Crise de hipertensão

Crise hipertensiva - hipertensão arterial grave com sinais de danos aos órgãos alvo (principalmente cérebro, sistema cardiovascular e rins).

O diagnóstico é determinado pela medição da pressão arterial, ECG, análise de urina e estudo de uréia e creatinina no sangue. O tratamento da crise hipertensiva sugere redução imediata da pressão arterial por meio de administração intravenosa de drogas (por exemplo, nitroprussiato de sódio, b-adrenoblockers, hidralazina).

A derrota dos órgãos-alvo inclui encefalopatia hipertensiva, pré-eclâmpsia e eclampsia, insuficiência aguda ventricular esquerda com edema pulmonar, isquemia miocárdica, dissecção aórtica aguda e insuficiência renal. As derrotas progridem rapidamente e muitas vezes levam à morte.

A encefalopatia hipertensiva pode incluir violações da regulação central da circulação sanguínea. Normalmente, se a pressão sanguínea aumenta, os vasos cerebrais se estreitam para manter um fornecimento constante de sangue ao cérebro. A um nível acima da BP significativa, que é aproximadamente 160 mm Hg. Art. (e menor em pacientes com PA normal normal quando de repente aumenta), os vasos cerebrais começam a se expandir. Como resultado, uma pressão arterial muito alta se espalha diretamente aos capilares, há uma transudação e exsudação de plasma no cérebro, o que leva a edema cerebral, incluindo edema do nervo óptico.

Apesar do fato de que muitos pacientes com AVC ou hemorragia intracraniana apresentam pressão alta, um aumento na pressão arterial pode ser o resultado do desenvolvimento e não a causa dessas condições. Não está claro se uma diminuição rápida da pressão arterial é aconselhável sob tais condições; em alguns casos pode ser prejudicial.

A hipertensão arterial (por exemplo, diastólica> 120-130 mm Hg) sem lesão dos órgãos alvo (com exceção dos estádios I-III da retinopatia) pode ser considerada como uma crise hipertensiva. A BP desse nível geralmente preocupa o médico, mas as complicações agudas são raras, portanto, não há necessidade urgente de um rápido declínio da pressão arterial. Ao mesmo tempo, os pacientes precisam de uma combinação de dois medicamentos internados? E um monitoramento cuidadoso (para determinar a eficácia do tratamento) é necessário, continuando de forma ambulatorial.

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Sintomas de crise hipertensiva

A PA é aumentada, muitas vezes significativamente (diastólica> 120 mm Hg). Os sintomas do envolvimento do SNC incluem sintomas neurológicos em rápida mudança (por exemplo, consciência prejudicada, cegueira transitória, hemiparesia, hemiplegia, convulsões). Sinais de danos cardiovasculares incluem dor torácica e falta de ar. O dano renal pode ser assintomático, mas a azotemia grave devido ao desenvolvimento de insuficiência renal pode levar ao atraso e à náusea.

Diagnóstico de crise hipertensiva

No exame físico, é dada especial atenção aos órgãos alvo (investigar os sistemas nervoso, cardiovascular, conduzir oftalmoscopia). Os sintomas cerebrais comuns (incluindo distúrbios da consciência, sopor, coma) com ou sem manifestações locais indicam encefalopatia; O estado mental normal com sintomas locais é um sintoma de um acidente vascular cerebral. A retinopatia grave (esclerose, estreitamento de arteríolas, hemorragias, edema do mamilo do nervo óptico) está freqüentemente presente na encefalopatia hipertensiva e um certo grau de retinopatia é possível em muitos outros tipos de crises. A tensão das veias jugulares, sibilos nas partes basais dos pulmões e o terceiro tom cardíaco indicam edema pulmonar. A assimetria do pulso nas mãos pode ser um sinal de dissecção aórtica.

O exame geralmente inclui um ECG, análise de urina, determinação de ureia sérica e creatinina. Pacientes com sintomas neurológicos precisam de CT da cabeça para excluir hemorragia intracraniana, edema ou infarto cerebral. Pacientes com dor torácica e falta de ar precisam de radiografia do tórax. Os achados de ECG com lesões de órgãos alvo incluem sinais de hipertrofia ventricular esquerda ou isquemia aguda. As alterações nos testes de urina são típicas do envolvimento no processo renal e incluem hematúria e proteinúria.

O diagnóstico é feito com base em figuras muito altas de pressão arterial e danos aos órgãos alvo.

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Tratamento da crise hipertensiva

Pacientes com crise hipertensiva são tratados em unidades de terapia intensiva. A PA gradualmente (mas não bruscamente) reduzida pela consulta de drogas intravenosas de ação curta. A escolha do fármaco e a taxa de redução da PA podem ser diferentes e dependem do órgão alvo afetado. Mais frequentemente, a taxa de declínio é de 20-25% por hora até atingir uma PA significante; O tratamento posterior depende da sintomatologia. Em uma realização muito rápida de pressão arterial "normal" não é necessário. Normalmente, as drogas da primeira linha são nitroprussiato de sódio, fenoldopam, nicardipina e labetalol. A nitroglicerina como monoterapia não é tão eficaz.

Medicamentos para crise hipertensiva

As formas medicinais para administração oral não são prescritas, porque as crises hipertensivas são diferentes e essas drogas são difíceis de serem administradas. A nifedipina oral de curta ação, apesar de reduzir rapidamente a pressão arterial, pode levar a eventos cardiovasculares e cerebrais agudos (às vezes fatais) e, portanto, não é recomendado.

O nitroprussiato de sódio é um vasodilatador venoso e arterial, que reduz pré e pós-anjuzca e, portanto, é mais indicado para pacientes com insuficiência cardíaca. Também é utilizado na encefalopatia hipertensiva e em conjunto com b-adrenoblockers com dissecção aórtica. A dose inicial é de 0,25-1,0 μg / kg por minuto, depois adicione 0,5 μg / kg até um máximo de 8-10 μg / kg por minuto. A dose máxima é prescrita para não mais de 10 minutos para evitar o risco de toxicidade do cianeto. A droga rapidamente se decompõe em cianeto e óxido nítrico (a substância ativa). O cianeto é convertido em tiocianato. No entanto, a nomeação de mais de 2 μg / kg por minuto pode levar ao acúmulo de cianetos e efeitos tóxicos no sistema nervoso central e no coração; As manifestações incluem ansiedade, convulsões, instabilidade cardíaca e acidose metabólica aniônica. O uso prolongado (mais de 1 semana ou 3-6 dias - em pacientes com insuficiência renal) leva ao acúmulo de tiocianato, que causa atraso, tremor, dor abdominal e náuseas. Outros efeitos secundários incluem perda de cabelo transitória, "arrepios", se a pressão sanguínea cair muito rapidamente. O conteúdo de tiocianato deve ser monitorado diariamente após três dias consecutivos de uso; o medicamento é cancelado se a concentração de tiocianato no soro se tornar> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Uma vez que a droga é destruída pela exposição à luz ultravioleta, o recipiente para a preparação intravenosa e os tubos devem ser fechados com uma embalagem especial.

Medicamentos parenterais para o tratamento de crises hipertensivas

A droga	Dose	Efeitos colaterais *	Indicações especiais
Nitroprussiato de sódio	0,25-10 μg / kg por minuto para infusão intravenosa (dose máxima, o efeito persiste por 10 minutos)	Náuseas, vômitos, agitação, espasmos musculares, transpiração (com diminuição rápida da pressão arterial), toxicidade, mecanismo similar à toxicidade de tiocianatos e cianetos	A maioria das crises hipertensivas; com precaução, nomeie pacientes com alta pressão intracraniana ou azotemia
Nikardipin	5-15 mg / h por via intravenosa	Taquicardia, dor de cabeça, hiperemia do rosto, flebite local	A maioria das crises hipertensivas, com exceção da insuficiência cardíaca; com cautela, indicar pacientes com isquemia miocárdica
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg por minuto para administração intravenosa; a dose máxima de 1,6 mcg / kg por minuto	Taquicardia, dor de cabeça, náuseas, hiperemia do rosto, hipocalemia, aumento da pressão intraocular em pacientes com glaucoma	A maioria das crises hipertensivas; com cautela, indicar pacientes com isquemia miocárdica
nitroglicerina	5-100 μg / min, infusão intravenosa	Dor de cabeça, taquicardia, náuseas, vômitos, sensação de medo, tensão, espasmos musculares, palpitações, metahemoglobinemia, tolerância com uso prolongado	Isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca
Enalaprilat	0,625-5 mg por via intravenosa a cada 6 horas	Provoca uma forte queda na pressão arterial em pacientes com um alto nível de renina, uma sensibilidade diferente	Falha ventricular esquerda aguda, é necessário evitar o uso de infarto agudo do miocárdio
Gidralazina	10-40 mg por via intravenosa; 10-20 mg por via intramuscular	Taquicardia, hiperemia do rosto, dor de cabeça, náuseas, exacerbação da angina	Eclampsia
Labetalol	Bolus de 20 mg por via intravenosa durante 2 minutos; então continue 40 mg a cada 10 minutos, depois até 3 doses de 80 mg; ou 0,5-2 mg / min por via intravenosa como uma infusão	Náuseas, sensibilidade do couro cabeludo, dor de garganta, tonturas, náuseas, bloqueio cardíaco, hipotensão ortostática	A maioria das crises hipertensivas, exceto a insuficiência aguda do ventrículo esquerdo; É necessário evitar a prescrição de asma brônquica
Esmolol	250-500 μg / kg por minuto durante 1 minuto, depois 50-100 μg / kg por minuto durante 4 minutos; pode ser repetido no futuro	Hipotensão arterial, náuseas	Perioperativamente com dissecção aórtica

* A hipotensão arterial pode se desenvolver ao usar qualquer medicação.

⁺ Requer dispositivos especiais para administração (por exemplo, infusomat para nitroprussiato de sódio, para nitroglicerina).

O fenol-dopam é um agonista periférico da dopamina 1, que leva à vasodilatação sistêmica e renal e nares de sódio. O efeito ocorre rapidamente e a meia-vida é curta, o que o torna uma alternativa efetiva ao nitroprussiato de sódio, com um efeito positivo adicional, pois não penetra na barreira hematoencefálica. A dose inicial é de 0,1 μg / kg por minuto como infusão intravenosa, depois adicione 0,1 μg / kg a cada 15 minutos até uma dose máxima de 1,6 μg / kg por minuto.

A nitroglicerina é um vasodilatador que atua mais nas veias do que nas arteriolas. Pode ser usado para controlar a hipertensão arterial durante e após a circulação da artéria coronária, infarto agudo do miocárdio, angina instável e edema pulmonar agudo. A nitroglicerina intravenosa é preferível ao nitroprussiato de sódio para pacientes com doença arterial coronária grave, uma vez que a nitroglicerina aumenta o fluxo sangüíneo coronário, enquanto o nitroprussiato de sódio o reduz em áreas de artérias afetadas, possivelmente devido à síndrome de "roubar". A dose inicial é de 10-20 μg / min, depois adicione 10 μg / min a cada 5 minutos até se atingir o efeito hipotensor máximo. Para o monitoramento a longo prazo da pressão arterial, a nitroglicerina pode ser usada em conjunto com outros medicamentos. O efeito colateral mais comum é a dor de cabeça (aproximadamente 2% dos casos), além disso, há taquicardia, náuseas, vômitos, ansiedade, fadiga, espasmos musculares e palpitações.

A nicardipina é um bloqueador de canais de cálcio de dihidropiridina com um efeito inotrópico negativo menos pronunciado do que a nifedipina; tem um efeito principalmente como vasodilatador. É mais frequentemente utilizado no pós-operatório e durante a gravidez. A dose inicial é de 5 mg / h por via intravenosa, que é aumentada a cada 15 minutos até um máximo de 15 mg / h. A nicaraguipina pode levar ao enrugamento da face, dor de cabeça e taquicardia; pode inibir a função de filtração dos rins em pacientes com insuficiência renal.

Labetalol é um adrenoblocker com algumas propriedades de ₁ bloqueio, o que leva a vasodilatação sem taquicardia reflexa típica. Pode ser administrado como uma infusão permanente ou bolus freqüentes; O uso de bolus não demonstrou uma redução significativa na pressão arterial. Labetalol é usado durante a gravidez, com patologia intracraniana que requer controle de pressão arterial e após MI. A infusão é administrada 0,5-2 mg / min, aumentando a dose até um máximo de 4-5 mg / min. O bolo é iniciado com 20 mg por via intravenosa, continuando a 40 mg a cada 10 minutos, depois 80 mg (até 3 doses) até uma dose máxima de 300 mg. Os efeitos secundários são mínimos, mas devido à presença de atividade de bloqueio b, labetalol não deve ser prescrito para crises hipertensivas em pacientes com asma brônquica. Pequenas doses podem ser utilizadas para insuficiência ventricular esquerda simultaneamente com a administração de nitroglicerina.