Estratégias para o tratamento da nefropatia diabética

A estratégia no tratamento da nefropatia diabética pode ser dividida condicionalmente em três estágios:

• prevenção primária de nefropatia diabética, visando a prevenção do desenvolvimento de patologia renal em pacientes com normoalbuminúria;
• prevenção secundária da nefropatia diabética (tratamento de pacientes com microalbuminúria para prevenir estágio protéúrgico grave de nefropatia diabética);
• prevenção terciária da nefropatia diabética (medidas de tratamento em pacientes com diabetes mellitus com proteinúria, a fim de diminuir a função de filtração dos rins e a progressão da insuficiência renal crônica).

Prevenção primária

O objetivo da prevenção primária da nefropatia diabética é prevenir a aparência de microalbuminúria em pacientes com diabetes mellitus com normoalbuminúria pertencente ao grupo com alto risco de desenvolver dano diabético no rim. O grupo de risco para microalbuminúria é composto de pacientes com diabetes mellitus com:

• compensação inadequada do metabolismo dos hidratos de carbono (HbA1c> 7%);
• duração do diabetes mais de 5 anos;
• hiperfiltração e reserva renal funcional empobrecida;
• a presença de retinopatia;
• a presença de hiperlipidemia.

A compensação do metabolismo de carboidratos é conseguida através de uma escolha racional de medicamentos hipoglicemiantes. Os dados de grandes estudos indicam que a compensação ideal do metabolismo de carboidratos (redução da HbA1c para menos de 7,5%) reduziu o risco de microalbuminúria em 34%, e a proteinúria em 43% no estudo DCCT e reduziu o risco de desenvolver microangiopatias em 25% no estudo UKPDS.

O uso de inibidores da ECA para a normalização da hemodinâmica intrarrenal em uma dose de subpressor (5 mg / dia) é discutido. Nos estudos de M.V. O Shestakova em pacientes com diabetes mellitus com hiperfiltração e a ausência de um tratamento de reserva renal funcional com inibidores da ECA em uma dose supressora por 1 mês levou à restauração da hemodinâmica intraclubica. No entanto, para o desenvolvimento final das táticas de tratamento, são necessários ensaios amplos, controlados e randomizados.

Assim, os princípios básicos da prevenção primária da nefropatia diabética é considerado (óptimo) de compensação do metabolismo de hidratos de carbono ideais - mantendo NA1s <7,5% e atribuição de inibidores da ECA com sinais hipertensão intraglomerular (na ausência de reserva renal funcional), mesmo com níveis normais de pressão arterial

Prevenção secundária

A prevenção secundária da nefropatia diabética envolve a implementação de medidas terapêuticas destinadas a prevenir a progressão de alterações patológicas nos rins em pacientes diabéticos com nefropatia diabética no estágio de microalbuminúria. Conforme observado anteriormente, este é o último estágio reversível da nefropatia diabética, por isso é extremamente importante diagnosticá-lo a tempo e tomar todas as medidas preventivas necessárias.

Existem vários fatores de risco mais importantes para a rápida progressão da nefropatia diabética no estágio da microalbuminúria:

• HbA1c> 7,5%; albuminúria superior a 100 mg / dia;
• pressão arterial> 130/85 mm Hg;
• colesterol sérico total superior a 5,2 mmol / l.

Como no estágio anterior, como os principais princípios terapêuticos destinados a prevenir a transição da microalbuminúria para a proteinúria, considere a compensação do metabolismo dos carboidratos, a correção da hemodinâmica intracenal, se necessário, a terapia anti-hipertensiva e hipolipidêmica.

Para compensar o metabolismo de carboidratos em pacientes com diabetes tipo 1, a prática de terapia intensiva com insulina deve ser fundamental para alcançar o controle metabólico qualitativo. Até à data, foram realizadas mais de 5 ensaios amplos, multicêntricos e randomizados que confirmaram os benefícios da terapia intensiva com insulina em comparação com os tradicionais para a realização de um bom diabetes mellitus e prevenção da progressão da nefropatia diabética no estágio da microalbuminúria.

Ao analisar os resultados dos estudos, verificou-se que nem todos os níveis de microalbuminúria são reversíveis mesmo com a compensação ideal do metabolismo de carboidratos. Assim, no Steno foi mostrado pesquisa que o nível de microalbuminúria é inferior a 100 mg / compensação dia de diabetes levou a uma diminuição da excreção urinária de albumina para valores normais para microalbuminúria> 100 mg / dia, ainda de compensação após um período prolongado de diabetes taxa de excreção de albumina urinária não foi reduzida .

Um grande número de estudos controlados duplamente cegos aleatórios de ACE inibidores duração actividade nefroprotector de 2 a 8 anos em pacientes normotensos com diabetes de tipo diabetom1 com nefropatia diabética em microalbuminúria passo. Todos os estudos sem exceção permitem chegar a uma opinião comum de que os inibidores da ECA inibem efetivamente a progressão da nefropatia diabética no estágio da microalbuminúria. Na maioria grande estudo constatou que de 235 pacientes com diabetes tipo 1 com microalbuminia em 2 anos de tratamento proteinúria desenvolvidos em apenas 7% dos pacientes que recebem captopril, e em 21% dos pacientes que receberam placebo (O Grupo de Estudo microalbuminúria Captopril, 1996) . O tratamento prolongado (mais de 8 anos) com inibidores da ECA em pacientes com microalbuminúria também permite preservar a função de filtração dos rins, evitando uma diminuição anual da TFG.

Os dados de autores estrangeiros e domésticos sobre o uso de inibidores da ECA em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 são ligeiramente menores do que em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, mas não são menos convincentes. O efeito nefroprotetor expresso do uso de drogas deste grupo foi obtido nesses pacientes. O primeiro estudo de longo prazo, randomizado, duplo-cego sobre o uso de um inibidor de ECA em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com microalbuminúria mostrou que após 5 anos de tratamento com o fármaco, apenas 12% dos pacientes desenvolveram proteinúria, enquanto o tratamento com placebo em 42% dos pacientes. A taxa anual de redução na TFG em pacientes tratados com inibidores da ECA diminuiu 5 vezes em comparação com os pacientes que receberam placebo.

Ao detectar dislipidemia (hipercolesterolemia e / ou hipertrigliceridemia) em pacientes com microalbuminúria, é necessário um conjunto de medidas para normalizar o metabolismo lipídico, uma vez que a hiperlipidemia é um dos principais fatores na progressão da nefropatia diabética. Essas medidas incluem tanto a terapia não medicamentosa como a prescrição de medicamentos ativos. Uma terapia bem sucedida com redução de lipídios pode retardar significativamente a taxa de desenvolvimento de nefropatia diabética.

A restauração da hemodinâmica intrarrenal prejudicada pode ser conseguida também por métodos não-fármacos, em particular restringindo o consumo de proteína animal. Em estudos experimentais, demonstrou-se que uma dieta rica em proteínas leva a um aumento da hipertensão intralobular e, consequentemente, à rápida progressão da glomerulosclerose. Por esta razão, no estágio da microalbuminúria, recomenda-se que o consumo de proteínas com alimentos seja moderadamente reduzido para reduzir a hipertensão intra-cerebral. O conteúdo ótimo de proteína na dieta neste estágio de danos nos rins não deve exceder 12-15% do teor diário total de calorias dos alimentos, que não é mais de 1 g de proteína por quilograma de peso corporal.

Princípios básicos da prevenção secundária da nefropatia diabética:

• compensação ideal (ideal) do metabolismo de carboidratos - manutenção de HALAc <7,5%;
• o uso de inibidores da ECA em doses de subpressores a um nível normal de pressão arterial e em doses terapêuticas médias com aumento da pressão arterial;
• realização de terapia hipolipemiante (com hiperlipidemia grave);
• uma dieta com uma restrição moderada da proteína animal (não mais de 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal).

Profilaxia terciária

A prevenção de uma diminuição rápida na função de filtração dos rins eo desenvolvimento de insuficiência renal crônica em pacientes diabéticos no estágio proteinúrico da nefropatia diabética é chamada de prevenção terciária de nefropatia diabética.

Os factores de risco azotvydelitelnoy rápido declínio da função renal em doentes diabéticos em proteinúria fase: NA1s> 8%, a pressão arterial> 130/85 mmHg, hiperlipidemia (colesterol total no soro ao longo de 5,2 mmol / L, triglicéridos no soro maior do que 2, 3 mmol / l), proteinúria superior a 2 g / d, dieta rica em proteína (mais de 1 grama de proteína por 1 kg de peso corporal), sem tratamento sistémico de hipertensão (em particular, inibidores de ACE).

A partir dos fatores de risco listados para o rápido desenvolvimento da insuficiência renal crônica, os principais princípios terapêuticos nesta etapa são a compensação do metabolismo dos carboidratos, correção da pressão arterial, terapia de redução de lipídios, dieta de baixa proteína.

Em pacientes com diabetes tipo 1, o método mais racional de manter a compensação / subcompensação do metabolismo de carboidratos no estágio da proteinúria é o método de terapia intensiva com insulina; em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 - o uso de hipoglicemiantes orais. Com sua ineficácia, os pacientes são transferidos para a terapia com insulina.

No estágio de proteinúria da seleção bem sucedida de drogas anti-hipertensivas, o futuro destino do paciente com diabetes depende. Se um paciente com nefropatia diabética grave consegue estabilizar a pressão arterial a um nível não superior a 130/85 mm Hg, a taxa de diminuição da função de filtração dos rins diminui 3-5 vezes, o que empurra significativamente o início da insuficiência renal terminal. O mais eficaz em pacientes com nefropatia diabética no estágio da proteinúria são inibidores da ECA, que possuem um poderoso efeito anti-hipertensivo e nefroprotetor. Para aumentar o efeito anti-hipertensivo, as drogas deste grupo podem ser combinadas com bloqueadores de canais de cálcio, diuréticos, beta-bloqueadores.

Para iniciar a terapia de redução de lipídios activa no diabetes mellitus, deve apenas após a obtenção de compensação (ou subcompensação) do metabolismo de carboidratos. Se o nível de colesterol for mantido após este, dentro de 5,2 a 6,2 mmol / l, prescreve-se uma terapia de redução de lipídios induzida por drogas, que inclui aderência a uma dieta com baixo colesterol, expansão da atividade física, restrição da ingestão de álcool, etc. Se dentro de 3 meses essas atividades não são levam a uma diminuição no nível de colesterol e prescrevem a terapia de redução de lipídios medicinais.

A terapia de abaixamento de lipídios medicinais activa é prescrita imediatamente em caso de níveis muito elevados de colesterol no soro (mais de 6,5 mmol / l), uma vez que esses valores de colesterol estão associados a um risco de alta mortalidade por patologia cardiovascular.

No estágio de proteinúria pronunciada, uma diminuição mais grave na ingestão de proteína animal é introduzida - até 0,7-0,8 g por 1 kg de peso corporal. Tais restrições são necessárias para reduzir a carga hemodinâmica nos rins, provocada por uma dieta rica em proteínas e reduzir a carga de filtração da proteína nos rins. A eficácia de uma dieta com baixa proteína em pacientes diabéticos tem sido comprovada há muito tempo em numerosos estudos clínicos que mostram uma diminuição da proteinúria, um abrandamento da diminuição progressiva da função de filtração dos rins, estabilização da pressão arterial em pacientes com estágio marcado de nefropatia diabética. Essa restrição da ingestão de proteína animal deve ser observada não apenas para pacientes com proteinúria moderada, mas também para pacientes com síndrome nefrótica desenvolvida, quando as perdas de proteínas na urina excedem 3,5 g / dia.