Anemia falciforme: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A anemia falciforme (hemoglobinopatia) é uma anemia hemolítica crônica, encontrada predominantemente em negros na América e África, devido à herança homozigótica da HbS. Os eritrócitos crescentes bloqueiam os capilares, causando isquemia dos órgãos. Periodicamente, as crises se desenvolvem, acompanhadas de dor. As complicações infecciosas, aplasia da medula óssea, complicações pulmonares (síndrome respiratória aguda) podem ser caracterizadas por desenvolvimento agudo e morte. O mais típico é a anemia hemolítica normocítica. Para o diagnóstico é necessário realizar eletroforese de hemoglobina e demonstração de forma de eritrócitos em forma de foice em uma gota de sangue não pintada. Terapia de crises consiste na nomeação de analgésicos e terapia de manutenção. Às vezes, é necessária terapia de transfusão. A vacinação contra infecções bacterianas, o uso profilático de antibióticos e o tratamento intensivo de complicações infecciosas prolongam a sobrevida dos pacientes. Hydroxyurea reduz a incidência de crises.

Nos homozigotos (cerca de 0,3% das pessoas da raça Negróide), a doença ocorre como anemia hemolítica grave, com forma heterozigótica (8 a 13% da raça negróide), a anemia não se manifesta.

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Patogênese

Na hemoglobina, o ácido glutâmico S na 6ª posição da cadeia beta é substituído por valina. Hemoglobina desoxigenada solubilidade S significativamente menos do que a hemoglobina desoxigenada A, o que leva à formação de um gel semi-sólido e a deformação dos eritrócitos falciformes sob baixa pO ₂. Os eritrócitos deformados e inelásticos aderem ao endotélio vascular e tapam pequenas arteriolas e capilares, o que leva à isquemia. Os agregados venosos de eritrócitos predispõem ao desenvolvimento de tromboses. Como os eritrócitos crescentes aumentaram a fragilidade, o trauma mecânico dos vasos leva à hemólise. A hiperplasia crônica da medula óssea compensatória provoca deformidade dos ossos.

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Sintomas anemia falciforme

As exacerbações agudas (crises) ocorrem periodicamente, muitas vezes sem motivo aparente. Em alguns casos, a temperatura corporal elevada, a infecção viral, o trauma local contribuem para a exacerbação da doença. O tipo de exacerbação mais freqüente da doença é uma crise dolorosa, causada por isquemia e ataque cardíaco de ossos, mas também pode ocorrer no baço, pulmões, rins. A crise acústica ocorre em casos de desaceleração da eritropoyose da medula óssea no período de infecção aguda (especialmente infecção viral), quando a eritroblastopenia aguda pode se manifestar.

A maioria dos sintomas aparece nos homozigotos e são o resultado de anemia e oclusão vascular, levando à isquemia tecidual e a um ataque cardíaco. A anemia geralmente é severa, mas varia muito entre os pacientes. As manifestações típicas são icterícia leve e palidez.

Os pacientes podem estar mal desenvolvidos e muitas vezes têm um corpo relativamente curto com membros longos e um crânio de forma "torre". A hepatoesplenomegalia é típica para crianças, mas devido a ataques cardíacos freqüentes e alterações fibróticas subseqüentes (autoplenectomia), o baço em adultos geralmente é muito pequeno. Muitas vezes cardiomegalia marcada e ruído de ejeção sistólica, bem como colelitíase e úlceras crônicas das canelas.

As crises dolorosas causam dor intensa nos ossos tubulares (por exemplo, tíbia), mãos, mãos e pés (síndrome de "escovação"), articulações. Tipicamente, a aparência de hemartose e necrose da cabeça femoral. A dor abdominal grave pode desenvolver-se com ou sem náuseas, e se elas são causadas por eritrócitos em forma de foice, geralmente acompanhada de dor nas costas ou nas articulações. Em crianças, a anemia pode piorar como resultado da destruição aguda de eritrócitos na forma de foice no baço.

A síndrome aguda "torácica" devido à oclusão microvascular é a principal causa de morte e ocorre em 10% dos pacientes. A síndrome ocorre em qualquer idade, mas é mais típica para crianças. Caracterizada por febre súbita, dor torácica e aparência de infiltrados pulmonares. Os infiltrados aparecem nos lóbulos inferiores, em 1/3 dos casos de ambos os lados, e podem ser acompanhados de derrame pleural. Posteriormente, a pneumonia bacteriana pode desenvolver-se, desenvolvendo rapidamente hipoxemia. Episódios repetidos predispõem ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar crônica.

O priapismo é uma séria complicação que pode causar disfunção erétil e é mais comum em homens jovens. Possível desenvolvimento de AVC isquêmicos e lesões vasculares do SNC.

Quando a forma heterozigótica (HbAS) não desenvolve hemólise, crises de dor ou complicações trombóticas, exceto possíveis condições hipóxicas (por exemplo, quando escalam montanhas). A rabdomiólise ea morte súbita podem se desenvolver durante um período de esforço físico pronunciado. Perturbação da capacidade de concentrar a urina (hipossênuria) é uma complicação típica. A hematúria unilateral (de natureza desconhecida e geralmente do rim esquerdo) pode ocorrer na metade dos pacientes. Às vezes, a necrose papilar dos rins é diagnosticada, mas é mais característica dos homozigotos.

Complicações e consequências

Mais tarde, complicações se manifestam no retardamento do crescimento e desenvolvimento. Também há uma maior sensibilidade à infecção, especialmente pneumocócica e Salmonella (incluindo osteomielite causada por Salmonella). Essas infecções são especialmente típicas da primeira infância e podem ser fatais. Outras complicações podem incluir necrose avascular da cabeça femoral, violação da função de concentração dos rins, insuficiência renal e fibrose pulmonar.

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Diagnósticos anemia falciforme

Os pacientes com história familiar, mas sem sinais de doença, são rastreados por um tubo de teste rápido, que depende da solubilidade diferente da HbS.

Os pacientes com sintomas ou sinais da doença ou suas complicações (por exemplo, atraso no crescimento, dores inexplicáveis agudas nos ossos, necrose asséptica da cabeça femoral) e negros com anemia normocítica (particularmente na presença de hemólise) em necessidade de estudos de laboratório para a anemia hemolítica, a electroforese de hemoglobina e estudo eritrócitos para a presença de forma falciforme. O número de células vermelhas do sangue é geralmente de cerca de 2-3 milhões em L, com uma redução proporcional nos níveis de hemoglobina, normocytes geralmente definidos (enquanto micrócitos sugerir a presença de um-talassemia). O sangue geralmente contém glóbulos vermelhos nucleados, reticulocitose> 10%. O nível de leucócitos é elevado, muitas vezes com uma mudança para a esquerda durante uma crise ou infecção bacteriana. O número de plaquetas geralmente é aumentado. A bilirrubina sérica também é frequentemente superior ao normal (por exemplo, 34-68 μmol / L), a urina contém urobilinogénio. As manchas secas e secas podem conter apenas uma pequena quantidade de eritrócitos crescentes (formas em forma de crescente com extremidades espaçadas ou pontiagudas). Patognomónica critério para todos curvatura S-hemoglobinopatias é em gota sem pintura de sangue, que protegem de secar ou tratados com a preservação reagente (por exemplo, metabissulfito de sódio). Curvatura também pode ser causada por uma redução da tensão ó ₂. Tais condições garantem a selagem de uma gota de sangue sob a tampa com um gel de óleo.

O estudo da medula óssea, se necessário diagnóstico diferencial com outra anemia, demonstra hiperplasia com prevalência de normoblastos em caso de crise ou infecção grave, pode-se determinar a aplasia. ESR no caso de sua medição, a fim de excluir outras doenças (por exemplo, artrite reumatóide juvenil, causando dor nas mãos e nos pés) é baixa. Uma descoberta acidental na radiografia dos ossos pode ser a identificação de uma expansão dos espaços diplópicos nos ossos do crânio com uma estrutura na forma de "raios solares". Nos ossos tubulares, o desbaste da camada cortical, a densidade desigual e as novas formações ósseas no canal medular são freqüentemente detectados.

A condição homozigótica diferencia-se de outras hemoglobinopatias de forma falciforme ao detectar apenas HbS com uma quantidade variável de HbF durante a eletroforese. A forma heterozigótica é determinada pela detecção de mais HbA do que HbS durante a eletroforese. HbS deve ser diferenciado de outras hemoglobinas que possuem um padrão similar de eletroforese, revelando a morfologia patognomônica dos glóbulos vermelhos. O diagnóstico é importante para estudos genéticos subseqüentes. A sensibilidade do diagnóstico pré-natal pode ser grandemente melhorada pela tecnologia de PCR.

Em pacientes com anemia falciforme no período de exacerbação, acompanhado de dor, febre, sintomas de infecção, a possibilidade de crise aplástica é considerada, estudos de hemoglobina e reticulócitos são realizados. Em pacientes com dor torácica e dificuldade em respirar, é considerada a possibilidade de síndrome torácica aguda e embolia pulmonar; é necessário realizar radiografias de pulmões e avaliar a oxigenação arterial. A hipoxemia ou a presença de infiltrados na radiografia dos pulmões sugere o surgimento de uma síndrome "torácica" ou pneumonia aguda. Com hipoxemia sem a presença de infiltrados nos pulmões, deve-se pensar em embolia pulmonar. Em pacientes com febre, infecção ou síndrome torácica aguda, culturas e outros testes diagnósticos apropriados são realizados. Com hematúria inexplicada, mesmo que o paciente não seja suspeito de ter anemia falciforme, a possibilidade de ter essa doença deve ser considerada.

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Tratamento anemia falciforme

Medicamentos eficazes para o tratamento da anemia falciforme não estão presentes, a esplenectomia também é ineficaz. Em caso de complicações, é realizada terapia sintomática. Durante a crise, analgésicos são prescritos, possivelmente opiáceos. A administração intravenosa contínua de morfina é um método eficaz e seguro; ao mesmo tempo, a nomeação da meperidina deve ser evitada. Embora a desidratação contribua para o desenvolvimento da doença e possa causar uma crise, a eficácia da hiperidratação também não é clara. No entanto, a manutenção de um volume intravascular normal é a base para a terapia da doença. Durante a crise, a dor e a febre podem durar até 5 dias.

A indicação de hospitalização é uma suspeita de ter uma infecção grave (inclusive sistêmica), crise aplástica, síndrome aguda "torácica", dor persistente ou a necessidade de transfusões de sangue. Pacientes com suspeita de infecção bacteriana grave ou síndrome "torácica" aguda requerem receita imediata de antibióticos de amplo espectro.

Com anemia falciforme, a terapia de transfusão é indicada, mas na maioria dos casos a sua eficácia é baixa. No entanto, a terapia de transfusão a longo prazo é utilizada para prevenir a recorrência da trombose cerebral, especialmente em crianças com menos de 18 anos de idade. As transfusões também são mostradas com hemoglobina inferior a 50 g / l. Indicações especiais são a necessidade de repor o volume de sangue (por exemplo, para a fixação aguda no baço), crise aplástica, síndrome cardiopulmonar (por exemplo, insuficiente débito cardíaco, hipoxia com PO ₂ <65 mm Hg. V.), Antes da cirurgia, o priapismo, a vida em perigo Condições que podem ser melhoradas pelo aumento da oxigenação tecidual (por exemplo, sepse, infecções graves, síndrome torácica aguda, acidente vascular cerebral, isquemia de órgãos agudos). A terapia de transfusão é ineficaz em crises dolorosas sem complicações, mas pode interromper o ciclo em um começo próximo de uma crise dolorosa. Transfusões podem ser exibidas durante a gravidez.

As transfusões com substituição parcial são geralmente mais preferíveis do que as transfusões convencionais se houver necessidade de transfusões múltiplas prolongadas. As transfusões de substituição parcial minimizam a acumulação de ferro ou aumentam a viscosidade do sangue. Eles são realizados em adultos da seguinte forma: 500 ml são exfundidos por flebotomia, infundidos com 300 ml de solução salina fisiológica, os próximos 500 ml são esfoliados por flebotomia e, em seguida, 4 a 5 doses de massa de eritrócitos são infundidas. O hematócrito deve ser mantido a menos de 46% e HbS inferior a 60%.

Com o tratamento a longo prazo, é necessária a vacinação contra pneumocócitos, Haemophilus influenzae e infecções meningocócicas, diagnóstico precoce e tratamento de infecções bacterianas graves; administração preventiva de antibióticos, incluindo profilaxia a longo prazo com medicamentos contra a penicilina de 4 meses a 6 anos, o que reduz a mortalidade, especialmente na infância.

Muitas vezes prescrevem ácido fólico 1 mg / dia dentro. A hidroxiureia aumenta o nível de hemoglobina fetal e, assim, reduz a coquidade, reduz a freqüência de crises dolorosas (em 50%) e reduz a incidência de síndrome "torácica" aguda e a necessidade de transfusões. A dose de hidroxiureia varia e é selecionada para aumentar o nível de HbF. A hidroxiureia pode ser mais eficaz em combinação com eritropoietina (por exemplo, 40,000-60,000 unidades por semana).

Com a ajuda do transplante de células estaminais, um pequeno número de pacientes pode ser curado, mas com este método de tratamento a letalidade é 5-10%, este método, portanto, não encontrou ampla aplicação. A terapia genética pode ter boas perspectivas.

Previsão

A expectativa de vida média dos pacientes homozigotos permanece de forma segura superior a 50 anos. As causas de morte mais freqüentes são síndrome "torácica" aguda, infecções intercorrentes, embolia pulmonar, ataques cardíacos de órgãos vitais e insuficiência renal.

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