Perturbação do sono - Diagnóstico

Diagnóstico de distúrbios do sono

A abordagem para o diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono apresentada neste capítulo destina-se a médicos que atendem pacientes em ambulatórios. A situação atual é tal que um clínico geral com uma longa fila à sua porta só pode dedicar um tempo muito limitado ao atendimento de um paciente. No entanto, recomenda-se que o paciente seja questionado sobre a qualidade do sono, a presença de sonolência diurna e o estado do seu desempenho. Se o paciente relatar quaisquer distúrbios em resposta a essas perguntas, ele deve ser submetido a um exame completo e aprofundado.

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Exame inicial

Já foi observado que nem todos os pacientes que sofrem de distúrbios do sono os mencionam durante uma consulta médica. Mais raramente, os pacientes entram em contato com o médico especificamente sobre isso. No entanto, os distúrbios do sono são bastante comuns e têm um efeito adverso no bem-estar, no desempenho, na qualidade de vida, na saúde geral e no bem-estar emocional. Diante dessas circunstâncias, uma avaliação breve, porém abrangente ("triagem") do estado de sono e vigília deve se tornar parte indispensável do exame ambulatorial de rotina do paciente.

A avaliação inicial da qualidade do sono deve incluir diversos aspectos relacionados aos distúrbios comuns do sono. O distúrbio do sono mais comum é a insônia, mas este não é um diagnóstico nosológico ou sindrômico, mas sim uma afirmação de que a qualidade do sono é insatisfatória. A insônia pode se manifestar como um ou mais dos seguintes sintomas:

1. distúrbios do sono;
2. despertares frequentes durante a noite (distúrbios de manutenção do sono);
3. despertar prematuro pela manhã;
4. falta de sensação de descanso ou revigoramento após acordar (insatisfação com a qualidade do sono).

Ao avaliar o estado do sono, é recomendável começar com perguntas abertas sobre a satisfação geral do paciente com o sono, seguidas de algumas perguntas de acompanhamento sobre sintomas específicos.

A segunda manifestação mais importante dos distúrbios do sono é o aumento da sonolência diurna. Pode ser o principal sintoma de uma série de distúrbios primários do sono, incluindo apneia obstrutiva, DPKS e narcolepsia. Em casos graves, durante um exame médico, os pacientes sentem-se tão sonolentos que mal conseguem manter uma conversa. Mais frequentemente, porém, são observados casos mais leves de sonolência diurna, nos quais os pacientes relatam apenas aumento da fadiga e perda de força. Assim como no caso da insônia, para identificar a sonolência diurna, é necessário fazer várias perguntas esclarecedoras ao paciente.

Distúrbios do sono também podem se manifestar como alterações somáticas ou comportamentais. Por exemplo, ronco pronunciado, respiração irregular e sensação de sufocamento durante o sono são características da apneia obstrutiva do sono; espasmos ou chutes frequentes e repetitivos nas pernas são sinais de DPKS. Coletar informações sobre o comportamento do paciente durante o sono ajuda a identificar parassonias, como sonambulismo ou terror noturno.

Uma categoria separada de distúrbios do sono são os distúrbios do ciclo sono-vigília. Em alguns pacientes, devido a fatores endógenos, há uma mudança temporária no ciclo sono-vigília em relação ao ritmo habitual. Por exemplo, pessoas com síndrome da fase prematura do sono adormecem cedo à noite, mas também acordam cedo pela manhã. Ao mesmo tempo, com a síndrome da fase tardia do sono, uma pessoa adormece apenas tarde da noite e acorda durante o dia. Em ambos os casos, a estrutura e a qualidade do sono em si não são afetadas. Outros tipos de distúrbios do ciclo sono-vigília (ou seja, ritmo circadiano) estão associados a fatores profissionais ou comportamentais. Exemplos comuns de tais distúrbios são distúrbios do sono associados a mudanças de fuso horário (por exemplo, durante voos longos) ou trabalho por turnos.

Assim, durante o exame inicial, o médico deve fazer várias perguntas específicas sobre a qualidade do sono e as manifestações de distúrbios do sono. Também é importante perguntar se a pessoa se sente alerta ou sonolenta durante o dia. Em seguida, é necessário descobrir se alguma alteração somática ou comportamental é notada durante o sono (por exemplo, ronco, movimentos pronunciados das pernas ou agitação). Finalmente, uma ou duas perguntas devem ser feitas sobre os horários habituais de sono e vigília da pessoa, a fim de excluir distúrbios associados a distúrbios do ritmo circadiano. Assim, esta entrevista inicial envolve um número limitado de perguntas diretas e pode ser concluída com bastante rapidez. Se algum sintoma for detectado, um exame completo é necessário para diagnosticar um possível distúrbio do sono.

Exame aprofundado

Quando um ou mais sintomas são detectados que indicam um distúrbio do sono, um exame mais aprofundado e abrangente é necessário para estabelecer um diagnóstico, identificar os fatores etiológicos, se possível, e planejar o tratamento adequado. Essa abordagem é semelhante às ações habituais de um médico que lida com um sintoma somático específico (por exemplo, febre ou dor no peito), que pode ser causado por uma variedade de doenças e cada uma delas requer tratamento específico. No caso de distúrbios, é importante lembrar que a insônia é um sintoma, não um diagnóstico. Na prática clínica, desenvolveu-se um estereótipo incorreto: a detecção da insônia implica a prescrição de um comprimido para dormir - em vez de estimular uma busca completa por sua causa. Abaixo, a abordagem recomendada para distúrbios do sono é descrita em mais detalhes, usando a insônia como exemplo.

Ao analisar as queixas do paciente sobre distúrbios do sono, é necessário obter informações anamnésicas adicionais para organizá-las em um sistema específico. É necessário detalhar a natureza das queixas principais, perguntar sobre outros grupos de sintomas que podem estar associados a distúrbios do sono, sobre o estilo de vida do paciente e sobre fatores externos que podem contribuir para os distúrbios do sono. Informações adicionais importantes podem ser fornecidas pelo cônjuge ou parceiro do paciente – somente a partir dele é possível descobrir se o paciente ronca, se faz movimentos das pernas durante o sono e se respira de forma regular.

A insônia pode ocorrer em decorrência ou como consequência de diversas doenças, o que nos obriga a fazer uma série de perguntas adicionais. Informações sobre a persistência dos distúrbios do sono são de grande importância, sendo necessárias para estabelecer um diagnóstico e escolher a terapia adequada. A insônia geralmente é classificada da seguinte forma:

1. transitório, com duração de vários dias;
2. curto prazo - até 3 semanas e
3. crônica - persistindo por mais de 3 semanas.

Muitos fatores podem desencadear distúrbios do sono. É sabido que o estresse é um dos fatores externos mais importantes que afetam negativamente a qualidade do sono. De acordo com uma pesquisa Gallup de 1995, 46% dos entrevistados disseram que seus distúrbios do sono estavam relacionados ao estresse ou à ansiedade. Cerca de um quarto dos entrevistados com distúrbios do sono acreditam que é impossível alcançar o sucesso profissional sem sacrificar o sono. Nesse sentido, é necessário identificar fatores de estresse emergentes ou de longa data que podem afetar negativamente o sono. Discutir esses fatores com o paciente e analisar sua importância o ajudará a entender as causas dos distúrbios do sono e a se esforçar para mudar as circunstâncias de sua vida. Em alguns casos, o paciente deve ser encaminhado a um psicólogo ou psicoterapeuta para ajudá-lo a lidar com o estresse de forma mais eficaz.

O sono é frequentemente afetado significativamente pelo ambiente doméstico, rotina diária e hábitos. O termo "higiene do sono" é usado para descrever uma ampla gama desses aspectos. Ao discutir questões de higiene do sono, é útil descobrir os hábitos do paciente, como ele ou ela costuma ir para a cama ou acordar. Uma causa frequente de distúrbios do sono é a falha em aderir a uma determinada rotina diária. O ambiente do quarto também é importante. O sono pode ser interrompido por ser muito barulhento, muito frio ou quente, ou muito claro. A qualidade do sono pode ser afetada por um jantar pesado tardio, comer comida apimentada à noite ou praticar exercícios antes de dormir. Nesse sentido, é útil pedir ao paciente que mantenha um diário por várias semanas, registrando o horário e a qualidade do sono noturno, os cochilos diurnos, o nível de vigília durante o dia e os hábitos ou ações relacionados ao sono. A análise das entradas do diário frequentemente revela fatores que contribuem para os distúrbios do sono.

Várias substâncias e medicamentos podem perturbar o sono. Embora a cafeína seja conhecida por ter um efeito adverso no sono, muitas pessoas não controlam a quantidade de café que bebem ou bebem muito tarde. Além disso, muitas vezes não se leva em conta que chá, cola e chocolate contêm uma quantidade significativa de cafeína. Distúrbios do sono são frequentemente associados ao consumo de álcool. Embora o álcool tenha um efeito sedativo e possa reduzir o período de latência para adormecer, ele faz com que o sono se torne fragmentado e agitado. Muitos pacientes com insônia, especialmente aqueles associados à ansiedade ou depressão, começam a usar álcool por conta própria como pílula para dormir. No entanto, esse método é ineficaz a longo prazo devido à capacidade do álcool de causar fragmentação do sono. Além disso, se uma pessoa está acostumada a adormecer com álcool, tentar parar de beber provocará insônia de rebote, que a longo prazo pode levar ao vício em álcool.

Vários medicamentos prescritos para distúrbios somáticos, neurológicos ou mentais têm um impacto significativo no sono. Alguns medicamentos (por exemplo, o antidepressivo amitriptilina e vários anti-histamínicos) causam um efeito sedativo pronunciado e podem ser a causa da sonolência diurna.

Distúrbios do sono em doenças somáticas e neurológicas

Distúrbios do sono podem ser causados por diversas doenças somáticas e neurológicas. Portanto, ao examinar um paciente com queixas de distúrbios do sono, deve-se atentar para possíveis sinais de disfunção tireoidiana (hipotireoidismo ou tireotoxicose), doenças pulmonares (asma brônquica, doenças obstrutivas crônicas), distúrbios gastrointestinais (por exemplo, refluxo esofágico) e doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson), que podem perturbar o sono. Qualquer condição acompanhada de síndrome de dor intensa pode levar a distúrbios do sono. Um exemplo é a fibromialgia. Nessa doença, caracterizada por dores musculares e pela presença de múltiplos pontos dolorosos específicos, a insônia é frequentemente observada, e a polissonografia durante o sono lento revela inclusões do ritmo alfa (o chamado "sono alfa-delta").

Condições médicas que causam distúrbios do sono podem ser reveladas por meio de exame físico e exames laboratoriais. Sempre que possível, deve-se tentar encontrar e tratar a causa subjacente do distúrbio do sono, e não a insônia em si.

Transtornos mentais e distúrbios do sono

Muitas doenças mentais estão associadas a distúrbios do sono, especialmente a insônia. Portanto, o exame de um paciente com distúrbios do sono deve necessariamente incluir uma avaliação do estado mental. Distúrbios do sono são comuns em pacientes com esquizofrenia e doença de Alzheimer, mas é especialmente importante identificar transtornos de ansiedade e afetivos, uma vez que esses pacientes consultam primeiro médicos generalistas e frequentemente com queixas de distúrbios do sono. Aproximadamente 70% dos pacientes com depressão queixam-se de insônia, sendo as queixas de sono agitado intermitente ou despertares matinais prematuros particularmente típicas. Em um estudo, 90% dos pacientes hospitalizados com depressão apresentaram distúrbios do sono confirmados por EEG. Numerosos estudos polissonográficos revelaram alterações características na arquitetura do sono em pacientes com depressão: fragmentação do sono, alterações no sono REM (por exemplo, encurtamento do período latente do sono REM) e redução do sono lento.

Ao mesmo tempo, uma proporção significativa de pacientes com depressão (aproximadamente 20%) não sofre de insônia típica, mas, ao contrário, de sonolência diurna, que pode se manifestar como hibernação periódica ou fadiga rápida. Esses casos são às vezes chamados de depressão atípica. A hipersonia também é frequentemente observada em pacientes na fase depressiva do transtorno bipolar, bem como no transtorno afetivo sazonal.

A relação entre depressão e distúrbios do sono é complexa. Pode ser difícil decidir se um distúrbio do sono é um sintoma de depressão ou um fator que desencadeia um episódio depressivo. Alguns pacientes deprimidos afirmam que sua "depressão desaparece" se conseguirem dormir bem por algumas noites. No entanto, atualmente não há praticamente nenhum estudo sistemático que determine até que ponto o tratamento direto da insônia pode afetar os sintomas da depressão. No entanto, deve-se notar que, em muitos casos, os médicos não reconhecem a depressão e não prescrevem uma terapia adequada porque se concentram exclusivamente nos sintomas de insônia e outras queixas somáticas. É geralmente reconhecido que prescrever apenas pílulas para dormir para pacientes com depressão não pode ser considerado uma terapia adequada. Essa situação é especialmente perigosa devido ao sério risco de suicídio.

Fatores que contribuem para a insônia crônica

Ao examinar um paciente com insônia, deve-se tentar identificar não apenas os fatores que a provocaram, mas também os fatores que contribuem para sua cronicidade. Em particular, muitos pacientes com insônia aguda grave apresentam dúvidas ansiosas sobre se conseguirão ou não dormir. Frequentemente, os pacientes são tomados pela ansiedade assim que cruzam a porta do quarto. A preocupação constante com a perspectiva de outra noite sem dormir é reforçada pela preocupação com uma possível diminuição da capacidade de trabalho ou sérios problemas de saúde que podem surgir devido a distúrbios do sono. A situação é frequentemente complicada por ações inadequadas dos próprios pacientes, com a ajuda das quais tentam normalizar o sono (por exemplo, podem cochilar durante o dia e beber álcool à noite). Esse tipo de distúrbio do sono é chamado de insônia psicofisiológica. Se a insônia psicofisiológica for diagnosticada, além de eliminar os fatores primários que provocaram o distúrbio do sono, é necessário corrigir os problemas psicológicos secundários que o sustentam.

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Exame de um paciente com sonolência diurna aumentada

O aumento da sonolência diurna é uma condição intimamente relacionada aos distúrbios do sono e frequentemente encontrada na clínica geral. Assim como a insônia, a sonolência diurna é motivo para uma avaliação completa e aprofundada do paciente. Quando os sintomas de aumento da sonolência diurna são detectados, sua causa deve ser investigada em uma gama bastante ampla de doenças.

Em primeiro lugar, é necessária uma avaliação completa dos sintomas e da sua gravidade. É necessário descobrir as circunstâncias dos sintomas, os fatores que contribuem para a sua intensificação ou enfraquecimento e o estado do sono noturno. Um exame dos sistemas e órgãos, um exame físico e um estudo laboratorial completo permitirão descartar uma doença somática ou neurológica que possa ser a causa do aumento da sonolência diurna. É muito importante esclarecer quais medicamentos o paciente está tomando, pois eles também costumam causar sonolência.

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Condições que causam sonolência diurna excessiva

• Falta de sono (por vários motivos)
• Algumas doenças somáticas (por exemplo, hipotireoidismo)
• Efeitos colaterais de medicamentos (anti-histamínicos, antidepressivos, bloqueadores adrenérgicos)
• Transtornos depressivos (especialmente transtorno bipolar e depressão atípica)
• Hipersonia idiopática
• Movimentos periódicos dos membros durante o sono
• Apneia obstrutiva do sono
• Narcolepsia

Os principais distúrbios do sono que comumente causam sonolência diurna incluem narcolepsia e apneia obstrutiva do sono. Portanto, o paciente deve ser questionado sobre essas condições. A narcolepsia, além do aumento da sonolência diurna, é caracterizada por cataplexia (fraqueza muscular transitória, geralmente provocada por uma reação emocional intensa), paralisia do sono (um estado transitório de imobilidade após o despertar, provavelmente associado a um prolongamento de curto prazo da atonia muscular característica do sono REM) e alucinações hipnagógicas no momento de adormecer e acordar. A apneia obstrutiva do sono é frequentemente observada em indivíduos com sobrepeso, pescoço curto e volumoso ou outras características que contribuem para a obstrução das vias aéreas superiores. Tipicamente, esses pacientes são caracterizados por ronco pronunciado, sono fragmentado, agitado e não reparador, dor de cabeça e confusão pela manhã e sensação de sufocamento à noite. A PSG é necessária para confirmar o diagnóstico de narcolepsia e apneia obstrutiva do sono.

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Uso da polissonografia no diagnóstico de distúrbios do sono

Para confirmar o diagnóstico de distúrbios primários do sono (incluindo apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, síndrome do sono pós-traumático (PDCS), distúrbio comportamental do sono REM) e, às vezes, para determinar a causa da insônia, é necessário um estudo laboratorial do sono noturno. Devido à complexidade técnica e ao alto custo, a polissonografia deve ser realizada estritamente de acordo com as indicações. Nesse sentido, os médicos devem ter clareza sobre os casos em que um paciente deve ser encaminhado para um laboratório de sonologia.

A apneia obstrutiva do sono é a indicação mais comum para PSG. Como essa condição causa complicações frequentes e está associada ao aumento da mortalidade, seu diagnóstico preciso é de extrema importância. Embora a apneia obstrutiva do sono possa ser suspeitada com base em achados clínicos, o diagnóstico só pode ser confirmado pela PSG. A técnica diagnóstica para apneia obstrutiva do sono geralmente requer testes ao longo de duas noites. Durante a primeira noite, a apneia é confirmada e, durante a segunda noite, a eficácia do método baseado na criação de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) nas vias aéreas superiores é avaliada. Na versão abreviada do estudo, realizada ao longo de uma noite, a presença de apneia é confirmada durante a primeira metade da noite e os parâmetros de CPAP mais eficazes são selecionados durante a segunda metade. A PSG conta o número de episódios de apneia ou hipopneia durante a noite. Cada episódio geralmente é acompanhado por despertares, o que leva à fragmentação do sono. Além disso, uma diminuição no nível de oxi-hemoglobina geralmente é detectada. Há alguma controvérsia em relação à frequência limite de episódios de apneia e hipopneia que permite o diagnóstico desta doença. De acordo com a opinião mais comum, o diagnóstico pode ser feito se o número de episódios de apneia e hipopneia for de pelo menos 15 por hora. Em muitos pacientes, a frequência desses episódios é significativamente maior e, às vezes, excede 100 por hora. A fragmentação do sono noturno é a causa direta do fato de que os pacientes geralmente apresentam sonolência diurna pronunciada. A cessação do fluxo de ar geralmente é acompanhada por movimento respiratório intenso, que pode ser avaliado pela atividade dos músculos do tórax, diafragma e abdômen. Na ausência dessa atividade, a apneia central do sono é diagnosticada.

A narcolepsia é outro distúrbio primário do sono, cujo diagnóstico requer PSG. As principais manifestações clínicas da narcolepsia – aumento da sonolência diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas – permitem suspeitar dessa doença. Os exames laboratoriais necessários para confirmar o diagnóstico incluem não apenas o registro do sono noturno, mas também a realização de um estudo diurno – o teste de múltiplos períodos latentes de sono (MLPS). O teste MLPS é amplamente utilizado para avaliação quantitativa objetiva da sonolência diurna. Um estudo do sono noturno na narcolepsia permite identificar alterações na qualidade e na arquitetura do sono. Muitos pacientes apresentam fragmentação do sono noturno e início prematuro do sono REM. O teste MLPS é realizado no dia seguinte ao estudo do sono noturno. O paciente é solicitado a deitar-se e tentar adormecer a cada 2 horas (por exemplo, às 9, 11, 13 e 15 horas). 20 minutos após cada tentativa de adormecer, o paciente é acordado e orientado a permanecer acordado até a próxima tentativa. O tempo médio para adormecer (em 4 tentativas) e o tipo de sono que ocorre são avaliados. Se o período latente médio de sono for inferior a 5 minutos, a sonolência patológica pode ser diagnosticada. Embora uma diminuição no período latente de sono seja típica para pacientes com narcolepsia, ela não é patognomônica e pode ser observada em outras condições - apneia obstrutiva do sono, hipersonia idiopática, distúrbio do sono ou privação. Mais específico para a narcolepsia é um período latente encurtado do sono REM - isso também pode ser detectado usando o teste MLPS. De acordo com os critérios estabelecidos, um diagnóstico de narcolepsia pode ser estabelecido se o sono REM for registrado em pelo menos 2 de 4 tentativas de adormecer.

A PSG também é importante no diagnóstico de outros distúrbios do sono. Movimentos periódicos dos membros durante o sono são caracterizados por movimentos estereotipados que se repetem a cada 20-40 segundos. Esses movimentos também levam à fragmentação do sono, que se expressa em queixas de sono agitado e não reparador, além de sonolência diurna.

O transtorno comportamental do sono REM é caracterizado por comportamentos, às vezes violentos ou agressivos, que parecem refletir a resposta do paciente e o conteúdo dos sonhos. A PSG demonstrou que esses comportamentos ocorrem durante o sono REM e estão associados à ausência da atonia muscular tipicamente observada durante esse estágio. Se o histórico do paciente sugerir transtorno comportamental do sono REM, a ausência de atonia muscular durante o sono REM é suficiente para confirmar o diagnóstico, mesmo que nenhum comportamento REM tenha sido observado durante o registro do sono noturno. Como o transtorno comportamental do sono REM pode estar associado a lesões no mesencéfalo ou em outras regiões do tronco encefálico, investigações adicionais, incluindo exames de imagem cerebral, são necessárias se a PSG confirmar a presença desse transtorno cerebral.

As crises epilépticas são frequentemente associadas ao sono e, às vezes, ocorrem exclusivamente durante o sono. As crises epilépticas noturnas podem frequentemente ser diagnosticadas apenas pela PSG; no entanto, são necessárias derivações adicionais para detectar atividade epiléptica no EEG.

Na insônia, a PSG geralmente não é realizada porque a inespecificidade dos dados não permite identificar a causa do distúrbio do sono na maioria dos casos, e sua utilidade neste caso claramente não justifica os custos. No entanto, em alguns pacientes com insônia crônica grave resistente ao tratamento convencional, cuja origem permanece incerta, a PSG ainda é indicada. Nesses casos, pode ajudar a identificar um distúrbio primário do sono que não pôde ser diagnosticado a partir de dados clínicos. Estabelecer o diagnóstico correto abre caminho para uma terapia mais eficaz.