Tratamento da esquizofrenia

Os neurolépticos são a principal classe de medicamentos para o tratamento da esquizofrenia. Eles são divididos em duas categorias principais: neurolepticos típicos e antipsicóticos atípicos. As propriedades farmacológicas, incluindo os efeitos colaterais, de cada uma dessas categorias de drogas são discutidas abaixo.

Tratamento da esquizofrenia com antipsicóticos típicos

O tratamento da esquizofrenia começou em 1952 com a descoberta das propriedades antipsicóticas da clorpromazina (Delay e Deniker, 1952). Após a eficácia da clorpromazina em um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, novos fármacos começaram a aparecer para o tratamento da esquizofrenia. Essas substâncias, relacionadas a neurolepticos típicos (tradicionais), são divididas em cinco grupos.

Existem os seguintes neurolépticos típicos:

• Fenotiazinas
• Alifático (por exemplo, clorpromazina)
• Piperazina (por exemplo, levinazina, trifluoroacetina, flufenazina)
• Piperidinoye (por exemplo, tioridazina)
• Bugropenonas (por exemplo, haloperidol)
• Tioxantenos (por exemplo, tiotixeno)
• Dibenzoxazepinas (por exemplo, loxapina)
• Dihidroindolonas (por exemplo, molindona)

Mecanismo de ação

O efeito antipsicótico de todos os neurolépticos, com exceção da clozapina, está intimamente correlacionado com a capacidade de bloquear os receptores D2 da dopamina. Os receptores Dopamina D2 estão localizados nos gânglios basais, no núcleo contíguo e no córtex frontal, onde desempenham um papel de liderança na regulação do fluxo de informação entre o córtex dos grandes hemisférios e o tálamo. Assim, neurolepticos típicos podem ajudar a restaurar a homeostase desse sistema. Supõe-se que, no nível celular, os neurolépticos típicos atuam bloqueando a despolarização dos neurônios dopaminérgicos mesigámbicos (grupo celular A9) e mesolímbico (grupo celular A10). Mas o efeito curativo aparece antes do bloqueio da despolarização se estabelecer, e, neste contexto, assume-se que esse efeito fisiológico pode impedir o desenvolvimento da tolerância aos neurolépticos. Capacidade dofaminomimeticheskih meios, tais como as anfetaminas, o metilfenidato, a L-DOPA, induzir psicose paranóica, semelhante aos sintomas da esquizofrenia, é um argumento a favor da hipótese de que o papel-chave do sistema dopaminérgico no mecanismo de acção de drogas anti-psicóticas. Mas, dada a falta de ligação entre o metabolismo da dopamina e resposta a drogas anti-psicóticas, bem como a resistência de um número de pacientes para neurolépticos típicos, pode concluir-se que a actividade dopaminérgica - apenas um dos factores envolvidos na patogese da esquizofrenia.

Os neurolépticos típicos em alguma extensão e impacto sobre outros receptores de serotonina: (5-NT1S e 5-HT2A), muscarínicos, alfa-e beta-adrenoceptores e D1- dopamina, D3- e D4-receptores. A Clozapina e os neurolépticos da nova geração têm maior afinidade por alguns desses receptores do que os receptores D2 dofaminovym.

Efeitos colaterais de neurolépticos típicos

Os antipsicóticos típicos causam uma ampla gama de efeitos colaterais. Ao usar neurolépticos de alto potencial, como flufenazina e haloperidol, as doenças extrapiramidais são mais propensas a ocorrer, enquanto que os antipsicóticos de baixo potencial, como a clorpromazina ou a tioridazina, causam mais frequentemente sonolência e hipotensão ortostática.

O espectro de efeitos colaterais em cada uma das drogas depende das características de sua ação farmacológica. Assim, os antipsicóticos com um efeito anticolinérgico mais grave causam mais freqüentemente a interrupção da acomodação, constipação, boca seca, retenção urinária. O efeito sedativo é mais típico de drogas com efeito anti-histamínico pronunciado e hipotensão ortostática - drogas que bloqueiam receptores alfa 1-adrenérgicos. Para os efeitos associados ao bloqueio de receptores de histamina e alfa-adrenérgicos, a tolerância geralmente se desenvolve. O bloqueio colinérgico por neurolépticos, noradrenérgica e transmissão dopaminérgica pode causar um número de distúrbios na área genital, incluindo amenorreia ou dismenorreia, anorgasmia, lubrificação diminuída, galactorreia, inchaço e sensibilidade da mama, potência reduzida. Os efeitos secundários na área genital são explicados principalmente pelas propriedades coloidais e adrenoblocking desses medicamentos, bem como por um aumento na secreção de prolactina por bloqueio de receptores de dopamina.

Os efeitos colaterais mais graves estão associados ao efeito de neurolepticos típicos nas funções motoras. Eles são a razão mais frequente para se recusar a tomar a droga. Os três principais efeitos colaterais associados ao impacto na esfera motora incluem distúrbios extrapiramidais precoce, discinesia tardia e síndrome neuroléptica maligna.

Principais efeitos colaterais

Sistema nervoso central

• Violação da termorregulação
• Distúrbios extrapiramidais
• Síndrome neuroléptica maligna
• Sonolência
• Convulsões epilépticas

Sistema cardiovascular

• O ECG muda
• Hipotensão ortostática
• Taquicardia
• Taquicardia "Pirouette"

Couro

• Reações alérgicas
• Aumento da fotossensibilidade da pele

Glândulas de secreção interna

• Amenorréia
• Galactorréia
• Disfunção sexual
• Ganho de peso

Tracto gastrointestinal

• Icterícia cóstatica
• Constipação

Sistema de sangue

• Agranulocitose
• Leucopenia

Olhos

• Violação de alojamento
• Retinite pigmentada

Sistema urinário

• Retenção de urina

Síndromes extrapiramidais precoce

As síndromes extrapiramidais precoce incluem parkinsonismo, distonia e acatisia. Os sintomas parkinsonianos (face semelhante a máscara, acinésia, tremor inquieto, rigidez) estão associados, acredita-se, ao bloqueio dos receptores D2 da dopamina nos gânglios basais. Estes sintomas ocorrem logo após o início do exame neuroléptico e, na ausência de correção, podem persistir por um longo período de tempo. Eles são importantes para distinguir de sintomas externos negativos da esquizofrenia, como alienação emocional, afectação e apatia. Para corrigir os sintomas do parkinsonic, é prescrito um cholinolytics (por exemplo, benzotropina ou trihexyphenidyl), uma dose de neuroleptic é reduzida, ou é substituída por um medicamento de nova geração.

Uma reação distônica aguda é geralmente manifestada por contracções abruptas dos músculos do rosto, pescoço ou tronco, por exemplo, um torcicolo, uma crise oculógica ou opisthotonus. Como o parkinsonismo, geralmente ocorre uma reação distônica aguda pela primeira vez em dias do tratamento. Como regra geral, é bem tratável por injeção intramuscular de difenilhidramina ou benzotropina. A distonia tardia geralmente envolve os músculos do pescoço e, ao contrário de uma reação distônica aguda, é menos tratável por anticolinérgicos.

A Akatísia é caracterizada por uma sensação de ansiedade interior e a necessidade de se mover (por exemplo, indo para frente e para trás) e também geralmente aparece no início do tratamento. Embora a acatisia possa se desenvolver junto com outros distúrbios extrapiramidais, muitas vezes se manifesta isoladamente. Akatia é difícil de tolerar pelos pacientes e pode ser a causa de comportamentos agressivos ou tentativas de suicídio.

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Discinesia tardia

A discinesia tardia (PD) manifesta movimentos involuntários que podem envolver qualquer grupo muscular, mas a maioria dos músculos da língua e da boca. Nos primeiros 8 anos de tratamento com DP neuroléptica aparece em cerca de 3-5% dos pacientes. Foi estabelecido que pelo menos 20-25% dos pacientes jovens e de meia idade tratados com neurolepticos típicos desenvolvem manifestações pelo menos leves da DP e, em pessoas idosas, sua prevalência é ainda maior. A discinesia tardia, em regra, é uma complicação do uso prolongado de neurolepticos típicos, e a duração da terapia é o principal fator de risco para seu desenvolvimento. Contudo, foram descritos casos em que ocorreram manifestações de DP em pacientes que não foram tratados por esquizofrenia. A PD geralmente se desenvolve em mulheres idosas e pacientes com distúrbios afetivos. Sugere-se que a DP é causada por um aumento no número de receptores de dopamina no estriado, embora os sistemas GABA-ergic e outros neurotransmissores também possam estar envolvidos em sua patogênese. O grau de expressão PD é variável, mas na maioria dos casos é fácil. Em casos graves, PD é capaz de desativar o paciente e muitas vezes é irreversível.

Embora uma série de métodos e métodos sejam propostos para o tratamento da DP, não existe uma terapia universalmente eficaz para PD. Sugere-se que a vitamina E possa ter um efeito moderado nessa condição. A medida mais eficaz com PD é uma diminuição na dose de neuroléptico, porém isso nem sempre é possível. Portanto, uma PD moderada ou grave pode servir de indicação para mudar o uso de clozapina ou outro antipsicótico atípico.

Síndrome neuroléptica maligna

A síndrome neuroléptica maligna (SNC) é uma complicação rara que ameaça a vida da terapia neuroléptica. Isso se manifesta pela rigidez dos músculos, hipertermia, distúrbios vegetativos, mudanças no estado mental. Com ZNS, são detectadas leucocitose e aumento da atividade da creatina fosfoquinase (CKF) no soro. Esta condição pode levar a rabdomiólise e insuficiência renal aguda. Os fatores de risco para a NSA incluem infecções, desidratação, exaustão física, idade infantil ou idosa, mudança rápida na dose de neurolépticos. A freqüência do ZNS é de 0,5-1,0%.

A patogênese desta síndrome não é clara, mas acredita-se que ela se desenvolve como resultado do bloqueio excessivo de receptores de dopamina e uma diminuição na atividade do sistema dopaminérgico. ZNS deve ser diferenciado com AVC, catatonia febril e hipertermia maligna.

A síndrome neuroléptica maligna é uma emergência aguda que requer hospitalização urgente e terapia de infusão. Qualquer medicamento antipsicótico prescrito ao paciente deve ser cancelado. Em alguns casos, os agonistas dos receptores da dopamina (por exemplo, bromocriptina), amantadina ou relaxantes musculares (por exemplo, dantroleno) têm um efeito positivo, mas sua eficácia não foi sistematicamente estudada. No tratamento da NSA, as mais importantes são a hidratação adequada e a terapia sintomática. Após a resolução do episódio, a NSA não deve continuar a tomar neurolépticos durante pelo menos duas semanas. No futuro, é possível prescrever um neuroleptico de baixo potencial ou um medicamento de nova geração, menos propensos a causar efeitos colaterais extrapiramidais. A dose do recém-prescrito droga deve ser aumentada gradualmente, monitorando regularmente o status das funções vitais, o nível de leucócitos e CK sanguínea.

Toxicidade de antipsicóticos típicos

Os neurolépticos típicos raramente causam complicações mortais. Manifestações de overdose de drogas dependem principalmente de sua ação anti-adrenérgica e anticolinérgica. Uma vez que os neurolépticos têm um forte efeito antiemético, para remover a droga do corpo, é aconselhável lavar o estômago e não a nomeação de eméticos. A hipotensão arterial, em regra, é uma conseqüência do bloqueio dos receptores alfa1-adrenérgicos, deve ser corrigida pela administração de dopamina e norepinefrina. Se a frequência cardíaca for perturbada, o objetivo da lidocaína é indicado. Uma overdose de um antipsicótico com ação prolongada requer cardiomonitorização por vários dias.

Tratamento da esquizofrenia com clozapina

Clozapina - dibenzodiazepina, primeiro sintetizado em 1959. No mercado farmacêutico na Europa, apareceu nos anos 60 e foi quase imediatamente reconhecido como mais eficaz do que os antipsicóticos típicos. Mas em 1975 na Finlândia, oito pacientes morreram devido a complicações infecciosas decorrentes da agranulocitose induzida por clozapina.

Como resultado, o uso de clozapina foi limitado e foi prescrito apenas para pacientes individuais em que outras drogas eram ineficazes. O uso bem sucedido de clozapina nessa categoria de pacientes levou um estudo multicêntrico nos Estados Unidos para descobrir se a clozapina é realmente mais eficaz do que os antipsicóticos típicos em pacientes resistentes. Depois de receber resultados positivos em 1990, a clozapina foi aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) para uso nos Estados Unidos. O medicamento foi autorizado a ser usado na resistência de sintomas positivos a neurolepticos típicos ou com sua intolerância. Clozapina - o único medicamento cuja vantagem em relação aos antipsicóticos típicos em resistência à esquizofrenia está firmemente estabelecida. Além disso, facilita exibições de hostilidade e agressividade, discinesia tardia e também reduz o risco de suicídio.

O mecanismo de ação da clozapina

Clozapina modula a atividade de vários sistemas de neurotransmissores. É um antagonista dos receptores D1 e D2-dopamina. Mas, ao contrário dos neurolépticos típicos, a clozapina possui maior afinidade para o receptor EM e sua afinidade por receptores D1 é maior do que para os receptores D2. Além disso, a clozapina é um potente bloqueador de receptores de serotonina, sua afinidade por receptores de 5-HT2a é maior do que para qualquer tipo de receptores de dopamina. Clozapina também blocos de serotonina 5-NT2Sa, 5-NT6- e receptores 5-HT7, alfa 1 e receptores alfa-2 adrenérgicos, receptores colinérgicos (ambos nicotínicos e muscarínicos) e do receptor de histamina (H1).

Dos neurolepticos típicos, a clozapina é distinguida por uma série de outras propriedades. Em animais de laboratório, a clozapina não causa catalepsia, não bloqueia os estereótipos induzidos por apomorfina ou anfetaminas, não aumenta os níveis séricos de prolactina e a sensibilidade dos receptores da dopamina. Além disso, a clozapina bloqueia a depolapização de apenas neurônios A10-dopaminérgicos, consistente com os dados obtidos na avaliação do aumento induzido pela clozapina da expressão da proteína c-fos. A Clozapina melhora a expressão de c-fos (um novo marcador de atividade celular) no núcleo contíguo, parte ventral do estriado, cíngulo anterior e áreas corticais pré-frontais medianas. Ao contrário da clozapina, o haloperidol ativa a expressão de c-fos em estruturas inervadas por neurônios dopaminérgicos pertencentes ao grupo A9, por exemplo, no estriado dorsal. Mas até o presente momento, não está claro o que exatamente são as propriedades farmacológicas da clozapina devido a uma atividade antipsicótica tão alta.

Efeitos colaterais da clozapina

Apesar da sua alta eficácia, a clozapina é utilizada de forma limitada devido ao perigo de alguns efeitos colaterais, embora em muitos aspectos este medicamento seja mais seguro do que outros antipsicóticos. Em comparação com neurolepticos típicos, a clozapina raramente causa complicações extrapiramidais precoces ou tardias. Quando a clozapina é usada, raramente há parkinsonismo ou acatisia, e os casos de reação distônica aguda não são descritos. Além disso, sugere-se que a clozapina não causa discinesia tardia; embora vários casos semelhantes tenham sido descritos, sua associação com clozapina permaneceu obscura. Além disso, houve uma correlação entre uma ampla disseminação da droga e uma diminuição na incidência de discinesia tardia. Verificou-se também que a clozapina pode ser usada para tratar distonia tardia e acatisia grave. Devido ao baixo risco de síndrome neuroléptica maligna, a clozapina deve ser considerada como uma droga de escolha nos pacientes que tiveram essa complicação antes.

No entanto, com clozapina, são possíveis vários efeitos colaterais graves, sendo a mais perigosa a agranulocitose, ocorrendo em 0,25-1,0% dos pacientes. Na maioria das vezes, desenvolve-se nas primeiras 4 a 18 semanas de terapia, embora os casos de ocorrência de mais de um ano após o início do tratamento sejam descritos. A agranococitose pode se desenvolver rapidamente ou gradualmente. Esta complicação é mais comum em mulheres idosas e pessoas que tomam outras drogas que podem deprimir a hemopoiese. O mecanismo de desenvolvimento da agranulocitose é desconhecido, mas sugere-se que ele se desenvolva devido a efeitos tóxicos diretos, resposta imune ou mecanismo imunológico tóxico combinado. Não há dados não confirmados sobre a possível associação do HLA de haplótipo eo risco aumentado de agranulocitose. Além disso, sugere-se que o metabolito da closapina, a norclosapina, tenha um efeito tóxico nas células da medula óssea. De acordo com as recomendações desenvolvidas pela FDA, é necessária uma verificação semanal da contagem de leucócitos no sangue no momento da tomada do medicamento. O maior risco de agranulocitose existe nos primeiros 6 meses de tratamento, portanto, para um tratamento mais longo, essas recomendações podem ser revisadas. Os pacientes não devem simultaneamente prescrever medicamentos que suprimam a função da medula óssea, por exemplo, a carbamazepina. No outono de leucócitos no sangue de menos do que 2.000 / mm ³ (granulócitos e abaixo de 1000 / mm ³ ), clozapina deve ser imediatamente descontinuada e o paciente deve ser admitido no elemento de isolamento (para prevenir a infecção). No momento da hospitalização, a fórmula de leucócitos deve ser examinada pelo menos a cada dois dias. Para fortalecer a regeneração de granulócitos, você pode usar filgastrim - o fator colostimulante de granulócitos. Os pacientes que desenvolveram agranulocitose não receberiam posteriormente a clozapina. Não há dados que indiquem um risco aumentado de agranulocitose sob a influência de outras drogas em pacientes com esta complicação do tratamento com clozapina.

Entre os outros efeitos colaterais importantes que podem ocorrer com clozapina estão a sonolência, hipersalivação e ganho de peso, o que geralmente é aumentado quando a clozapina é administrada sob a influência da terapia antipsicótica anterior. Também devem ser mencionados efeitos colaterais como taquicardia, hipotensão ortostática e convulsões epilépticas. O risco de desenvolver ataques convulsivos generalizados com clozapina é relativamente alto (até 10%); Além disso, pode provocar paroxismos mioclônicos e atômicos. O contração mioclônica geralmente precede o desenvolvimento de um ajuste convulsivo generalizado. A probabilidade de alterações na eletroencefalografia (EEG) e a ocorrência de convulsões depende da dose. O risco aumenta significativamente se a dose de clozapina exceder 600 mg / dia. O desenvolvimento de convulsões não é uma contra-indicação para o uso posterior da clozapina, mas requer uma redução da dose do medicamento para metade da última dose que não causou convulsões. Além disso, o uso de drogas antiepilépticas, como o ácido valproico, deve ser considerado. A carbamazepina não deve ser prescrita devido ao risco de agranulocitose.

A toxicidade da clozapina

Com uma overdose de clozapina, a depressão da consciência é possível até o desenvolvimento do coma, bem como sintomas associados à ação holinolítica (taquicardia, delírio), convulsões epilépticas, depressão respiratória, distúrbios extrapiramidais. Ao tomar uma dose superior a 2500 mg, pode ocorrer um desfecho fatal.

A alta eficácia da clozapina com baixo risco de distúrbios extrapiramidais foi o impulso para desenvolver uma nova geração de antipsicóticos. Essas drogas receberam uma ou mais propriedades farmacológicas - as características da clozapina, a fim de obter um remédio igualmente efetivo, no qual o risco de distúrbios extrapiramidais e agranulocitose seria minimizado. Embora novos antipsicóticos tenham superado a clozapina em segurança, até agora não foi possível criar um medicamento que não seria inferior à clozapina em eficácia (Conley, 1997). Os fármacos de Clozapina e de nova geração são chamados de atípicos, levando em consideração as peculiaridades de sua ação farmacológica e a raridade de complicações extrapiramidais.

Manifestações de uma overdose de clozapina

• Distúrbios extrapiramidais graves (incluindo distonnia e rigidez muscular severa), sonolência
• A midríase, a redução dos reflexos do tendão profundo
• Taquicardia (neurolepticos de baixo potencial); hipotensão arterial (bloqueio de receptores alfa-adrenérgicos na ausência de ação sobre receptores beta-adrenérgicos)
• EEP difusa ondas lentas de baixa amplitude; convulsões epilépticas (neurolepticos de baixo potencial)
• Alongamento do intervalo QT; taquicardia atípica ventricular ("pirouette") com bloqueio de condução secundário ou fibrilação ventricular

Tratamento da esquizofrenia com risperidopom

A risperidona tem sido usada desde 1994. A risperidona é um derivado de benzisoxazol com alta afinidade para receptores de 5-HT2a e D2 de dopamina e bloqueia mais serotonina do que receptores de dopamina. Além disso, a risperidona efetivamente bloqueia alfa1-adrenorreceptores e receptores de histamina H1, mas é menos ativa em relação aos receptores alfa2-adrenérgicos. A droga não tem efeito significativo nos receptores D1 da dopamina e nos receptores colinérgicos. Como os antipsicóticos típicos, a risperidona bloqueia a despolarização de neurônios dopaminérgicos relacionados a grupos A9 e A10, e em altas doses causa catalepsia e distonia muscular em animais experimentais.

Estas propriedades farmacológicas da risperidona estão refletidas no espectro de efeitos colaterais. O risco de desenvolver parkinsonismo depende da dose - geralmente os sintomas parkinsonianos se tornam pronunciados com uma dose de pelo menos 10 mg / dia. Os casos relatados de PD e ZNS que ocorreram durante o tratamento com risperidona, mas o risco relativo de PD ao tomar este medicamento (em comparação com neurolepticos típicos) não está claramente estabelecido. Outros efeitos colaterais incluem náuseas, vômitos, agitação, ansiedade, insônia, sonolência, aumento dos níveis de prolactina no soro, aumento de peso. Mas, em geral, a risperidona é relativamente bem tolerada.

Em caso de sobredosagem, é possível a somnolência, apreensões epilépticas, prolongamento do intervalo QT e expansão do complexo QRS, hipotensão arterial, distúrbios extrapiramidais. As mortes causadas por uma overdose de risperidona são descritas.

Tratamento com olanzapina

A olanzapina tem sido utilizada para tratar a esquizofrenia desde 1996. Por espectro de acção farmacológica que é muito próximo de clozapina - olanzapina eficaz no bloqueio da dopamina (como D1 e D2), e a serotonina (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6) receptores, os receptores alfa 1 adrenérgicos, histamina (H1) e receptores muscarínicos (M1). Mas, ao contrário da clozapina, tem relativamente pouco efeito sobre os receptores de serotonina, bem como sobre alfa2-adrenorreceptores e outros receptores colinérgicos. Como a clozapina, a risperidona e outros antipsicóticos atípicos, a olanzapina tem maior afinidade para os receptores 5-HT2A do que para os receptores D2 da dopamina. Como a clozapina, bloqueia a despolarização dos neurônios dopaminérgicos do grupo A10, mas não do grupo A9. A catalepsia e a distonia em animais experimentais causam apenas altas doses do fármaco.

Devido às suas propriedades farmacológicas, a olanzapina, mesmo quando usada em altas doses, é muito menos propensa a causar efeitos colaterais extrapiramidais do que os neuroleptos típicos. Além disso, a olanzapina não tem virtualmente nenhum efeito sobre os níveis de prolactina no sangue e, aparentemente, não causa nenhum efeito colateral do sistema cardiovascular, incluindo taquicardia. No entanto, a olanzapina pode causar sonolência, tonturas, boca seca, constipação, aumento de peso moderado.

Em caso de sobredosagem, é possível um efeito sedativo, ação colinérgica tóxica (incluindo taquicardia e delirium), convulsões epilépticas, hipotensão arterial, distúrbios extrapiramidais. Até à data, não há dados suficientes para avaliar o risco de morte em overdose.

Tratamento com coutnapina 

A quetiapina bloqueia fraco os receptores D1 e D2 da dopamina, bem como os receptores de serotonina 5-HT2a e 5-HT1c, mas sua afinidade pelos receptores 5-HT2a é maior do que para receptores D2 da dopamina. Além disso, é capaz de bloquear os receptores alpha1 e alfa2-adrenérgicos, mas não apresenta propriedades anticolinérgicas. A quetiapina não leva à ativação de c-fos no estriado dorsal e em doses terapêuticas não causa catalepsia e distonia em animais experimentais. No contexto de tomar quetiapina, não há distúrbios extrapiramidais significativos, incluindo a akathisia. No entanto, pode causar sonolência, dor de cabeça, aumento transitório no nível de transaminases hepáticas, aumento do peso corporal. A quetiapina não causa aumento no nível de prolactina no plasma.

Tratamento com ziprasidona

A Ziprasidona possui um perfil único de ação farmacológica. Sendo um antagonista potente dos receptores de 5-HT2a e dopamina D2, a ziprasidona também é um inibidor ativo da recaptação de serotonina e norepinefrina. Embora a despolarização dos blocos de ziprasidona não apenas de A9-, mas de neurônios A10-dopaminérgicos, em animais experimentais, é capaz de produzir apenas catalepsia em grandes doses. Contra o fundo da ziprasidona, não houve efeitos colaterais extrapiramidais.

Atualmente, no estágio inicial de desenvolvimento ainda há uma série de novos antipsicóticos. Os medicamentos de próxima geração podem ter um mecanismo de ação diferente (por exemplo, eles serão agonistas parciais do site de glicina do complexo do receptor NMDA) e poderão influenciar várias manifestações de esquizofrenia, incluindo sintomas negativos.

Tratamento do primeiro episódio psicótico

No primeiro episódio psicótico, e também no caso de o tratamento não ter sido gasto com mais de 1 ano de terapia, é conveniente começar com um neuroleptico de nova geração. Até à data, as drogas de escolha incluem risperidona, olanzapina, quetiapina e sertindol. Recomenda-se a avaliação da dose de dose de 1 a 4 mg uma vez por dia (antes da hora de dormir), a dose máxima é de 6 mg / dia. O tratamento com olanzapina deve ser iniciado com uma dose de 10 mg uma vez por dia (antes da hora de dormir) e, se necessário, aumenta para 20-25 mg / dia durante uma semana. Sertindole é inicialmente prescrito em uma dose de 12 mg uma vez por dia, então é aumentado para 20-24 mg (a dose total é tomada apenas uma vez antes da hora de dormir). O tratamento com quetiapina começa com uma dose de 75 mg, então é aumentado para 150-300 mg 2 vezes ao dia (a dose diária é de 300-600 mg / dia).

A fase inicial de tratamento dura três semanas. Com uma boa resposta ao tratamento e na ausência de complicações, tomar o medicamento a uma dose eficaz continua por 6 a 12 meses. Neste ponto, a necessidade de terapia antipsicótica adicional deve ser avaliada. Durante esse período em casos recém-emergentes, é possível esclarecer o diagnóstico. No curso crônico da esquizofrenia, é provável que seja necessária uma terapia de manutenção a longo prazo.

Se anteriormente se prescreveu um neuroleptico típico para o paciente, que foi eficaz e bem tolerado, então o medicamento deve ser retomado. Dos antipsicóticos típicos, na maioria das vezes, utilizam haloperidol (5-15 mg / dia) e flufenazina (4-15 mg / dia), que nessas doses, como regra, não causam efeitos colaterais graves. Os pacientes que foram previamente ajudados por drogas com efeito antipsicótico mais fraco (por exemplo, perfenazina ou clorpromazina), você pode reatribuir esses mesmos remédios. Devido ao alto risco de efeitos colaterais extrapiramidais, os neurolépticos típicos não são atualmente considerados medicamentos de primeira escolha em pacientes com esquizofrenia recém-diagnosticada.

Tratamento de agitação e insônia

Muitas vezes, imediatamente após a hospitalização, os pacientes são conhecidos por excitação e hostilidade. Geralmente, a excitação pode ser relaxada colocando o paciente em um ambiente tranquilo e controlado. Além de acalmar o paciente, lorazepam (0,5-2 mg) com ação ansiolítica e hipnótica pode ser prescrito. O Lorazepam geralmente é usado por um curto período de tempo, necessário para a normalização do comportamento do paciente. A maioria dos pacientes responde favoravelmente a uma situação calma e medida, a necessidade de lorazepam é mantida apenas por 1-2 dias. Se os benzodiazepínicos de ação curta forem contra-indicados, os antipsicóticos são usados para suprimir a excitação em uma dose relativamente alta - por exemplo, haloperidol (1-5 mg ou 1-2 mg por via intramuscular) ou droperidol (1-2 mg por via intramuscular). Esses medicamentos devem ser referidos como medicamentos de reserva devido à possibilidade de desenvolver distúrbios extrapiramidais, incluindo a distonia. Droperidol deve ser administrado somente se houver condições para uma correção de emergência de possível disfunção cardiovascular, uma vez que este medicamento, embora raro, pode causar um colapso potencialmente fatal. Assim como o lorazepam, estes medicamentos são prescritos por um período limitado (os primeiros 1-2 dias de hospitalização).

A segunda complicação de um episódio psicótico agudo, que muitas vezes requer correção, é o distúrbio do sono. A droga de escolha neste caso são benzodiazepinas (por exemplo, lorazepam). Se forem contra-indicados, a difenidina ou o hidrato de cloral podem ser utilizados como hipnóticos. O uso de pílulas para dormir também deve ser limitado no tempo, pois dentro de 1-2 semanas após o início de um episódio psicótico agudo, o sono geralmente normaliza.

Tratamento de distúrbios extrapiramidais

Os distúrbios extrapiramidais são uma das complicações mais graves da terapia neuroléptica. Eles podem ser representados pelos sintomas do parkinsonismo, da akatie e da distonia, aparecendo rapidamente ou gradualmente. Com o uso de neurolepticos de uma nova geração, a probabilidade de desenvolver o parkinsonismo de drogas é minimizada. No entanto, apenas a clozapina, sendo um antipsicótico efetivo, quase nunca causa parkinsonismo. No entanto, devido ao perigo de agranulocitose, não é recomendável usá-lo como droga da primeira escolha. Outros antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, sertindol e quetiapina), embora menos propensos a causar distúrbios extrapiramidais do que os neurolépticos típicos, ainda são capazes de causar parkinsonismo, especialmente em doses elevadas. Portanto, ao usar esses medicamentos, é importante não exceder a dose geralmente recomendada e monitorar regularmente a condição dos pacientes.

Uma das vantagens mais importantes dos neurolépticos atípicos é que os sintomas do parkinsonismo medicamentoso podem ser eliminados pela redução da dose do medicamento sem sacrificar o efeito antipsicótico. Se os sintomas crescentes de Parkinsonismo limitam significativamente a atividade vital do paciente, então a correção deve ser designada por fármacos antiparkinsonianos de alta velocidade, por exemplo, difenidramina ou benzotropina. Seu uso também reduz a probabilidade de uma reação distônica aguda. No entanto, o principal método para corrigir os sintomas do parkinsonismo em um paciente que toma um neuroléptico atípico é reduzir a dose do medicamento, e um remédio antiparkinsoniano é prescrito apenas por tempo limitado.

O parkinsonismo, que se desenvolveu no contexto da tomada de neurolepticos típicos, geralmente é mais pronunciado e persistente. Neste caso, o método principal de sua correção também é uma diminuição da dose de neuroléptico, que na maioria dos casos traz o efeito necessário. Um fármaco antiparkinsoniano pode ser útil, mas, se possível, ele deve ser usado apenas em situações agudas. Se o parkinsonismo ou outro efeito lateral extrapiramidal se desenvolveu em um contexto de uso prolongado de um neuroleptico típico e não diminua com uma diminuição da dose, então é necessário alternar para o neuroleptico atípico. Se o parkinsonismo persistente se desenvolveu no tratamento de neurolepticos atípicos, então você deve mudar para tomar outro medicamento do mesmo grupo. Se essas medidas se revelaram ineficazes, então você pode designar clozapina.

Tratamento da acatisia

A Akatísia pode ser combinada com outras síndromes extrapiramidais. A Akatísia é causada por neurolépticos atípicos e típicos. A correção dessa complicação é realizada diminuindo a dose de neuroleptica e consulta adicional de betabloqueadores. Em alguns casos, é necessário mudar a droga para um neuroleptico de outra classe. Clozapina pode reduzir a acatisia, resistente a outros métodos de tratamento.

Tratamento de suporte da esquizofrenia

Após a regressão dos sintomas e a estabilização da condição do paciente, é realizada uma terapia de manutenção a longo prazo para prevenir a intensificação dos sintomas ou o desenvolvimento de uma nova exacerbação. O tratamento nesta fase geralmente é realizado de forma ambulatorial, por isso é importante minimizar os efeitos colaterais e obter um acompanhamento preciso das recomendações de tratamento do paciente. Nesta fase de tratamento, aspectos como a qualidade de vida e a eficácia econômica do tratamento adquirem importância especial. Alcançar esses objetivos só é possível se a reabilitação psicossocial efetiva, combinada com a farmacoterapia.

A terapia antipsicótica de longo prazo tem sido reconhecida como a melhor abordagem para o tratamento da maioria dos pacientes com esquizofrenia. Estudos controlados mostram que, com o uso de neurolépticos, as exacerbações se desenvolvem três vezes menos do que com o placebo. Durante muitos anos, foram utilizadas altas doses de antipsicóticos (equivalente a 600-1200 mg de clorpromazina) para terapia de manutenção. No contexto desta abordagem, a taxa de recaída e re-hospitalização nos anos 60-80 do século passado diminuiu, mas manteve-se muito significativa. A eficácia do tratamento foi tentada para melhorar, prescrevendo doses muito elevadas. No entanto, estudos controlados mostraram a falta de vantagens desta tática. Além disso, a nomeação de altas doses aumentou a freqüência de discinesia tardia, e a disposição dos pacientes em cooperar (conformidade) foi reduzida.

Para melhorar a conformidade, produziram-se preparações de depuração de longa duração com flufenazina e haloperidol em que a substância ativa estava associada ao decanoato de lípido. Os medicamentos são administrados por via intramuscular. Uma injeção fornece um nível estável da droga no sangue por 4 semanas. Em ensaios clínicos, as preparações de depósitos proporcionaram um nível mais elevado de prevenção de recidiva do que agentes orais (Davis et al., 1993). A este respeito, muitos especialistas acreditam que os preparativos para o depósito não são amplamente utilizados nos EUA.

Verificou-se que se a dose de neuroléptico exceder o valor equivalente a 375 mg de clorpromazina, a eficácia da terapia de manutenção não aumenta. Em cerca de metade dos pacientes, a dose efetiva mínima é equivalente a aproximadamente 50-150 mg de clorpromazina. De acordo com as recomendações atuais, a dose de manutenção padrão deve ser equivalente a 300-600 mg de clorpromazina.

Na última década, vários métodos foram tentados para alterar a relação risco-benefício da terapia de manutenção de forma mais favorável. Descobriu-se que com uma redução significativa na dose de manutenção, você pode reduzir o risco de efeitos colaterais, melhorar a conformidade e, ao mesmo tempo, manter um efeito terapêutico na maioria dos parâmetros. Os resultados desses estudos suscitaram interesse generalizado e levaram a mudanças na prática do tratamento. Com a administração prolongada de um antipsicótico em uma dose de 10% do padrão, a freqüência de exacerbações aumentou, mas o grau de adaptação social do paciente foi maior e o risco de efeitos colaterais foi menor. Quando a dose era de 20% do padrão, a freqüência de exacerbações também era maior, mas eram menos pronunciadas. E essas exacerbações podem ser tratadas de forma ambulatorial, além disso, nomear a droga no interior. Ao mesmo tempo, outras manifestações da doença, incluindo sintomas negativos, também diminuíram.

Resultados semelhantes foram obtidos no caso de os pacientes não serem submetidos a um tratamento de manutenção e apenas com os primeiros sintomas de recaída iniciaram terapia antipsicótica intensiva. No entanto, este esquema revelou-se mais oneroso tanto para pacientes como para psiquiatras, e seus resultados geralmente não são tão convincentes quanto a terapia de manutenção com pequenas doses. Num estudo, foram comparadas directamente a eficácia do tratamento de manutenção de doses e o tratamento realizado apenas no início dos sintomas e padrão, mostrou-se que a uma dose total baixa dose constante (por um período de estudo) é menor, e sintomas psicóticos taxa de recorrência abaixo , do que ao tratar apenas exacerbações. No entanto, ambos regimes reduziram o impacto dos antipsicóticos no paciente e a gravidade dos sintomas negativos em comparação com a terapia de manutenção com doses padrão. No entanto, até ao final do período de estudo de dois anos, a frequência das exacerbações em grupos com abordagens alternativas foi maior do que em pacientes que estavam sob terapia de manutenção com doses padrão, mas não houve nenhuma diferença significativa na severidade de sintomas psicóticos.

Os dados acima nos permitem formular as seguintes recomendações.

1. Para a maioria dos pacientes, a terapia de manutenção a longo prazo com doses constantes de antipsicótico é ideal.
2. As doses de neurolepticos típicos devem ser significativamente menores do que as tomadas anteriormente (600-1000 mg de clorpromazina). Atualmente, são aceitas doses de 200-400 mg e, em muitos pacientes, doses de 150-300 mg (em equivalente de clorpromazina) são efetivas.
3. As preparações de depósitos melhoram a conformidade dos pacientes que concordam com este tipo de tratamento. A maior experiência de terapia de manutenção com baixas doses foi obtida com o uso de preparações de depósito. Com a possibilidade de observação regular dos pacientes, 12,5 mg de decanoato de flufenazina são administrados uma vez a cada 2-3 semanas e 25 a 50 mg de decanoato de haloperidol - uma vez a cada 4 semanas, resperidona (const), 25-75 mg - uma vez a cada 2 semanas . Essas doses fornecem o efeito necessário na maioria dos pacientes. Com uma exacerbação periódica de psicose, é possível uma prescrição adicional de um antipsicótico durante várias semanas.
4. Nos pacientes que recusam a administração a longo prazo de antipsicóticos, bem como com remissão prolongada após um único episódio psicótico, a terapia é realizada apenas com exacerbação.
5. Os efeitos colaterais persistentes são uma indicação de uma redução de dose.
6. A aparência dos primeiros sintomas da discinesia tardia é uma indicação para a abolição da terapia de manutenção (com a retomada da medicação neuroléptica somente com a exacerbação da psicose), uma redução significativa na dose de neuroléptico ou sua substituição com clozapina.

Essas recomendações podem ser revisadas depois que os resultados dos estudos de terapia de suporte com neurolepticos de uma nova geração aparecem. Já há evidências de uma maior eficácia da clozapina na prevenção de exacerbações em pacientes crônicos resistentes a neurolepticos típicos. O risco relativo de efeitos colaterais extrapiramidais possibilita esperar que os pacientes acompanhem melhor as recomendações do médico, o que melhorará a eficácia do tratamento. No entanto, no que diz respeito aos neurolépticos da nova geração, não está claro se a redução da dose lhes permite otimizar a relação risco-efetividade. Por outro lado, é importante comparar os resultados da terapia de manutenção com antipsicóticos atípicos e baixas doses de neurolepticos típicos. O tratamento com risperidona numa dose de 4 mg / dia terá vantagens indubitáveis em relação à nomeação de haloperidol numa dose de 15-20 mg / dia. Mas ainda não está claro se essas vantagens persistirão se for feita uma comparação com haloperidol a uma dose de 4-6 mg / dia ou decanoato de flufenazina em uma dose de 12,5 mg uma vez a cada três semanas. A escolha da droga, é claro, aparece e a proporção de custo e eficácia.

Resistência ao tratamento da esquizofrenia

O efeito do tratamento parcial ou inadequado é um dos problemas mais difíceis de farmacoterapia da esquizofrenia. No passado, para superar a resistência ao tratamento, a dose era variada ou agentes adicionais, tais como sais de lítio, anticonvulsivantes ou benzodiazepínicos, eram prescritos. Com o advento da clozapina, uma nova geração de antipsicóticos começou a ser usada mais amplamente no tratamento desses pacientes. Isso se deve ao fato de que os antipsicóticos atípicos são mais efetivos ou menos propensos a causar efeitos colaterais do que os medicamentos tradicionais.

Por resistência à terapia entende-se a preservação dos sintomas psicóticos (percepção distorcida da realidade e desorganização do comportamento) e distúrbios associados, apesar da farmacoterapia adequada.

Antipsicóticos típicos

Os neurolépticos típicos permaneceram por muito tempo os fármacos de escolha para o tratamento da esquizofrenia. Por sua eficácia, eles são considerados equivalentes. Apenas um dos mais de 100 estudos comparativos encontrou diferenças de eficácia. Em ensaios controlados, menos de 5% dos pacientes resistentes a um dos antipsicóticos típicos conseguiram substituí-lo por outro medicamento tradicional. A escolha do medicamento foi principalmente orientada pelo desejo de reduzir o risco de efeitos colaterais e para poder variar a dose. Os agentes de alto potencial, como a fluchenazina haloperidol, muitas vezes causam efeitos colaterais extrapiramidais, mas são menos propensos a causar sonolência e hipotensão ortostática do que agentes de baixo potencial, por exemplo, clorpromazina e tioridazina. Haloperidol e flufenazina são os únicos neurolépticos que existem na forma de preparações de depósito para administração parenteral. Eles permitem melhorar a conformidade e às vezes - obter um efeito mais pronunciado.

A escolha de um antipsicótico para um paciente específico depende da eficácia e tolerabilidade dos medicamentos que lhe foram prescritos anteriormente. Na ausência de melhora clínica após três semanas de tratamento, é necessário verificar se o paciente deve seguir o regime de tratamento prescrito medindo o nível do medicamento no sangue. Se o paciente tomar conscienciosamente a droga, então, na ausência de uma melhora notável após 4 a 8 semanas, deve pensar em mudar o medicamento.

atípica neroleptiki

Com ineficácia de neurolepticos típicos, as drogas de escolha são antipsicóticos atípicos. Neste grupo, quatro medicamentos são mais utilizados: clozapina, risperidona, olanzapina e quetiapina.

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Clozapina

Recomenda-se que seja usado quando, com a ajuda de neurolepticos típicos, não é possível alcançar o efeito desejado, seja pela baixa eficácia do medicamento, seja por causa de efeitos colaterais graves. Clozapina continua a ser a única droga cuja capacidade de superar a resistência ao tratamento da esquizofrenia, estabelecida de acordo com critérios rigorosos, é considerada comprovada.

Apesar da efetividade clínica significativa da clozapina, nem todos os pacientes a utilizam para melhorar a adaptação social e reduzir o custo de manutenção dos pacientes, especialmente no primeiro ano de terapia. Parte disso pode ser explicada pelo fato de que a clozapina geralmente é prescrita para pacientes que são difíceis de tratar e passam muito tempo em hospitais psiquiátricos. Além disso, é usado por um círculo limitado de psiquiatras que estão acostumados a trabalhar com ele. Outros estudos mostram que o tratamento prolongado com clozapina é econômico em termos de custo-efetividade.

A estratégia ideal para a aplicação de clozapina é um aumento gradual da dose. O efeito pode ser esperado ao tomar o medicamento a uma dose de 200-600 mg / dia. Somente com boa tolerabilidade da dose de medicamento pode ser aumentada acima de 600 mg / dia. Não é recomendado aumentar a dose de clozapina com aparência de contrações mioclônicas, que podem servir como precursores de convulsões epilépticas. Em pacientes que respondem à clozapina, a melhora geralmente ocorre dentro de 8 semanas após atingir a dose ideal.

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Risperidona

A risperidona efetivamente suprime os sintomas positivos da esquizofrenia. Além disso, ao prescrever o medicamento a uma dose de até 6 mg / dia, o risco de desenvolver distúrbios extrapiramidais não é superior ao do placebo. No entanto, numa dose de 10 mg / dia ou mais, o medicamento causa distúrbios extrapiramidais e este efeito colateral é dependente da dose. Assim, doses baixas e altas de risperidona podem ter um efeito clínico diferente. Não há evidências de que doses elevadas de risperidona (8 mg / dia ou mais) sejam mais efetivas, portanto, para a maioria dos pacientes, uma dose de 2 a 6 mg / dia é considerada otimizada.

Embora haja evidências de que a risperidona é mais eficaz do que o haloperidol, a questão permanece se tem vantagens sobre os neuroleptos típicos na resistência da esquizofrenia ao tratamento estabelecido de acordo com critérios claros. Embora tenha havido relatos de casos em que a risperidona melhora a condição de pacientes que anteriormente não responderam bem ao tratamento, esses estudos foram abertos ou retrospectivos e não foram monitorados.

Em um desses estudos, mostrou-se que, no tratamento de pacientes crônicos, a risperidona não é inferior em eficácia à clozapina. No entanto, neste trabalho, os pacientes não foram divididos com base na resistência à terapia, além disso, o estudo não foi suficientemente extenso para comparar corretamente a eficácia dos dois medicamentos.

Está firmemente estabelecido que a risperidona é ineficaz em pacientes resistentes à clozapina. Mas há relatos de sua capacidade de melhorar a qualidade de vida e reduzir a duração da hospitalização em pacientes resistentes à terapia. Como a risperidona é muito mais segura do que a clozapina e melhor tolerada do que os antipsicóticos típicos, recomenda-se que pacientes resistentes prescrevem risperidona antes de mudar para a clozapina.

Olanzapina

Perto da clozapina para a ação farmacológica e eficaz na esquizofrenia, passível de tratamento com neurolépticos. Raramente causa distúrbios extrapiramidais do que os neurolépticos típicos, e a acatisia quando tratada com o fármaco ocorre na mesma freqüência do que com o placebo. Em um ensaio clínico aberto, a olanzapina foi eficaz em uma proporção de pacientes que eram confiáveis resistentes à terapia antipsicótica. No entanto, em um estudo duplo-cego, este resultado não pôde ser confirmado; houve apenas uma diminuição no nível de ansiedade e depressão. Na dose mais eficaz (15-25 mg / dia), a olanzapina é significativamente melhor tolerada do que a clorpromazina. A olanzapina pode ser administrada a pacientes resistentes a neurolepticos típicos, mas é improvável que ele melhore significativamente o status de pacientes resistentes à risperidona.

Keryanin

Tem uma maior afinidade pela serotonina (5-HT1A) do que pelos receptores de dopamina. É um antipsicótico com uma atividade relativamente baixa. O maior efeito é na dose de 300-450 mg / dia, como a clozapina. A droga é mais segura do que os neurolépticos típicos, e a probabilidade de desenvolver distúrbios extrapiramidais (incluindo a acatisia) quando é utilizada não é maior que a do placebo.

No caso de Vvedepin, pacientes resistentes à terapia, os seguintes pontos devem ser levados em consideração.

1. A resistência à terapia é determinada pela presença de distúrbios psicóticos persistentes ou outras manifestações psicopatológicas difíceis de controlar.
2. A resistência à terapia é um espectro de condições, e os pacientes que são absolutamente resistentes (refratários) ao tratamento constituem a parte mais pesada desse espectro.
3. Clozapina é a droga antipsicótica mais eficaz em pacientes resistentes à terapia.
4. Embora os neurolépticos da nova geração sejam mais seguros do que a clozapina e os antipsicóticos típicos, sua eficácia em pacientes resistentes ao tratamento não está definitivamente determinada.

Tratamento da esquizofrenia por métodos alternativos

Se o tratamento tradicional da esquizofrenia não tiver sido bem sucedido, ele deve ser tratado com terapias alternativas. Estes incluem medicamentos auxiliares, reserpina e terapia eletroconvulsiva (ECT). Uma vez que a eficácia destes métodos não pode ser considerada comprovada, eles só podem ser usados em determinadas situações.

Preparações de lítio

A adição da preparação de lítio permite que alguns pacientes com esquizofrenia superem a resistência ao tratamento. Para avaliar a eficácia do lítio, um teste de 4 semanas é suficiente. Embora o lítio seja mais eficaz em pacientes com distúrbios afetivos, seu objetivo também dá um resultado positivo em outras categorias de pacientes. Segundo algumas fontes, o lítio reduz a hostilidade em pacientes resistentes e pode ser especialmente útil na estimulação.

Embora estudos sobre a eficácia do lítio (como medicamento auxiliar) em pacientes com esquizofrenia resistente tenham produzido resultados positivos, foram realizados em pequenos grupos de pacientes. Portanto, a eficácia do lítio não pode ser considerada comprovada. Tenha cuidado ao usar uma combinação de lítio com um neuroleptico ou clozapina típico devido ao risco de delirium e encefalopatia.

Anticonvulsivantes

A carbamazepina e o ácido valproico são eficazes no transtorno afetivo bipolar com manifestações psicóticas. No entanto, são frequentemente utilizados como auxílio na esquizofrenia. Vários estudos controlados demonstraram a indubitável eficácia da carbamazepina como adjuvante em pacientes com esquizofrenia, mas um pequeno número de pacientes foram incluídos nestes estudos. As mudanças positivas, em geral, foram áreas moderadas e mais preocupadas, como comportamento e adaptabilidade social. A carbamazepina não pode servir de alternativa aos neurolépticos, pois não pode prevenir a recorrência da esquizofrenia.

A carbamazepina deve ser usada com precaução, pois pode causar desorientação, ataxia e agranulocitose. Além disso, a carbamazepina é capaz de reduzir a concentração de haloperidol no sangue em cerca de 50%. Em vista do perigo de hepatite tóxica, deve-se tomar cuidado ao administrar ácido valproico.

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Benzodiazepínicos

Existem vários relatos sobre o uso de benzodiazepinas como adjuvante na esquizofrenia resistente ao tratamento. Foram obtidos resultados irregulares: em alguns estudos com controle duplo-cego, o efeito positivo dos benzodiazepínicos foi mostrado, em outros o uso deles foi ineficaz. Uma vez que os pacientes com esquizofrenia muitas vezes têm irritabilidade e ansiedade, não é surpreendente que muitas vezes sejam prescritos benzodnazepinas. Mas deve-se ter cuidado ao prescrever esses medicamentos, pois seu uso pode levar a sonolência permanente, fadiga, ataxia, dependência de drogas, desinibição comportamental. Além disso, as benzodnazepinas podem potenciar o efeito tóxico da clozapina. Os anxiolíticos na esquizofrenia são usados principalmente para parar a excitação ou tratamento de sintomas prodrômicos (sintomas de recaída precoce) em pacientes que se recusam a tomar antipsicóticos.

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Antidepressivos

Em muitos pacientes com esquizofrenia durante um episódio agudo, há manifestações de depressão e, na fase crônica, muitas vezes são desmoralizadas. Neurolépticos podem agravar os sintomas da depressão. No passado, os antidepressivos raramente eram usados na esquizofrenia, por medo de que pudessem provocar psicose. A probabilidade disso, aparentemente, é insignificante. Em geral, a eficácia dos antidepressivos na maioria dos pacientes com esquizofrenia é muito moderada, não eliminam o estado de desmoralização. No entanto, os pacientes com depressão persistente ou um episódio depressivo que surgem separadamente de transtornos psicóticos devem ser prescritos antidepressivos nas doses mais baixas efetivas. Há evidências da capacidade da clozapina para influenciar positivamente o humor deprimido e reduzir o risco de suicídio.

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Outros tratamentos para esquizofrenia

Embora vários estudos realizados em anos anteriores tenham demonstrado um efeito positivo dos betabloqueadores e da reserpina na esquizofrenia resistente ao tratamento, não foram realizados ensaios controlados desses medicamentos com critérios diagnósticos modernos. Assim, praticamente não há evidências da eficácia da terapia a longo prazo com pelo menos uma dessas drogas.

Os ensaios controlados de ECT em esquizofrenia resistente ao tratamento também não foram conduzidos. Antes da introdução da clozapina, vários estudos de ECT foram conduzidos, o que mostrou que pode ser efetivo em pacientes resistentes à terapia medicamentosa, embora este efeito tenha sido mais pronunciado em pacientes com pequena prescrição da doença. Dois estudos abertos mostraram que ECT pode ter algum efeito positivo em pacientes resistentes à cllozapina. No entanto, a estabilidade do resultado obtido e a eficácia a longo prazo da ECT não foram relatados.

Para aumentar a eficácia da farmacoterapia antipsicótica, os seguintes princípios devem ser seguidos.

1. Definição exata do alvo terapêutico - sintomas, cuja correção será direcionada ao tratamento. Os neurolépticos são mais eficazes no tratamento de sintomas positivos de esquizofrenia, que incluem alucinações, delírios, distúrbios de pensamento e comportamentos inadequados. As drogas da nova geração também podem afetar os sintomas negativos, como o isolamento social, o isolamento e o apagamento do afeto, especialmente se eles são causados por neurolepticos típicos. Clozapina é especialmente eficaz no tratamento de pacientes hostis e agressivos com psicose. A escolha de um alvo terapêutico permite avaliar de forma mais clara a eficácia do medicamento.
2. A avaliação da eficácia do antipsicótico só é possível após a sua nomeação em doses ideais por um tempo suficientemente longo. Esta regra é particularmente importante para cumprir a inclusão no regime de tratamento de medicamentos auxiliares. Caso contrário, no futuro, pode haver dificuldades insuperáveis na seleção da terapia ideal. Os antipsicóticos típicos são freqüentemente prescritos em uma dose muito alta, o que afeta negativamente a eficácia do tratamento (mesmo com psicose aguda) devido a efeitos colaterais e baixa adesão dos pacientes.
3. Deve-se ter em mente que o motivo da aparente resistência ao tratamento pode ser uma tolerância de drogas fraca, o não cumprimento do regime de tratamento (não conformidade). O apoio social inadequado ou a falta de cuidados psicossociais podem criar a aparência de resistência ao tratamento. Portanto, antes de reconhecer um medicamento específico ineficaz, você deve excluir esses fatores. Embora na maioria dos antipsicóticos a gama de doses terapêuticas não esteja exatamente estabelecida, medir a concentração do medicamento no sangue pode ser útil, pois ajuda a verificar se o paciente toma regularmente o medicamento.
4. É necessário avaliar com precisão a eficácia da monoterapia com uma ou outra droga antes de proceder a uma combinação de drogas. O médico muitas vezes tenta (às vezes sob pressão externa) pegar esse tratamento, o que rapidamente salvaria o paciente de todas as suas manifestações psicopatológicas. Mas deve-se lembrar que a capacidade de melhorar a eficácia da terapia neuroléptica não foi comprovada para nenhum dos auxílios. A hostilidade, a irritabilidade, a insônia, o isolamento podem ser uma conseqüência da psicose e podem regredir apenas no contexto da terapia antipsicótica bem-sucedida.
5. A escolha do medicamento é realizada levando em consideração o risco de efeitos colaterais extrapiramidais. Neurolépticos da nova geração são eficazes em doses que não causam complicações extrapiramidais na maioria dos pacientes. Isso evita os efeitos colaterais persistentes, que são a razão da baixa eficácia do tratamento.
6. É importante manter uma atitude terapêutica positiva. Todos os anos, a escolha dos antipsicóticos está se tornando mais generalizada. É necessário apoiar o paciente na crença de que mesmo com a doença mental mais grave, um tratamento efetivo será encontrado.
7. Deve prestar máxima atenção aos fatores sócio-psicológicos, proteger o paciente do estresse, contribuindo para uma compreensão adequada da doença e a natureza da doença de sua família - isso aumenta significativamente a eficácia do tratamento.

Os antipsicóticos atípicos têm um mecanismo de ação diferente do que os fármacos típicos, por isso os médicos devem aproveitar ao máximo os efeitos especiais de diferentes grupos de drogas, tentando ajudar os pacientes que são resistentes à terapia. Até à data, a clozapina - a única droga que pode superar a resistência terapêutica. Determine a eficácia de outros medicamentos de nova geração no tratamento da esquizofrenia, resistente à terapia, deve estar em estudos bem planejados com controle duplo-cego e aplicação de critérios claros para seleção de pacientes.

Eliminação de sintomas negativos de esquizofrenia

Embora na maioria dos casos de resistência terapêutica a ênfase esteja na persistência de sintomas positivos, a importância dos problemas associados aos sintomas negativos persistentes é cada vez mais reconhecida. Em estudos com controle duplo-cego, clozapina e outros antipsicóticos de nova geração (risperidona, olanzapina e quetiapina) demonstraram trabalhar de forma mais eficaz em sintomas negativos do que os neurolépticos típicos. Mas ainda não está claro se essas drogas afetam diretamente os principais sintomas negativos da esquizofrenia ou se esse efeito se deve ao enfraquecimento de outros sintomas.

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Tratamento de condições comorbidas

Depressão

Muitos pacientes com esquizofrenia, que são tratados com neurolépticos típicos, desenvolvem sintomas persistentes de depressão após sair de uma exacerbação. Nestes casos, você precisa tentar identificar os efeitos colaterais extrapiramidais do paciente, avaliar a gravidade dos sintomas negativos e a eficácia do tratamento. Se estas causas de humor deprimido são excluídas, então diagnostique "depressão póspsicótica" e prescreva antidepressivos. As drogas de escolha nestes casos são inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), porque, ao contrário dos antidepressivos tricíclicos, são desprovidos de ação colinolítica, o que pode complicar a recuperação e o cuidado do paciente. Além disso, com uma sobredosagem de ISRS, o risco de morte é menor que o dos antidepressivos tradicionais.

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Dependência

Muitas pessoas com esquizofrenia ou esquizofrenia de longo prazo desenvolvem vícios. Esses pacientes precisam ser reconhecidos e tratados em tempo hábil. Muitos deles têm um programa eficaz de "12 etapas". É importante combiná-lo com o uso de antipsicóticos, que ajudam a manter a remissão em pacientes. Uma vez que o abuso de substâncias aumenta o risco de desenvolver discinesia tardia, esses pacientes devem prescrever antipsicóticos atípicos sempre que possível.

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Nólidosis psicogênica

Pacientes com psicoses crônicas freqüentemente sofrem polidipsia psicogênica. Esta desordem parece surgir uma segunda vez, devido a um mau funcionamento no cérebro dos mecanismos que suprimem o sentimento de sede, e muitas vezes não se presta à terapia comportamental. A polidipsia psicogênica é uma complicação potencialmente perigosa, pois pode levar a insuficiência renal e cardíaca. Neste caso, a droga escolhida é neuroléptica com ação colinolítica mínima, por exemplo, risperidona ou sertindol. Na ausência de efeito, é possível a administração de clozapina, que pode ser útil na polidipsia psicogênica crônica, reduzindo, por um lado, os sintomas psicóticos e, por outro lado, o consumo de água.

Incumprimento da receita médica de um médico (incompetência dos pacientes)

Os pacientes com esquizofrenia de longo prazo e psicose tipo esquizofrenia têm dificuldade em seguir as instruções do médico. Uma vez que muitos deles não são capazes de avaliar adequadamente sua condição, ao longo do tempo, muitas vezes param de realizar consultas médicas. A causa do não cumprimento das prescrições pode ser efeitos colaterais e a ausência de efeito de tratamento óbvio para o paciente. Se houver suspeita de que o paciente tenha deixado de cumprir o regime de tratamento, é necessário sujeitá-lo a um exame completo para revelar até mesmo manifestações mínimas de distúrbios extrapiramidais e acatisia. Muitas vezes, esses sintomas, que não são visíveis durante o exame, podem muito perturbar o paciente. Sua terapia ativa aumenta significativamente a conformidade. Para evitar o desenvolvimento de distúrbios extrapiramidais, pode ser necessária uma correção cautelosa da dose de um antipsicótico, o que permite preservar o efeito antipsicótico, mas minimizando os efeitos colaterais. Dos medicamentos de nova geração, o menor risco de complicações extrapiramidais, além da clozapina, é característico do sertindol e da quetiapina. A olanzapina e a risperidona podem causar distúrbios extrapiramidais (embora em menor grau do que os neurolépticos típicos), que requer monitoramento regular da condição dos pacientes. Em particular, a probabilidade de desenvolver complicações extrapiramidais ao usar risperidona torna-se significante se sua dose exceder 8 mg / dia.

Se os pacientes não seguem as recomendações, apesar da ausência de efeitos colaterais, recomenda-se que receba um depósito de medicamentos. Atualmente, dois desses medicamentos são usados: decanoato de haloperidol e decanoato de flufenazina. O decanoato de haloperidol é administrado numa dose de 25-100 mg por via intramuscular uma vez a cada 4 semanas. Embora o tratamento às vezes comece com uma dose mais elevada, a tolerância do medicamento é maior se a sua dose não exceder 100 mg. O decanoato de flufenazina é prescrito numa dose de 25-50 mg por via intramuscular uma vez a cada 3-4 semanas. Ao usar preparações de depósito, é necessário examinar cuidadosamente o paciente para distúrbios extrapiramidais e tentar encontrar a dose efetiva mínima (Schooler, 1996).

Efeitos secundários persistentes

Se o paciente desenvolve bradicinesia persistente ou rigidez muscular, a dose de neuroléptico parece ser muito alta e precisa ser reduzida. Se estes sintomas persistirem após uma redução da dose, o medicamento tomado pelo paciente deve ser substituído por um neuroleptico de outra classe. Se o paciente é tratado com um neuroleptico típico, eles recomendam mudar para um dos medicamentos atípicos. A bradicinesia ea rigidez muscular podem regredir dentro de alguns meses após a retirada de um neuroleptico típico, uma vez que o medicamento continua a liberar lentamente do "depósito". Portanto, é importante explicar ao paciente que depois de mudar para um novo medicamento, as melhorias só podem ser esperadas após algumas semanas.

Da mesma forma, com akatiés persistente, você deve tentar reduzir a dose do neuroléptico, mas antes - descobrir se não excede a dose efetiva mínima. Se a acatisia persistir, a adição de propranolol ou outro betabloqueador pode ajudar. Às vezes, faz sentido mudar para uma droga antipsicótica de outra classe, inclusive de um neuroléptico atípico para outro. Se e assim não é possível corrigir a akatie, então é aconselhável administrar clozapina.

Pacientes que tomam antipsicóticos geralmente experimentam problemas na esfera sexual, por exemplo, têm falta de lubrificação ou impotência. As mulheres podem experimentar amenorréia ou dismenorréia; Nos homens, bem como nas mulheres, a galactorréia, a ternura e o inchaço das glândulas mamárias são possíveis. A redução da ereção e a ruptura da lubrificação, a relação sexual dolorosa podem ser explicadas pela ingestão de drogas com atividade anticolinérgica grave - essas complicações podem ser gerenciadas pela redução da dose ou pela prescrição de um medicamento com atividade colinolítica mínima. Drogas com propriedades severas de adrenoblocking também podem causar distúrbios na área genital. Assim, foi relatado sobre a violação da ejaculação no contexto do tratamento com tioridazina; provavelmente o mesmo pode ser causado por outros neurolépticos. Nesses casos, também é mostrada uma redução na dose do medicamento, e se esta medida é ineficaz, a droga é alterada. Inchaço e sensibilidade das glândulas mamárias, irregularidades menstruais podem estar associadas a um aumento do nível de prolactina, cuja causa é a recepção de um neuroleptico, efetivamente bloqueando receptores de dopamina. Complicações semelhantes são observadas quando se utilizam antipsicóticos típicos, especialmente medicamentos com alto potencial e ao tomar risperidona. Embora neste caso, uma redução na dose do medicamento pode ajudar, muitas vezes resulta que é necessário mudar para uma classe diferente de drogas.