Oftalmoherpes

O vírus Herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e o vírus varicela-zoster (VO-OG) continuam sendo os agentes patogênicos virais mais relevantes causando vários danos ao órgão visual. Tradicionalmente, considera-se que o oftalmo herpes causa HSV-1.

No entanto, vários pesquisadores citam dados sobre uma porcentagem significativa de casos de detecção de HSV-2 no olho , que muitas vezes causa herpes genital. A discussão continua a ser a questão do possível papel do HSV tipo 6 na patogênese da queratite herpética grave.

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Epidemiologia de oftalmoherpes

Infelizmente, o oftalmoherpes não está sujeito ao registro obrigatório no território da Ucrânia, portanto, a distribuição desta infecção ocular pode ser estimada apenas tentativamente, dependendo de dados estatísticos similares de autores estrangeiros.

Na estrutura dos oftalmobrados predominam as lesões da córnea (queratite). A ceratite herpética (HA) é de 20-57% entre adultos e entre crianças - 70-80% de todas as doenças inflamatórias da córnea. Estudos realizados durante o período 1985-1987. Na clinica do olho em Bristol, Inglaterra, mostraram que havia 120 casos de queratite herpética primária registrada anualmente em 863 mil pessoas, o que corresponde a uma freqüência de queratite herpética primária de aproximadamente 1: 8,000. Esses cálculos são consistentes com os dados fornecidos anteriormente por vários autores.

Repetições de HA ocorrem em 25% dos casos após o primeiro ataque ocular e em 75% após ataques repetidos. Os fatores do desenvolvimento da doença são a reativação do vírus persistente ou reinfecção com vírus herpes exógeno. O herpes corneano recorrente é uma doença que se tornou uma das principais causas de invalidez da opacidade da córnea e da cegueira da córnea nos países temperados.

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Patogênese de oftalmoherpes

A patogênese do oftalmoherpes é determinada pelas propriedades do vírus e as respostas imunes específicas do macroorganismo que surgem em resposta à introdução do HSV. O vírus afeta os tecidos do olho quando supera os mecanismos locais de defesa, que incluem a produção de anticorpos secretores (S-IgA) por células de tecido linfoide subepitelial, produção local de interferão, linfócitos sensibilizados.

Entrando no tecido ocular de forma exógena (através do epitélio), de forma neurogenica ou hematogênica, o HSV começa a se multiplicar ativamente nas células do epitélio da córnea, que, devido a processos citopáticos e distróficos, são submetidos a necrose e desprendimento. Com a queratite superficial (principalmente o epitélio corneano é afetado), nesta fase, a reprodução do vírus pára na córnea, o defeito do tecido corneano é epitelizado, o vírus torna-se persistente. Em um estado persistente, o vírus pode ser localizado não apenas no nó trigeminal, mas também na própria córnea.

O vírus persistente pode se tornar ativo em qualquer condição adversa. As causas mais comuns são estresse, gravidez, trauma, insolação, infecção, hipotermia. Em publicações individuais de autores estrangeiros, não houve dependência da freqüência de recorrência de HA em idade, sexo, sazonalidade, manifestações cutâneas de infecção herpética. Nos últimos anos, a literatura começou a aparecer dados sobre a ocorrência de recidivas de oftalmoferes após a exposição ao laser e contra o tratamento com prostaglandinas (latanoprost). São dados dados sobre a recorrência de oftalmobrados no tratamento de imunodepressores - ciclofosfamida e dexametasona. O papel do latanoprost como fator que provoca o desenvolvimento de exacerbações de GI é confirmado pelo trabalho experimental em coelhos.

A patogênese das formas profundas (com envolvimento profundo do estroma da córnea) de HA é ambígua. Por um lado, HSV tem um efeito prejudicial direto sobre as células, causando a morte com o subsequente desenvolvimento de reações inflamatórias. Por outro lado, vários autores apontam para a capacidade do HSV para o mimetismo antigênico com o surgimento de antígenos de resposta cruzada responsáveis pelo desencadeamento de reações auto-imunes na córnea.

Formas clínicas e sintomas de oftalmobrados

A classificação mais completa, abrangendo variantes patogenéticas e clínicas de oftalmoherpes, é a classificação do prof. A.A. Kasparov (1989). Ele leva em consideração os aspectos patogenéticos (primários e recorrentes) e clínico-anatômicos (lesões das partes anterior e posterior do olho) da forma dos oftalmoherpes.

Oftalmoherpes primários como forma independente é raro o suficiente (de acordo com os dados de diferentes autores - não mais de 10% dos casos de todas as lesões herpéticas dos olhos). A maioria (mais de 90%) é os oftalmóreos recorrentes (secundários), com um olho sendo mais freqüentemente afetado.

Lesões da divisão anterior são subdivididas em formas superficiais - blefaroconjuntivite, conjuntivite, vesicular, treelike, ceratite geográfica e marginal, erosão recorrente da córnea, episclerite e formas profundas:

As lesões do olho posterior incluem retinocoroidite de recém-nascidos, coriorretinite, uveíte, neurite óptica, síndrome da necrose retiniana perivascular, aguda, retinopatia serosa central, retinopatia isquêmica anterior.

Entre as formas superficiais de dano à parte anterior do olho (queratite superficial), a ceratite da árvore é mais comum. No epitélio da córnea, formam-se grupos de pequenos defeitos vesiculares, que tendem a abrir e formar uma região erosionada. À medida que a doença progride, eles se fundem, formando um chamado defeito semelhante a uma árvore com bordas aumentadas e inchadas, bem definido quando visto com uma lâmpada de fenda. Na metade dos casos, a ulceração das árvores está localizada no centro óptico da córnea. Clinicamente, a queratite dendrítica é acompanhada por lacrimação, blefaroespasmo, fotofobia, injeção pericorneira e dor neuralgica. Muitas vezes, há uma diminuição na sensibilidade da córnea. A queratite semelhante a uma árvore é geralmente considerada uma forma patognomônica de GI do olho, e essa forma característica de uma úlcera é causada pela propagação do vírus ao longo dos nervos superficiais dicotomicamente ramificados da córnea.

A ceratite geográfica desenvolve, como regra, da árvore, devido à progressão ou tratamento inadequado com corticosteróides. A queratite marginal caracteriza-se por infiltrados perilimbal, capazes de se fundir.

O papel etiológico do HSV no desenvolvimento da erosão corneana recorrente é ambíguo, uma vez que as causas de sua existência podem ser, juntamente com uma infecção viral, um trauma ocular prévio, distrofia corneana, distúrbios endócrinos.

As formas profundas (com envolvimento profundo do estroma corneano) na maioria dos casos são combinadas com a inflamação do trato vascular anterior, isto é, na verdade, são queratoiridocíclitos. Os queratoiridocíclitos herpéticos são divididos em duas variantes, dependendo da natureza da lesão da córnea - com presença de ulceração (metaherpética) e sem ela (variedades - focal, discoidal, bolhosa, intersticial). A ceratoiridociclite herpética é caracterizada por características clínicas gerais: curso crônico, presença de iridociclite com derrame seroso ou fibroso seroso e grandes precipitados na superfície posterior da córnea, edema da íris, hipertensão oftálmica.

O estabelecimento da etiologia herpesviral da lesão do olho posterior é bastante ambíguo, já que em alguns casos (neuropatia isquêmica anterior, retinopatia serosa central), o quadro clínico difere pouco do padrão desta doença de outra gênese. Trazer um médico para a idéia do vírus herpes simple como motivo para a oftalmologia do olho posterior pode ser: a idade de um paciente jovem, a presença de ARVI anterior na anamnese, um herpes recorrente da pele facial.

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Diagnóstico de oftalmoherpes

O quadro clínico característico dos oftalmoherpes (em 70% dos casos é manifestado pela queratite), a natureza recorrente do curso, a infecção herpética na anamnese, a dinâmica positiva no contexto do uso de agentes antivirais específicos - tudo isso permite estabelecer o diagnóstico correto na maioria dos casos. Em casos duvidosos, com manifestação atípica de oftalmobrises, especialmente em casos graves, é necessário verificar a etiologia do vírus herpes para fins de tratamento etiotrópico oportuno. Apesar dos muitos métodos propostos ao longo dos últimos cinquenta anos para detectar tanto o próprio vírus como os anticorpos específicos, o método do anticorpo fluorescente (MFA) na modificação do AA provou-se em uma ampla prática clínica. Kasparov. A essência do método baseia-se na detecção de partículas virais em células conjuntivais do olho doente com a ajuda de soro contendo anticorpos marcados. Para excluir o transporte normal de vírus, a reação é realizada de uma vez em várias diluições de soro (padrão, 10 vezes, 100 vezes e 1000 vezes). O aumento da luminescência por um fator de 10-100 comparado à luminescência na diluição padrão está associado a uma verdadeira lesão herpética do olho. Neste caso, como qualquer método de diagnóstico laboratorial, o resultado do AMF depende da forma da queratite, do período da doença, do tratamento anterior, etc.

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Tratamento de oftalmobrados

Hoje em dia, as principais áreas de tratamento e prevenção de oftálmico são a quimioterapia, a imunoterapia, ou uma combinação destes métodos, bem como os tratamentos de microcirurgia (mikrodiatermokoagulyatsiya, várias opções para ceratoplastia, terapia de citocina auto-express local). O início da era da quimioterapia para doenças oculares virais foi estabelecido em 1962 por N.E. Kaiipapp, que cientificamente fundamentou e aplicou com sucesso 5-iodo-2-desoxiuridina (IMU) na clínica para o tratamento de pacientes com queratite herpética.

IMU - 5-iodo-2-desoxiuridina (keretsid, idukollal, Stokes, gerpleks dendríticos, oftan-IMU) - é altamente eficaz no tratamento da superfície de HA, no entanto, é ineficaz em formas profundas e o isolado iridociclite ceratite herpética. A abertura subsequente da IMU blindado deste grupo de compostos permitiu estabelecer um número de drogas amplamente agora conhecidos, tais como o aciclovir, o TFT (triflyurotimidin), vidarabina, ganciclovir, valaciclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudina e sorivudin.

Trifluorotimidina (TFT, viropiticum, triherpin) - semelhante em estrutura e mecanismo de ação (análogo de timidina) é semelhante à IMU, mas ao contrário é menos tóxico e mais solúvel. O TFT é utilizado na forma de instilações de solução de 1% no saco conjuntival a cada 2 horas (até 8-10 vezes por dia) e 2% de aplicações de pomada (5-6 vezes por dia). TFT é mais eficaz do que a IMU em formas superficiais, bem como na prevenção de complicações causadas pelo uso de corticosteróides.

Adenina arabinosido-9-beta-D-arabinofuranozal adenina (vidarabina, Ara-A) é utilizado em ceratite herpética, sob a forma de uma pomada 3% 5 vezes por dia, a eficácia terapêutica é igual a ou ligeiramente maior, e a toxicidade é menor do que a do IMU. Vydarabin é eficaz em cepas resistentes ao IMU de HSV.

Sintetizado no início dos anos 70. Os preparativos com atividade antiviral tebrofen, florenal, rhyodoxol são usados principalmente com formas superficiais de HA na forma de unguentos e gotas.

O progresso mais significativo no tratamento de oftalmobrises foi observado após a aparição no arsenal de agentes antivirais aciclovir - um medicamento altamente ativo com um mecanismo único de ação seletiva sobre HSV. Nos últimos dez anos, o aciclovir é considerado um medicamento anti herpético padrão. Existem três formas de dosagem de aciclovir: pomada à base de parafina a 3% (Zovirax, Virolex); comprimidos de 200 mg; Sal de sódio liofilizado de aciclovir para administração intravenosa em frascos de 250 mg. A pomada geralmente é prescrita 5 vezes ao dia em intervalos de 4 horas. A dose habitual para administração oral é de 5 comprimidos por dia durante 5-10 dias. Acyclovir da segunda geração - valtrex e famciclovir são altamente biodisponíveis (70-80%) quando tomados por via oral, o que permite reduzir a freqüência de recepção de 5 para 1 2 vezes ao dia.

As drogas do novo tratamento são interferões (leucócitos humanos e recombinantes) e seus indutores. Na oftalmologia, o interferão de leucócitos (a) com atividade de 200 U / ml e interlock, é utilizada uma ampola de 10 000 UI de interferão em 0,1 ml de tampão de fosfato. Ambas as preparações são permitidas para uso apenas sob a forma de instilações. Reaferon (interferão a2 recombinante) é aplicado topicamente na forma de colírios e injeções perioculares com queratites superficiais e profundas.

Poludan (indutor de alto nível molecular da interferonogênese) é utilizado na forma de instilações, injeções perioculares; também é possível administrá-lo pelo método de eletroforese local e fonoforese, e também diretamente na câmara anterior do olho. O poludano estimula a formação de um-IFN, em menor grau os interferões a e y. O amplo espectro antiviral da ação do meio dia (herpesvírus, adenovírus, etc.) também se deve à sua atividade imunomoduladora. Além da formação de interferão, a administração de meia decadência leva a um aumento significativo na atividade de assassinos naturais, cujo nível é inicialmente menor em pacientes com oftalmoherpes. Com administração repetida frequente do fármaco, o nível de formação de interferão no soro sanguíneo atinge 110 U / ml. Houve relatos da criação de um supositório com meio dia para o tratamento de pacientes com genital e oftalmoherpes. O efeito interferonogênico da meia-lua é reforçado em supositórios pela adição de ácido hialurônico e antioxidantes.

No tratamento de pacientes com queratite dendrítica, poludan e aciclovir (unguento a 3%) têm oportunidades iguais. A administração precoce do fármaco na forma de injeções subconjuntivais em combinação com instilações (4 vezes ao dia) resulta na cura de 60% dos pacientes com as formas mais severas profundas de danos da córnea herpética. Entre outros interferonógenos, o lipopolissacarídeo de origem bacteriana, pirogênico, foi amplamente utilizado. A literatura apresenta dados sobre a alta eficácia do ácido para-aminobenzóico (PABA) -actipol em pacientes com várias formas de oftalmérpes com administração periocular e instilações.

Presumivelmente prescrito na terapia da infecção herpética como um todo, não menos efetivo do que o indutor poliviano, de baixo peso molecular da interferonogênese, o cicloferão é utilizado com sucesso em oftalmobrados de acordo com o seguinte esquema: 250 mg uma vez ao dia em dias alternados durante 7 a 10 dias. O cicloferão normaliza os níveis séricos de interferão no líquido lacrimal e no soro. Em outro estudo, sob a supervisão de um oftalmologista, houve 18 pacientes com oftalmoherpes que receberam terapia complexa do sistema nervoso central, 25 pacientes receberam terapia tradicional (BT). Como comparação, são dados os resultados do tratamento de pacientes com meia-direção orgalmoherpesom. O CF foi utilizado de acordo com o esquema do autor: o medicamento foi administrado 250 mg uma vez por dia, todos os dias, por via intravenosa, durante 7 a 10 dias, dependendo da gravidade do processo inflamatório. A dose do curso foi de 1250 a 2500 mg. Além disso, a administração de CF foi realizada por eletroforese endonasal do pólo positivo, todos os dias durante 10 dias.

O tratamento com ophalmoherpes com uso de FC com efeito positivo foi em 94,4% dos pacientes. A acuidade visual aumentou no grupo de pacientes que receberam CF, em 91,6% dos casos e em pacientes com CG em 3 pacientes (12%). Assim, o FC é bastante eficaz nas lesões herpéticas dos olhos (67,0-94,4% - formas superficiais e lesões estromáticas da córnea).

Bem estabelecido no tratamento de formas lentas de oftalmoherpes timalina - um polipéptido complexo isolado de bezerros de timo. Tem propriedades interferonogênicas, aumenta o teor de interferão no fluido lacrimal para 20-40 U / ml, introduzido periocularmente.

Até à data, o número total de imunocorretores utilizados na terapia complexa de oftalmoherpes excedeu duas dúzias. O Levamisol foi substituído por uma poderosa tactivina em injeções, leucemia de afinidade posterior em injeções e amixina e lípido em comprimidos. O amiksin (um indutor de baixo nível molecular da interferonogênese) encurta o tempo de tratamento, acelera a cura da córnea e possui um efeito antiviral. O Amiksin é prescrito de acordo com o seguinte esquema: os dois primeiros dias de 250 mg (2 comprimidos), depois 1 comprimido por dia.

Uma das áreas mais promissoras é o método de auto-expressão local de terapia de citocinas (LAETCT), proposto por A.A. Kasparov

Na literatura, a questão do significado da ceratoplastia de ponta a ponta no tratamento de oftalmoferpas recorrentes ainda está sendo abordada. Por um lado, a ceratoplastia dá um certo efeito anti-recaída, causada pela eliminação do foco de inflamação viral ativa na córnea, mas não garante ao paciente completamente as recaídas subsequentes. Por outro lado, no pós-operatório, para a prevenção da rejeição de transplantes, é necessário o uso prolongado de ciclodefosamida e imunossupressores de dexametasona, o que pode provocar a recorrência de HA.

Prevenção de oftalmocos

Um aspecto importante da gestão de pacientes com oftalmoherpes é a prevenção de recidivas. De acordo com diferentes autores, nenhum dos métodos existentes para tratar o período agudo de oftalmoleiras (medicamentosas e microcirúrgicas) tem um efeito significativo na freqüência de recidivas. A.K. Shubladze, TM. Em maio de 1966, uma vacina anti herpética (PGV) foi desenvolvida com base nas cepas imunogênicas mais comuns de HSV isoladas no território do nosso país. Pela primeira vez para a prevenção da recorrência de herpes oftálmica, a vacina anti-herpética foi aplicada com sucesso em 1972 por A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya em pacientes com oftalmobrises freqüentemente recorrentes no "período frio".

A fim de aumentar a eficácia da vacinação anti-herpética, é possível combinar PGV com interferonógenos (poludano, tsikloferão, pirogênico, actipol, amixina). Poludan e actipol são utilizados neste caso em instilações por 4-7 dias 2-3 vezes por dia. Recomenda-se que comece a tomar amixina concomitantemente com PGV (1 comprimido uma vez por semana) e continue no final do curso de vacinação como monoterapia.