Ultrassonografia dos gânglios linfáticos do pescoço: diagnóstico

O exame ultrassonográfico dos linfonodos cervicais é um método básico e não invasivo para avaliar a forma, o tamanho, a estrutura interna e a vascularização dos linfonodos. Auxilia na distinção entre alterações reativas decorrentes de infecção e sinais de malignidade, na identificação de lesões metastáticas em tumores da cabeça e pescoço, da glândula tireoide e de outras origens, e na indicação da necessidade de punção. O método é seguro, não utiliza radiação ionizante e é adequado para exames repetidos. [1]

As características ultrassonográficas clássicas incluem a avaliação do córtex, a presença de um hilo adiposo, a ecogenicidade, a homogeneidade, a presença de microcalcificações e inclusões císticas, e a forma do nódulo em relação à proporção entre o comprimento do eixo menor e a espessura. Os modos Doppler indicam o tipo de suprimento sanguíneo — principalmente do hilo em nódulos benignos ou periférico e misto em metástases. Esses critérios foram validados em numerosos estudos e estão incluídos em revisões modernas. [2]

Para pacientes com nódulos de câncer de tireoide, a ultrassonografia cervical é o exame padrão. As diretrizes da Associação Americana de Tireoide enfatizam que nódulos cervicais suspeitos têm maior probabilidade de apresentar microcalcificações, áreas císticas, hipoecogenicidade acentuada, formato arredondado e vascularização periférica, e tais nódulos devem ser alvo de punção. Essa abordagem reduz a probabilidade de não se detectar doença metastática significativa e auxilia no planejamento do tratamento. [3]

Atualmente, as imagens em escala de cinza e Doppler foram complementadas pela elastografia e pela ultrassonografia com contraste. A elastografia avalia quantitativamente a rigidez, enquanto o contraste exibe o fluxo microvascular e o padrão de saturação do parênquima do nódulo, melhorando a precisão da diferenciação entre lesões reativas, linfomatosas e metastáticas. Vários estudos demonstraram as vantagens desses protocolos multiparamétricos em relação à avaliação em escala de cinza isoladamente. [4]

Como o estudo é conduzido e como as medições são realizadas.

Geralmente não é necessário preparo especial. O exame é realizado utilizando um transdutor linear de alta frequência com gel condutor aplicado. O médico examina sequencialmente os níveis padrão do pescoço por zonas anatômicas, avaliando cada linfonodo acessível e sempre comparando áreas suspeitas com o lado contralateral. As dimensões dos eixos longo e curto, a estrutura cortical, a presença de hilo e os padrões de fluxo sanguíneo são registrados. [5]

As dimensões principais são o comprimento e a espessura do eixo menor. A espessura do eixo menor correlaciona-se melhor com o risco de malignidade do que o comprimento, uma vez que o arredondamento do nódulo está associado à infiltração. Dimensões maiores são aceitáveis para alguns níveis do pescoço, como os nódulos jugulares-digástricos ao nível da veia jugular interna superior. Portanto, a avaliação do tamanho é sempre realizada levando em consideração o nível e o contexto clínico. [6]

A avaliação Doppler é realizada com pressão mínima sobre a pele para evitar a interrupção do fluxo sanguíneo lento. Os nódulos benignos tipicamente apresentam um pedículo vascular que entra pelo hilo, e os vasos são predominantemente distribuídos centralmente. As lesões metastáticas são caracterizadas por vascularização periférica e mista, às vezes com fluxo sanguíneo central reduzido. [7]

O relatório deve incluir o nível do pescoço, as dimensões máximas com a espessura do eixo curto obrigatória, a forma do nódulo, a presença de hilo e as características ecoestruturais. Se estiverem presentes características suspeitas, recomenda-se a aspiração por agulha fina direcionada para citologia ou biópsia por agulha grossa para histologia, com o método selecionado com base no diagnóstico suspeito. [8]

Tabela 1. Mapa dos níveis do pescoço e o que é importante observar durante o ultrassom.

Nível	Orientação anatômica	O que observar
I (regiões submentoniana e submandibular)	Triângulo mentoniano anterior e triângulo submandibular	Nós frequentemente reativos avaliam a simetria e a estrutura do colar.
II (cadeia superior ao longo da veia jugular interna)	Acima do osso hioide até a base do crânio	Tamanhos grandes são permitidos, metástases da nasofaringe e das amígdalas são mais comuns.
III (cadeia média)	Entre o osso hioide e a cartilagem cricoide	Metástases frequentes em tumores da laringe e da glândula tireoide.
IV (cadeia inferior)	Da cartilagem cricoide à clavícula	Monitorar os linfonodos em tumores do esôfago e da glândula tireoide.
V (triângulo posterior)	Entre os músculos esternocleidomastóideo e trapézio	Metástases menos frequentes, avaliar agrupamentos de nódulos.
VI-VII (compartimento anterior e mediastino superior)	Zonas pré-traqueal e paratraqueal	Importante no câncer diferenciado da tireoide
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Sinais normais e diretrizes de tamanho

Os linfonodos cervicais normalmente dispostos são frequentemente ovais, com uma borda ecogênica claramente visível e um córtex fino e uniforme. Sua ecoestrutura é uniforme, seus contornos são suaves e seu suprimento sanguíneo é predominantemente através da borda, com vasos distribuídos em direção ao centro. Com esse padrão, o risco de malignidade é baixo, mesmo com aumento moderado. [10]

Os limiares absolutos de tamanho dependem do nível do pescoço. Para a maioria dos níveis em adultos, uma espessura do eixo curto de até 10 mm serve como diretriz, enquanto para os linfonodos jugulares-digástricos, valores de até 11-15 mm são aceitáveis. A exceção são os linfonodos retrofaríngeos, onde os limiares são mais baixos. A interpretação do tamanho deve ser combinada com características estruturais e suprimento sanguíneo. [11]

Em crianças, os nódulos são relativamente maiores e uma avaliação significativa é feita levando em consideração o nível e a idade. Estudos observaram que, em crianças saudáveis, uma espessura do eixo curto maior que 15 mm para a região jugular superior e maior que 10 mm para outros níveis é rara, o que ajuda a distinguir o normal do anormal sem biópsias desnecessárias. No entanto, as características estruturais continuam sendo mais importantes do que o tamanho isoladamente. [12]

Finalmente, um nódulo único, aparentemente aumentado, com um quadro clínico favorável, muitas vezes revela-se reativo e regride dinamicamente. Nesses casos, recomenda-se a observação com avaliações repetidas, e os procedimentos invasivos são reservados para casos de alterações persistentes, progressivas ou estruturalmente suspeitas. [13]

Tabela 2. Sinais característicos de linfonodos cervicais benignos

Sinal	Uma imagem típica	Comentário
Forma	Oval, com relação entre comprimento e espessura ao longo do eixo menor superior a 2.	Um sinal persistente de benignidade
Vorotse	Preservado, ecogênico	O desaparecimento do portão é alarmante.
Camada cortical	Fino, uniforme, simétrico	A assimetria local do córtex é um sinal alarmante.
Ecoestrutura	Homogêneo, sem microcalcificações e áreas císticas.	O aparecimento de lesões císticas está associado a metástases de alguns tumores.
Suprimento sanguíneo	Hilar, com a entrada do pedículo vascular através do hilo.	A nutrição periférica é mais comum em metástases.
[14]

Sinais de suspeita de um processo maligno

Uma forma arredondada com uma relação comprimento/espessura do eixo menor inferior a 2, espessamento ou assimetria do córtex, desaparecimento do hilo e hipoecogenicidade pronunciada são sinais que aumentam a probabilidade de um processo maligno. Microcalcificações e áreas císticas, frequentemente encontradas em metástases de câncer diferenciado da tireoide, são particularmente alarmantes. Esses sinais possuem uma base de evidências acumulada. [15]

Os critérios Doppler complementam os achados em escala de cinza. A vascularização periférica ou mista com fluxo sanguíneo central reduzido e distribuição heterogênea dos vasos é típica de linfonodos metastáticos, enquanto um padrão puramente hilar é mais característico de linfonodos reativos. O contato suave do transdutor com a pele é importante, pois a pressão mecânica pode reduzir temporariamente o fluxo sanguíneo e levar a achados enganosos. [16]

Quando há suspeita de metástases de câncer de tireoide, utiliza-se um conjunto de características descritas em diretrizes especializadas: microcalcificações, transformação cística, hipoecogenicidade pronunciada, formato arredondado e vascularização periférica ou caótica. Nódulos com essas características requerem aspiração direcionada, mesmo que pequenos, pois seu significado clínico é alto. [17]

Em algumas situações, como no linfoma, as características estruturais podem ser menos específicas e os nódulos podem parecer grandes, uniformemente hipoecoicos e arredondados. Nesses casos, a escolha correta do método de biópsia é crucial, pois a citologia pode ser insuficiente para a tipagem, enquanto o exame histológico do núcleo do tecido fornece uma resposta mais precisa. [18]

Tabela 3. Características ultrassonográficas que aumentam a probabilidade de malignidade

Sinal	Detalhes	Mais típico para
Formato arredondado e comprimento pequeno em relação à espessura.	Proporção inferior a 2	Metástases, linfoma
O desaparecimento do portão	Hilo adiposo não ecogênico	Metástases, linfoma
Espessamento assimétrico do córtex	Reestruturação local do córtex	Metástases precoces
Microcalcificações	Inclusões pontuais altamente ecogênicas	Câncer diferenciado da tireoide
Áreas císticas	Uma ou mais inclusões cavitárias	Câncer diferenciado da tireoide
Vascularização periférica ou mista	Borda vascular, fluxo irregular	Metástases de diferentes tumores primários
[19]

O papel do Doppler, da elastografia e da imagem com contraste.

Os modos Doppler aumentam a precisão diagnóstica quando combinados com a avaliação em escala de cinza. Nódulos benignos mantêm um padrão de fluxo sanguíneo central, enquanto metástases exibem mais frequentemente um padrão periférico ou misto. Para uma interpretação precisa, é importante evitar pressão excessiva no transdutor e selecionar filtros para baixas velocidades. Esses detalhes técnicos afetam significativamente a visibilidade dos vasos. [20]

A elastografia mede a rigidez do nódulo. Em geral, as lesões metastáticas são caracterizadas por maior rigidez, enquanto os nódulos reativos são mais macios. Um aumento de rigidez altamente uniforme é possível no linfoma. A elastografia melhora a precisão em casos de características de escala de cinza questionáveis, mas não substitui a verificação morfológica na decisão do tratamento. [21]

A ultrassonografia com contraste revela a microcirculação em tempo real. Nódulos reativos são tipicamente caracterizados por realce uniforme do hilo à periferia, metástases por realce heterogêneo e um halo periférico, e alguns linfomas por saturação rápida e uniforme. Estudos recentes mostraram que a adição de contraste melhora a precisão do diagnóstico diferencial em comparação com a avaliação em escala de cinza isoladamente. [22]

Revisões técnicas de sociedades europeias de ultrassom sugerem a padronização da avaliação dinâmica com contraste e o uso de métricas quantitativas da curva tempo-intensidade sempre que possível. Isso facilita a comparação dinâmica e unifica as conclusões entre diferentes centros. [23]

Tabela 4. Pontos fortes dos modos adicionais

Modo	O que contribui para a imagem em tons de cinza?	Restrições
avaliação Doppler	Tipo de suprimento sanguíneo, identificação da rede de neoangiogênese periférica	Depende do sensor de pressão e das configurações.
Elastografia	A rigidez quantitativa do nódulo auxilia na compreensão da morfologia controversa.	A sobreposição de valores entre grupos requer experiência.
Aprimoramento de contraste	Padrões de realce e microcirculação, curvas quantitativas	Disponibilidade de contraste, necessidade de padronização
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Diagnóstico diferencial: nódulos reativos, infecção, linfoma, metástases

Os nódulos reativos em infecções virais e bacterianas são moderadamente aumentados, mantendo uma forma oval, contornos nítidos e um hilo. A ecotextura é uniforme, o córtex é regular e o fluxo sanguíneo é predominantemente central. Durante a recuperação, o tamanho e a vascularização diminuem, conforme confirmado pelo exame de acompanhamento. [25]

Infecções específicas, como a tuberculose, podem produzir heterogeneidade, áreas de necrose e trajetos fistulosos. A estrutura pode assemelhar-se a alterações metastáticas, sendo, portanto, essencial a correlação clínica e laboratorial e, se necessário, a verificação morfológica. Nesses casos, é útil comparar múltiplos linfonodos e níveis de envolvimento. [26]

Os linfomas frequentemente se apresentam como nódulos grandes e arredondados com hipoecogenicidade uniforme e hilo ausente. A vascularização pode estar aumentada, mas geralmente permanece central. Para um diagnóstico e tipagem completos, uma biópsia por agulha grossa com extração de tecido é preferível, pois a citologia isoladamente pode não ser suficiente para a classificação do subtipo. [27]

Metástases de câncer de tireoide e outros tipos de câncer apresentam uma combinação de formato arredondado, perda do hilo, microcalcificações, inclusões císticas e vascularização periférica. Na presença dessas características, mesmo pequenos nódulos são considerados clinicamente significativos e sujeitos a punção direcionada e estadiamento por nível cervical. Isso influencia diretamente a extensão da cirurgia e o plano de radioterapia. [28]

Tabela 5. Dicas rápidas para diagnóstico diferencial

Cenário	Os sinais mais prováveis	O próximo passo
Mudanças reativas	Formato oval, colarinho preservado, córtex fino e uniforme	Observação dinâmica
Linfadenite tuberculosa	Heterogeneidade, zonas necróticas, possíveis fístulas.	Confirmação laboratorial, verificação direcionada
Linfoma	Nódulos homogêneos grandes, desaparecimento do hilo, vascularização central ou mista.	biópsia por agulha grossa para histologia
Metástases de câncer de tireoide	Microcalcificações, cisticidade, vascularização periférica, formato arredondado	Aspiração direcionada, escalonamento por níveis
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Quando e como realizar uma punção ou biópsia.

Se um nódulo apresentar características suspeitas significativas, a verificação morfológica é indicada. Para metástases de câncer de tireoide, a punção aspirativa com agulha fina e citologia geralmente é suficiente, especialmente na presença de microcalcificações e áreas císticas. A navegação ultrassonográfica precisa e a coleta de material celular adequado para imunocitoquímica são essenciais. [30]

Se houver suspeita de linfoma, a biópsia por agulha grossa é preferível, pois o material histológico permite a realização de imuno-histoquímica e testes moleculares, necessários para a subtipagem e seleção do tratamento. As diretrizes europeias sobre ultrassonografia intervencionista recomendam a biópsia por agulha grossa como método de escolha para suspeita de doença linfoproliferativa. [31]

Estudos modernos demonstram a alta precisão diagnóstica da biópsia por agulha grossa com um risco aceitável de complicações. Os nódulos infectados podem apresentar um ligeiro aumento do risco de sangramento, mas com a técnica adequada, esses eventos são raros. A escolha do calibre e da trajetória da agulha é individualizada, levando em consideração os vasos e nervos adjacentes. [32]

O relatório do protocolo cirúrgico inclui o nível do pescoço, o ponto de entrada, o número de passagens da agulha, o tipo de material e quaisquer incidentes. Os achados morfológicos são comparados com a imagem ultrassonográfica. Se surgirem discrepâncias nos dados, recomenda-se uma revisão das amostras e, se necessário, uma nova verificação. [33]

Tabela 6. Quando preferir a punção aspirativa com agulha fina e quando optar pela biópsia por agulha grossa.

Tarefa clínica	Método preferido	Justificação
Suspeita de metástase de câncer de tireoide	aspiração por agulha fina	Suficiente para confirmar a metástase e planejar o tratamento.
Suspeita de linfoma	biópsia por agulha grossa	A arquitetura do tecido é necessária para a subtipagem precisa.
Resultados conflitantes no ultrassom	biópsia por agulha grossa	Maior precisão em situações ambíguas
Recorrência na área do pescoço previamente tratada	Individualmente	Decisão do conselho de oncologia
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Resultados para o paciente e para o médico.

O exame ultrassonográfico dos linfonodos cervicais é um método de primeira linha que, com técnica e interpretação padronizadas, ajuda a diferenciar rapidamente lesões de baixo e alto risco e a selecionar uma abordagem adequada. A chave é não se basear em uma única característica, mas combinar sinais de forma, estrutura e fluxo sanguíneo e, se necessário, incorporar elastografia e imagens com contraste. Essa abordagem multifatorial reduz o número de procedimentos invasivos desnecessários e, simultaneamente, diminui o risco de não se detectar patologias significativas. [35]

As dimensões são interpretadas no contexto do nível do pescoço e da estrutura do nódulo, não isoladamente. Diferentes pontos de referência se aplicam a crianças, e é importante que os médicos estejam cientes dos nódulos fisiologicamente maiores na região jugular superior. Um protocolo de exame padronizado por nível facilita a comparação dinâmica e a preparação para intervenções. [36]

No caso de nódulos suspeitos, a morfologia continua sendo o fator decisivo. Para lesões metastáticas, a citologia costuma ser suficiente, enquanto para linfomas, a histologia de um núcleo de tecido é preferida. As diretrizes e estudos atuais confirmam a segurança e o alto valor informativo das intervenções guiadas por ultrassom quando realizadas corretamente. [37]

Se o seu formato editorial exigir tabelas adicionais com limiares por nível, estou pronto para fornecer uma versão estendida com exemplos de redação de conclusão, um modelo de protocolo e diagramas ilustrativos de marcações de nível do pescoço. [38]