Tratamento da endocardite infecciosa

O tratamento da endocardite infecciosa consiste em um longo curso de terapia antimicrobiana. A intervenção cirúrgica pode ser necessária para complicações que perturbam a biomecânica do aparelho de válvula ou microorganismos resistentes. Em regra, os antibióticos são prescritos intra-viralmente. Uma vez que a duração da terapia é de 2-8 semanas, as injeções intravenosas são freqüentemente realizadas de forma ambulatorial.

Eliminar ativamente quaisquer fontes de bacteremia: excisão cirúrgica de tecidos necróticos, drenagem de abscessos, remoção de materiais estranhos e dispositivos infectados. Os cateteres intravenosos (especialmente os catéteres venosos centrais) devem ser substituídos. Se a endocardite se desenvolver em um paciente com um cateter venoso central recentemente estabelecido, ele deve ser removido. Os microorganismos presentes nos cateteres e outros dispositivos não são susceptíveis de responder à terapia antimicrobiana, resultando em tratamento ineficaz ou recaída. Se houver infusões contínuas no lugar da administração de bolus fracionário, a interrupção entre essas infusões não deve ser muito longa.

Modos de tratamento antibacteriano de endocardite infecciosa

Drogas e doses dependem do microorganismo e sua resistência à terapia antimicrobiana. O tratamento inicial antes da identificação de um microorganismo é realizado com um antibiótico de amplo espectro para cobrir todos os possíveis agentes patogênicos. Tipicamente, os pacientes com válvula nativo sem a introdução de drogas intravenosas preparado ampicilina 500 mg / h intravenosa contínua mais nafcilina 2 g por via intravenosa, a cada 4 horas, mais de gentamicina, 1 mg / kg por via intravenosa a cada 8 horas. Os pacientes com válvulas protéticas prescrito para vancomicina 15 mg / kg por via intravenosa a cada 12 horas mais gentamicina, 1 mg / kg cada 8 horas, mais a rifampicina a 300 mg a cada 8 horas vnugr. Pessoas que introduzem drogas intravenosas preparado nafcilina 2 g por via intravenosa a cada 4 horas. Em todos os modos de pacientes com alergia para preparações de pênis illinovogo série necessário substituí-los na vancomicina 15 mg / kg por via intravenosa a cada 12 horas. Pessoas usuários de drogas injetáveis, muitas vezes a falta de adesão ao tratamento, continuar a tomar drogas e têm uma tendência a sair rapidamente do hospital. Tais pacientes podem receber um curto curso de tratamento com o uso de medicação intravenosa ou (menos preferencialmente) medicação oral. Quando-endocardite direita causada por sensível à meticilina dourado estafilococos, nafcilina eficaz a uma dose de 2 g por via intravenosa, a cada 4 horas, mais de gentamicina, 1 mg / kg por via intravenosa a cada 8 horas durante 2 semanas, bem como a recepção de ciprofloxacina em 750 mg duas vezes por dia mais rifampicina dentro de 300 mg 2 vezes ao dia. A endocardite do lado esquerdo não responde a um tratamento de 2 semanas.

Regimes de antibióticos para endocardite

Microorganismo	Doses Medicinais / Adultos	Medicamentos / Doses para adultos que são alérgicos a drogas de penidilina
Estreptococos sensíveis à penicilina (penicilina MIC G <0,1 μg / ml), incluindo a maioria de S. viridans	Benzilpenicilina (sal de sódio de penicilina G estéril) 12-18 milhões de unidades por dia continuamente ou 2-3 milhões de unidades às 4 horas por 4 semanas, ou por 2 semanas se o paciente recebe simultaneamente gentamicina 1 mg / kg * em / in (até 80 mg) em 8 horas	Ceftriaxona 2 g uma vez por dia IV por 4 semanas, ou o mesmo durante 2 semanas, se simultaneamente receber gentamicina 1 mg / kg * IV (até 80 mg) após 8 horas. Os medicamentos são injetados através do cateter venoso central ( é possível paciente ambulatorial). O paciente não deve ter anafilaxia em medicamentos contra a penicilina. Vancomicina 15 mg / kg IV após 12 horas durante 4 semanas
Streptococos relativamente resistentes à penicilina (MIC penicilina G> 0,1 μg / ml), incluindo enterococos e algumas outras cepas de estreptococos	Gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas mais benzilpenicilina (sal de sódio de penicilina G estéril) 18-30 milhões de unidades por dia IV ou ampicilina 12 g / dia iv continuamente ou 2 g após 4 horas por 4 -6 semanas ++	Desensibilização para penicilinas. Vancomicina 15 mg / kg IV (até 1 g) após 12 horas mais gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas por 4-6 semanas
Pneumococos ou streptococcus grupo A	A benzilpenicilina (o sal de sódio da penicilina G é estéril) 12-18 milhões de unidades por dia iv continuamente durante 4 semanas se os microorganismos forem suscetíveis a penicilinas. Vancomicina 15 mg / kg IV após 12 horas durante 4 semanas para pneumococos com MIC Penicilina G> 2 μg / ml	Ceftriaxona 2 g 1 vez por dia IV durante 4 semanas através do cateter venoso central (pode ser ambulatorial) se não houver anafilaxia na anamnese para penicilinas. Vancomicina 15 mg / kg IV após 12 horas durante 4 semanas
Estirpes de Staphylococcus aureus, resistentes a oxacilina e nafcilina	Vancomicina 15 mg / kg IV após 12 horas - apenas este antibiótico, se a válvula nativa é afetada, gentamicina 1 mg / kg * iv é adicionada a ela a 8 h por 2 semanas, rifampicina dentro de 300 mg após 8 horas se envolvido Válvula protética por 6-8 semanas
Microorganismos do grupo NASEK	Ceftriaxona 2 g uma vez ao dia IV por 4 semanas. Ampicilina 12 g / dia iv ou continuamente 2 g após 4 horas mais gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas por 4 semanas	Ceftriaxona 2 g 1 vez por dia IV por 4 semanas ou 2 semanas se, ao mesmo tempo, o paciente receber gentamicina 1 mg / kg * IV (80 mg) após 8 horas. O paciente não deve ter uma anafilaxia na penicilina
Bactérias do grupo intestinal	Antibióticos de b-lactam com sensibilidade comprovada (por exemplo, ceftriaxona 2 g IV após 12-24 horas ou ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas) mais um aminoglicósido (por exemplo, gentamicina 2 mg / kg * iv em 8 horas) por 4-6 semanas
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas ou cefepima 2 g IV a cada 8 horas ou imipenem 500 mg IV 6 horas mais tobramicina 2,5 mg / kg após 8 horas por 6-8 semanas; 5 mg / kg de amicacina substitui a tobramicina após 12 horas se a bactéria é sensível a ela	Ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas ou cefepime 2 g IV a cada 8 horas mais tobramicina 2,5 mg / kg após 8 horas por 6-8 semanas; 5 mg / kg de amicacina após 12 horas substitui tobramicina, se as bactérias são sensíveis apenas a kamikatsinu
Estirpes resistentes à penicilina de Staphylococcus aureus	Pacientes com lesões de válvulas nativas do lado esquerdo: oxacilina ou nafcilina 2 g IV após 4 horas por 4-6 semanas. Pacientes com lesões de válvulas nativas do lado direito: oxacilina ou nafcilina 2 g IV após 4 horas por 2-4 semanas mais gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas por 2 semanas Pacientes com válvula protética: oxacilina ou nafcilina 2 g IV após 4 horas por 6-8 semanas mais gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas por 2 semanas mais rifampicina dentro de 300 mg após 8 horas para 6-8 semana	Cefazolin 2 g IV em 8 horas por 4-6 semanas se o estafilococo for suscetível a oxacilina ou nafcilina e se não houver anafilaxia na anamnese das penicilinas. Cefazolin 2 g IV em 8 horas por 2-4 semanas mais gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas por 2 semanas Cefazolin 2 g IV em 8 horas por 4-6 semanas mais gentamicina 1 mg / kg * IV após 8 horas por 2 semanas mais rifampicina dentro de 300 mg após 8 horas por 6-8 semanas. Vancomicina 15 mg / kg iv a cada 12 horas - este antibiótico sozinho, se uma válvula nativa é afetada, adiciona-se gentamicina 1 mg / kg * iv a 8 h por 2 semanas, a rifampicina dentro de 300 mg após 8 horas se uma prótese válvula por 4-6 semanas

* Conte com o ideal, e não o peso corporal real, se o paciente estiver obeso. Ao nomear a vancomicina, é necessário controlar sua concentração no soro sanguíneo se a dose for superior a 2 g por 24 h. ⁺⁺ Se a endocardite da etiologia enterocócica tiver mais de 3 meses e causar grandes vegetações ou vegetações nas válvulas protéticas, o tratamento deve ser realizado com mais de 6 semanas. Alguns clínicos adicionam gentamicina 1 mg / kg IV após 8 horas durante 3-5 dias em pacientes com valvula nativa.

Cardiocirurgia da patologia valvular

O tratamento cirúrgico (tratamento cirúrgico, válvula plastica ou prótese) é freqüentemente indicado em um abscesso, infecção persistente, apesar da terapia antimicrobiana (hemoculturas positivas positivas ou embolias recorrentes) ou regurgitação valvular severa.

O momento da intervenção cirúrgica requer experiência clínica. Se a insuficiência cardíaca causada por uma lesão potencialmente corrigível é exacerbada (especialmente quando o processo é causado por Staphylococcus aureus, bactérias ou fungos Gram-negativos), o tratamento cirúrgico pode ser necessário imediatamente após um tratamento com antimicrobianos de 24 a 72 horas. Em pacientes com válvulas protéticas, o tratamento cirúrgico pode ser necessário nos seguintes casos:

• O TTE demonstra a divisão da válvula ou a presença de um abscesso quase válido;
• a disfunção valvar causa insuficiência cardíaca;
• Foram encontradas embolias repetidas;
• a infecção é causada por microrganismos resistentes aos antibióticos.

[1], [2]

Resposta ao tratamento da endocardite infecciosa

Após o início da terapia, os pacientes com endocardite estreptocócica suscetível à penicilina geralmente se sentem melhor e a febre diminui dentro de 3-7 dias. A febre pode persistir por outras razões não relacionadas à infecção (por exemplo, devido a alergia a medicamentos, flebite, formação de ataque cardíaco devido à embolia). Pacientes com endocardite estafilocócica geralmente respondem mais devagar ao tratamento.

A recaída na maioria dos casos ocorre dentro de 4 semanas. Às vezes, a terapia antibiótica repetida é eficaz, em outros casos é necessário o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa. Em pacientes sem válvulas protéticas, a retomada da endocardite após 6 semanas é geralmente o resultado de uma nova infecção, em vez de uma recaída. Mesmo após uma terapia antimicrobiana bem sucedida, podem ocorrer embolias estéreis e rupturas de válvulas por até 1 ano.

Profilaxia da endocardite infecciosa

A profilaxia antimicrobiana é recomendada para pacientes com alto e moderado risco de endocardite infecciosa antes de procedimentos associados à bacteremia e posterior endocardite infecciosa. Na maioria dos casos, uma dose única de um medicamento pouco antes do procedimento é efetiva.