Terapia antibiótica racional: remédios e táticas

Infecções - um dos principais problemas da UTI (pode ser o principal motivo de hospitalização de pacientes na UTI ou complicação de outras doenças), a medida preditiva mais importante para os pacientes. Pacientes baseados na comunidade que necessitam de hospitalização na UTI e infecções hospitalares são fatores independentes de mortalidade. Eles levam a uma extensão do tratamento hospitalar. Com base no exposto, para melhorar o prognóstico dos pacientes, é essencial desenvolver uma estratégia para a terapia antibiótica.

A complexidade do tratamento das infecções bacterianas na UTI deve-se a muitos fatores, mas o mais importante:

• alto nível de resistência de agentes patogênicos a antibióticos tradicionais e desenvolvimento rápido de resistência durante o tratamento,
• geralmente a natureza polimicrobiana da doença,
• gravidade da condição dos pacientes
• isolamento freqüente dos microorganismos chamados problema,
• Recaídas freqüentes ou superinfecção durante e após o término da terapia com antibióticos

Além disso, o uso não justificado e não sistemático de antibióticos leva à rápida seleção e disseminação de cepas resistentes de microorganismos.

Fatores que contribuem para o desenvolvimento da infecção em pacientes na UTI:

• A principal doença.
• A gravidade da condição do paciente na escala de avaliação das alterações funcionais agudas e crônicas APACHE II> 15.
• Idade acima de 60 anos.
• Procedimentos invasivos diagnósticos e curativos:
  • intubação
  • ivl,
  • cateterização da bexiga,
  • cateterismo venoso central.
• Uso de antiácidos e bloqueadores dos receptores H2.
• Duração da permanência na UTI.

Uso preventivo não-científico ou generalizado de antibióticos. A fonte de infecção pode ser endógena (colonização orofaríngea ou aspiração) ou exógena (equipamento respiratório, cateteres, pessoal médico, outros pacientes).

Em relação à gravidade da condição dos pacientes e ao perigo de complicações infecciosas para eles, a terapia com antibióticos deve ser iniciada com urgência nos primeiros sinais da doença (sem esperar os resultados da pesquisa bacteriológica), uma vez que o atraso pode ameaçar com conseqüências perigosas. Na sua prática diária no hospital, os médicos enfrentam dois grupos de doenças infecciosas:

• fora do hospital - surgiu fora do hospital, o que causou hospitalização,
• Hospital (nosocomial) - desenvolvido em paciente em um hospital.

As principais diferenças entre esses grupos são os tipos de agentes patogênicos e sua resistência aos antibióticos. Para infecções extra-hospitalares, uma composição limitada e bastante estável dos agentes patogênicos mais prováveis, dependendo da localização do processo, é característica. O espectro de agentes patogênicos das infecções hospitalares, como regra geral, é menos previsível. Os agentes causais das infecções hospitalares são mais resistentes aos antibióticos ani do que os agentes patogênicos das infecções adquiridas na comunidade. Essas diferenças são importantes para a seleção da terapia empírica racional.

Nos hospitais, e especialmente na UTI, foram criadas condições favoráveis para o intercâmbio de microorganismos por contato íntimo entre pacientes e pessoal. Paralelamente aos antecedentes do tratamento intensivo, sua seleção ocorre. Como resultado, surge uma situação microecológica com o domínio de certas cepas (principalmente resistentes aos antibióticos). Eles são chamados de hospital. Não existem critérios claros que permitem reconhecer uma cepa particular como hospitalizada (a resistência a antibióticos é importante, mas não é necessária).

Ao entrar no hospital, o paciente, inevitavelmente, contata as cepas hospitalares das bactérias. À medida que a duração da permanência no hospital aumenta, a probabilidade de substituir a própria microflora do paciente com um hospital aumenta - o risco de desenvolver infecções causadas por isso aumenta. É bastante difícil estabelecer o tempo exato necessário para a colonização do paciente da microflora hospitalar do paciente, pois depende de muitos fatores (idade, permanência em unidades de terapia intensiva, gravidade da patologia concomitante, antibioticoterapia ou profilaxia). Também é difícil estabelecer um intervalo de tempo quando a infecção resultante deve ser considerada hospitalar. Na maioria dos casos, a infecção é considerada hospitalar se manifesta seus sintomas mais de 48 horas após o período de hospitalização.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologia e causas de infecções

Estimar a frequência das infecções hospitalares em nosso país é difícil devido à falta de registro oficial de tais doenças. Na UTI, o risco de desenvolver complicações infecciosas em pacientes é 5-10 vezes maior que nos departamentos gerais. Um quarto do número total de infecções hospitalares ocorre em unidades de terapia intensiva. De acordo com estudos multicêntricos internacionais, a prevalência média de infecções hospitalares nos hospitais é de 5-10%, e na UTI atinge os 25-49%. Os trabalhos científicos dedicados ao estudo de sua etiologia refletem a situação nos hospitais pesquisados, de modo que seus resultados são extrapolados para outras instituições com uma grande convencionalidade. Mesmo os estudos multicêntricos não são considerados exaustivos, embora sejam mais representativos.

A estrutura e a etiologia das infecções na UTI são mais estudadas. De acordo com um estudo multi-centro EPIC realizado em um dia em 1417 escritórios em 17 países europeus (com cobertura de mais de 10.000 pacientes), 44,8% tiveram infecções e a taxa de pacientes associados à UTI foi de 20,6%. As infecções respiratórias inferiores (17,8%) e o trato urinário (17,6%), angiogênicos (12%), na maior parte das vezes na ICU foram a pneumonia (46,9%), a bactéria gram-negativa da família Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), estafilococos coagulase-negativos (19,1%), fungos (17,1%). Muitos dos microorganismos etiologicamente significativos apresentaram resistência aos antibióticos tradicionais, em particular, a prevalência de estafilococos resistentes à meticilina foi de 60%, em 46% de P aeruginosa foi resistente à gentamicina.

Resultados semelhantes na estrutura etiológica das infecções foram obtidos em outro estudo. Seus resultados também confirmaram que os antibióticos foram prescritos para a maioria dos pacientes na UTI (72,9%) com propósitos curativos ou profiláticos. E a maioria - aminoglicosídeos (37,2%), carbapenemos (31,4%), glicopeptídeos (23,3%), cefalosporinas (18,0%). A lista de medicamentos indiretamente confirma o alto nível de resistência antibiótica de agentes patogênicos na UTI. Os resultados da análise ao longo do sistema de controlo dos EUA infecções nosocomiais 1992-1997 gg mostrado na prevalência UTI de infecção do tracto urinário (31%), pneumonia (27%), infecções angiogénicos primários (19%). E 87% das infecções angiogênicas primárias foram associadas a cateteres venosos centrais, 86% de pneumonia com ventilação e 95% de infecções urinárias com cateter urinário. Agentes principais de pneumonia associada com ventilador (NPIVL) foram Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), incluem infecções de agentes angiogicos - estafilococos coagulase-negativos (36%), enterococos (16% ), S. Aureus (13%), fungos (12%) As infecções urinárias foram dominadas por fungos e Enterobacteriaceae.

Com base na localização primária do foco da infecção, pode-se julgar a alegada etiologia da doença, que certamente serve como um guia confiável para a escolha do regime empírico da antibioticoterapia.

[6], [7], [8], [9], [10],

Princípios de planejamento de antibioticoterapia para infecções

Dada a complexidade do tratamento das infecções hospitalares (a gravidade da condição dos pacientes, muitas vezes sua natureza polimicrobiana, a possibilidade de isolar patógenos com múltiplas resistências aos agentes antibacterianos em infecções nosocomiais), os seguintes princípios para o uso racional de antibióticos na UTI devem ser destacados:

• A terapia com antibióticos começa imediatamente após a detecção da infecção, sem esperar os resultados da pesquisa bacteriológica.
• A escolha do regime de tratamento empírico inicial deve ser programável, levando em consideração o provável espectro de agentes patogênicos e sua possível resistência (dados do monitoramento local da resistência aos antibióticos).
• A avaliação inicial da eficácia da terapia é realizada 48-72 horas após o início, reduzindo a gravidade da febre e intoxicação. Se não houver um efeito positivo no tempo especificado, o regime de tratamento é corrigido.
• É irracional e indesejável a utilização de antibióticos profiláticos no pós-operatório ou durante a ventilação (na ausência de sinais clínicos de infecção).
• A administração de antibióticos é realizada de acordo com as instruções oficiais. As principais rotas de administração são intravenosas, intramusculares, orais. Outras vias (intraarteriais, endolinfáticas, intra-abdominais, endotraqueais, etc.) não possuem vantagens comprovadas em relação aos tradicionais.

A escolha de um medicamento antibacteriano pode ser realizada com base na etiologia estabelecida da doença e na suscetibilidade do agente causador de antibióticos - terapia etiotrópica. Em situações em que o agente causal é desconhecido, o medicamento é administrado com base em uma abordagem empírica. No último caso, o antibiótico é selecionado com base em uma lista bem conhecida de microorganismos que causam infecção de uma localização específica e conhecimento das principais tendências da resistência aos antibióticos dos patógenos mais prováveis. É claro que, na prática clínica mais frequentemente antes da especificação da etiologia da doença, o médico é obrigado a usar uma abordagem empírica.

Em infecções graves, deve-se aderir ao princípio da terapia empírica inicial máxima - a administração de drogas atuando sobre o número máximo de possíveis agentes patogênicos da localização da doença. Aderir a este princípio é especialmente necessário no tratamento de NPIVL, peritonite, sepse grave. Uma vez que está estabelecido que, em caso de terapia inicial inadequada, o risco de um resultado letal aumenta significativamente (por exemplo, para NPIVL aumenta 3 vezes).

Sob uma adequada terapia antibacteriana empírica é entendida:

• No modo escolhido, há uma influência sobre todos os possíveis agentes patogênicos,
• Ao escolher um medicamento antibacteriano, é considerado o risco de resistência a múltiplos fármacos de agentes patogênicos,
• O regime de tratamento não deve promover a seleção na separação de cepas resistentes.

Terapia antibacteriana etiotrópica empírica e direcionada

A condução de terapia antibacteriana racional de infecções hospitalares na UTI é impossível sem conhecimento moderno sobre a estrutura etiológica das doenças e a resistência antibiótica de seus agentes patogênicos. Na prática, isso significa a necessidade de identificar o patógeno por métodos microbiológicos, determinando sua sensibilidade aos antibióticos. Discutir a seleção do ótimo medicamento antibacteriano só pode ser após os estudos acima.

No entanto, em medicina prática, a situação não é tão simples, e até mesmo os métodos microbiológicos mais modernos muitas vezes não conseguem dar ao médico uma resposta rápida ou mesmo esclarecer o agente causador da doença. Nesse caso, o conhecimento vem em auxílio dos mais prováveis agentes patogênicos de formas específicas de infecções hospitalares, do espectro da atividade antibiótica natural e do nível de resistência adquirida em uma determinada região e em um hospital específico. A última condição é mais importante no planejamento de terapia antibiótica de infecções hospitalares na UTI, onde o nível de resistência adquirida é maior. Uma vez que o equipamento insuficiente de laboratórios microbiológicos e o baixo nível de padronização de estudos sobre avaliação de susceptibilidade a antibióticos não permitem formar uma imagem real da situação epidemiológica na instituição médica e desenvolver recomendações de tratamento ponderadas.

A etiologia das doenças infecciosas é o principal fator que determina a estratégia e as táticas da antibioticoterapia. Em relação à impossibilidade de diagnóstico rápido de infecções bacterianas e à avaliação da susceptibilidade a antibióticos de seus agentes patogênicos, a contratação de antibiótico em terapia intensiva geralmente ocorre empiricamente.

Apesar de uma variedade significativa de agentes infecciosos na unidade de terapia intensiva, apenas um número limitado de espécies bacterianas desempenham um papel de liderança na sua etiologia. Com base na natureza comum dos espectros de sensibilidade natural aos medicamentos antibacterianos e aos mecanismos de sua resistência, eles podem ser agrupados em quatro grupos:

1. S. Aureus e um subgrupo taxonômicamente heterogêneo de estafilococos coagulase-negativos,
2. Enterococcus spp. (principalmente E. Faecalis),
3. representantes da família Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Os patógenos listados são fontes de mais de 80% dos casos de infecção urinária e respiratória, intervenção intra-abdominal e cirúrgica e infecções angiogênicas. Para infecções de localização diferente, algumas características da etiologia são características. Por exemplo, as infecções angiogênicas são mais frequentemente causadas por estafilococos e os tratamentos urinários são causados por microrganismos gram-negativos, os enterococos praticamente não afetam o trato respiratório. Para infecções intra-abdominais e feridas, a maior diversidade etiológica é característica.

Os dados fornecidos podem servir como a primeira referência para a seleção de antibióticos empíricos. Pesquisa muito simples e, em alguns casos, extremamente útil é a microscopia de esfregaço do foco de infecção. Infelizmente, esse método simples na maioria das instituições recebe pouca atenção, apesar de as informações sobre a prevalência de flora grampositiva ou gramnegativa serem extremamente importantes para a escolha da antibioticoterapia.

Mais uma informação mais importante pode ser obtida um dia depois de ter tomado o material patológico e sua cultura primária. Com o trabalho bem estabelecido do laboratório, sua conexão com a clínica, o médico pode receber uma resposta à pergunta "Os estafilococos, enterococos, enterobactérias ou P. Aeruginosa participam do processo infeccioso?" Conhecendo o espectro da sensibilidade natural desses grupos de microorganismos e as características específicas da propagação da resistência em uma instituição particular, é possível ajustar a terapia antibacteriana e, com alto grau de probabilidade, garantir sua adequação.

A correção mais precisa da terapia antibacteriana é possível após a obtenção dos resultados finais da identificação do patógeno e avaliação da sua susceptibilidade aos antibióticos.

Abaixo estão os dados sobre o espectro de sensibilidade natural dos principais grupos de agentes patogênicos das infecções na UTI e sobre os medicamentos de escolha para o tratamento de doenças de etiologia conhecida.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

A escolha de um antibiótico no tratamento de infecções de etiologia conhecida

A seção se concentra nos meios de escolha para o tratamento de infecções graves e hospitalares. Para o tratamento de formas adquiridas pela comunidade e leves, podem ser utilizados outros medicamentos antibacterianos.

Streptococcus pyogenes

A droga de escolha é a benzilpenicilina. As aminopenicilinas igualmente eficazes, outras ß-lactamas não possuem vantagens. A resistência adquirida às ß-lactamas não é descrita.

Preparações alternativas de macrólidos e lincosamidas (mostradas quando alérgicas a ß-lactamas).

A prevalência de sustentabilidade adquirida varia em diferentes regiões geográficas.

Streptococcus pneumoniae

Preparados para a seleção de benzilpenicilina (parenteral), amoxicilina (per os) outros ß-lactamas.

A prevalência de sustentabilidade adquirida varia em diferentes regiões geográficas. Com pneumonia causada por pneumococos resistentes à penicilina, a benzilpenicilina e a amoxicilina são efetivas, com meningite - as falhas são possíveis.

Medicamentos alternativos - cefalosporinas gerações III-IV (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima), carbapenemos (com meningite - meropenem), anti-polimovoco-fluoroquinolonas. Com meningite causada por pneumococos resistentes à penicilina, o uso de glicopéptidos

Streptococcus agalactiae

Preparações para a seleção de benzilpenicilina, ampicilina, é aconselhável combinar com aminoglicosídeos (gentamicina). A estabilidade adquirida é uma ocorrência rara.

Preparações alternativas cefalosporinas da terceira geração, carbapenems.

Green streptococos

Preparações para a seleção de benzilpenicilina, ampicilina. Com endocardite e infecções severas generalizadas - em combinação com aminoglicosídeos (gentamicina). A estabilidade adquirida é um fenômeno raro.

Preparações alternativas cefalosporinas da terceira geração, carbapenems. Quando alérgicas a ß-lactamas, os glicopéptidos podem ser utilizados.

Enterococcus faecalis

Medicamentos de escolha - benzilpenicilina ou ampicilina em associação com gentamicina ou estreptomicina - endocardite e infecções generalizadas graves, ampicilina, nitrofuranos ou fluoroquinolonas - infecções do trato urinário.

A resistência adquirida é encontrada para penicilinas, muitas vezes para aminoglicosídeos.

Preparações alternativas glicopéptidos (é aconselhável combinar com aminoglicosídeos), oxazolidinonas.

A resistência adquirida aos glicopéptidos entre as cepas descritas na Rússia é uma raridade.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Preparações para a seleção de glicopéptidos (melhor - em combinação com aminoglicosídeos). No entanto, são possíveis falhas no tratamento.

A resistência adquirida aos glicopéptidos entre as cepas descritas na Rússia é uma raridade.

Preparações alternativas de oxazolidinonas

[23], [24], [25], [26]

Staphylococcus sensíveis à meticilina

Preparações para a escolha da oxacilina, aminopenicilinas protegidas, cefalosporinas da primeira geração.

A resistência adquirida com sensibilidade à oxacilina não é resistência simultânea às ß-lactamas listadas acima.

Preparações alternativas de fluoroquinolonas com aumento da atividade contra microorganismos Gram-positivos (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), oxazolidinonas. Em infecções graves e alergias de tipo imediato, é possível usar glicopéptidos para ß-lactamas, mas sua eficácia é menor.

Estafilococos resistentes à meticilina

Preparações para a seleção de glicopéptidos. A resistência adquirida identificou as estirpes isolantes únicas.

Preparações alternativas de oxazolidinonas. Às vezes, as fluoroquinolonas, o ácido fusídico, a rifampicina, o co-trimoxazol e a fosfomicina são eficazes. No entanto, os regimes de tratamento não estão exatamente definidos.

Corynebacterium diphtheriae

Preparados para a seleção de macrólidos e lincosamidas. A prevalência da resistência adquirida não foi suficientemente estudada.

Preparações alternativas benzilpenicilina, rifampicina, tetraciclinas.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Preparações para a seleção de glicopéptidos. A prevalência da resistência adquirida não foi suficientemente estudada.

Medicamentos alternativos não estão definidos.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Drogas para escolher ampicilina, melhor em combinação com gentamicina. As cefalosporinas são ineficazes. A prevalência da resistência adquirida não foi suficientemente estudada.

Uma droga alternativa é o co-trimoxazol. O significado clínico da sensibilidade in vitro a macrólidos, tetraciclinas e cloranfenicol não está definido.

Bacillus anthracis

Preparações para a seleção de benzilpenicilina, ampicilina. As cefalosporinas não são muito eficazes.

A resistência adquirida publicou relatórios individuais sobre a detecção de cepas resistentes.

Preparações alternativas fluoroquinolonas, tetraciclinas, macrólidos, cloranfenicol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Drogas para seleção de clindamicina, vancomicina. A estabilidade adquirida não foi suficientemente estudada. Preparações alternativas gentamicina, ciprofloxacina.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

A droga de escolha é o co-trimoxazol. A estabilidade adquirida não foi suficientemente estudada.

Preparações alternativas imipenem + glicopéptidos, amicacina + cefalosporinas, minociclina (o seu uso é insuficientemente justificado).

Neisseria meningitidis

A droga de escolha é a benzilpenicilina. A resistência adquirida publicou relatórios individuais sobre a detecção de cepas resistentes.

Preparações alternativas cefalosporinas de terceira geração, cloranfenicol.

Haemophilus spp.

Preparações para a escolha das aminopenicilinas. A resistência adquirida em algumas regiões é a disseminação de cepas resistentes que produzem β-lactamases (sua participação na Rússia é inferior a 5-6%).

Preparações alternativas cefalosporinas de terceira geração, cloranfenicol. Com infecções localizadas - cefalosporinas da segunda geração, penicilinas protegidas, fluoroquinolonas.

Legionella spp.

Drogas para seleção de eritromicina, azitromicina ou claritromicina (melhor em combinação com rifampicina). A resistência adquirida está ausente. Preparações alternativas fluoroquinolonas, doxiciclina, co-trimoxazol.

Vibrio cholerae

Drogas para a seleção de fluoroquinolonas. A resistência adquirida descreve casos únicos.

Medicamentos alternativos doxiciclina, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

As drogas de escolha no tratamento de infecções graves causadas por microorganismos da família Enterobacteriaceae são antibióticos β-lactâmicos. No entanto, dependendo da sensibilidade natural de certas espécies, devem ser utilizados diferentes medicamentos. O uso de aminoglicosídeos e fluoroquinolonas também é justificado. A escolha de medicamentos específicos com base em dados sobre a localização e gravidade da infecção, a propagação da resistência.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Preparações de escolha aminopenicillins protegidas, cefalosporinas II-III geração. A resistência adquirida é generalizada.

Medicamentos alternativos - fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, cefalosporinas de geração IV, cefoperazona + sulbactam, carbapenems (suas várias combinações). Para todas as drogas alternativas, a formação de resistência é possível. No entanto, o menos provável - para amikacin, carbapenems (resistência a eles - um fenômeno extremamente raro).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diferente

Droga de escolha aminopenicilinas protegidas, cefalosporinas II-III geração. A resistência adquirida é generalizada.

Preparações alternativas fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, cefoperazona + sulbactam, cefalosporinas da geração IV, carbapenems (suas várias combinações).

Para todas as drogas alternativas, a formação de resistência é possível. No entanto, o menos provável - para amikacin, carbapenems (resistência a eles - um fenômeno extremamente raro).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Preparações para a escolha da geração de cefalosporina III-IV. A resistência adquirida é generalizada.

Preparações alternativas fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, cefoperazona + sulbactam, cefalosporinas da geração IV, carbapenems (suas várias combinações).

Para todas as drogas alternativas, a formação de resistência é possível. No entanto, o menos provável - para amikacina, carbapenem (existem relatos isolados de cepas resistentes).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Drogas para a seleção de fluoroquinolonas. Estabilidade adquirida - casos isolados.

Preparações alternativas de co-trimoxazol, ampicilina Salmonella spp., Incluindo S. Typhi (infecções generalizadas).

Preparados para a seleção de fluoroquinolonas, cefalosporinas da terceira geração (cefotaxime, ceftriaxona). Estabilidade adquirida - casos isolados.

As drogas alternativas são cloranfenicol, co-trimoxazol, ampicilina.

Pseudomonas aeruginosa

Preparações para a escolha de ceftazidima + aminoglicosídeos. A resistência adquirida é generalizada.

Preparações alternativas protegem as penicilinas antipseudomonadais (usadas apenas em combinação com aminoglicosídeos), ciprofloxacina, cefalosporinas da geração IV, carbapenemos, polimixina B.

Talvez o desenvolvimento da resistência a todas as drogas alternativas.

Burkholderia cepacia

Drogas para seleção de carbapenemos, ciprofloxacina, ceftazidima e cefoperazona, ureidopenicilinas (inclusive protegidas), co-trimoxazol e cloranfenicol. No entanto, os regimes de tratamento não são bem fundamentados.

A resistência adquirida é bastante comum. Na fibrose cística, as cepas que são resistentes a todas essas drogas são especialmente comuns.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

A droga de escolha é o co-trimoxazol. A resistência adquirida é um fenômeno relativamente raro.

Medicamentos alternativos ticarcilina + ácido clavulânico, doxiciclina e minociclina, cloranfenicol. Eles podem ter atividade suficiente, mas seus regimes de uso não são suficientemente fundamentados.

Muitas vezes, é suficiente encontrar colisões resistentes a drogas alternativas.

Acinetobacter spp.

Drogas de escolha em relação à extrema variedade de sensibilidade das cepas, a justificativa de regimes de terapia empírica é difícil. As combinações mais comuns são carbapenems ou ceftazidima com aminoglicosídeos (principalmente com amicacina), bem como fluoroquinolonas com aminoglicosídeos. Pode ser eficaz prescrever ampicilina ou cefoperazona com sulbactam (devido à atividade antibacteriana deste último).

A resistência adquirida a todas as drogas utilizadas é generalizada.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Preparações para a seleção de benzilpenicilina, possivelmente em combinação com clindamicina. A estabilidade adquirida não foi suficientemente estudada.

As drogas alternativas são quase todas ß-lactamas, cloranfenicol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

A droga escolhida é o metronidazol. A resistência adquirida não é descrita. Uma droga alternativa é a vancomicina.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii e outros actinomicetos anaeróbicos

Preparações para a seleção de benzilpenicilina, aminopenicilinas. A resistência adquirida não é descrita. Preparações alternativas cefalosporinas de terceira geração, eritromicina e clindamicina, doxiciclina.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

A droga de escolha é a benzilpenicilina. A resistência adquirida não é generalizada.

Medicamentos alternativos outros ß-lactamas, metronidazol clindamicina, eritromicina, doxiciclina.

Bacteroidesfragilis

A droga escolhida é o metronidazol. A estabilidade adquirida é extremamente rara.

Medicamentos alternativos clindamicina, carbapenems, cefoxitina, penicilinas protegidas.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

São atualmente descritos 34 tipos de estafilococos. Eles são capazes de produzir um número significativo de diversos fatores de virulência. O "conjunto" mais completo é encontrado em cepas de S. Aureus. O isolamento de bactérias de um material patológico (com um quadro clínico apropriado) quase sempre indica seu significado etiológico.

Na identificação precisa de espécies de estafilococos de outras espécies, unidas no grupo de "coagulase-negativo", na prática, muitas vezes não é necessário. Essa informação é importante para monitoramento epidemiológico, bem como para infecções graves. O isolamento de estafilococos coagulase-negativos de áreas não estéreis do corpo humano geralmente indica colonização ou contaminação com material patológico. O problema da exclusão da contaminação surge mesmo quando tais microorganismos são isolados de meios estéreis (sangue, licor).

O espectro da sensibilidade natural de Staphylococcus spp. E adquiriu resistência. Para estafilococos caracterizado por uma elevada sensibilidade natural para a esmagadora maioria dos medicamentos anti-bacterianos (beta-lactâmicos, aminoglicosidos, fluoroquinolonas, macrólidos, lincosamidas, tetraciclinas, glicopéptidos, o co-trimoxazole, cloranfenicol, ácido fusídico, e rifampicina). No entanto, mesmo com tão ótimas oportunidades para a escolha de antibióticos em alguns casos, o tratamento de infecções estafilocócicas é um problema sério, que está associado à formação de resistência a antibióticos em microorganismos.

Antibióticos β-lactam

Entre todos os medicamentos antibacterianos, eles são mais ativos contra os estafilococos, mas devido à ampla disseminação entre as bactérias da capacidade de produzir β-lactamases, as penicilinas naturais e semisintéticas são completamente desprovidas de significado clínico. Apesar de algumas diferenças no nível de atividade microbiológica, a oxacilina, as penicilinas protegidas, as cefalosporinas das gerações I-IV (exceto a ceftazidima e a cefoperazona) e os carbapenems têm praticamente a mesma eficácia. A escolha de um medicamento específico depende da facilidade de uso, custo e probabilidade de um processo infeccioso misto (participação de bactérias gram negativas).

No entanto, o uso de antibióticos β-lactâmicos é possível apenas na ausência de estafilococo outro mecanismo de resistência - uma proteína de ligação à penicilina adicional. Um marcador deste mecanismo é a resistência à oxacilina. De acordo com a tradição histórica, S. Aureus com um mecanismo de resistência semelhante manteve o nome de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), apesar de a meticilina ter sido praticamente excluída da prática médica.

Com a identificação da resistência à oxacilina, o tratamento de infecções estafilocócicas com β-lactamas é interrompido.

Uma exceção é o antibiótico Cefalosporina Ceftobiprol. É capaz de suprimir a atividade da proteína de bloqueamento de penicilina de estafilococos.

Uma característica importante do MRSA é a alta freqüência de resistência associada a medicamentos antibacterianos de outros grupos (macrólidos e lincosamidas, aminoglicosídeos, tetraciclinas e fluoroquinolonas).

Durante muito tempo, o MRSA foi considerado exclusivamente patogênicos patogênicos estaduais (a freqüência de disseminação em muitas UTIs da Rússia é superior a 60%). No entanto, recentemente, a situação mudou para pior, os microorganismos causam cada vez mais graves infecções extra-hospitalares da pele e tecidos moles, bem como a pneumonia destrutiva.

Os antibióticos glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina e várias outras drogas em diferentes estádios de desenvolvimento) são considerados como um meio de escolha para o tratamento de infecções causadas por MRSA. No entanto, os glicopéptidos actualmente disponíveis (vancomicina e teicoplanina) apresentam apenas uma acção bacteriostática contra estafilococos (uma desvantagem significativa em comparação com as β-lactamas). Nos casos em que foram prescritos glicopéptidos por vários motivos para o tratamento de infecções causadas por estafilococos sensíveis à meticilina, a sua eficácia clínica foi inferior à dos β-lactamas. Esses fatos nos permitem considerar esse grupo de antibióticos como subóptima para o tratamento de infecções estafilocócicas.

A resistência aos glicopéptidos entre MRSA não foi detectada há muito tempo, no entanto, desde a segunda metade da década de 1990, os relatos de cepas com um nível reduzido de sensibilidade para eles começaram a ser publicados. O mecanismo de estabilidade não é decifrado. É difícil estimar a freqüência de disseminação de tais cepas devido às dificuldades metodológicas em sua detecção, porém é óbvio que, com as infecções que causam, a eficácia da vancomicina é dramaticamente reduzida. Há também relatos isolados sobre o isolamento de MRSA com alto nível de resistência à vancomicina (transferência de genes de resistência de enterococos).

Oxazolidinonas

A única droga do grupo é linezolid. Tem uma alta atividade e é eficaz contra todos os estafilococos, independentemente da resistência a outros antibióticos. É considerada uma alternativa séria aos glicopéptidos no tratamento de infecções causadas por MRSA. Linezolid pode ser um meio de escolha para o tratamento de infecções causadas por cepas de estafilococos com sensibilidade reduzida aos glicopéptidos.

Fluoroquinolonas

Os preparativos deste grupo têm actividade diferente contra ciprofloxacina estafilococos e ofloxacina - relativamente baixa, mas clinicamente relevante, levofloxacina, moxifloxacina, a gemifloxacina, e outras novas quinolonas - maior. A eficácia clínica e bacteriológica da levofloxacina em infecções estafilocócicas está bem estabelecida. Contudo, como indicado acima, no MRSA, eles são frequentemente associados à resistência.

Preparativos de outros grupos

Efectivo contra estafilococos é também ácido fusídico, co-trimoxazol e rifampicina. No entanto, ensaios clínicos detalhados para o seu otsekke não realizado. Em relação ao fato de que todas as drogas listadas desenvolvem rapidamente resistência, são recomendáveis combinar (por exemplo, co-trimoxazol e rifampicina). Tais combinações são particularmente promissoras no tratamento de infecções leves causadas pelo MRSA.

Dado esses fatos, é óbvio que, ao desenvolver táticas para a terapia empírica de infecções estafilocócicas em cada compartimento específico, deve-se ter em conta a freqüência de propagação de MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Os enterococos foram isolados do gênero streptococcus em 1984. No gênero Enterococcus, mais de 10 espécies são isoladas, a maioria deles raramente causa doenças humanas. Entre os isolados clínicos, 80-90% estão em E faecalis e 5-10% em E faecium, outras espécies desempenham um papel limitado. Na prática da UTI, as infecções angiogênicas enterocócicas, muitas vezes associadas a cateteres, são mais importantes. Com infecções de feridas, os enterococos, em regra, fazem parte de associações microbianas e não desempenham um papel independente significativo. Seu significado na patogênese das infecções intra-abdominais não é estabelecido com precisão, no entanto, a terapia anti-enterocócica específica não melhora os resultados do tratamento. As infecções enterocócicas do trato urinário geralmente são associadas a cateteres e passam após sua remoção, espontaneamente ou com o uso de drogas de espectro estreito.

Espectro de sensibilidade natural Enterococcus spp. E adquiriu resistência. Das drogas conhecidas, alguns ß-lactamas, glicopéptidos, rifampicina, macrólidos, cloranfenicol, tetraciclinas (doxiciclina), nitrofurantoína e fluoroquinolonas são conhecidos por terem atividade anti-enterocócica. No entanto, o significado clínico de rifampicina, macrólidos e cloranfenicol no tratamento de infecções é incerto. Tetraciclinas, nitrofurantoína e fluoroquinolonas são utilizadas apenas para o tratamento de infecções enterocócicas do trato urinário.

[114], [115], [116], [117], [118]

Antibióticos ß-lactam

Entre eles, a benzilpenicilina, as aminopenicilinas, as ureidopenicilinas (a maior experiência é acumulada para a piperacilina) e os carbapenems têm atividade anti-enterocócica. Todas as cefalosporinas são desprovidas disso. É importante notar que a sensibilidade natural às ß-lactamas em duas espécies principais de enterococos é diferente. E. Faecalis são geralmente sensíveis e E. Faecium é estável. Nem ureidopenicillins nem carbapenems têm vantagens em relação à ampicilina. As preparações deste grupo têm apenas atividade bacteriostática contra enterococos, devem ser combinadas com aminoglicosídeos para atingir um efeito bactericida.

Glycopeptides

Os antibióticos glicopéptidos (vancomicina e teicoplanina) foram tradicionalmente considerados como fármaco de escolha no tratamento de infecções enterocócicas causadas por cepas resistentes aos antibióticos ß-lactâmicos. No entanto, os glicopéptidos, bem como os ß-lactamas, possuem apenas ação bacteriostática contra enterococos. Para conseguir um efeito bactericida, os glicopéptidos devem ser combinados com aminoglicosídeos.

A resistência aos glicopéptidos entre os enterococos começou a ser notada desde meados dos anos 80 do século passado, nos últimos anos, tais cepas apareceram na Rússia.

Oxazolidinonas

Linezolid é o único medicamento disponível na Rússia para o tratamento de infecções causadas por enterococos resistentes a vancomicina (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Enterobacteriaceae familiar

A família de enterobactérias inclui mais de trinta gêneros e várias centenas de espécies de microorganismos. A principal importância clínica é a bactéria dos gêneros Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Existem inúmeros dados que confirmam o significado etiológico desses microorganismos. Em cada caso, seu isolamento das áreas primariamente não estéreis do corpo humano para avaliar seu significado deve ser abordado com toda a seriedade.

Espectro de susceptibilidade a antibióticos de enterobactérias e resistência adquirida. A sensibilidade natural aos antibióticos de membros individuais da família é diferente. No entanto, a base do tratamento - ß-lactamas, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos.

ß-Lactamas

Dependendo do espectro de sensibilidade natural a eles, as enterobactérias são divididas em vários grupos:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis têm resistência a todos os antibióticos ß-lactâmicos, exceto penicilinas naturais e semi-sintéticas resistentes à penicilinase. No entanto, na UTI, as penicilinas semisintéticas (amino, carboxi e ureidopenicilinas) e cefalosporinas da primeira geração não utilizam muito em conexão com a disseminação generalizada de resistência a elas. Assim, dependendo da gravidade e da natureza da infecção (hospital ou comunidade adquirida), as drogas de escolha para tratamento empírico de infecções causadas pelos microorganismos do grupo em questão são penicilinas ou cefalosporinas protegidas por inibidores da geração II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus têm um espectro mais estreito de sensibilidade natural. Está limitado a cefalosporinas de gerações II-IV, penicilinas e carbapenemas protegidos por inibidores.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii são patógenos hospitalares típicos, um dos grupos mais complexos para tratamento com antibióticos ß-lactâmicos. O espectro de sua sensibilidade natural é limitado por cefalosporinas de gerações III-IV, carbapenem e medicamentos como ticarcilina + ácido clavulânico e piperacilina + tazobactam.

A base para o tratamento de infecções enterobacter na UTI são cefalosporinas de gerações III-IV. Durante muito tempo, acreditava-se que os carbapenem, as penicilinas protegidas e as cefalosporinas (cefoperazona + sulbactam) são medicamentos de reserva, mas essa abordagem deve ser revisada. Devido à expansão extremamente ampla na Rússia do mecanismo de resistência na forma de ß-lactamases do espectro expandido (BIRS), que destroem todas as cefalosporinas, a eficácia de tais medicamentos no tratamento de infecções na UTI é drasticamente reduzida.

A eficácia máxima das infecções com enterobactérias que produzem BIRS, carbapenems (imipenem, meropenem e ertapenem), uma menor - cefoperazona + sulbactam. Atualmente, a capacidade de sintetizar ESBL é generalizada, principalmente entre os agentes patogênicos das infecções hospitalares. Além disso, é impossível prever sua prevalência em uma instituição particular ou mesmo em um departamento sem pesquisa microbiológica especial.

A base para as táticas de terapia empírica de infecções causadas por produtores de BLBC é o conhecimento de sua prevalência em uma instituição particular, bem como uma clara separação de patologia da comunidade e hospitalar.

• Com infecções extra-hospitalares até extremamente graves, as cefalosporinas das gerações III-IV provavelmente serão bastante eficazes.
• No caso de infecções hospitalares, o uso de cefalosporinas é possível com baixa incidência de BLDS na instituição, bem como em pacientes sem os seguintes fatores de risco, hospitalização prolongada, antibioticoterapia prévia, doenças concomitantes.
• Para infecções hospitalares em instituições com alta prevalência de LDRD, especialmente em pacientes com os fatores de risco acima mencionados, as drogas de escolha são carbapenems ou cefoperazone + sulbactam.

Preparativos de outros grupos

Aminoglicosídeos e fluoroquinolonas sobre a eficácia do tratamento de infecções na UTI são significativamente inferiores aos ß-lactamas.

Em primeiro lugar, deve notar-se que o uso de aminoglicosídeos como monoterapia é inexperiente. Além disso, no momento não há dados que confirmem a necessidade de sua utilização em combinação com ß-lactamas. Uma vez que a eficácia de tais combinações não é superior à monoterapia com ß-lactamas.

A monoterapia com infecções de enterobacteres na UTI com fluoroquinolonas é bastante possível, embora o uso delas seja justificado pior do que os ß-lactamas. Deve notar-se que a 'nova' fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) para a sua actividade antimicrobiana contra as enterobactérias e eficiência não é superior a medicamentos convencionais neste grupo (ciprofloxacina e ofloxacina). Para todas as fluoroquinolonas, observa-se uma resistência cruzada quase total. Muitas vezes, as fluoroquinolonas são usadas em combinação com ß-lactamas, mas a validade de tais combinações também é insuficiente. Uma limitação significativa para a utilização de fluoroquinolonas - estabilidade muito alta frequência associada com beta-lactâmicos para 50-70% de estirpes de Enterobacteriaceae produtoras BLEE, e exibem resistência a fluoroquinolonas.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa é uma parte do gênero Pseudomonas. Ele, juntamente com os gêneros Burkholderia, Comamonasu por alguns outros, faz parte da família Pseudomonadaceae. Representantes deste grupo taxonômico são varas aeróbicas gram-negativas de vida livre que não exigem condições de cultivo. Eles são referidos como a chamada bactéria não fermentadora (não capaz de fermentar a glicose). Os microrganismos "fermentativos" incluem a família Enterobacteriaceae (E. Coli, etc.). Pseudomonadaceae é caracterizada por um metabolismo oxidativo.

Espectro de sensibilidade aos antibióticos

Alguns ß-lactamas, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, bem como a polimixina B, têm uma atividade antipseudomonas clinicamente significativa.

ß-Lactamas

A actividade mais elevada contra P. Aeruginosa antibióticos exibem karbapenemnye (meropenem um pouco mais activo em imipenem vitro, ertapenem e inactiva). A seguir em ordem de actividade decrescente seguido IV geração cefalosporina (cefepima) aztreonam, cefalosporinas III geração (ceftazidima, ceftazidima) ureidopenitsilliny (principalmente - piperacilina), carbenicilina e ticarcilina. Deve-se enfatizar que as cefalosporinas comuns (cefotaxima e ceftriaxona) são virtualmente desprovidas de atividade anti-pseudomonas.

Resistência adquirida às ß-lactamas - um fenômeno muito comum entre P. Aeruginosa. Os principais mecanismos são a hiperprodução de ß-lactamases cromossômicas intrínsecas, o desenvolvimento de métodos que garantam a remoção de antibióticos do ambiente interno de células bacterianas e uma diminuição da permeabilidade de estruturas externas como resultado da perda total ou parcial de proteínas porin. Entre P. Aeruginosa, as ß-lactamases adquiridas de vários grupos (na maioria das vezes grupos OXA) também são comuns.

A variedade de mecanismos de resistência leva a uma variedade significativa de possíveis fenótipos. A esmagadora maioria das cepas que circulam na UTI agora são resistentes às carbenicilinas e à piperacilina, que quase completamente priva essas drogas de qualquer significado. Frequentemente, P. Aeruginosa mantém a sensibilidade à combinação de piperacilina + tazobactam.

Hoje, ceftazidime e cefepime são considerados os principais preparativos antipseudomonas. Entre eles, há resistência cruzada incompleta. Existem tensões resistentes a um desses antibióticos, mas sensíveis a outro. Entre os pseudomonas, a resistência aos carbapenems é a menos comum, e também não há resistência cruzada completa entre imipenem e meropenem. Existem casos em que o microorganismo não é sensível aos carbapenem, mas o uso de ceftazidima ou cefepime é efetivo. Em tal situação, o planejamento da terapia empírica para infecções pseudomonasivas é possível somente com base em dados locais sobre as características da resistência antibiótica de microorganismos em uma instituição particular.

No entanto, o mais ameaçador para todo o sistema de terapia antibacteriana é a capacidade relativamente recente de pseudomonas para sintetizar metal-ß-lactamases (estirpes semelhantes são bastante comuns na Rússia). Uma característica dessas enzimas é a capacidade de hidrolisar praticamente todas as β-lactamas, incluindo carbapenem. Nesses casos, às vezes mantém atividade em aztreonam.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglicosídeos

Todos disponíveis em aminoglicósidos Rússia (gentamicina, tobramicina, netilmicina e amicacina) apresentam aproximadamente a mesma actividade contra P. Aeruginosa MIC amicacina um pouco mais elevada do que a de outros membros do grupo, mas a dose e, assim, a concentração no soro sanguíneo é também mais elevada. Nas cepas de R. Aeruginosa comuns na Rússia, a resistência à gentamicina e à tobramicina é mais frequentemente encontrada, e raramente a amicacina. Leis de resistência cruzada para aminoglicosídeos são complexas e, na prática, pode atender a praticamente todas as opções. Tendo dados sobre a sensibilidade do microorganismo a três aminoglicosídeos, é impossível prever com total certeza a sensibilidade ao quarto.

Os aminoglicosídeos não são utilizados como agentes de monoterapia para infecções pseudomonasais. No entanto, ao contrário das doenças enterobacteras, com as infecções causadas por P. Aeruginosa, o uso de combinações de ß-lactamas e aminoglicosídeos é bastante generalizado e bastante justificado (especialmente contra a neutropenia).

Fluoroquinolonas

Entre todas as fluoroquinolonas disponíveis, a ciprofloxacina é a mais ativa contra P. Aeruginosa. No entanto, os cálculos farmacodinâmicos sugerem que para obter um efeito clínico confiável, sua dose diária deve ser superior a 2,0 g, o que é maior do que os valores permitidos.

[130]

Estabilidade múltipla

Um problema extremamente complexo para a terapia antibacteriana é as chamadas cepas pan-resistentes de P. Aeruginosa. Eles são resistentes a todos os ß-lactamas, aminoglicosídeos e fluoroquinolonas. Tais estirpes normalmente só mantêm a sensibilidade a polimixina B. Uma abordagem possível para o tratamento de infecções causadas por esses microrganismos podem ser avaliação quantitativa da sensibilidade e gama da combinação de dois ou mais antibióticos que exibem o menor valor de MIC, mas a eficácia desta abordagem na clínica insuficientemente estudado.

A duração da antibioticoterapia

A terapia antibacteriana é realizada até alterações estáveis positivas na condição do paciente e o desaparecimento dos principais sintomas de infecção. Em relação à ausência de sinais patognomônicos de infecção bacteriana, os critérios absolutos para a sua extinção são difíceis de estabelecer. Normalmente, a questão da interrupção da terapia com antibióticos é resolvida individualmente com base em uma avaliação abrangente da alteração da condição do paciente. No entanto, os critérios gerais para a suficiência da antibioticoterapia são os seguintes:

• o desaparecimento ou redução do número de microorganismos no material obtido pelo método invasivo a partir do foco principal da infecção,
• resultados negativos da determinação da cultura do sangue,
• a ausência de sinais de resposta inflamatória sistêmica e a disfunção relacionada a órgãos causada por infecção,
• dinâmica positiva dos principais sintomas de infecção,
• normalização persistente da temperatura corporal (máximo diário <37,5 ° C).

A preservação de apenas um sinal de infecção bacteriana (febre ou leucocitose) não é considerada uma indicação absoluta para a continuação da terapia com antibióticos. Uma vez que os estudos demonstraram que, durante a permanência dos pacientes na UTI sobre ventilação artificial, a temperatura normal, o desaparecimento da leucocitose e a esterilização da mucosa da traqueia são improváveis mesmo no contexto de uma terapia antibiótica adequada. A temperatura corporal subfebril isolada (máximo diariamente <37,9 ° C) sem calafrios e alterações no sangue periférico pode ser uma manifestação da astenia pós-infecção ou inflamação bacteriana após a cirurgia, o politraumatismo, que não requer a continuação da terapia antibacteriana. Da mesma forma, também são consideradas a conservação de leucocitose moderada (9-12x10 ⁹ / L) sem alteração da fórmula de leucócitos para a esquerda e outros sinais de infecção bacteriana.

Termos habituais de terapia antibacteriana de infecções hospitalares de localização diferente - 5-10 dias. Períodos mais longos são indesejáveis devido ao desenvolvimento de possíveis complicações de tratamento, risco de seleção de cepas resistentes e desenvolvimento de superinfecção. Na ausência de uma resposta persistente de clinico-laboratório a terapia antibacteriana adequada por 5-7 dias, é necessário um exame adicional (ultra-sonografia, TC, etc.) para encontrar complicações ou focos de infecção de outra localização.

São necessários termos mais longos de terapia com antibióticos para infecções de órgãos e tecidos onde as concentrações de fármacos terapêuticos são difíceis de alcançar e, portanto, há maior risco de persistência de agentes patogênicos e recidivas. Tais infecções incluem, em primeiro lugar, osteomielite, endocardite infecciosa, meningite purulenta secundária. Além disso, cursos de antibioticoterapia (2-3 semanas) são geralmente recomendados para infecções causadas por S. Aureus.