Diagnóstico da prostatite crônica

Antes de classificar e tratar, qualquer doença, incluindo prostatite crônica, deve ser diagnosticada, isto é, para reconhecer e interpretar corretamente as manifestações clínicas e as alterações laboratoriais em um paciente específico.

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Enquete

Então, no primeiro encontro com o paciente é necessário coletar cuidadosamente uma anamnese, incluindo uma epidemia. Medicina doméstica clássica JV. Botkin assegurou que a anamnese coletada corretamente - 90% do diagnóstico. Não se pode limitar a uma breve questão de saber se o paciente sofreu doenças venéreas, é necessário especificar detalhadamente sobre cada doença, para descobrir se o parceiro sexual do paciente atualmente está recebendo qualquer terapia para doenças sexualmente transmissíveis. Nosso tempo é epidemicamente sem sucesso para a tuberculose, portanto, devemos certamente esclarecer se o paciente não sofreu desta doença, bem como seus parentes, amigos, colegas de trabalho, etc.

É necessário descobrir quando os sinais da doença apareceram, de repente eles apareceram ou sua intensidade aumentou gradualmente, com o que o paciente associa sua aparência, o que causa deterioração e o que facilita a condição. O médico deve estabelecer um regime e intensidade da vida sexual, a permissibilidade do sexo anal, especialmente sem um preservativo, o número de parceiros sexuais, métodos de contracepção. Não considere a última pergunta como uma curiosidade ociosa - às vezes a resposta é a chave. Por exemplo, um paciente tem um novo parceiro sexual que usa um creme vaginal com a finalidade de contracepção, para o qual o paciente é alérgico. Mais intenso do que o habitual, a vida sexual mais um alérgeno local pode provocar disúria, dor nos testículos e dor na cabeça do pênis - sinais típicos de prostatite, que neste caso lá.

Mas a anamnese é coletada, todos os sintomas pesados são conhecidos. Os pacientes com adenoma da próstata nesta fase são convidados a preencher um questionário especial - a escala internacional de sintoma de sintomas de próstata (IPSS). Tentativas de trabalho tempo questionários semelhantes aos pacientes em prostatite crônica conheceu comunidade urológica sem entusiasmo até NIH na prostatite crônica Rede de Pesquisa Clínica não tenha publicado o índice de escala de sintomas de prostatite crônica, que descreve as principais manifestações da doença: dor, dificuldade em urinar, e também leva em conta a qualidade de vida. Esta escala é um questionário com nove perguntas que o paciente deve responder por conta própria. Cálculos muito simples provaram ser úteis em trabalhos práticos e científicos. O IPCN sugeriu em todos os estudos científicos usar esta escala para comparação objetiva e comparabilidade de dados.

Após a coleta de anamnese e sistematização de manifestações clínicas, procedemos a examinar o paciente. E aqui há muita controvérsia e controvérsia quanto aos testes necessários e a seqüência de manipulações.

Diagnóstico da prostatite crônica: um teste de 4 xícaras

Em 1968, Meares e Stamey propuseram um chamado teste de 4 xícaras. Muitas vezes, sua modificação adaptada é usada, o que, no entanto, não elimina nenhuma das desvantagens inerentes a este método. Então, o esquema do teste é o seguinte. O paciente é convidado a ver um urologista com a condição de que o examinado não urine durante 3-5 horas com a quantidade usual de líquido consumido. Antes de realizar o teste, pergunte para lavar completamente o pênis da glande com sabão com exposição ao prepúcio (é deixado neste estado até o teste estar completo). O paciente foi oferecido para libertar num pequeno tubo esterilizado (10-20 ml) de urina servindo (esta é a primeira porção de urina), urina, em seguida, continuar em um recipiente separado - aproximadamente 100-150 ml (média aliquota que não está sujeita à análise e não é considerado) e o segundo preenchimento estéril tubo (10 ml). Depois de interromper a micção, o médico realiza uma massagem da próstata do paciente. O segredo recebido é a terceira parte do teste. O quarto é o resíduo de urina auto-liberado após a massagem. Meares e Stamey investigaram a primeira porção de urina para excluir a contaminação uretral; a segunda porção determinou a presença ou ausência de inflamação na bexiga e nos rins. A terceira porção é o segredo da próstata, ea quarta porção de urina enxaguará o resto do segredo da membrana mucosa da uretra. Cada porção deve ser examinada microscopicamente e bacteriologicamente.

O diagnóstico de prostatite crônica bacteriana é aumentado somente se o número de leucócitos na secreção da próstata ou na urina após a massagem da próstata é pelo menos 10 vezes maior do que na urina da primeira e segunda porções.

Embora este seja um procedimento detalhado e seja reconhecido como o "padrão-ouro" do diagnóstico e se tornou, de fato, um dogma urológico, na verdade, os especialistas não usam esse teste. Há muitos motivos e explicações, mas o argumento principal é o seguinte: o uso deste procedimento complexo, caro e demorado não desempenha um papel significativo nas táticas e nas estratégias de tratamento. A eficácia, a sensibilidade e a especificidade de uma amostra de 4 lâminas nunca foram avaliadas por ninguém, no entanto, este teste é, por algum motivo, considerado um "padrão-ouro" e tem sido usado, ao contrário do bom senso, por muitas décadas. Esta opinião é compartilhada por muitos especialistas, em particular o especialista universalmente reconhecido em questões de prostatologia Nickel J.S.

Interpretação dos resultados do teste de 4 copos em Meares e Stamey

• A primeira parcela é positiva, a segunda e a terceira são negativas - Inflamação da uretra - uretrite
• A primeira e a segunda porções são negativas, a terceira é positiva - Inflamação da próstata - Prostatite
• As três porções de urina são positivas - infecção do trato urinário (cistite, pielonefrite)
• A primeira e terceira porções são positivas, a segunda é negativa - Uretrite e prostatite ou apenas prostatite

O.B. Laurent et al. (2009) nota: "pensava o método mais importante de diagnóstico de prostatite crônica teste mnogostakanny lokalizatsnionny Meares-Stamey, ou como informativo (no sentido - igualmente uninformative) simplificado versão dvuhportsionnaya pode ser de valor diagnóstico não é mais de 10% dos pacientes com formas infecciosas de CP (NIH-I1).

Para não rejeitar a metodologia de Meares e Stamey é infundado, é necessário dar uma explicação lógica aos argumentos contra. Primeiro, o teste é difícil. Se você liberar uma pequena urina em um prato especial e continuar a urinar em outro prato, é fácil parar de urinar, deixando alguma quantidade de urina na bexiga, nem todos os homens são capazes de. Além disso, pare de urinar urinando - meios para comunicar a turbulência ao fluxo laminar e provocar o refluxo da urina para os ductos prostáticos, o que, como é sabido, é repleto de desenvolvimento de queimaduras químicas, inflamação e prostatolitíase. Além disso, o paciente não recebe instruções para urinar de forma contínua, portanto, antes da segunda porção, ele também comprime o esfíncter, o que pode promover a compressão de leucócitos e microflora na urina. Finalmente, este é um procedimento muito laborioso que requer um gabinete separado.

Na literatura estrangeira, as tentativas de adaptação de um teste de 4 copos são refletidas, por exemplo, teste de pré e pós-massagem - PPMT com microscopia e cultura de urina obtida antes e após a massagem da próstata. O PPMT foi oferecido como procedimento de triagem; o teste clássico de 4-vidro foi realizado apenas no caso de detecção de microflora uropatogênica ou aumento do número de leucócitos e, se houvesse indicações - para excluir a uretrite.

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Diagnóstico de prostatite crônica: um teste de 3 xícaras

No entanto, em condições reais, este teste tem apenas um menor, valor auxiliar. O teste de 3 vidros é muito mais simples e informativo, quando o paciente é oferecido para urinar em porções aproximadamente iguais em três recipientes em seqüência, sem interromper o fluxo. A primeira porção reflete o estado da uretra, o segundo - os rins e a bexiga.

A presença de elementos patológicos na terceira porção indica uma próstata pobre, uma vez que esta porção está contaminada com o conteúdo da próstata, que, como o esfíncter externo da bexiga, se contrae no final da micção. É muito importante que um teste de 3 copos seja realizado antes de um exame retal digital para ter alguma idéia do estado do trato urinário superior. Algumas diretrizes recomendam a limitação do teste de 2 vidros, mas isso não é suficiente - esta tecnologia não permite que você avalie o estado do trato urinário: a primeira parte conterá rubor da uretra e a segunda será contaminada com a secreção da próstata.

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Algoritmo para o diagnóstico de prostatite crônica

O médico de um policlínico ou um hospital deve ser guiado pelo seguinte algoritmo para examinar um paciente com suspeita de prostatite crônica:

• coleção de anamnesis;
• exame e exame físico de genitália externa;
• Amostra de urina de 3 xícaras;
• exame retal com secreção, seguido de coloração com Gram e microscopia óptica;
• análise geral de urina após a massagem da próstata;
• a análise de um ejaculado (sob indicações);
• estudos bacteriológicos (incluindo mycobacterium tuberculosis) com a determinação da sensibilidade da microflora detectada em medicamentos antibacterianos;
• ultra-som (ultra-som) dos rins;
• Dopplerography laparoscópica da próstata;
• uroflowmetry (de acordo com as indicações);
• Diagnóstico de DNA de infecções sexualmente transmissíveis e micobactérias tuberculose por reação em cadeia da polimerase (PCR) da raspagem de uretra e secreção prostática;
• determinação do nível de PSA no plasma sanguíneo de homens com mais de 45 anos;
• biópsia da próstata (de acordo com as indicações) com exame patológico e bacteriológico de espécimes de biópsia, bem como com diagnóstico de DNA;
• com uma tendência para um tipo de fluxo continuamente recorrente, a uretrografia ascendente é indicada.

Esta lista manipulação é suficiente para estabelecer o diagnóstico na grande número de pacientes, se necessário, pode ser complementado por tomografia computadorizada, de forma ideal - multislice e cistoscopia, dopplerflowmetry laser (LDF), mas como regra geral, estes métodos de investigação perseguir interesse científico.

Deixe-nos ocupar em mais detalhes sobre algumas das nuances das manipulações diagnósticas acima.

É necessário enfatizar mais uma vez a importância da micção contínua ao coleta de urina para uma amostra de 3 xícaras (o paciente definitivamente deve dar instruções claras e inequívocas).

Por inspeção e palpação dos corpos de pacientes genitais externas muitas vezes negligenciados, e é em vão, porque é nesses manipulações pode ser definido hypospadias capitatum, varicocele, hérnia escrotal, hidrocele, epididimite ou orquiepididimite, agenesia testicular hipoplasia testicular, fístulas escroto e períneo, papilomavírus e verrugas uretra para que o próprio paciente não estava prestando atenção, ou seja, o estado e causar um quadro clínico

Recentemente, houve uma tendência triste (não apenas na Rússia, mas também no exterior) de recusar um exame retal digital, substituindo seu TRUS, enquanto que em vez do segredo da próstata eles se limitam a analisar a ejaculação. Esta é uma prática profundamente má. Primeiro, a informação obtida por palpação da próstata é insubstituível, a TRUZI apenas a complementa. Em segundo lugar, no ejaculado contém o segredo de apenas os lóbulos da próstata, cujos dutos excretores são livres e os lóbulos mais afetados precisam ser espremidos mecanicamente - ambos devido à atonia de seus músculos lisos e devido a plugues necróticos purulentos. Nem sempre é possível ter um segredo com uma massagem, por várias razões. Assim, pode acontecer com fibrose ou esclerose da próstata, após a ejaculação passada na véspera (portanto, a ejaculação para o estudo é coletada depois que o segredo é obtido), com dor severa da glândula. Neste caso, o paciente é oferecido para urinar uma pequena porção imediatamente após o exame retal digital e tratar o rubor como um análogo da secreção da próstata.

O segredo obtido é colocado em um slide, cobrindo a gota com um copo de cobertura, após o que a preparação é enviada ao laboratório para microscopia óptica. Outra gota é coletada em um tubo estéril e imediatamente enviada para um laboratório bacteriológico; para obter resultados confiáveis entre a ingestão de material e semeadura não deve demorar mais de uma hora. Em seguida, a terceira gota é suavemente manchada sobre o copo e deixada para secar - este medicamento será posteriormente colorido de acordo com Gram. Depois disso, a partir da uretra, o raspagem é tomado para diagnóstico de DNA usando o método de PCR de infecções intracelulares e vírus sexualmente transmissíveis. Este material pode ser congelado, mas deve ser lembrado que, após a descongelação, deve ser iniciado com urgência no processo de diagnóstico, o congelamento repetido é inaceitável. Então, o principal - se o segredo não foi recebido, para todas as provas o rubor da uretra após

Para comparação, pode-se citar a abordagem dos médicos chineses ao gerenciamento de pacientes para prostatite crônica. 627 urologistas de 291 hospitais em 141 cidades chinesas foram entrevistados. As flutuações da idade são 21-72 anos, em média - 37 anos.

Apenas alguns hospitais da China têm unidades urológicas especializadas, de modo que a maioria dos médicos trabalha em clínicas universitárias. 75,2% dos entrevistados tiveram experiência de mais de 5 anos. 64,6% dos especialistas acreditavam que a principal causa da prostatite crônica era uma infecção não bacteriana (inflamação); 51% admitiram que a infecção era um fator etiotrópico, 40,8% consideravam importantes distúrbios psicossomáticos. A gama de manipulações diagnósticas utilizadas pelos urólogos chineses no exame de pacientes para prostatite crônica é apresentada abaixo:

• Microscopia de secreção de próstata - 86,3%
• Semeando segredo na microflora - 57,4%
• Exame geral, incluindo exame retal digital - 56,9%
• Análise de urina - 39,8%
• Ultrassom - 33,7%
• Testes psicológicos - 20,7%
• Teste de sangue, incluindo PSA - 15,5%
• Spermograma - 15,2%
• Urofloometria - 12,1%
• Biópsia da próstata - 8,2%
• Métodos de raios-X - 2,1%

Um teste de 4 xícaras foi usado por apenas 27,1% dos urologistas em sua prática, e um teste de 2 copos foi de 29,5%. De acordo com a classificação NIH, 62,3% dos especialistas diagnosticados, mas 37,7% dividiram os pacientes em: prostatite crônica bacteriana, prostatite crônica não bacteriana e prostatodinia.

A participação do leão no tratamento da droga é explicada por antibióticos (74%), dos quais predominam as fluoroquinolonas (79%). Os macrólidos (45,7%) e as cefalosporinas (35,2%) são utilizados em menos de metade dos casos. Os receptores a-adrenoblocos são prescritos por 60,3% dos urologistas (70,3% deles utilizam apenas adrenalinos com sintomas de obstrução e 23% - sempre, independentemente do quadro clínico), fitopreparações - 38,7%, medicina tradicional chinesa - 37,2% dos especialistas. Quando os antibióticos são prescritos, 64,4% dos entrevistados são baseados em dados de exames bacteriológicos, 65,9% dos pacientes têm leucócitos suficientes nas expressões das glândulas sexuais e 11,4% prescrevem agentes antimicrobianos sempre, independentemente dos resultados do exame laboratorial.

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