Extubação traqueal

Os anestesiologistas costumam usar conceitos como intubação e extubação. O primeiro termo - intubação - na verdade significa a introdução de um tubo especial dentro da traqueia, que é necessário para garantir a desobstrução das vias aéreas do paciente. A extubação é o oposto da intubação: o tubo é removido da traqueia quando não é mais necessário.

A extubação pode ser realizada em um ambiente hospitalar ou em uma ambulância (fora do estabelecimento de saúde). [1]

Indicações para o procedimento

Nos casos em que não há necessidade de monitoramento do trato respiratório, o tubo endotraqueal, instalado durante a intubação, é retirado. Isso geralmente é feito quando uma melhora subjetiva e objetiva da função respiratória é alcançada. Para uma manipulação mais confortável e segura, o médico deve certificar-se de que o paciente pode respirar sozinho, que seu trato respiratório está transitável e que o volume corrente será suficiente. Em geral, a extubação é possível se o centro respiratório for adequadamente capaz de iniciar as inspirações em frequência, profundidade e ritmo normais. As condições adicionais para o procedimento são força normal dos músculos respiratórios, reflexo de tosse "ativo", estado nutricional de alta qualidade, eliminação adequada de sedativos e relaxantes musculares. [2]

Além da normalização do estado do paciente e da função respiratória, existem outras indicações. A extubação é realizada com o bloqueio súbito do tubo endotraqueal por agentes estranhos - por exemplo, secreções de muco e expectoração, objetos estranhos. Após a remoção, é realizada a reintubação ou traqueostomia, a critério do médico.

Outra indicação de extubação pode ser considerada uma situação em que a continuação da presença de um tubo na traqueia se torna inviável - por exemplo, quando se trata de morte de um paciente. [3]

Preparação

A preparação para a extubação começa com um planeamento cuidadoso do procedimento, nomeadamente com uma avaliação das vias respiratórias e dos fatores de risco gerais.

O estado do sistema respiratório é avaliado de acordo com os seguintes critérios:

• nenhuma dificuldade em respirar;
• nenhum dano ao trato respiratório (edema, trauma, sangramento);
• sem risco de aspiração e obstrução.

Os fatores gerais são avaliados de acordo com tais indicadores cardiovasculares, respiratórios, neurológicos, metabólicos, levando em consideração as características da intervenção cirúrgica e o estado do paciente antes da extubação. [4]

Em geral, a preparação consiste em otimizar o estado geral do paciente e outros fatores:

• verificar a qualidade da hemodinâmica, respiração, medir a temperatura, avaliar o metabolismo e o estado neurológico;
• preparar os equipamentos e ferramentas necessários;
• monitorar todas as funções vitais do corpo.

Idealmente, a manipulação da extubação é realizada com o estômago vazio. Na maioria das vezes, o paciente está totalmente consciente. [5]

Técnica extubação

Extubação é a retirada do tubo endotraqueal quando o paciente possui todos os pré-requisitos para respiração espontânea. A manipulação é realizada na seguinte seqüência de ações:

• se houver sonda gástrica, aspire todo o conteúdo do estômago;
• higienize cuidadosamente a cavidade nasal e oral, faringe, árvore traqueobrônquica;
• o balonete é desinsuflado e o tubo endotraqueal é retirado gradativamente, lentamente, de preferência na inspiração.

Durante a extubação, o tubo é ejetado em um movimento claro, mas suave. Em seguida, é aplicada uma máscara facial com fornecimento de oxigênio cem por cento, até que o quadro se normalize. [6]

Às vezes, a extubação é realizada sem planejamento - por exemplo, em pacientes com psicose reativa aguda, com fixação deficiente do paciente ou em condições de sedação insuficiente.

Extubação de emergência nos seguintes casos:

• com pressão baixa ou zero nas vias aéreas;
• quando o paciente dá uma voz;
• quando o tubo endotraqueal sai alguns centímetros (dependendo da idade e da profundidade inicial do dispositivo).

Os itens a seguir são considerados sinais não confiáveis da necessidade de extubação:

• saída de tubo pequeno (até 20 mm);
• ansiedade expressa do paciente;
• tosse paroxística, cianose súbita (os indicadores cardiovasculares precisam ser verificados).

Se a extubação ocorrer não planejada, siga estas ações em fases:

1. Com sinais claros da necessidade de extubação, o balonete é desinsuflado e o tubo endotraqueal removido. Se necessário, o trato respiratório superior é higienizado, após o que a ventilação artificial dos pulmões é iniciada com um saco Ambu (é ideal conectá-lo a uma fonte de oxigênio) ou pelo método boca-a-boca. Após a normalização dos indicadores, avalia-se a necessidade de reintubação.
2. Se forem encontrados sinais não confiáveis, será feita uma tentativa de usar a bolsa Ambu. Manifestações positivas: o tórax e o abdómen mudam de volume com os movimentos respiratórios, a pele fica rosada, ao ouvir os pulmões notam-se ruídos respiratórios. Se esses sinais estiverem presentes, o tubo endotraqueal é levado à profundidade necessária. Na ausência de manifestações positivas, o balonete é desinflado e o tubo é removido. Se houver tosse e cianose, a árvore traqueobrônquica é higienizada e a ventilação artificial é iniciada com bolsa Ambu.

Se houver necessidade de reintubação, ela não deve ocorrer imediatamente após a extubação. Primeiro, você precisa tentar restaurar a respiração do paciente usando o saco Ambu, por 3-5 minutos. Somente após a normalização da condição é determinado se a reintubação é necessária. A reintubação é realizada após a pré-oxigenação. [7]

Critérios de extubação

O tubo endotraqueal é removido se não houver necessidade de manter artificialmente a patência das vias aéreas. De acordo com as características clínicas, antes da extubação, os sinais da causa inicial da insuficiência respiratória devem ser mitigados, e o próprio paciente deve ter todos os pré-requisitos para a respiração espontânea normal e os processos de trocas gasosas. [8]

É possível determinar que uma pessoa está pronta para extubação pelos seguintes critérios:

• é capaz de manter um fluxo normal de oxigênio no sangue, mantendo a proporção de PaO ₂  e FiO ₂  acima de 150 e 200 com a presença de O ₂  na mistura inalada não excedendo 40-50% e o indicador PEEP não excedendo 5- 8 mbar;
• é capaz de manter a resposta do ambiente sanguíneo arterial e o nível de dióxido de carbono durante a expiração dentro dos valores permitidos;
• passa com sucesso no teste de respiração espontânea (30-120 minutos com PEEP de 5 mbar, com baixa pressão de suporte de 5-7 mbar, com troca gasosa adequada e hemodinâmica estável);
• a frequência de respiração espontânea durante a extubação não excede 35 por minuto (em um adulto);
• a norma da força dos músculos respiratórios é determinada;
• o indicador máximo de pressão inspiratória negativa excede 20-30 mbar;
• a capacidade pulmonar vital excede 10 ml por quilograma (para recém-nascidos - 150 ml por quilograma);
• o indicador de pressão transfrênica é inferior a 15% do mais alto durante a respiração espontânea;
• o indicador de ventilação minuto espontânea para um adulto no momento da expiração é de 10 ml por quilograma;
• a complacência torácica ultrapassa 25 ml / cm;
• função respiratória inferior a 0,8 J / l;
• a pressão sanguínea média excede 80 mm Hg. Arte.

O paciente deve estar com a consciência clara, cumprir certas solicitações e ordens do médico. Como um teste de prontidão para extubação, um teste como o tétrade de Gale é realizado: o paciente é solicitado a apertar as mãos, levantar e segurar a cabeça, tocar com o dedo na ponta do próprio nariz e prender a respiração. [9]

O protocolo de extubação é um conjunto de algoritmos diagnósticos e táticos, incluindo uma avaliação completa da condição clínica do paciente, características da operação cirúrgica, seleção do esquema de ventilação e suporte medicamentoso ideal, determinação da prontidão para remover o tubo endotraqueal e otimização de respiração espontânea.

Os mais justificados do ponto de vista fisiológico são os indicadores que refletem a frequência respiratória e o volume corrente (índice de frequência e volume), bem como os valores da adaptabilidade do sistema respiratório, o esforço inspiratório máximo e a oxigenação. [10]

Contra-indicações para o procedimento

Os especialistas afirmam que não há contra-indicações absolutas para a extubação. Para alcançar processos de troca gasosa adequados, alguns pacientes podem exigir:

• ventilação não invasiva dos pulmões;
• insuflação pulmonar estendida (CPAP);
• mistura inalada com aumento da concentração de oxigênio;
• reintubação.

É preciso estar preparado para o fato de que os reflexos respiratórios podem ser inibidos imediatamente após a extubação, ou um pouco mais tarde. A prevenção de possível aspiração é obrigatória. [11]

Extubação A remoção do tubo endotraqueal em uma pessoa consciente geralmente é acompanhada por tosse (ou reação motora). A freqüência cardíaca aumenta, a pressão venosa central e arterial aumentam, assim como a pressão intraocular e intracraniana. Se o paciente sofre de asma brônquica, pode ocorrer broncoespasmo. O desenvolvimento de complicações pode ser evitado com a introdução de lidocaína na quantidade de 1,5 mg / kg um minuto e meio antes da extubação.

A remoção do tubo sob anestesia profunda é contra-indicada se houver risco de aspiração ou obstrução das vias aéreas. [12]

Consequências após o procedimento

É difícil determinar com antecedência o resultado da extubação, mas é necessário levar em consideração o fato de que tanto a manipulação prematura quanto a realizada de maneira inadequada podem ser fatais para o paciente. A probabilidade de desenvolver certas consequências depende muito das qualificações do médico, bem como de outros fatores de fundo. Muitas vezes, outras patologias do corpo do paciente, assim como doenças secundárias, tornam-se os "culpados" de consequências adversas. [13]

Para melhorar o prognóstico, é necessário monitorar o paciente antes e após a extubação. É especialmente importante monitorar a condição dos pacientes que estão em condições terminais, quando a probabilidade de reintubação permanece alta.

O protocolo clínico para extubação deve incluir monitoramento cuidadoso de todos os sinais vitais e funções de uma pessoa após a manipulação, identificação rápida e resposta a distúrbios respiratórios, se necessário, reintubação rápida ou traqueostomia. [14]

A extubação traqueal é uma etapa fundamental na recuperação da anestesia geral. Esta é uma manipulação difícil que pode resultar em um número maior de complicações do que o procedimento de intubação primária. Durante a retirada do tubo endotraqueal, a situação controlada se transforma em descontrolada: o especialista se depara com mudanças fisiológicas, tempo limitado e outros fatores limitantes, que em geral podem ser difíceis até para um anestesiologista altamente qualificado.

Deve-se observar que a grande maioria das complicações pós-extubação é insignificante. No entanto, em alguns casos, os médicos têm de lidar com consequências graves, incluindo hipóxia cerebral e morte. [15]

Laringoespasmo após extubação

O laringoespasmo é a causa mais comum de obstrução das vias aéreas superiores após a extubação. O quadro clínico do laringoespasmo pode ser de gravidade variável e pode ser representado por respiração estridora leve e obstrução respiratória completa. Na maioria das vezes, a complicação é encontrada na infância, no contexto de intervenções cirúrgicas nos órgãos do sistema respiratório. [16]

A causa mais comum de laringoespasmo pós-extubação é a irritação com secreções salivares ou sangue, principalmente com anestesia superficial. Em tal situação, o paciente não pode evitar uma resposta reflexa nem limpar bem a garganta. A incidência de laringoespasmo pós-extubação pode ser reduzida colocando os pacientes de lado e descansando até que estejam totalmente despertos. Além disso, a complicação pode ser prevenida pela administração intravenosa de sulfato de magnésio (dosagem 15 mg / kg por 20 minutos) e lidocaína (dosagem 1,5 mg / kg). [17]

Complicações após o procedimento

Para evitar complicações antes da extubação, é fundamental determinar o grau de risco para o paciente. Sabe-se que quanto mais fácil a intubação, menor a probabilidade de complicações pós-extubação.

Uma abordagem especial é necessária para operações prolongadas e traumáticas com grande perda de sangue. Em casos obviamente difíceis, eles recorrem à remoção faseada do tubo endotraqueal.

Um dos fatores básicos para o sucesso do procedimento é a eliminação do relaxamento muscular residual. [18]

Um alto risco de desenvolver complicações é dito em tais casos:

• há dificuldades com ventilação e intubação;
• mobilidade limitada da coluna cervical, articulações mandibulares ou há instabilidade nessas áreas;
• o paciente sofre de obesidade mórbida, apresenta retenção obstrutiva da respiração durante o sono (de anamnese);
• há riscos de sangramento pós-operatório e compressão da laringe por hematoma, ou há fatos de lesão das fibras nervosas da laringe ou faringe;
• a intubação foi realizada “às cegas”;
• existem curativos massivos que podem prejudicar o acesso do ar - por exemplo, no pescoço, cabeça, rosto.

As complicações prováveis mais comuns após a extubação são:

• distúrbios hemodinâmicos;
• laringoespasmo;
• tosse, respiração ruidosa com respiração ruidosa (estridor);
• atraso respiratório (apnéia);
• danos às cordas vocais;
• edema dos tecidos da laringe;
• edema pulmonar;
• deficiência de oxigênio;
• aspiração.

O maior risco é devido à incapacidade de realizar a reintubação rapidamente e garantir a troca gasosa normal durante as tentativas de intubação. [19]

Por que meu bebê tem dificuldade para respirar após a extubação?

Uma das complicações da extubação pode ser o edema laríngeo, que se torna um fator sério no desenvolvimento de obstrução das vias aéreas superiores em crianças pequenas: aparece em até seis horas após o procedimento. O edema supraglótico empurra a epiglote para trás, causando o bloqueio da glote durante a inalação. Se houver edema retroaritenoidal atrás das cordas vocais, isso levará à restrição de sua abdução durante a inspiração. O edema subglótico estreita a secção transversal do espaço laríngeo. [20]

Os fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de edema após a extubação são:

• tubo firmemente instalado;
• trauma de intubação;
• longo período de intubação (mais de uma hora);
• tosse, movimentos de cabeça e pescoço durante a intubação.

Uma condição semelhante é típica para pacientes adultos - após intubação translaríngea prolongada.

Em caso de edema de laringe, recomenda-se o fornecimento de uma mistura de gases enriquecidos com oxigênio e umidificada aquecida. A adrenalina é alimentada através de um nebulizador, dexametasona, Heliox são usados. Em situações difíceis, a reintubação é realizada com tubo de menor diâmetro.

A dificuldade de respirar após a extubação pode estar associada a hematoma e compressão do tecido. Nesses casos, a reintubação imediata e o controle final do sangramento são praticados. [21]

Outro motivo é o trauma do trato respiratório causado por manipulações bruscas, danos mecânicos durante a inserção ou retirada do tubo endotraqueal. Os sintomas obstrutivos podem ocorrer agudamente ou aparecer mais tarde na forma de dores ao engolir ou alterações na voz.

Uma causa menos comum de dificuldades respiratórias após a extubação é a paralisia das cordas vocais causada por danos ao nervo vago durante a cirurgia. Com a paralisia bilateral, há risco de obstrução pós-extubação, portanto, a reintubação imediata é realizada.

Cuide após o procedimento

O risco de desenvolver complicações após a extubação está presente não apenas imediatamente após a retirada do tubo endotraqueal, mas também durante todo o período de recuperação. Portanto, é importante garantir a máxima atenção e monitoramento da condição do paciente pelo médico assistente e pelo anestesiologista.

Uma máscara de oxigênio é usada durante o transporte do paciente para a sala de recuperação. A equipe médica o atende plenamente até a restauração de todos os reflexos respiratórios e a normalização dos parâmetros fisiológicos. Cada paciente é monitorado constantemente por enfermeiras e um anestesiologista. [22]

Depois de retirar uma pessoa da anestesia, os especialistas avaliam o nível de sua consciência, a frequência da respiração e da atividade cardíaca, a pressão arterial, a temperatura corporal e a saturação periférica de oxigênio. O uso da capnografia permite a detecção precoce da patência prejudicada das vias aéreas.

Sinais ameaçadores após a extubação:

• distúrbios respiratórios na forma de respiração estridor, agitação;
• complicações pós-operatórias (secreção patológica de drenagem, perfusão do enxerto, sangramento e hematoma, edema de vias aéreas);
• o desenvolvimento de mediastinite e outras lesões respiratórias. [23], [24]

A mediastinite é o resultado de uma lesão perfurada nas vias aéreas - por exemplo, após uma inserção difícil do tubo. A complicação se manifesta por dor no peito e no pescoço, dificuldade para engolir, dor para engolir, febre, crepitação. [25]

As lesões traumáticas são mais freqüentemente encontradas na laringe, faringe e esôfago. Em alguns casos, pneumotórax e enfisema são observados.

Pacientes com vias aéreas irritadas são colocados em posição vertical e o oxigênio umidificado é inalado com fluxo suficiente. Recomenda-se controlar a concentração de dióxido de carbono durante a expiração. O paciente não se alimenta devido a uma possível violação da função laríngea (mesmo com a consciência clara), exclui fatores que podem atrapalhar a circulação venosa. É importante garantir respiração profunda e tosse livre de catarro. Se o paciente tiver apneia obstrutiva do sono, a permeabilidade respiratória é compensada pela instalação de uma via aérea nasofaríngea.

Para reduzir o edema inflamatório após a extubação, são prescritos glicocorticóides (100 mg de hidrocortisona a cada seis horas, pelo menos duas vezes). Com o desenvolvimento da obstrução respiratória, é possível administrar 1 mg de adrenalina por meio de um nebulizador. Uma mistura de hélio com oxigênio também tem um efeito positivo. [26]

O suporte medicamentoso adicional inclui terapia analgésica e antiemética.

Avaliações

A retomada da respiração espontânea após a extubação geralmente é obtida sem problemas específicos. Porém, em alguns pacientes, a ativação da função respiratória é difícil, o que requer o uso de medidas de terapia intensiva.

A ativação da respiração espontânea é um processo combinado que requer uma avaliação em vários estágios de um caso clínico individual. São avaliados a mecânica da capacidade respiratória, a adequação da ventilação e o suprimento de oxigênio aos tecidos. A natureza da terapia utilizada, o estado geral e psicológico do paciente e outros problemas existentes são necessariamente levados em consideração.

O sucesso da extubação depende muito das habilidades da equipe médica: é importante interpretar corretamente a resposta do paciente a uma tentativa de ativar a função respiratória espontânea.

O tempo de permanência de uma pessoa na unidade de terapia intensiva, bem como a frequência de complicações devido a um longo período de intubação, dependem do momento da extubação. De acordo com as revisões, a maioria dos pacientes é transferida de forma relativamente rápida para a respiração espontânea. Muito menos pacientes enfrentam dificuldades para ativar a função respiratória espontânea, o que prolonga o tempo de internação e aumenta o risco de consequências adversas.

A extubação precoce é caracterizada por benefícios como menor necessidade de cuidados externos, risco reduzido de lesão das vias aéreas, aumento do débito cardíaco e aumento da perfusão renal durante a respiração espontânea.