Defeitos do maxilar inferior: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Dependendo da etiologia, todos os defeitos do maxilar inferior são divididos em dois grupos principais: tiro e não-fogo. O primeiro grupo de defeitos é característico principalmente durante a guerra.

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O que causa os defeitos do maxilar inferior?

Em tempo de paz, geralmente não são observadas armas de fogo do maxilar inferior. Eles surgem como resultado da ressecção ou exarticulação do maxilar (devido a um tumor benigno ou maligno), seu alongamento com a eliminação do subdesenvolvimento, após uma osteomielite ou sequestroctomia excessivamente extensa e não econômica, após trauma acidental, etc.

O quadro clínico do defeito do maxilar inferior depende da sua localização e extensão, a presença entre os fragmentos do maxilar das cicatrizes, a presença de dentes nos fragmentos de osso e os dentes antagonistas no maxilar superior, a integridade da pele nas áreas adjacentes, etc. De acordo com a classificação desenvolvida pela VF Rudko, distinguir os seguintes tipos de defeitos do maxilar inferior:

1. defeitos na parte central do corpo;
2. defeitos das partes laterais do corpo;
3. defeitos combinados das divisões do corpo médio e lateral;
4. defeitos no ramo e ângulo;
5. defeitos subtotais e corporais totais;
6. ausência de um ramo e parte do corpo;
7. múltiplos defeitos.

Os defeitos BL Pavlov do maxilar inferior dividem-se em 3 classes e 8 subclasses:

• I classe - defeitos do terminal (com um fragmento ósseo livre);
• Classe II - defeitos durante o maxilar (com dois fragmentos de osso livres);
• Classe III - defeitos duplos (bilaterais) do maxilar (com três fragmentos de osso livres).

Nas classes I e II, o autor escolhe três subclasses: com preservação do departamento do queixo, com perda parcial (ao meio) e com perda completa; e na terceira série - duas subclasses: com e sem preservação do departamento do queixo.

Essas classificações não levam em conta a presença de dentes nos fragmentos de mandíbula, cicatrização entre fragmentos, etc. Portanto, eles não podem ajudar o cirurgião a escolher o método para formar uma cama de mudas, o modo de fixação intraoral de fragmentos após a cirurgia, etc. Nesse sentido, as classificações que dentistas ortopedistas que atribuem grande importância à presença de dentes nos fragmentos do maxilar inferior, pois isso resolve o problema de consertar os fragmentos do maxilar e fornece a paz do enxerto no pós período de permissão.

De acordo com a classificação de KS Yadrovoy, os defeitos de bala são divididos em três grupos:

1. com deslocamento instável de fragmentos (sem cicatriz encurtada ou com ligeiro encurtamento);
2. com um deslocamento persistente de fragmentos (com uma cicatriz encurtada);
3. Fraturas incorretamente fundidas com perda de substância óssea do maxilar inferior (com encurtamento da mandíbula).

Cada um desses grupos está dividido, por sua vez, nos seguintes subgrupos:

1. único defeito da parte anterior do corpo do maxilar inferior;
2. único defeito da parte lateral do corpo do maxilar inferior;
3. único defeito do ramo ou ramo com parte do corpo do maxilar inferior;
4. duplo defeito do maxilar inferior.

Nesta classificação, perto da classificação de VF Rudko, a presença ou ausência de dentes em fragmentos do corpo da mandíbula também não é refletida.

Para compilar uma classificação abrangente de defeitos do maxilar inferior, que não seria volumoso e conveniente para aplicação na prática, é simplesmente impossível. Portanto, o diagnóstico deve indicar apenas as principais características características do defeito: sua origem, localização e extensão (em centimetros ou com a orientação dos dentes). Quanto às outras características do defeito do maxilar inferior, que aparecem em várias classificações e que, sem dúvida, têm grande significado, devem ser indicadas, mas não no diagnóstico, mas ao descrever o status local: fragmentação cicatricial entre si, contração cicatricial de um pequeno fragmento mandíbulas), a presença de um processo incompleto de osteomielite, o número e a estabilidade dos dentes em cada fragmento e no maxilar superior (a fórmula dental detalhada no texto), a presença de um defeito da pele na área do corpo e o ramo da chela Deformações cicatriciais da língua, vestíbulo e fundo da cavidade oral. Os defeitos do maxilar, resultantes de lesões de bala, são frequentemente combinados com cicatrices da língua e do fundo da boca, o que torna a fala muito difícil. O cirurgião deve estudar a condição do tecido macio na área do defeito do maxilar inferior para determinar antecipadamente se eles são suficientes para criar uma caixa de enxertos de pleno direito.

As extremidades dos fragmentos da mandíbula podem ser espinhos escleróticos afiados ou de dente de seda (com uma ponte, por assim dizer, jogada entre eles). Estas espinhas são cobertas com cicatrizes grosseiras, que podem ser difíceis de separar do osso, sem danificar a mucosa oral. Há evidências de que uma articulação do maxilar falso com um defeito ósseo determina histologicamente a área dos brotos ósseos recém formados, que são, por assim dizer, uma continuação dos cachos de esponja antigos. O neoplasma destes canais é metaplástico e, em parte, osteoblástico. Este processo não é suficientemente expresso, de modo que o calo ósseo entre fragmentos relativamente próximos da proximidade pára no seu desenvolvimento, o que, em última instância, leva à não fragmentação e à formação da articulação assim chamada "falsa".

O defeito do maxilar inferior causa disfunção grave de mastigação, deglutição e fala. Com um defeito na mandíbula do maxilar inferior, o paciente sofre de um descolamento constante da língua, uma incapacidade de dormir nas costas.

Se o defeito do osso for combinado com um defeito nos tecidos circundantes, existe uma salivação constante.

Se houver um defeito no queixo, ambos os fragmentos são deslocados para dentro e para cima; No caso de um defeito na parte lateral da mandíbula, um fragmento curto (sem dente) é puxado para cima, para frente e para dentro, e um longo fragmento é puxado para cima e para baixo. Neste caso, o queixo é deslocado para o lado dolorido, e o ângulo do maxilar inferior neste lado afunda para dentro.

Tratamento de defeitos da mandíbula inferior

O tratamento de defeitos do maxilar inferior é, em regra geral, uma tarefa cirúrgica complexa, que foi resolvida por mais de 100 anos por cirurgiões e ortopedistas excepcionais de diversos países.

Substituição ortopedica de defeitos

A substituição ortopedica de defeitos do maxilar inferior foi usada pela primeira vez por Larrey em 1838, fazendo uma prótese de prata para a área do queixo. Até agora, nos casos em que o tratamento cirúrgico é adiado ou parece impossível, os ortopedistas usam vários tipos de próteses e pneus, reforçados nos dentes ou gengivas.

Quanto à explicação de materiais alienígenas entre os fragmentos da mandíbula no aspecto histórico, ele começa com próteses de borracha e struts de arame, usado mais para imobilização do que para o reabastecimento do defeito. Posteriormente, foram utilizados outros explantes alloplásticos para este fim: placas metálicas (incluindo ouro), preparações acrílicas, por exemplo, AKR-7, esponjas de polivinilo e polietileno, próteses de vitalício, policrilato, liga de cromo-cobalto-molibdênio, tântalo e outros metais.

Esses explantes podem estar entre os fragmentos do maxilar inferior apenas temporariamente, pois não podem se fundir com fragmentos de osso. Além disso, as complicações ocorrem frequentemente na forma de perfurações e fístulas na mucosa ou na pele, razão pela qual os explantes devem ser removidos. Portanto, os materiais aloplásticos são usados apenas para substituir temporariamente os defeitos do maxilar inferior, a fim de salvar a cama para cirurgia plástica óssea subsequente (quando não pode ser realizada simultaneamente com a ressecção do maxilar inferior) e para evitar deformidades pós-operatórias significativas na região da porção ressecada do maxilar.

O desenvolvimento de enxerto ósseo defeitos mandibulares pode identificar um número de períodos, durante os quais os cirurgiões à procura de métodos que teria guardados o paciente de transplante autólogo de osso necessário para substituir o defeito maxilar, ou seja, desde o trauma adicional ao "local dador de" - .. Chest, crista do ilio, etc. Estes incluem os métodos de xeno e aloplastia, bem como os métodos mais poderosos de auto-reticulação do maxilar inferior. Aqui estão os principais.

Substituição xenoplástica de defeitos

Ksenoplasticheskoe substituição defeitos mandibulares alivia o paciente de uma operação adicional - puxando a matéria óssea a partir das bordas, etc. Este tipo de plásticos começaram a utilizar no início do século XIX, mas a sua aplicação de largura foi abandonado devido ao material de xeno-plástico incompatibilidade biológica .. .

Para superar este obstáculo, alguns autores propõem pré-tratar a xenogeneidade com a etilenodiamina, após o que todos os componentes orgânicos do osso se dissolvem e a parte restante consiste apenas em sais inorgânicos cristalinos e amorfos.

Alloplastia

Alloplastia do maxilar inferior tem sido usada por um longo tempo; por exemplo, a Lexer realizou duas dessas operações em 1908. Mas todas elas terminaram, em regra, uma falha completa, não só por incompatibilidade de tecido, mas também com grandes dificuldades na realização de transplante de osso imediato de pessoa para pessoa. Portanto, os cirurgiões começaram a recorrer a vários métodos de tratamento químico e conservação de fragmentos do maxilar inferior de um cadáver humano ("os purum" - "osso limpo" e "os novum" - "osso novo").

O uso experimental e clínica "osso puro" Malévich E. (1959) de acordo com o método modificado de A. A. Kravchenko levou o autor a concluir que apenas quando a mandíbula ressecção subperiósteo (por tumor benigno) sem abrir a substituição cavidade tesão O defeito ósseo resultante com um "osso limpo" pode resultar em sucesso. A ligao de tais condições, e a complexidade (em várias fases) e o comprimento da peça de trabalho dos enxertos "ossos limpos" predeterminado que este método não tem encontrado ampla aplicação.

Cada um dos métodos existentes de conservação tem suas vantagens e desvantagens. Os fragmentos de osso preservados são usados para certas indicações.

A substituição de grandes defeitos (mais de 25 cm) da mandíbula por ossos e aloenxertos de cartilagem preservados a frio revelou-se pouco promissor, de acordo com alguns autores. Como os resultados de estudos experimentais e clínicos mostraram, os aloenxertos enlatados com resfriado não podem ser usados para placa óssea secundária se um defeito de 2 cm ou mais for substituído pela substituição. Ao mesmo tempo, outros autores consideram oportuno usar tecido ósseo e cartilaginoso preservado em temperaturas baixas e ultra baixas para operações reconstrutivas no rosto, bem como um bom resultado clínico e cosmético.

Um lugar especial entre os métodos de aloplastia do maxilar inferior nos últimos anos é o uso de aloenxertos liofilizados, especialmente retirados do maxilar inferior do cadáver. Este material pode ser armazenado por um longo tempo à temperatura ambiente, o seu transporte é simples, a resposta do corpo ao transplante de um transplante é menos pronunciada, etc.

A essência do método de liofilização reside na sublimação da água de um tecido pré-congelado no vácuo. A desidratação do tecido é realizada mantendo o equilíbrio da concentração de vapor de água nos tecidos e no espaço circundante. Com uma tal secagem do tecido, a desnaturação de proteínas, enzimas e outras substâncias instáveis não ocorre nela. A umidade residual do material seco depende em grande parte do método de liofilização e equipamentos e afeta significativamente a qualidade do transplante e, portanto, sobre o resultado do transplante.

Ao mesmo tempo, pesquisas recentes para outras formas de resolver o problema da "doação" de material plástico sólido para operações reconstrutivas-reconstrutivas nas zonas faciais e faciais foram realizadas recentemente; por exemplo, VA Belchenko e co-autores. (1996) mostraram o uso bem sucedido de placas de titânio perfurado como endopróteses para defeitos pós-traumáticos extensos no tecido ósseo do cérebro e crânio facial .

AI Nerobeev et al. (1997) constataram que, em pacientes com alternativa idosos para o enxerto de osso pode ser de implantes de titânio e em pacientes mais jovens deve ser considerado como uma disposição transitória preservar a função da parte restante (após a ressecção) da maxila inferior para a cura de feridas e como a formação do leito de enxerto para mais tarde plástico ósseo. As endopróteses de malha de titânio, feitas na forma do maxilar, podem simultaneamente realizar o plástico ósseo, colocando a autosty na calha do implante de titânio.

E. U. Makhamov, S. Yu. Abdulaev (1996), comparando os resultados da substituição de defeitos mandibulares com auto-aloenxertos e implantes de cerâmica de vidro, indicam a vantagem de usar o último.

Além disso, o desenvolvimento ativo de novos materiais de implantação baseados em hidroxilapatita (VK Leont'ev, 1996, VM Bezrukov, AS Grigor'yan, 1996), que pode ser uma alternativa ao osso auto e alogênico .

O sucesso da aplicação de várias formas de hidroxilapatita e materiais baseados nelas dependerá das taxas de desenvolvimento de indicações diferenciadas para sua utilização no experimento e na clínica; por exemplo, AS Grigoryan et al. (1996) em experimentos em animais provaram a grande promessa de usar uma nova composição com colágeno estruturado, pó e granulado de hidroxilapatita (MP-2) na cirurgia maxilofacial.

A hidroxilapatita, cuja composição média geralmente é representada como Ca ₁₀ (PO ₄ ) ₆ (OH) ₂, já foi usada para substituir defeitos em tecidos duros, órgãos rígidos ou suas partes (juntas, ossos, implantes), como parte de materiais biológicos compostos ou estimulador da osteogênese (VK Leont'ev, 1996). No entanto, "nos últimos anos, uma série de questões controversas se acumularam, incluindo aquelas relacionadas a alguma experiência negativa com o uso deste material.