias também é indicado pela detecção de crescimentos e polipose "neutrofílicos" específicos rinossinusite purulenta.
• Invasão fúngica. As partículas de micélio são onipresentes no sistema respiratório, portanto são encontradas em pessoas saudáveis e em pacientes com predisposição à ocorrência de rinossinusite da polipose. No segundo grupo de indivíduos, os eosinófilos são ativados, sob a influência de linfócitos T migram para a secreção mucosa presente nos seios. Os eosinófilos atacam partículas fúngicas, liberando proteínas tóxicas, o que leva à formação de mucina espessa no lúmen dos seios, danificando o tecido da mucosa, provocando uma reação inflamatória e subsequentemente - crescimento da polipose. Presumivelmente, as partículas de micélio podem desencadear e sustentar a inflamação e o crescimento de pólipos nos seios das pessoas com uma predisposição para a doença. No entanto, essa teoria ainda não foi suficientemente confirmada.
• Infecções respiratórias agudas. Há evidências clínicas de que os vírus geralmente favorecem o reaparecimento e o crescimento intensivo de pólipos, mesmo em remissão supostamente estável.
• Predisposição hereditária. Como uma confirmação dessa teoria é uma ligação clara entre a ocorrência de pólipos e patologias genéticas como a síndrome de Kartagener e a fibrose cística. Os cientistas ainda não foram capazes de identificar um gene específico responsável pela formação do problema, esses trabalhos são poucos.
• Patologias dos próprios seios (presença de uma cavidade sinusal adicional, neoplasias císticas, etc.).

Como causa da rinossinusite de polipose local, vários defeitos anatômicos (septo nasal desviados, estrutura irregular do concha nasal ou processo em forma de gancho) são considerados capazes de causar um distúrbio da condução aérea. Ao alterar a direção do fluxo de ar principal, há uma irritação regular das zonas correspondentes dos tecidos mucosos. Bactérias, vírus e antígenos no ar contribuem para a transformação de áreas danificadas, os processos de infiltração celular são desencadeados, ocorre hipertrofia e bloqueio da formação ostiomeatal.

Como a polipose crônica sinusite é uma doença polietiológica, a influência patológica de todos os tipos de anormalidades biológicas, congênita ou adquirida, presente no corpo como um todo ou em órgãos, células ou estruturas subcelulares individuais. Assim, uma certa contribuição pode fazer uma violação do sistema nervoso autonômico - em particular, atividade excessiva do departamento parassimpético. A predisposição ao desenvolvimento da doença pode não se manifestar até o momento de exposição a qualquer fator provocador: infecção, alérgenos, danos mecânicos, danos químicos, etc.

Como uma via de patogênese independente, é considerada uma reação crônica purulenta-inflamatória nos seios apendiculares. Aqui, a polipose crônica rinossinusite se torna uma patologia secundária e se desenvolve principalmente no seio, no qual está presente a inflamação purulenta. Quanto ao processo difuso, é acompanhado por uma propagação gradual para os tecidos da mucosa de todos os seios adventícios. Esse tipo de doença refere-se a formas sistêmicas, está associada a violações por parte da defesa imunológica e fracasso da reatividade geral do corpo.

Sintomas Rinossinusite polipose crônica.

A rinossinusite crônica se manifesta por dois ou mais sintomas, sendo o principal congestionamento nasal e dificuldade na respiração nasal. Sintomas adicionais incluem alta nasal, dor facial (sensação de pressão na projeção dos seios afetados), percepção prejudicada do odor com uma duração superior a 12 semanas. Como pode ser visto, a sintomatologia acima é inespecífica e pode ocorrer na sinusite crônica sem polipose nasal. Portanto, é importante realizar um diagnóstico com tomografia computadorizada dos seios e/ou endoscopia nasal.

Pacientes que desenvolvem polipose rinossinusite devido a anormalidades aerodinâmicas queixas de voz de problemas de respiração nasal. Durante o exame, é possível detectar um crescimento de polipose bloqueando uma das metades do nariz ou um septo desviado em combinação com uma estrutura irregular das conchas. Pode não haver descarga.

Os primeiros sinais de polipose crônica fúngica rinossinusite incluem dor de cabeça. O envolvimento unilateral e bilateral dos seios é possível. As formações de polipose às vezes se assemelham a granulações, que também são observadas com o processo bacteriano. A periostite é frequentemente encontrada.

Em pacientes com metabolismo de ácido araquidônico prejudicado, os pólipos nasais são diferentes de aparência, formando uma massa mucosa de polipose sólida (em inflamação purulenta, os pólipos têm uma estrutura mais densa). Os seios apendiculares são preenchidos com descarga viscosa, arrastando, difícil de separar das paredes sinusais.

Como regra, os primeiros sintomas aparecem quando os crescem crescem e deixam os seios. O paciente tem uma acentuada congestão nasal, que não é eliminada pelo uso de vasoconstritores. Em média, acredita-se que pacientes com CRSWNP tenham sintomas sinonasais mais graves do que pacientes com rinossinusite crônica sem pólipos nasais (CRSSNP). [10], [11] Em uma coorte de 126 pacientes com CRS, Banjeri e colegas descobriram que o congestionamento nasal e a hiposmia/anosmia estavam mais significativamente associados ao CRSWNP, enquanto a dor facial/pressão era mais comum em pacientes com CRSSNP. [12] Estudos adicionais de pacientes com CRS em centros de atendimento terciário selecionados descobriram que pacientes com CRSWNP eram mais propensos a relatar rinorreia, congestão nasal grave e perda de olfato/sabor do que pacientes com CRSSNP. [13], [14]

Recursos patológicos adicionais incluem:

• Dores de cabeça frequentes;
• Prejuízo ou perda de sensibilidade aos odores;
• Descarga de muco e/ou pus;
• Sensação de um corpo estranho na cavidade nasal;
• Problemas respiratórios, às vezes engolindo problemas;
• Perturbação do sono, irritabilidade.

Pacientes com CRSWNP, em média, apresentam envolvimento do seio paranasal mais extenso do que os pacientes com CRSSNP, conforme determinado por achados pior da TC e da endoscopia do seio. [15] Mesmo após a cirurgia do seio paranasal, pacientes com CRSWNP podem continuar a ter medidas objetivas piores da doença do seio do que pacientes com CRSSNP que também foram submetidos a cirurgia. [16]

Polipose rinossinusite em crianças

Em crianças pequenas (menos de 10 anos de idade), a rinossinusite crônica é muito menos comum do que em adultos (não mais de 0,1% de todas as crianças). O mecanismo patogenético dos pólipos nasais pediátricos é pouco compreendido. Presumivelmente, as neoplasias são formadas devido a processos inflamatórios crônicos, doenças genéticas, que são acompanhadas por lesões nos tecidos da mucosa do sistema respiratório. Muitas vezes, estamos falando de fibrose cística, bem como síndromes da discinesia ciliar primária.

Existe alguma correlação entre a polipose rinossinusite e as doenças alérgicas. Assim, em crianças, essa combinação ocorre em mais de 30% dos casos.

O quadro clínico da rinossinusite crônica de polipose em crianças é praticamente a mesma que em adultos. No entanto, os especialistas observam que, em crianças, os polips causam uma deterioração mais óbvia na qualidade de vida e afetam negativamente o prognóstico de outras patologias associadas.

O sintoma pediátrico predominante se torna congestão nasal, geralmente aumentando.

Na infância, os pólipos antrochoanais são mais comumente encontrados em 70-75% dos casos. Grandes massas solitárias são diagnosticadas com menos frequência.

Estágios

Para avaliar objetivamente o grau de rinossinusite de polipose crônica, é usada a escala de estadiamento de Lund-Kennedy:

• 0 - sem pólipos visíveis;
• 1 polipose limitada à passagem nasal média;
• 2 - Os pólipos se estendem além da borda inferior da concha nasal média na cavidade nasal.

O grau de inchaço da membrana mucoso também é avaliado:

• 0 - Sem inchaço;
• 1 - edema pequeno e moderado;
• 2 - Alterações no tecido da polipose estão presentes.

Presença de descarga anormal:

• 0 - sem descarga;
• 1 - descarga mucosa;
• 2 - A descarga é espessa (densa) e/ou purulenta.

Formulários

Em geral, a rinossinusite crônica é dividida em rinossinusite livre de pólipos e polipose. Até o momento, não há classificação universalmente aceita diretamente de polipose crônica rinossinusite. Mas os especialistas distinguem diferentes tipos de doença, dependendo das características clínicas e histológicas, bem como das causas da patologia.

Dependendo da estrutura histológica dos pólipos, distingue:

• Polipose alérgica rinossinusite (AKA-Edematosa, eosinofílico);
• Polipose sinusite cística, inflamatória fibrótica, neutrofílica;
• Rinossinusite glandular;
• Sinusite com atipia estromal.

De acordo com as peculiaridades da etiopatogênese, a doença é classificada da seguinte maneira:

• Polipose resultante de distúrbios aerodinâmicos dos seios paranasais e cavidade nasal;
• A rinossinusite purulenta da polipose se desenvolveu contra o fundo do processo inflamatório purulento crônico no nariz e nos seios;
• Polipose fúngica;
• Rinossinusite devido a distúrbios do metabolismo do ácido araquidônico;
• Polipose devido à fibrose cística, síndrome de Kartagener.

A maioria dos especialistas é da opinião de que a rinossinusite crônica não é uma única unidade nosológica, mas é uma síndrome que inclui várias condições patológicas, variando de uma lesão local de qualquer um dos seios e a patologia difusa, que é encontrada contra os antecedentes de asma bronchial, a inteolerância para não-inflamatórios.

Além disso, destacado:

• Forma bilateral difusa de rinossinusite crônica (caracterizada pela progressão do crescimento do pólipo na cavidade nasal e em todos os seios);
• Forma solitária unilateral da doença (em particular, etmochoanal, antrochoanal, sfenochoanal rinossinusite).

Complicações e consequências

As complicações mais comuns são sangramentos frequentes, nariz escorrendo crônico, deterioração ou perda do olfato. Além disso, muitas vezes há uma infecção secundária, aumentando o risco de microflora piogênica, o que contribui para o desenvolvimento do processo inflamatório purulento na cavidade nasal. Em casos complicados, o desenvolvimento de condições sépticas não é excluído.

Os próprios pólipos não representam uma ameaça à vida do paciente, mas pioram significativamente sua qualidade. Os crescimentos na cavidade nasal e nos seios se tornam o local ideal para vários microorganismos se estabelecerem e se acumularem, levando a frequentes infecções bacterianas, sanções saniteiras, amigdalite, rinite, sinusite, traqueite e laringite, além de outras doenças que também podem ter um curso complicado.

Os pólipos nasais são perigosos devido à presença constante de inflamação crônica. Consciência impedem a função normal da respiração e excreção de secreções mucosas. Como resultado, problemas como:

• Apneia obstrutiva do sono (interrupções, retenção de ar durante o sono);
• Recorrências da asma brônquica;
• Infecções frequentes da cavidade nasal e seios.

Para evitar consequências adversas, é necessário consultar oportunamente os médicos, sofre todos os estágios necessários do diagnóstico e tratamento.

Diagnósticos Rinossinusite polipose crônica.

As medidas de diagnóstico começam com a coleta de reclamações e anamnesis, bem como o exame objetivo. As informações obtidas são usadas para determinar mais táticas de diagnóstico.

O especialista esclarece:

• Tempo de início dos sintomas iniciais (dificuldade em respirar através do nariz, descarga anormal, dor na cabeça, distúrbios olfativos);
• Se houver uma história de rinossinusite;
• Se alguma intervenção cirúrgica foi realizada nos órgãos ONT;
• Se o paciente fez algum tratamento (prescrito por outro médico ou auto-tratamento).

É obrigatório descobrir a probabilidade de predisposição genética à polipose, revisar a história das doenças. Atenção especial deve ser dada à presença de doenças genéticas, asma brônquica, distúrbios endocrinológicos, maus hábitos.

Então o médico realiza rinoscopia anterior e posterior, endoscopia da cavidade nasal. É dada atenção à anatomia da estrutura, ao estado dos tecidos mucosos e do complexo ostiomeatal. Na rinossinusite da polipose, os pólipos são geralmente detectados na passagem nasal ou fora dela, na cavidade nasal e/ou nasofaringe. Inchaço da mucosa, a presença de secreção mucosa ou purulenta também é determinada. É importante descobrir o estágio de desenvolvimento da polipose.

As análises histológicas são obrigatórias. Um crescimento típico de polipose é representado por tecido epitelial danificado, muitas vezes metaplástico, localizado em uma membrana basal compactada, bem como estroma edematosa com um pequeno número de glândulas e uma rede vascular escassa, com um número mínimo de terminações nervosas. No estroma, estão presentes fibroblastos, nos quais a estrutura de suporte é baseada, bem como elementos celulares e cistos falsos. As células principais presentes são neutrófilos, eosinófilos, localizados perto de embarcações e glândulas, ou imediatamente sob o tecido epitelial. [17]

O diagnóstico instrumental, antes de tudo, inclui estudos radiológicos - em particular a tomografia computadorizada dos seios. O CT permite descobrir a intensidade da reação inflamatória, detectar características anatômicas. Se a operação deve ser realizada, o especialista precisará ter informações abrangentes sobre a área de intervenção, a fim de impedir o desenvolvimento de complicações pós-operatórias. Usando raios-X, o médico examina em detalhes os seios maxilares, frontais e cuneiformes, seções anteriores e posteriores do labirinto da rede. A condição é avaliada em pontos na seguinte escala:

• 0 - Pneumatização sinusal está presente;
• 1 - A pneumatização é parcialmente reduzida;
• 2 - A pneumatização é reduzida total.

Além disso, a condição do complexo ostiomeatal de ambos os lados é avaliada em pontos:

• 0 - nenhuma alteração patológica;
• 2 - O complexo ostiomeatal não é definido.

A pontuação total máxima possível em pacientes com polipose difusa total rinosinusite é de 24 pontos.

Diagnóstico diferencial

Quando os pólipos nasais são detectados em crianças e pacientes idosos, deve ser dada atenção especial para excluir as seguintes condições:

• Na infância - fibrose cística em caso de processo patológico bilateral, encefalocele - em caso de processo unilateral;
• Em pacientes idosos - outras neoplasias benignas e malignas, o que é especialmente importante em lesões unilaterais ou localização atípica.

A polipose rinosinusite e asma brônquica em combinação representam um dos fenótipos de doença mais complexos, têm dificuldades em fazer recomendações para o tratamento diagnóstico e terapêutico dos pacientes.

Em todos os pacientes que buscam ajuda médica, é coletada uma história detalhada de vida e doença, bem como uma anamnese alergológica obrigatória.

Em todos os casos, é realizado diagnóstico diferencial com neoplasias dos seguintes tipos:

• Um papiloma invertido é um tumor epitelial com a possibilidade de degeneração maligna.
• O carcinoma de células escamosas é a neoplasia maligna mais comum dos seios dos seios.
• O melanoma é um tumor maligno composto por melanócitos da cavidade nasal ou seios paranasais.
• O estesioneuroblastoma é um tipo raro de neoplasia que se desenvolve a partir do neuroepitélio olfativo.
• O hemangiopericitoma é uma neoplasia vascular que se desenvolve na base do crânio.
• O glioma nasal é um tumor benigno raro de tecido glial. Em 40% dos casos, é um glioma intranasal.
• A angiofibroma nasofaríngea juvenil é um tumor vascular benigno raro semelhante a um pólipo.

Com processo patológico unilateral, é necessário excluir todas as neoplasias benignas e malignas possíveis. Qualquer tumor é capaz de imitar ou coexistir com a rinossinusite de polipose crônica. Todos os tecidos da polipose removidos durante a intervenção cirúrgica devem ser submetidos ao exame histomorfológico para excluir a possibilidade de malignidade e metaplasia, com terapia racional adicional.

Tratamento Rinossinusite polipose crônica.

As medidas de tratamento incluem cirurgia suave, cursos prolongados de glicocortosteróides inalados e cursos curtos de corticosteróides sistêmicos. A terapia antifúngica e antibióticos são indicados para alguns pacientes.

As opções de tratamento médico para pacientes com CRSWNP permanecem limitadas. De acordo com as recentes diretrizes dos EUA, os corticosteróides tópicos e a lavagem nasal salina são recomendados como terapia médica inicial para pacientes doentes. [18] Os corticosteróides intranasais podem reduzir o tamanho dos pólipos nasais, diminuir os sintomas sinonasais e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. [19], [20] Os corticosteróides orais também podem reduzir o tamanho do pólipo e melhorar os sintomas, mas sempre devem ser prescritos com cautela, dada sua associação com graves efeitos colaterais sistêmicos. [21] Antibióticos podem ser úteis no tratamento de exacerbações infecciosas do CRSWNP, mas eficácia clinicamente significativa (isto é, redução de polips) estão faltando em grandes ensaios randomizados.

A terapia medicamentosa envolve o uso dos seguintes grupos de medicamentos e tipos de tratamento:

• Os glicocortosteróides tópicos (nasais) ajudam a reduzir o tamanho dos pólipos, impedindo o desenvolvimento de recorrências precoces após a remoção cirúrgica dos crescimentos. Os efeitos colaterais na maioria dos casos são limitados a uma sensação de secura no nariz e nasais nasais. Não há efeito no estado da lente e pressão intra-ocular. Na maioria das vezes, são usados medicamentos como Mometasone, fluticasona, Ciclesonide, com menos frequência - budesonida, beclometasona, betametasona, dexametasona, triamcinolona. A dosagem padrão é de 200-800 mcg.
• A implantação de implantes de corticosteróide no labirinto da rede é indicada em pacientes com rinossinusite de polipose crônica recorrente após cirurgia sinusal. Este procedimento melhora a perviedade das passagens nasais e prolonga o período de remissão. Na maioria das vezes, é um implante auto-absorvente que libera furasona furoato em uma dose de 370 mcg. A duração da ação do implante é de 1 mês.
• Os cursos de curto prazo de medicamentos corticosteróides (de 1 a três semanas) envolvem administração oral de metilprednisolona na quantidade de 1 mg por kg de peso corporal com uma diminuição gradual em 2-3 semanas. Essa abordagem permite reduzir a natureza das manifestações clínicas, melhorar a condição dos seios. O tratamento é frequentemente combinado com antibioticoterapia ou corticosteróides inalados. Exemplo de terapia: prednisolona oralmente a 0,5-1 mg/kg por dia, por 10 a 15 dias. A dose é gradualmente reduzida, a partir do oitavo dia, em 5 mg por dia até a retirada completa da droga. Na polipose crônica, a rinossinusite, é ideal realizar 1-2 cursos de tal tratamento anualmente.
• Irrigações da cavidade nasal com solução fisiológica de cloreto de sódio ou solução de Ringer, geralmente com a adição de hialuronato de sódio, xilitol e xiloglucano também demonstram um efeito terapêutico positivo.
• Cursos curtos ou longos de antibióticos sistêmicos (efeitos colaterais: disfunção intestinal, anorexia) são prescritos se indicados. Observa-se que os macrólidos em doses baixas têm um efeito imunomodulador, fornecem uma remissão pós-operatória estável. Ao prescrever um curso prolongado, a possível cardiotoxicidade dos macrólidos deve ser levada em consideração.
• Agentes antibacterianos tópicos são usados para enxaguar a cavidade nasal. Por exemplo, a solução de mupirocina possui eficácia semelhante à amoxicilina oral/clavulanato, que foi usada com sucesso contra Staphylococcus aureus.
• Os medicamentos anti-histamínicos são apropriados para o tratamento de pacientes com alergias concomitantes.

A fisioterapia é contra-indicada na rinossinusite cística e de polipose.

Terapia biológica para polipose rinosinusite

Se o curso da rinossinusite crônica não puder ser controlado, a terapia biológica com anticorpos monoclonais é adicionada ao tratamento principal. Em pacientes com processo patológico bilateral que já foram submetidos a cirurgia sinusal, o tratamento da polipose rinossinusite com anticorpos monoclonais é prescrito se três critérios forem atendidos e se quatro critérios forem atendidos em pacientes sem cirurgia ou se a cirurgia não for possível:

Critérios para bioterapia	Indicadores de critérios
Manifestações clínicas do processo T2-inflamatório. A necessidade de terapia sistêmica de corticosteróides ou a presença de contra-indicações. Um claro impacto negativo na qualidade de vida. Deterioração acentuada da função olfativa. Combinação com asma brônquica.	Eosinófilos teciduais maiores que 10 no campo de visão (x400), ou eosinófilos sanguíneos maiores que 250 kL/μl, ou IgE total maior que 100 UI/mL. Mais de dois cursos por ano, ou tratamento de baixa dose a longo prazo. Em uma escala SNOT-22 de 40 pontos ou mais. Anosmia. Asma brônquica com a necessidade de terapia regular de inalação de corticosteróides.

Os resultados da bioterapia devem ser avaliados após 4 meses e um ano após sua iniciação. Se não houver resposta positiva de acordo com os critérios acima (pelo menos um deles), esse tratamento será interrompido.

Critérios para avaliar os resultados:

• Pólipos diminuindo em tamanho;
• Reduzindo a necessidade de uso sistêmico de medicamentos corticosteróides;
• Função olfativa aprimorada;
• Qualidade de vida aprimorada em geral;
• Reduzindo o impacto das patologias de fundo.

Um excelente indicador de bioterapia é dito se houver uma resposta positiva a todos os critérios acima, um indicador moderado será dito se houver uma resposta positiva a três ou quatro critérios. Uma resposta sobre 1-2 critérios é avaliada como fraca.

Até o momento, vários anticorpos monoclonais foram usados como agentes terapêuticos, em particular dupilumab, [22] omalizumab, mepolizumab, [23] benralizumab, Reslizumab. Solução subcutânea baseada em dupilumab - O dupixent para a rinossinusite de polipose é frequentemente o medicamento de escolha. [24] A dose inicial recomendada para um adulto é de 300 mg a cada duas semanas. Se uma injeção for perdida, a injeção deverá ser dada o mais rápido possível e depois continuou de acordo com o regime prescrito anteriormente.

Dupilumab	300 mg subcutaneamente uma vez a cada duas semanas. Após 12 meses, a frequência da administração pode ser alterada para uma vez a cada quatro semanas.
Omalizumab	A partir de 75 a 600 mg por subcutaneamente uma vez a cada 2 a 4 semanas.
Mepolizumab	100 mg subcutaneamente uma vez por mês.

Tratamento de ervas

A medicina oficial não recebe o uso de tratamento folclórico na rinossinusite de polipose crônica, que está associada a um alto risco de agravamento da doença e aumento da intensidade do crescimento do pólipo. Os remédios folclóricos podem usar somente após a consulta com o médico assistente e contra os antecedentes do tratamento principal prescrito pelos médicos.

Possíveis receitas de fitoterapia:

• Sementes de abóbora (5 colheres de sopa) Moa com 200 ml de óleo de espinheiro do mar, misture bem. Tome 1 colher de chá. Diariamente 15 minutos antes da primeira refeição. Frequência de recepção: 10 dias para tomar, 5 dias de intervalo, até uma melhoria constante na condição. O medicamento deve ser armazenado na geladeira.
• Misture partes iguais de camomila e Celandine. Despeje 1 colher de sopa. Da mistura resultante 200 ml de água fervente, insista sob uma tampa por várias horas. Pegue um remédio para 1 colher de sopa. L. 30 minutos antes de cada refeição. Duração do tratamento - 4 semanas, a recepção pode ser repetida após um intervalo de 10 dias.
• Coloque em uma panela 1 colher de sopa. Das bagas de zimbro, despeje 200 ml de água fervente e mantido em fogo baixo por 10 minutos. Em seguida, o remédio é resfriado, filtrado e bebe 50 ml três vezes por dia por hora após as refeições.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica consiste em cirurgia endoscópica funcional para remover pólipos, corrigir defeitos anatômicos (septo desviado, hipertrofia das conchas nasais, etc.), inspeção e correção do tamanho dos cavidades sinusais, abertura e remoção das células da Latice Labyrith, que são afetadas por crescimento patológico.

Os pólipos são removidos de acordo com os princípios de cirurgia minimamente invasiva, com danos mínimos aos tecidos mucosos. O septo nasal é operado com a preservação de sua função de suporte. Se uma conexão sinusal maxilar adicional for detectada, ela será conectada à principal.

Se estamos falando de rinossinusite purulenta da polipose, a intervenção envolve restaurar a comunicação com a cavidade nasal, criando condições para a troca normal de ar nos seios, remoção de crescimento e pus. Nesse caso, o tecido muco dos seios não é removido, independentemente da presença de edema. Antes de prosseguir para a cirurgia, o médico descobre as características microbiológicas do processo inflamatório, determina o tipo de patógeno e sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos.

Uma abordagem semelhante é usada para a sinusite por polipose fúngica. Nesse caso, às vezes é necessário realizar uma microgaymorotomia através da parede anterior ou através do canal nasal inferior. A principal condição para eliminar o processo de fungos nos seios é a restauração da aeração.

Em pacientes com fibrose cística, os pólipos da síndrome de Kartagener são removidos regularmente, porque em todos os casos há um re-crescimento das formações.

Prevenção

Não há prevenção específica do desenvolvimento da rinossinusite de polipose crônica. Recomenda-se evitar a influência de fatores de risco, visitar sistematicamente os médicos para exames preventivos, tratar oportunamente quaisquer doenças otorrinolaringológicas.

Pacientes com polipose pré-existente devem fazer todos os esforços para evitar a recorrência do crescimento do pólipo. As visitas ao médico são planejadas de acordo com um cronograma individual e incluem exame regular da cavidade nasal, remoção de secreções e acumulações, tratamento local com anti-sépticos. Por um longo período de tempo, a terapia local com corticosteróides é prescrita. Se o paciente foi submetido a intervenção cirúrgica, no futuro visitar o médico deve ser a cada três meses. Com lesões purulentas ou fúngicas anteriores dos seios, o médico é visitado pelo menos uma vez a cada seis meses.

Se a rinossinusite crônica é combinada com asma brônquica ou intolerância a medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, a administração intranasal de corticosteróides é prescrita por um longo período de tempo (vários anos ou para a vida). Se o crescimento dos pólipos não puder ser interrompido por medicação, a intervenção repetida será realizada, impedindo o crescimento intensivo das formações e bloqueando a respiração nasal.

Em circunstâncias favoráveis, a terapia com corticosteróides pode ser suspensa temporariamente para o período de verão, com retomada no início do outono, que está associado a um alto risco de iniciar o re-crescimento do pólipo.

Previsão

O principal objetivo do tratamento é prolongar o período assintomático da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. A maioria dos pacientes precisa se submeter a cirurgias endoscópicas repetidas e múltiplas, administração diária intranasal de corticosteróides locais (geralmente por toda a vida, em intervalos regulares).

Os pacientes são monitorados sistematicamente por um otorrinolaringologista (a cada 2-3 meses). O prognóstico do tratamento depende não apenas da intervenção cirúrgica realizada, das qualificações do médico assistente, mas também da conformidade do paciente com as recomendações médicas.

É importante perceber que a remoção de pólipos nasais não elimina a causa raiz de sua aparência; portanto, após um certo período de tempo, os crescimentos podem reaparecer. Para reduzir a probabilidade de recorrência, é necessário seguir as recomendações do médico e após a intervenção cirúrgica passar por um curso prolongado da terapia medicamentosa.

Polipose rinossinusite e o exército

Se um recrutado for diagnosticado com pólipos de nariz e seios, ele poderá receber essas categorias de elegibilidade:

• Adequado para serviço militar;
• Restrito.

As restrições ao serviço são possíveis se a sinusite crônica for confirmada oficialmente, incluindo uma tomografia computadorizada. Além disso, no momento do alistamento, o paciente deve estar no registro do dispensário por pelo menos seis meses.

Se o recrutamento tivesse uma operação cirúrgica para remover os crescimentos e, ao mesmo tempo, a formação de recorrências não ocorreu, e não há perigo para a saúde, a categoria "ajuste para serviço militar" será atribuída.

Se houver evidências documentais de recorrência regular de neoplasias, problemas respiratórios, se houver complicações da rinossinusite, podemos falar sobre restrições à aptidão, com menos frequência - sobre o serviço.

Na maioria dos casos, a rinossinusite crônica na fase aguda se torna uma indicação de adiamento de mobilização e serviço obrigatório.