Granulomatose de Wegener: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Granulomatose de Wegener (syn:. Granuloma gangrenestsiruyuschaya, granuloma tsentrofatsialnaya) - doença granulomatosa auto-imune que ocorre espontaneamente pesado, que se baseia na vasculite necrosante dos vasos sanguíneos pequenos com lesões do tracto respiratório superior, especialmente a mucosa nasal e os rins.

Epidemiologia da granulomatose de Wegener

A granulomatose de Wegener é bastante rara, na mesma medida em homens e mulheres (a idade média é de 25 a 45 anos). A incidência é de 0,05-3 por 100 000 pessoas.

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Causas da granulomatose de Wegener

A causa do desenvolvimento da doença de granulomatose de Wegener ainda é desconhecida.

A granulomatose de Wegener refere-se a vasculite associada à ANCA, de modo que uma detecção no soro de ANCA, que serve como fatores patogenéticos da doença, pode ser considerada um marcador específico desta doença. Quando a doença é interrompida, a regulação da produção de citoquinas (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

As alterações patomorfológicas são representadas pela necrose fibrinóide da parede vascular com desenvolvimento em torno dos focos necróticos de infiltração de leucócitos peri-vasculares e a subsequente formação de granulomas contendo macrófagos, linfócitos e células multinucleadas gigantes.

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Patomorfologia da granulomatose de Wegener

Existem dois tipos de alterações: granuloma necrótico e vasculite necrótica. O granuloma é um foco de necrose de vários tamanhos, cercado por um infiltrado polimorfonuclear contendo granulócitos neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas, ocasionalmente granulócitos eosinofílicos. As células epitelioides são poucas ou ausentes. Existem células gigantes multi-nucleares, como corpos estranhos. A vasculite necrotizante afeta pequenas artérias e veias, em que o desenvolvimento sucessivo de mudanças alteradas, exsudativas e proliferativas. Caracterizada por necrose fibrinóide das paredes dos vasos, que são infiltradas principalmente por granulócitos neutrofílicos com decadência de núcleos ("pó nuclear"). A destruição das paredes pode ser acompanhada por uma trombose do vaso com a formação de aneurismas afiados, às vezes quebrando, o que leva a hemorragias. Especialmente comuns na granulomatose de Wegener são a vasculite da cama microcirculatória principalmente produtiva, localizada nos rins, pulmões e camada de gordura subcutânea. A pele determina a vasculite necrosante com trombose e ulceração central, inclusive nos focos da púrpura. No campo de lesões ulcerativas, nódulos cutâneos e subcutâneos, como regra, são encontrados granulomas necróticos e vasculite necrótica. A proliferação da membrana interna dos vasos pode levar à obliteração de seus lúmens.

Diferenciar a doença da periarterite nodular, que também afeta as artérias e as veias, principalmente de calibre médio, e são observadas alterações granulomatosas necróticas. No entanto, com a granulomatose de Wegener, pequenas artérias e veias estão envolvidas em mais de periarterite, e os granulomas são sempre necróticos. Nos estágios iniciais, é muito difícil diferenciar essas duas doenças, mais tarde, os granulomas com granulócitos eosinofílicos são geralmente encontrados na granulomatose de Wegener, bem como células epiteliais e gigantes localizadas radialmente em torno da zona de necrose.

Histogênese da granulomatose de Wegener

A maioria dos autores patogénese associada com desordens imunes granulomatose de Wegener, levando a hiperérgico reacção vascular, como evidenciado por imunofluorescência de detecção fixo de complexos imunes (IgG) e componentes do complemento (C3) nas lesões, em particular nos rins. Foram identificados depósitos de um caráter granular ao longo das membranas basais, que são complexos imunes. Os complexos antígeno-anticorpo foram encontrados por microscopia eletrônica subepidérmicamente. S.V. Gryaznov et al. (1987) acreditam que com esta doença, a proteção antibacteriana foi alterada, possivelmente devido a um defeito de neutrófilos, o que contribui para o desenvolvimento da infecção. Encontrado autoanticorpos cytophilous de estruturas citoplasmicas de granulócitos neutrófilos (ANCA) e, em menor monócitos medida, visto anteriormente como específico para esta doença, mas, actualmente, a sua especificidade é colocado enquanto está a ser interrogado, uma vez que estes anticorpos são detectados por outro vasculite (arterite de Takayasu, arterite de Kawasaki e outro).

Sintomas da granulomatose de Wegener

Ele geralmente se desenvolve em adultos, mas também pode ocorrer em crianças. Existem formas generalizadas, limítrofes e localizadas (granuloma maligno do rosto). Alguns autores consideram a forma localizada como uma doença independente. Em uma forma generalizada, excepto lesões necróticas das membranas mucosas nasais, os seus seios, do tracto respiratório superior, o que resulta em destruição extensa observadas alterações dos órgãos internos (pulmão, rim e intestino) provocou lesões de pequenas artérias e veias. Nos pulmões existem focos calcificados, nos rins - glomerulonefrite focal ou difusa. Com a forma limítrofe, ocorrem alterações graves pulmonares e extrapulmonares (incluindo a pele), mas sem comprometimento renal marcado. Com uma forma localizada, as alterações da pele predominam com uma destruição pronunciada dos tecidos faciais.

Os principais sintomas clínicos da granulomatose de Wegener incluem alterações necróticas ulcerativas no trato respiratório superior (rinite necrótica ulcerativa, laringite, sinusite), traqueia e brônquios, danos nos pulmões e nos rins.

Durante muito tempo, acreditava-se que, com a granulomatose de Wegener, as alterações patológicas do coração são raras e não afetam o prognóstico. Isto é devido ao curso baixo ou assintomático da doença cardíaca. Assim, a granulomatose de Wegener é caracterizada pelo curso assintomático da artéria coronária; descreveu casos de desenvolvimento de infarto do miocárdio indolor. No entanto, mostra-se que a lesão das artérias coronárias ocorre em 50% dos pacientes (série de autópsias submetidas). Um resultado mais típico da doença arterial coronariana pode ser cardiomiopatia dilatada (DCM). Ocasionalmente, observa-se miocardite granulomatosa, defeitos valvulares e pericardite, o que pode ser explicado pelo envolvimento de válvulas da artéria pequena e pericárdio. AH é notado em pacientes com uma variante generalizada da doença quando envolvidos no processo patológico dos rins.

A pele está envolvida novamente no processo em aproximadamente 50% dos pacientes. Existem extensas lesões necróticas ulcerativas da parte central da face como conseqüência da disseminação do processo a partir da cavidade nasal; lesões ulcerosas da mucosa oral; principalmente nas fases posteriores do processo podem ser erupção polimórfica: petéquia, equimoses, eritemato-papular, elementos necróticas nodulares ulcerativa gangrenoso necrótica pioderma tipo de lesão no tronco e extremidades porções distais. A perspectiva é desfavorável. O desenvolvimento no contexto da terapia imunossupressora da doença do tumor generalizado na forma de histiocitose maligna é descrito.

A lesão da pele semelhantes, mas geralmente sem um componente hemorrágico, ele pode ser observado no assim chamado limfomatoide granulomatosa diferente de lesões pulmonares primários granulomatose de Wegener, sem alterações do tracto respiratório superior e, possivelmente, os rins, o aumento do risco de desenvolvimento de linfoma. Presença de linfócitos atípicos em infiltrados polimórficos.

Classificação da granulomatose de Wegener

Dependendo do quadro clínico, são isoladas (lesões isoladas de órgãos ORL, olhos), limitadas (manifestações do sistema sem glomerulonefrite) e formas generalizadas. Em 1976, a classificação ELK foi proposta (De Remeier R. Et al.), Segundo a qual o "incompleto" (lesões isoladas dos órgãos ou pulmões ORL) e "completo" (derrota de dois ou três órgãos: órgãos E-ENT , L - pulmões, K - rins) variantes.

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Diagnóstico da granulomatose de Wegener

Os dados laboratoriais não possuem qualquer granulomatose específica de Wegener.

• Teste de sangue clínico (anemia normocrômica de grau leve, leucocitose neutrofílica, trombocitose, aumento da ESR).
• Análise de sangue bioquímica (aumento do nível de proteína C-reativa, que se correlaciona com o grau de atividade da doença).
• Estudo imunológico (detecção de ANCA no soro).

Para a confirmação morfológica do diagnóstico de granulomatose de Wegener, os pacientes apresentam biópsia da mucosa do trato respiratório superior, tecido pulmonar (aberto ou transbrônquico), tecido periorbital, em casos raros - biópsia renal.

Para o diagnóstico da granulomatose de Wegener, os seguintes critérios de classificação propostos por R. Leavitt et al. (1990):

• inflamação do nariz e da boca (úlceras na boca, purulentas ou manchas do nariz);
• detecção no cromossograma de nódulos, infiltrações ou cavidades leves;
• microhematuria (> 5 eritrócitos no campo de visão) ou acumulação de eritrócitos no sedimento de urina;
• biópsia - inflamação granulomatosa na parede das artérias ou no espaço perivascular e extravascular.

A presença de dois ou mais critérios nos permite diagnosticar "granulomatose de Wegener" (sensibilidade - 88%, especificidade - 92%).

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Tratamento da granulomatose de Wegener

Monoterapia com glicocorticóides com granulomatose Wegener não é utilizado. Recomenda-se o uso combinado de glucocorticóides e ciclofosfamida. O tratamento com ciclofosfamida deve ser realizado durante pelo menos 1 ano após a remissão, o que está associado à necessidade de monitorar os efeitos colaterais (complicações infecciosas pulmonares e câncer de bexiga). O metotrexato, o micofenolato mofetil pode ser utilizado em pacientes sem nefrite rapidamente progressiva e lesão pulmonar grave [com intolerância à ciclofosfamida (ciclofosfamida), para manter a remissão]. Em casos graves, a terapia de pulso é prescrita com ciclofosfamida e glicocorticóides, plasmaferese.

Para manter a remissão da granulomatose de Wegener em formas limitadas e na fase precoce da doença, bem como a duração da prevenção de complicações infecciosas, prescreve-se co-trimoxazol (sulfametochoazol + trimetoprim).

Prognóstico da granulomatose de Wegener

Na ausência de terapia, a taxa de sobrevivência média dos pacientes é de 5 meses. O tratamento com apenas glucocorticóides aumenta a expectativa de vida para 12 meses. Ao designar combinações de glicocorticóides e ciclofosfamida, bem como na condução da plasmaferese, a freqüência de exacerbações não excede 39%, letalidade - 21% e taxa de sobrevivência de cinco anos - 70%.

Antecedentes

A doença foi isolada em uma forma nosológica separada F Wegener no início dos anos 30. XX em 1954. G. Godman e W. Churg propuseram uma triada diagnóstica da doença (vasculite pulmonar e sistêmica, nefrite, granulomatose necrotizante do sistema respiratório).

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