Ferimento de peito

As causas mais comuns de lesões de tórax em condições pacíficas são o traumatismo automóvel, a queda de uma altura, o trauma com objetos contundentes, as lesões penetrantes do tórax. Em tempo de guerra, a estrutura das lesões no peito é dominada por feridas de bala, por natureza penetrando.

O trauma torácico fechado em condições de combate é representado por feridas explosivas de mina, que, em geral, possuem um caractere de lesão combinada.

Código ICD-10

• S20 Lesão superficial do tórax
• S21 ferida do cofre aberto
• S22 Fratura de costela (costelas), esterno e coluna torácica
• S23 Deslocamento, entorse e dano nas articulações e no aparelho de comunicação capsular do tórax
• S24 Traumatismo de nervos e medula espinhal na região torácica
• S25 Lesão dos vasos sanguíneos torácicos
• S26 Lesão do coração
• S27 Lesão de outros órgãos não especificados da cavidade torácica
• S28 Lesão por esmagamento e amputação traumática de parte do peito
• S29 Outras feridas não especificadas do tórax

Epidemiologia de lesões no peito

De acordo com o Instituto de Pesquisa de Primeiros Socorros para eles. NV Sklifosovsky, lesões de tórax representam um em cada três casos de todas as lesões. Em um ambiente pacífico, um trauma torácico severo, juntamente com lesões cranianas, ocupa o lugar principal entre as causas da morte das vítimas. Principalmente são pessoas em idade activa, menores de 40 anos. Trauma ao tórax é considerada a causa de cada quarto caso de morte.

De acordo com os dados da mesa doméstica de exames médicos forenses (a análise baseia-se em conclusões de especialistas e atos de exame médico forense de cadáveres), o trauma torácico fechado é o segundo mais ferido em outras áreas anatômicas e fisiológicas como a causa direta da morte.

Para a provisão óptima e atempada de cuidados, é necessário o conhecimento da etiologia e fisiopatologia de lesões na mama e nos protocolos de cuidados.

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Classificação de lesões no peito

Dano fechado

Sem danos aos órgãos internos

• Sem danos nos ossos
• Com dano ósseo (sem movimentos paradoxais ou paradoxais do tórax)

Com dano aos órgãos internos

• Sem danos nos ossos
• Com dano ósseo (sem movimentos paradoxais ou paradoxais do tórax)

Lesões

• Feridas não penetrantes (cega e através)
  • sem danos nos ossos
  • com dano ósseo
• Feridas penetrantes (através, cego)
  • Com a lesão da pleura e do pulmão (sem hemotórax, com hemotórax pequeno, médio e grande)
    • sem pneumotórax aberto,
    • com pneumotórax aberto,
    • com pneumotórax de válvula
  • Com lesão do mediastino anterior
    • sem danos aos órgãos
    • com dano cardíaco
    • com danos em grandes embarcações
  • Com lesão do mediastino posterior
    • sem danos aos órgãos
    • com dano à traquéia,
    • com dano ao esôfago,
    • com dano à aorta,
    • com lesões dos órgãos mediastinais em várias combinações

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O impacto dos mecanismos de lesão

O mecanismo de uma lesão no tórax é de grande importância, pois as feridas fechadas e penetrantes apresentam diferentes características fisiopatológicas e anatômicas. Para a maioria das lesões, um objeto contundente não exige cuidados cirúrgicos ativos, mas sim tratamento conservador (oxigenoterapia e / ou ventilação auxiliar não invasiva, drenagem da cavidade pleural).

O diagnóstico de "trauma torácico fechado" pode causar dificuldade, em que são necessários estudos adicionais (TC do tórax). Com trauma do tórax aberto, é necessário um atendimento de emergência, enquanto testes de diagnóstico adicionais são realizados de acordo com indicações rigorosas.

Diagnóstico de lesões no peito

Em alguns casos, não é difícil diagnosticar um traumatismo mamário, em outros, se uma anamnese não é possível, o diagnóstico é difícil. A gravidade é avaliada na escala ISS. A previsão de falhas abertas e fechadas é determinada pelo sistema TRISS.

As feridas de peito penetrantes são freqüentemente acompanhadas de dano ao diafragma e aos órgãos abdominais. Uma lesão toracoabdominal é sugerida se a ferida estiver no nível do mamilo ou menor. O dano ao diafragma e aos órgãos abdominais é possível com uma localização mais alta da entrada, se a ferida é aplicada com um objeto longo e também com ferimentos de bala devido à imprevisibilidade do movimento da bala. Quando o trauma torácico está fechado, as estruturas localizadas a uma distância considerável do local de impacto (grande vaso, brônquio, diafragma) podem ser danificadas. Mesmo pequenas lesões (por exemplo, fratura isolada da costela) são perigosas. Com todas essas lesões, complicações sangüíneas graves, pneumotórax, complicações infecciosas, pneumonia são possíveis.

Para esclarecer o diagnóstico, bem como o alcance e a natureza da lesão, um exame qualitativamente realizado ajuda.

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Indicações para hospitalização

Para todas as lesões no peito, incluindo lesões superficiais, deve-se tomar cuidado. Um tratamento posterior levará a um aumento da incapacidade e ao aumento das complicações.

Exame

O objetivo principal do exame inicial é detectar violações que ameaçam a vida:

• pneumotórax intenso,
• hemotórax massivo,
• pneumotórax aberto,
• tamponamento do coração,
• presença de uma válvula de costela.

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Monitoramento

• Saturação de hemoglobina com oxigênio (componente obrigatório).
• CO2 na porção final da mistura expirada (se o paciente for intubado).

Intervenções

• Drenagem da cavidade pleural.
• Torakotomia.

Inspeção detalhada

Um exame mais completo é realizado para diagnosticar todas as lesões e planejar um tratamento adicional. Durante a inspeção, determine:

• fraturas de costela e válvula de costela,
• um hematoma dos pulmões, cuja manifestação clínica é possível em 24-72 h,
• pneumotórax
• hemotórax
• dano à aorta,
• contusão cardíaca.

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Exame físico

Com a organização adequada do exame e certas habilidades, um exame físico leva cerca de 5 minutos.

Ao examinar, preste atenção para:

• A cianose é um sinal de hipoxemia crescente por insuficiência respiratória. Se a cor cianótica é apenas o rosto, o pescoço e a metade superior do tórax ("decollete"), é necessário suspeitar de uma asfixia traumática que ocorre quando o tórax é espremido. É caracterizada por hemorragias pontuais na pele, mucosas.
• respiração independente - a presença ou ausência, espaços retracção intercostais durante a inspiração (insuficiência respiratória, obstrução das vias aéreas), respiração paradoxal (arestas de fractura fenestrada com parede de flotação no peito), movimentos respiratórios unilaterais (lacuna brônquio, pneumotórax, hemotórax unilateral), estridor (danos ao superior trato respiratório).
• O inchaço dos tecidos moles, especialmente as pálpebras e pescoços (enfisema subcutâneo) é um sinal de dano ao pulmão ou ao brônquio principal.
• Preste atenção a ruídos respiratórios incomuns, estridor, feridas "sugando" na parede torácica.
• Quando as feridas penetrantes examinam necessariamente as superfícies dianteira e traseira do tronco (na parte traseira pode estar localizada a saída).

Quando a palpação:

• Determine o desvio da traquéia.
• Avalie a participação uniforme do baú no ato de respirar.
• Diagnostique a dor da parede torácica (às vezes costelas quebradas).
• Determine a presença de enfisema subcutâneo ("crunch of snow").

Com auscultação:

• Avalie a conduta do ruído respiratório auscultatório durante o ato de respirar.
• Determine o desempenho do ruído respiratório e suas características em todos os pontos de audição (é considerado o valor diagnóstico máximo com a ausculta correta).

Com percussão:

• Quando a percussão de ambos os lados do tórax, o apagamento ou a ressonância podem ser detectados (quando o estudo é realizado em uma sala ruidosa, os resultados podem ser distorcidos).

Dados de um exame clássico de pulmão

Síndrome	Traquéia	Fronteira	Auskultatsiya	Percussão
Pneumotórax estressado	Deslocado	Diminuição no peito pode ser fixado em um estado de	O ruído é fraco ou ausente	Tentação e som timpânico
Hemotórax	Linha média	Diminuiu	Redução de ruído em geral e normal com moderação	Blunting, especialmente na superfície basal
Contusão do pulmão	Linha média	Normal	O ruído normal pode ter crepitação	Normal
Colapso do pulmão	Em direção a uma luz colapsada	Diminuiu	Muito provavelmente reduzido	Som timpânico
Pneumotórax simples	Linha média	Diminuiu	Pode ser relaxado	Som timpânico

Pesquisa de laboratório

• Um exame geral de sangue (hematócrito, hemoglobina, leucócitos contando a fórmula).
• COC, composição de gás do sangue (índice de oxigenação, teor de CO2).
• Para vítimas intubadas - controle de CO2 no ar expirado.

Pesquisa instrumental

Execute uma radiografia de tórax (se a condição do paciente permitir) em duas projeções e de preferência em uma posição vertical.

Conduza o ultra-som (você pode detectar hemo-, hidrotórax com uma avaliação quantitativa do valor e determinação do ponto da punção).

Os métodos mais promissores são (não excluindo os métodos e métodos acima, mas apenas complementando):

• análise espectral de fenômenos auscultivos (não substitui a ausculta tradicional),
• CT com o uso de feixe de elétrons (tomografia computadorizada de feixe de elétrons), o que possibilita a avaliação da perfusão pulmonar,
• avaliação computacional da perfusão pulmonar utilizando a reologia do computador,
• avaliação da hemodinâmica pulmonar pelo método invasivo utilizando o método PICCO.

Indicações para consulta de outros especialistas

Para táticas terapêuticas e de diagnóstico bem-sucedidas, é necessário o trabalho conjunto das equipes de reanimação, cirurgia torácica e abdominal, bem como unidades de diagnóstico (ultra-som, TC, angiosurgery, cirurgias endoscópicas). Assim, no tratamento do trauma da mama, é necessária uma abordagem integrada com predominância de táticas de terapia intensiva.

Tratamento do trauma da mama

O tratamento do trauma da mama começa imediatamente de acordo com os princípios gerais de cuidados intensivos (terapia de infusão com acesso vascular confiável, recuperação da permeabilidade das vias aéreas, estabilização da hemodinâmica). As lesões associadas, das quais as fraturas são mais frequentemente encontradas, lesões na cabeça e no abdômen, são de natureza combinada e são mais perigosas do que um trauma torácico. Portanto, desde o início, é necessário determinar as prioridades nas táticas de tratamento.

Após a ressuscitação (se forem necessários) e o diagnóstico é determinado as táticas de tratamento. Existem três opções possíveis para táticas terapêuticas para lesões no peito - terapia conservadora, drenagem da cavidade pleural e cirurgia. Na maioria dos casos, com trauma fechado e feridas penetrantes do tórax, o tratamento conservador (até 80% de acordo com a literatura) separadamente ou em combinação com a instalação de drenos é suficiente. O número de cirurgias de emergência no volume de toracotomia não excede 5%

Medicação

De acordo com a revisão sistemática da Associação Oriental para a Cirurgia do Trauma, uma meta-análise de 91 fontes, Medline, Embase, Pubmed e dados da comunidade Cochrane para o período de 1966 a 2005 foi publicada, os resultados foram publicados em junho de 2006.

Nível de evidência I

• Não foram encontradas fontes de informações que atendessem a este critério.

Nível de evidência II

• As vítimas com uma lesão no peito (machucada) do pulmão são suportadas por um status volêmico adequado. Para fins de carga volemic correta, recomenda-se a utilização do cateter Swan-Hans para monitorização da hemodinâmica invasiva.
• O uso de anestesia e fisioterapia reduz a probabilidade de insuficiência respiratória e posterior ventilação prolongada. A analgesia peridural é uma forma adequada de fornecer anestesia em caso de trauma grave.
• O apoio respiratório às vítimas é realizado com a condição obrigatória de usar um respirador no menor tempo possível, PEEP / CPAP deve ser incluído no protocolo de ventilação.
• Os esteróides não devem ser utilizados no tratamento da contusão pulmonar.

Nível de evidência III

• O uso de ventilação auxiliar mascarada não-invasiva no regime CPAP é o método de escolha para aqueles afetados na consciência com insuficiência respiratória grave.
• A ventilação de um pulmão é usada para contusão pulmonar unilateral grave, quando é impossível eliminar a cirurgia de bypass de outra maneira, por causa da ventilação desigual pronunciada.
• Os diuréticos (furosemida) são utilizados para atingir o status volêmico necessário sob o controle do DZLK.
• Indicações para a realização de terapia respiratória não são o próprio traumatismo, mas hipoxemia arterial por insuficiência respiratória.

Os principais componentes do tratamento para vítimas com trauma no peito

• Analgesia e analgésicos. A anestesia inadequada geralmente leva (até 65% nos idosos) ao desenvolvimento de complicações pulmonares, enquanto a taxa de mortalidade pode atingir 15%. Para analgesia adequada, se não houver contra-indicações, realize analgesia peridural (nível de evidência I). Seu uso reduz o dia da cama do hospital (nível de evidência: II). Algumas fontes (nível de evidência I) indicam que bloqueios paravertebrais e analgesia extrapleural reduzem a percepção subjetiva de dor e melhoram a função pulmonar (nível de evidência II). Com o uso combinado de analgesia peridural e injeção intravenosa de narcóticos (fentanil, morfina), a analgesia máxima é alcançada. Reduzir a dose pelo tipo de sinergismo reduz a gravidade dos efeitos colaterais de cada fármaco (nível de evidência II),
• Os anxiolíticos (benzodiazepínicos, haloperidol) têm aplicação limitada. Atribuir com ansiedade, desenvolvimento de condições psicóticas. O uso é predeterminado pelo protocolo de sedação e analgesia em pacientes na UTI,
• drogas antibacterianas
• Os relaxantes musculares são prescritos em situações em que o relaxamento é necessário no fundo da sedação para garantir ventilação adequada (os medicamentos são recomendados por relaxantes musculares de ação não despolarizante),
• terapia respiratória. Não há vantagens para a escolha de um modo particular de ventilação em pacientes com trauma torácico, com exceção do estudo da rede ARDS no desenvolvimento de SDRA (ver anexo). Em pacientes com esta categoria de hipovolemia, não é recomendado o uso de níveis elevados de PEER (nível D). Outros métodos de correção da troca de gases (posição propensa) têm aplicação limitada, especialmente em pacientes com tórax instável.

Outros grupos de drogas são utilizados para terapia sintomática. Deve-se notar que muitas das drogas tradicionalmente utilizadas não provaram ser eficazes na pesquisa.

A questão relativa ao momento da traqueostomia e as indicações de seu desempenho em diferentes categorias de vítimas com trauma torácico não foram resolvidas.

Recomendações para terapia antibacteriana (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A Nível I

De acordo com a evidência disponível (Classe I e II), os dados são recomendados para a profilaxia pré-operatória com medicamentos antibacterianos com um amplo espectro (para aerobios e anaeróbios) como padrão para vítimas com lesões penetrantes. Na ausência de danos aos órgãos internos, não há necessidade de uma maior administração dos medicamentos.

No Nível II

De acordo com a evidência disponível (Classe I e II), os dados são recomendados para a administração profilática de medicamentos antibacterianos para várias lesões dos órgãos internos dentro de 24 horas.

A classe I é um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego. A classe II é um estudo prospectivo, randomizado e descontrolado. Estudo retrospectivo de classe III de casos clínicos ou meta-análise.

C Nível III

Não há estudos clínicos informativos insuficientes para desenvolver princípios para reduzir o risco de infecção em pacientes com choque hemorrágico. Devido ao vasoespasmo, a distribuição normal de antibióticos muda, o que reduz a sua penetração nos tecidos. Para resolver este problema, sugere-se aumentar a dose de um antibiótico 2-3 vezes antes de interromper o sangramento. Quando a hemostasia é alcançada, agentes antibacterianos com alta atividade são selecionados para bactérias anaeróbicas facultativas durante um determinado período, dependendo do grau de infecção da ferida. Para este efeito, utilizam-se aminoglicosídeos, mostrando atividade sub-ótima em vítimas com trauma grave, provavelmente devido à farmacocinética do medicamento.

Anestésicos

O subsídio anestesiológico é realizado de acordo com todas as regras da anestesiologia, observando os critérios de segurança e eficácia. Recomenda-se a instalação do cateter peridural no nível requerido (dependendo da lesão) para analgesia posterior no pós-operatório.

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Tratamento cirúrgico do trauma da mama

Selecionando o acesso operacional

Com dano ao coração e vasos de tronco, é realizada esternotomia longitudinal. Acesso anterolateral conveniente e esquerdo, a incisão é feita no quarto a quinto espaço intercostal e (se necessário) ampliado lateralmente. No entanto, com esse acesso, a abordagem da boca dos principais vasos é difícil. Se o tronco braquiocefálico estiver danificado, a esternotomia é produzida com uma transição para o pescoço ao longo do músculo esternocleidomastóideo ou clavícula. Com hemotórax total unilateral, uma toracotomia anterolateral ou posterolateral é usada no lado da lesão. Com o hemotórax direito, a posição do paciente nas costas é preferida, pois na posição no lado esquerdo do RCP, se necessário, é extremamente difícil. O acesso ideal à aorta torácica é uma toracotomia posterolateral do lado esquerdo no quarto espaço intercostal (o arco aórtico geralmente está localizado aqui). Se o dano na coluna não for excluído, o acesso à frente e a detecção da aorta torácica, o ápice do pulmão é desviado ou um tubo endotraqueal de um único lúmen com bloqueador brônquico, que pode ser usado como um cateter Fogarty de grande diâmetro.

Se a suspeita de hemopericardia for realizada, pericardiotomia de subxyfoid de diagnóstico (seja como uma intervenção independente ou durante a cirurgia nos órgãos abdominais). Acima do processo de xifóide, uma incisão cutânea é feita com 5-7,5 cm de comprimento e a aponeurose é cortada através da linha abdominal branca. O processo de xifóide é excisado, os tecidos do mediastino são descolados, o pericárdio é exposto e dissecado. Quando o sangue é detectado na cavidade pericárdica, é realizada esternotomia, a hemorragia é interrompida, a ferida do coração ou tronco é suturada. Tudo isso deve ser levado em consideração quando se prepara para a cirurgia. O acesso subxyfoidal é usado apenas para fins de diagnóstico, não é usado para operações especializadas.

Indicação para intervenção cirúrgica:

Indicações para cirurgia para lesões no peito:

• tamponamento cardíaco
• uma extensa ferida aberta da parede torácica,
• feridas penetrantes do mediastino anterior e superior,
• uma ferida do mediastino,
• Hemorragia contínua ou profusa na cavidade pleural (descarga de sangue pela drenagem),
• drenagem de uma grande quantidade de ar,
• uma ruptura da traqueia ou brônquios principais,
• ruptura do diafragma,
• ruptura aórtica
• perfuração do esôfago,
• Corpos estranhos da cavidade torácica.

Condições que ameaçam a vida, encontradas com lesões no peito, que requerem cuidados urgentes:

• Tamponamento do coração como resultado do sangramento na cavidade pericárdica (lesão, ruptura ou hematoma do coração, dano na boca do vaso principal).
• Hemotórax total (dano ao coração ou pulmão, ruptura do vaso principal, sangramento dos vasos intercostais, trauma abdominal com dano ao diafragma e sangramento na cavidade pleural).
• Tensão do pneumotórax (ruptura do pulmão, dano extenso aos brônquios, dano à traqueia).
• Ruptura da aorta ou seu ramo principal (traumatismo contundente como resultado de um acidente vascular cerebral com inibição severa, lesão torácica com menor freqüência).
• A fratura final das costelas (ou fratura das costelas e do esterno) com flutuação da parede torácica (muitas vezes acompanhada de insuficiência respiratória e hemotórax).
• Ruptura do diafragma (o traumatismo contundente é muitas vezes acompanhado por uma grande ruptura do diafragma com a cavidade abdominal caindo na cavidade torácica e distúrbios respiratórios).

Prevenção de complicações pulmonares (pneumonia e atelectasias)

O objetivo é garantir que as vias aéreas sejam passíveis de expectoração e respiração profunda. Execute aspiração de escarro através do tubo traqueal, percussão e massagem vibratória, drenagem postural, espirotrenazher. Atribua respiração com oxigênio humedecido (nebulizadores ultra-sônicos), anestesia adequada (ver acima nesta seção). Todas essas atividades são consideradas não mutuamente exclusivas, mas complementares. No saneamento do trato respiratório a partir de escarro e sangue após uma lesão, a broncoscopia pode ser de grande ajuda.

Previsão de uma lesão no peito

De acordo com os dados mundiais, o nível prognóstico é considerado o nível de pontuação na escala TRISS. O grau de incapacidade, a duração do dia do leito será determinado diretamente pela natureza da lesão e o desenvolvimento de complicações, tanto pulmonares quanto extrapulmonares. Realizar uma terapia adequada e atempada é a chave para o tratamento bem-sucedido desta categoria de vítimas.

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