Sono e vigília: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Quase metade da população dos EUA sofre de distúrbios do sono, enquanto a falta crônica de sono leva a distúrbios emocionais, problemas de memória, comprometimento das habilidades motoras finas, redução do desempenho e aumento do risco de lesões no trânsito. Os distúrbios do sono também contribuem para a morbidade e mortalidade cardiovascular.

Os tipos mais comuns de distúrbios do sono são insônia e sonolência diurna patológica (PDS). Insônia - uma violação do sono e do sono ou uma sensação de sono fraco. PDS é caracterizada por uma tendência a adormecer durante o dia, eu. No período de vigília é normal. Insônia e PDS não são doenças independentes, mas sintomas de várias doenças associadas a distúrbios do sono. O termo "parasomnia" refere-se a uma série de condições diferentes que surgem em um sonho ou associado a ele.

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Fisiologia do sono

Existem duas fases do sono: fase de sono sem movimento rápido dos olhos [fase de sono sem REM, e a fase de sono de onda lenta, ou de NREM (POP movimentos oculares rápidos) sono] e a fase de sono com movimento rápido dos olhos (fase de sono com REM) e sono REM , a fase do sono paradoxal, ou REM (movimentos oculares rápidos) do sono. Ambas as fases são caracterizadas por mudanças fisiológicas apropriadas.

O sono lento (sem BDG) representa 75 a 80% do tempo de sono total em adultos. Consiste em quatro estágios de acordo com o aumento da profundidade do sono, e os estágios são repetidos ciclicamente 4-5 vezes por noite (ver Figura 215-1). No EEG no primeiro estágio há uma desaceleração difusa da atividade elétrica com a aparência de um ritmo de 9 (theta) com uma freqüência de 4-8 Hz, e nos estágios III e IV - 5 (delta) com uma freqüência de 1 / 2-2 Hz. Os movimentos rotativos lentos, que caracterizam a vigília e o início do primeiro estágio, desaparecem nos estágios subsequentes do sono. Além disso, a atividade muscular diminui. As fases III e IV são estágios de sono profundo com um alto limiar de despertar; despertado nesta fase do sono, uma pessoa caracteriza-a como um "sonho de alta qualidade". Após a fase de sono lento, começa a fase do sono rápido (com BDG), caracterizada por atividade rápida de baixa voltagem no EEG e atonia muscular. A profundidade e a frequência da respiração nesta fase do sono são variáveis, caracterizadas por sonhos.

As necessidades individuais de duração do sono variam amplamente - de 4 a 10 horas durante o dia. Os recém-nascidos passam a maior parte do dia em um sonho; com a idade, o tempo total e a profundidade do sono tendem a diminuir, e o sono se torna mais intermitente. Em pessoas idosas, o estágio IV do sono pode estar completamente ausente. Tais mudanças são muitas vezes acompanhadas por uma sonolência e fadiga diurna durante o dia com a idade, mas seu significado clínico não é claro.

Exame

Anamnese. É necessário avaliar a duração e a qualidade do sono, em particular, para esclarecer o tempo de ir para a cama, a latência do sono (o intervalo de tempo desde o momento da cama até o momento de adormecer), o tempo de despertar da manhã, o número de despertares por noite, o número e a duração dos episódios de sono diurno. A manutenção de um diário de sono individual permite coletar informações mais confiáveis. É sempre necessário esclarecer as circunstâncias antes de ir para a cama (em particular, comendo alimentos ou álcool, atividade física ou mental) e descobrir se algum medicamento foi prescrito (ou cancelado) ao paciente para conhecer a atitude do paciente em relação ao álcool, cafeína, fumar, o nível ea duração do exercício antes da hora de dormir. Sintomas mentais, em particular depressão, ansiedade, mania e hipomania, devem ser observados.

É necessário compartilhar claramente a dificuldade de adormecer e realmente perturbar o sono (dificuldade em manter o sono). A dificuldade em adormecer é típica da síndrome do sono tardio (também sono atrasado da fase do sono, fase tardia do sono), insônia psicofisiológica crônica, higiene do sono inadequada, síndrome das pernas inquietas ou fobias na infância. A dificuldade em manter o sono geralmente acompanha a síndrome do sono precoce, a depressão, a síndrome da apneia do sono central, a síndrome dos movimentos periódicos dos membros no sono ou envelhecimento.

A gravidade da sonolência diurna patológica é caracterizada pelos resultados de uma avaliação de situações que predispõem a adormecer. Uma das ferramentas de avaliação situacional populares é a Escala de sonolência de Epworth; A soma de 10 pontos indica uma sonolência diurna patológica.

Você deve descobrir os sintomas específicos do paciente associados a distúrbios do sono (p. Ex., Ronco, respiração intermitente, outros distúrbios respiratórios durante a noite, movimentos excessivos e contração dos membros); Talvez uma descrição mais precisa dos sintomas noturnos do paciente seja dada ao cônjuge ou a outros membros da família.

É necessário saber se uma história de doenças, tais como DPOC ou asma, insuficiência cardíaca, hipertiroidismo, doença de refluxo gastroesofágico, doenças neurológicas (em particular, o motor e desordens degenerativas) e quaisquer doenças com dor (por exemplo, artrite reumatóide), que pode para incomodar o sono.

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Epoort's Sleepiness Scale

A situação

• Você se senta e lê
• Você assiste televisão?
• Você está sentado em um lugar público
• Você está viajando no carro como passageiro por 1 hora
• Você se deitou para descansar depois do jantar
• Você se senta e fala com alguém
• Você se sente calmamente depois do jantar (sem álcool)
• Você está sentado no carro, parando por alguns minutos na estrada

Em cada situação, a probabilidade de adormecer é estimada pelo paciente como "não" - 0, "fácil" - 1, "moderado" - 2 ou "alto" - 3. A soma dos pontos 10 indica uma sonolência patológica durante o dia.

Exame físico. O exame físico destina-se principalmente a identificar os sintomas característicos da síndrome da apneia obstrutiva do sono, em particular obesidade com distribuição predominante de tecido adiposo no pescoço ou diafragma; hipoplasia do maxilar inferior e retrognatação; congestão nasal; aumento de tonsilas, língua, palato macio, hiperplasia da mucosa faríngea. O tórax é examinado para a cifose e a respiração estridente.

É necessário prestar atenção à presença de sintomas de insuficiência ventricular direita. Um exame neurológico completo deve ser realizado.

Pesquisa instrumental. Estudos adicionais são necessários quando o diagnóstico clínico é incerto ou quando a eficácia do tratamento prescrito não é satisfatória. Pacientes com problemas óbvios (por exemplo, com um hábito característico que está em situação estressante trabalhando em uma turnê noturna) não precisam de pesquisa adicional.

A polissonografia é indicada para a eliminação de distúrbios como a síndrome da apneia obstrutiva do sono, a narcolepsia ou a síndrome dos movimentos periódicos dos membros no sono. A polissonografia cobre parâmetros de monitoramento como EEG, movimentos oculares, freqüência cardíaca, BH, saturação de oxigênio, tônus muscular e atividade do sono. Para gravar movimentos anormais durante o sono, use a gravação de vídeo. A polissonografia em casos típicos é realizada em laboratórios de sono. O equipamento para uso doméstico ainda não está amplamente disponível.

Com a ajuda de um teste de latência de sono múltiplo (MTLS, para avaliar a sonolência diurna), a taxa de queda no sono é estimada em cinco vezes estudos polissonográficos separados por intervalos de duas horas. O paciente é colocado em uma sala escura e pediu para adormecer; O processo de adormecer e o estágio do sono (incluindo a fase do sono rápido) são registrados no polissonógrafo. E no teste de vigília do paciente, pelo contrário, eles pedem para não adormecer em uma sala silenciosa. O teste de vigília, presumivelmente, é um método mais preciso para avaliar a propensão do paciente a adormecer durante o dia.

Os pacientes com PDS são adicionalmente examinados para função renal, hepática e tireoidea.

Tratamento do sono e vigília

Violações específicas estão sujeitas a correção. Em primeiro lugar, é necessário garantir uma higiene adequada do sono, a falta de observação da causa dos distúrbios do sono e a correção é muitas vezes o único tratamento necessário para eliminar distúrbios leves do sono.

Pílulas para dormir. As recomendações gerais sobre o uso de pílulas para dormir visam minimizar o abuso, uso indevido e dependência.

Todos os medicamentos hipnóticos afetam os receptores GABAérgicos e prolongam os efeitos inibitórios da GABA. As drogas diferem principalmente na duração da ação (meia-vida) e no tempo antes do início da ação terapêutica. Os fármacos de ação curta são indicados para distúrbios do sono. Drogas com maior duração de ação são recomendadas se houver problemas para manter o sono. O efeito posterior destas drogas durante o dia é mais fácil de tolerar, especialmente após admissão prolongada e pessoas idosas. Se a sedação excessiva, a desordem de coordenação e outros sintomas de efeitos secundários ocorrerem durante o dia, evite atividades que requerem atenção (por exemplo, condução), reduza a dose do medicamento, cancele o medicamento ou substitua-o por outro, de acordo com as indicações. O espectro dos efeitos colaterais dos hipnóticos inclui amnésia, alucinações, desordem de coordenação e queda.

As pílulas para dormir são prescritas com precaução para pessoas com insuficiência respiratória. Deve-se lembrar que, em idosos, qualquer dorminhoco, mesmo em pequenas doses, pode causar disforia, agitação ou agravamento de delírio e demência.

Medidas para melhorar o sono

Evento	Execução
Sono regular	Dormir e, especialmente, acordar ao mesmo tempo todos os dias, incluindo fins de semana. Não é recomendado ficar na cama excessivamente.
Restrição do tempo de permanência na cama	A restrição do tempo gasto na cama melhora o sono. Se você não pode dormir por 20 minutos, você deve sair da cama e voltar quando a sonolência reaparecer. A cama é usada apenas para o propósito - para dormir, mas não para ler, comer, assistir programas de televisão.
Falha, se possível, do sono durante o dia. Excepções só são permitidas para pessoas que trabalham em turnos, idosos e narcolepsia	O sono durante o dia agrava distúrbios no sono noturno em sofredores de insônia. Como regra, o sono diurno reduz a necessidade de estimulantes em pessoas com narcolepsia e melhora a eficiência das ruas trabalhando em turnos. O sono diurno é preferido ao mesmo tempo, a duração não deve exceder 30 minutos.
Observância de rituais antes de ir dormir	Execução antes de ir para a cama com as atividades diárias usuais - escovar os dentes, lavar, ajustar um despertador, geralmente ajuda a adormecer.
Fornecer um ambiente externo propenso a dormir	O quarto deve ser escuro, silencioso e fresco; só deve ser usado para dormir. A escuridão na sala é fornecida por cortinas densas ou uma máscara especial, o silêncio é tampão para as orelhas.
Seleção de travesseiros confortáveis	Para maior conforto, você pode colocar almofadas debaixo de seus joelhos ou sob sua cintura. Um grande travesseiro sob seus joelhos é recomendado em situações em que a dor nas costas interrompe o sono normal.
Exercício regular	O estresse físico é útil para um sono saudável e alívio do estresse, mas se você se envolver em fitness no final da noite, o efeito pode ser revertido: a estimulação do sistema nervoso interfere no relaxamento e adormeça.
Uso de técnicas de relaxamento	O estresse e a ansiedade perturbam o sono. Ler ou um banho quente antes de ir para a cama pode ajudar a relaxar. Você pode usar métodos especiais de relaxamento, como a representação mental de imagens visuais, relaxamento muscular, exercícios de respiração. Os pacientes não devem seguir o tempo pelo relógio.
Recusa de tomar drogas estimulantes e diuréticos	Não é recomendável beber álcool ou cafeína, fumar, comer alimentos com cafeína (chocolate), tomar anorexigens e diuréticos pouco antes de ir para a cama.
Uso de luz brilhante durante a vigília	A luz durante a vigília melhora a regulação dos ritmos circadianos

O uso prolongado de pílulas para dormir não é recomendado devido ao risco de desenvolver dependência (tolerância) e dependência (síndrome de abstinência), quando a retirada súbita pode desencadear insônia, ansiedade, tremores e até crises epilépticas. Efeitos semelhantes são característicos da abolição de benzodiazepinas (em particular, triazolam). Para reduzir os efeitos negativos devido ao cancelamento, é recomendável prescrever a dose efetiva mínima por um curto período de tempo, reduzindo-a gradualmente antes da retirada completa do medicamento. A droga de uma nova geração da duração média da ação da eszopiclona (1-3 mg antes da hora de dormir) não causa habituação e dependência mesmo com uso prolongado (até 6 meses).

Outros sedativos. Para induzir e manter o sono usar uma ampla gama de instalações, que não são hipnóticos clássicos. Bebida popular, que não é o melhor, porque o uso a longo prazo de álcool em doses elevadas leva a um sentimento "fraqueza" após o sono, sono intermitente com despertares freqüentes, sonolência diurna. Além disso, o álcool diminui a respiração durante o sono em pacientes com apneia obstrutiva do sono. Alguns anti-histamínicos OTC (por exemplo, doxilamina, difeningidraminu) efeito hipnótico também inerente, mas a sua acção é um pouco previsível, ao mesmo tempo efeitos secundários altamente provável, tais como sedação residual durante o dia, estado de confusão e efeitos anticolinérgicos sistémicos, os quais são mais comum nos idosos.

Recomendações para o uso de hipnóticos

• Definição de indicações claras e metas de tratamento.
• Atribuição de doses efetivas mínimas.
• Limite a duração do tratamento a várias semanas.
• Seleção de doses individuais.
• Reduzindo doses enquanto toma depressores do sistema nervoso central ou álcool e doenças nas rins dos rins e do fígado.
• Evitando o uso de pílulas para dormir para pessoas com síndrome da apnéia do sono, com história de abuso de adereços e mulheres grávidas.
• Evite a retirada abrupta de drogas (em vez disso, uma redução gradual da dose).
• Realização de avaliações repetidas da eficácia e segurança do tratamento.

As baixas doses de alguns antidepressivos à noite também podem melhorar o sono: por exemplo, doxepina 25-50 mg, trazodona 50 mg, trimipramina 75-200 mg e paroxetina 5-20 mg. No entanto, eles são usados principalmente quando as pílulas para dormir padrão são mal toleradas (raramente) ou há depressão.

A melatonina é o hormônio da epífise, cuja secreção é estimulada pela escuridão e suprimida pela luz. Vinculando-se aos receptores do mesmo nome no núcleo supraquiasmal do hipotálamo, a melatonina afeta indiretamente o ritmo circadiano, especialmente nos estágios iniciais do sono fisiológico. Tomar melatonina (geralmente 0,5 a 5 mg por via oral antes de ir para a cama) pode eliminar distúrbios do sono associados ao trabalho por turnos, com mau funcionamento do biorritmo quando se desloca para um fuso horário diferente, bem como com cegueira, sono tardio e fragmentação tardia do sono na velhice. A melatonina deve ser tomada apenas no momento em que a melatonina endógena é segregada, caso contrário, ela só pode agravar os distúrbios do sono. A eficácia da melatonina ainda não foi provada e existem dados experimentais sobre o efeito negativo da melatonina no sistema cardiovascular. As preparações comerciais da melatonina não foram aprovadas pelas autoridades reguladoras, portanto, o conteúdo da substância ativa e a sua pureza, bem como os efeitos terapêuticos com uso prolongado são desconhecidos. Recomenda-se a utilização de melatonina sob a supervisão de um médico.