Medicamentos que protegem contra o estresse

A ação desprotetora, isto é, protege contra o estresse em graus variados, tem drogas de muitos grupos farmacológicos, mas nem todos eles são por várias razões adequadas para uso preventivo e terapêutico em estado de choque, pois sua introdução à vítima deve fornecer simultaneamente a solução de vários problemas:

• proteção do sistema nervoso central pelo impacto do componente mental do trauma, incluindo a auto-avaliação da gravidade da condição, seu destino futuro e outros fatores sociais, criando um "conforto psicológico" relativo para a vítima (efeitos ansiolíticos e sedativos e, se necessário, ação antidepressiva);
• limitar a gravidade de um padrão neuro-autonômicas e neuroendócrinas respostas adaptativas, que sob forte pressão e em incertezas pragmáticas incluem a tensão máxima, que conduz a um número de efeitos indesejáveis (amplificação inadequada da actividade cardíaca, espasmo dos vasos de resistência, diminuição da imunidade, ulceração da mucosa do estômago e intestinos e ., etc) .;
• eliminação de excitação, euforia, potencialização da ação de analgésicos administrados simultaneamente ou sequencialmente.

A idéia de um bloqueio neurovegetativo profundo (neuroplegia) em diferentes níveis de regulação de funções autônomas e endócrinas em choque foi expressada pela primeira vez por G. Labori (1970). Estava destinado a criar uma relativa relativa à atividade do corpo com a ajuda de "cocktails líticos", cuja base era um neuroleptico forte do grupo de fenotiazinas que acabara de ser descoberto (clorpromazina ou lorgacil, aminosina). Sua poderosa ação psicospecífica central foi complementada por ação adrenolítica na periferia; no "cocktail" também foi um anti-histamínico (diprazina ou difenidramina) e m-holinolitik. A idéia era desligar todas as respostas centrais e reflexas excessivas indesejadas ao trauma, reduzir o nível de processos metabólicos, temperatura corporal, consumo de oxigênio e assim traduzir o organismo em um baixo nível de energia e reatividade com a ajuda do neuroplegia.

No entanto, o "neyroplegiya profunda", acompanhado de efeitos negativos significativos, incluindo agravamento dos distúrbios circulatórios. Em tal método com bloqueio autonômico lesão choque genicity não tem justificado. Método arrastamento extrema e inconvenientes de fortes neurolépticos série fenotiazina básicos (clorpromazina, Tisercinum et ai.) com uma acção de alfa-adrenolítica periférica pronunciada e descontrolada apresenta levando a perigosa no fundo de hipotensão arterial défices de volume de sangue (CBC) e taquicardia ideia comprometida circulante. Subsequentemente clorpromazina nas doses mínimas (0,1-015 mg / kg) foi, por vezes usadas para combater os distúrbios da microcirculação e vasoespasmo após o enchimento deficiência BCC.

O uso de neurolépticos como fármacos psicodegenerativos voltou no início dos anos 70 com a introdução da prática clínica de derivados da boosterofenona, em particular, o droperidol. Nos anos 1959-1969. Ele foi introduzido na prática de anestesia em combinação com um fentanil analgésico muito forte na forma de um método de "neuroleptanalgesia". Da neuroplegia, este método difere fundamentalmente principalmente em duas qualidades: a neuroleptanalgesia não tem como objetivo reduzir os processos da vida; é causada por drogas farmacológicas que não exercem efeitos colaterais tão pronunciados quanto a aminazina e "cocktails líticos". Este método é amplamente utilizado e ainda é usado como base para a anestesia superficial, em particular, para fornecer intervenções de emergência no caso de lesões por choque. Neuroleptanalgesia muito bem estudada anestesista, e seus componentes, droperidol e fentanil - especialmente de aço utilizado em clínicas e (raramente) prehospital auxiliar afectadas com lesões, queimaduras e pacientes com enfarte do miocárdio.

Tal como as fenotiazinas, neurolépticos centro e os efeitos anti-psicóticos associados com droperidol dofaminoliticheskim propriedades alfa-adrenolítica além droperidol antiserotoninnym tem um efeito moderado, mas é praticamente desprovida de anti-histamínico central e m-holinoliticheskogo inerente de um modo ou outro derivado de fenotiazina. A soma das propriedades de droperidol é expressa na forma de efeito muito forte "total" psychosedative, um estado de completa indiferença para si e para outros, mantendo a consciência e atitude crítica, a perda de iniciativa e insta. Em outras palavras, o efeito central de droperidol em dose suficiente é muito semelhante ao do grupo de fenotiazinas sedativo. Para um número de propriedades superiores de droperidol clorpromazina, mas talvez a diferença mais importante é o efeito de alfa adrenoliticheskoe "suave" sobre a parede vascular. Portanto, na ausência de hipovolemia, não provoca hipotensão acentuada e remoção de vasoespasmo reactivo e diminuição moderada totais de resistência vascular periférica (OPS) são úteis.

Medicamentos para estresse de vários grupos utilizados para a prevenção e tratamento de choque

Natureza da atividade	Aminazina, tizercina e outras fetizinas	Droperidol e outras butino-fenonas	Sibazon (Seduksen) e outros. Benzodiazepínicos	Oxibutirato de sódio (doses subnárcicas)
Efeito generalizado	+++	++++	++	++
Específico ankspoliticheskoe (streseprotektivnoe) dsjstlio			+++	+
Amnésia anterógrada	-	-	+	-
Potenciamento da anestesia	+++	++++	++	++
Potenciação da analgesia	+++	++++	+	+
Potenciação da depressão respiratória por analgésico	+++	+++	+	+
Próprio efeito hipnótico (anestesia geral)			++	+++
Proteção do sistema cardiovascular contra o estresse operacional	+	+	+++	+
Hipotensão arterial com BCC reduzida, risco de colapso	++++	++	+	+
Ação antiemética	++	+++	-	-
Efeito protetor na modelagem de choque traumático em animais	+	++	+++	++
Prevenção de danos estressantes nos tecidos			+++	+

O conteúdo da substância activa em 1 ml de uma solução de vários fármacos para neuroleptanalgesia (de acordo com TM Darbinyan, 1969)

A droga	Substância activa, mg / ml
Fentanil	0,05
Droperidol	2,5
Talamonal	0,05 (fentanil) + 2,5 (droperidol)
Innovan (Innovaar)	0,02 (fentanil) + 1,0 (droperidol)

Para realizar neuroleptanalgesia, também foram propostas misturas consistindo de preparações neuroplégicas e analgésicas.

Estudos mostraram que, na mistura de fentanil-droperidol em proporção de 1:50, o efeito analgésico do fentanil aumenta e seus efeitos colaterais são reduzidos (vômitos, aumento do tônus muscular e várias outras reações colinérgicas). No entanto, o uso de drogas como talalônicas ou inovadoras em trauma e choque não possui vantagens especiais em comparação com o uso separado desses agentes farmacológicos, uma vez que a farmacocinética desses fármacos é diferente.

A falta geral de neurolépticos é a ausência (ou pequena expressão) do efeito ansiolítico seletivo, de modo que não suprimem o "núcleo" patológico do medo, ansiedade, emoções negativas. A supressão das respostas somáticas emocionais e, em geral, neurogênicas é secundária à sua ação "psicológica" total "total". Em doses reais usadas em choque, bem como com neuroleptanalgesia, se não é complementada por anestesia, os antipsicóticos não criam amnésia anterógrada confiável e a memória do paciente permanece episódios experimentados na unidade de terapia intensiva e durante a cirurgia.

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Benzodiazepínicos, como drogas progressivas para o estresse

Relativamente novo e, talvez, a abordagem mais progressiva para proteger o corpo do estresse e suas conseqüências em traumas, infarto do miocárdio e em outras situações de choque é o uso de agentes ansiolíticos da série de benzodiazepinas. Os primeiros representantes deste vasto grupo (hoje mais de 20 benzodiazepínicos são utilizados em todo o mundo) foram introduzidos na prática clínica em 1960-1963. (Librium, Valium). Mais tarde, nos experimentos de muitos autores, o efeito protetor dos derivados de benzodiazepina foi demonstrado sob estresse severo e traumatismo de choque (Bazarevich G. Ya. Et al., 1984).

A duração das drogas (em minutos) utilizada para neuroleptanalgesia (de acordo com TM Darbinyan, 1969)

A droga	Início da ação		Máximo		Duração
	W / m	Dentro / em	W / m	Dentro / em	W / m	Dentro / em
Fentanil	5	0,5	15	2	45	30
Droperidol	15	5	40	20	480	360

Uma característica importante dos benzodiazepínicos é um efeito ansiolítico seletivo, que está praticamente ausente em neurolépticos e com doses crescentes - efeitos generalizados, anticonvulsivantes, potenciais de analgesia e hipnóticos (de dorminhocos para anestesia geral). Essas propriedades são devidas à ativação de receptores especiais de benzodiazepina (BR), que facilitam a transmissão de efeitos limitantes fisiológicos (abrindo canais de membrana para íons C1) em sinapses GABAérgicas inibitórias. O ligando endógeno destes receptores não foi estabelecido com precisão, talvez seja um péptido modulador liberado simultaneamente com as terminações GABA-ergicas do mediador. Como resultado do efeito modulador do péptido (ou benzodiazepinas) no complexo GABA-receptor, a transmissão de sinais inibitórios nas sinapses do sistema nervoso central é grandemente facilitada e aprimorada. Assim, em doses moderadas, os benzodiazepinas aumentam a eficácia da transmissão inibitória no cérebro, onde é fisiologicamente necessário e está incluído neste local e no momento. Estudos de neuroquímicos mostraram que isso restringe principalmente os neurônios de intercalação de eixos curtos com base no princípio de feedback em diferentes níveis do sistema nervoso central (principalmente no sistema emocional límbico, no córtex cerebral e no cerebelo); acredito que 30 a 50% de todas as sinapses cerebrais são inibitórias GABA-ergic. Se considerarmos as sinapses inibitórias do cérebro com uma transmissão diferente (peptidergic, purinergic, serotonina, etc.), essa porcentagem aumenta substancialmente. Em outras palavras, existe um sistema de travagem poderoso e ramificado (curto e longo) no sistema nervoso central em vários níveis, projetado para limitar o excesso de sinais de excitação, a diferenciação e a detecção de sinais significativos. É seu uso na ativação de emergência de sistemas aferentes em condições de uma lesão de choque que representa uma maneira farmacológica real de proteger o cérebro eo corpo como um todo.

Com base na análise farmacológica, pelo menos dois tipos de BR estão agora isolados. Os receptores de Tipo I são principalmente localizados no sistema límbico e, aparentemente, no córtex cerebral. Com a sua ativação, o efeito ansiolítico e o efeito anticonvulsivo estão associados, enquanto que o tipo II BR é responsável por propriedades sedativas, o efeito hipnótico, obviamente, não possui essa função seletiva e os barbitúricos podem interagir com eles. Há razões para acreditar que a potencialização da analgesia e anestesia, às vezes observada depressão respiratória, também é devida à interação de drogas com receptores de Tipo II. Estas propriedades dos benzodiazepínicos (com exceção da depressão respiratória) no caso de uma lesão de choque não são supérfluas e com manifestação moderada são úteis. As preparações de benzodiazepina diferem um pouco no espectro da atividade farmacológica. Uma vantagem importante é a capacidade de servir não só como meio de prevenção de choque no estágio pré-hospitalar do cuidado, mas também com medicação e até mesmo anestesia na clínica. É sobre essas propriedades dos benzodiazepínicos (sibazone - seduxen, diazepam) mais comumente construído uma das versões modernas de "anestesia equilibrada" (tranquilloanalgesia, ataroanalgesia). De fato, esse método difere da neuroleptanalgesia apenas substituindo o antipsicótico por um ansiolítico. No entanto, não dá apenas uma certa vantagem em segurança, mas tem uma série de propriedades úteis adicionais: uma menor ameaça de hipotensão (não há efeitos adrenolíticos alfa periféricos). No entanto, com base na sibazona (como o droperidol), não é possível construir uma anestesia cirúrgica completa: as propriedades hipnóticas não são suficientemente expressas. Não é adequado para este e fenozepam.

Um dos medicamentos mais promissores para a realização da vítima através de todas as fases da assistência médica, incluindo cirurgia urgente, é considerado rohypnol (flunitrosepam), que tem as qualidades necessárias para isso. No entanto, as três substâncias - sibazona, fenozepam e rohypnol - têm uma duração significativa de ação (T0.5 de 19 a 60 h), o que torna seu efeito incontrolável e a eliminação da depressão pós-cannabis excessiva ou residual apresenta dificuldades significativas. A depressão causada por benzodiazepinas é não especificamente e apenas parcialmente removida por antagonistas de adenosina (teofilina ou eufilina). Nos últimos anos, um derivado específico de antagonista de benzodiazepina (anexado ou flumazenil) -imidazol de benzodiazepina foi obtido e testado com sucesso na clínica. A droga é pouco tóxica, confiável e remove todos os efeitos dos benzodiazepínicos por um período de 3-5 horas. Assim, o problema de parar a ação psicodiessora excessiva dos benzodiazepínicos pode ser considerado fundamentalmente resolvido.

A atividade comparativa de diazepam (sibazone) e rohypnol (de acordo com Bergmann H., 1978)

Efeitos	Diazepam	Rohypnol
Analgesia	-	-
Potencialização de analgésicos	+	++++
Ação sedativa	+	+++
Hipnótico (efeito anestésico geral)	-	-n-
Amnésia	+	++
Efeito anticonvulsivo	+	+++

O efeito psico-sedativo moderado das drogas deste grupo, não acompanhado de distúrbios hemodinâmicos adicionais, pelo contrário, protegendo-o das influências centrogênicas negativas, pode ser útil em choque cardiogênico, em vítimas agitadas com trauma mecânico e queimaduras. As desvantagens de sibazone, fenozepam e rohypnol incluem insolubilidade na água. O uso de soluções em propileno glicol é acompanhado de irritação tecidual e pode ser a causa da flebite (3-5%). A possibilidade de obter benzodiazepinas solúveis em água, desprovido de propriedades irritantes, foi demonstrada com o exemplo de midazolam e abriu o caminho para novas buscas.

Assim, o mecanismo de acção e a quantidade das propriedades farmacológicas das benzodiazepinas hoje melhor do que outros stressprotektivnyh fundos satisfazer a clínica precisa de ser um componente necessário de um pré-hospitalar choque prevenção complexo em terapia precoce que na unidade de cuidados intensivos, e também como um componente de anestesia equilibrada durante a cirurgia urgente . A descoberta de um antídoto específico para os benzodiazepínicos torna seu uso mais seguro.

Outra abordagem para a prevenção e terapia de choque com drogas neurotrópicas está associada ao uso de agonistas diretos de receptores GABA (oxibutirato de sódio, fenibut, pantogamma, etc.). Ao contrário, na verdade, eles GABA bem penetrar na BHE e criar nas concentrações necessárias do cérebro, e ao contrário de benzodiazepinas não causam activação selectiva "" receptores de GABA, onde fisiologicamente justificadas neste momento, e activação generalizada da sua proporção com a dose, substituindo naturais mediador. Isso dá uma diferente gradação do efeito psico-sedativo da sedação à anestesia; O efeito de proteção contra o estresse é manifestado contra a sedação e menos seletivo do que com a administração de benzodiazepinas.

Nas experiências e na clínica, o efeito anti-choque do oxibutirato de sódio é melhor do que os outros. Ele se manifesta claramente em narcóticos menores e perto de doses. Nestas doses, o fármaco também possui um efeito anti-epóxico distinto devido à formação nas células de redoxiparas devido à conversão parcial do oxibutirato ao ácido semicidídrico succinico. As propriedades anti-tóxicas do oxibutirato contribuem para o efeito anti-choque. Em geral, o efeito de proteção contra o estresse do oxibutirato de sódio não é tão seletivo quanto nos benzodiazepínicos, e propriedades anti-choque e anti-hipóxicas correlacionam-se mais com o hipnótico geral e hipnótico.

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