Sinais ultra-sonográficos de doenças do olho

Parâmetros hemodinâmicos normais são usados para comparação com parâmetros semelhantes em pacientes com diversas doenças vasculares, inflamatórias, neoplásicas e outras doenças do órgão visual, tanto no leito vascular existente quanto no recém-formado.

O maior conteúdo informativo dos métodos Doppler foi revelado nos seguintes processos patológicos:

• neuropatia óptica isquêmica anterior;
• estenose ou oclusão hemodinamicamente significativa da artéria carótida interna, causando alteração na direção do fluxo sanguíneo na bacia da artéria oftálmica;
• espasmo ou oclusão da artéria central da retina;
• trombose da veia central da retina, veia oftálmica superior e seio cavernoso;
• retinopatia da prematuridade;
• lesões pseudotumorais do fundo e da órbita;
• tumores do olho, seus anexos e órbita;
• descolamento de retina no contexto de alterações fibrosas no corpo vítreo e estágio proliferativo da angioretinopatia diabética;
• aneurisma da artéria oftálmica e varizes da órbita;
• anastomose carótido-cavernosa.

Doenças vasculares extraorbitárias, como aterosclerose dos vasos e hipertensão, que causam aumento da rigidez da parede vascular, levam ao achatamento e arredondamento do pico sistólico do Doppler, seu desvio, aparecimento de pico adicional na sístole e expansão espectral pronunciada.

Quando a ACI é obstruída no pescoço (se não fechar a boca da artéria oftálmica), o fluxo sanguíneo retrógrado é registrado através da artéria oftálmica; ela se torna uma espécie de ponte através da qual o caminho do fluxo sanguíneo colateral para o cérebro é realizado.

Em caso de estenose da artéria carótida interna, a velocidade linear do fluxo sanguíneo (VLF) diminui no lado afetado, tanto na artéria oftálmica quanto em seus ramos. No contexto do glaucoma com aumento da pressão intraocular, a resistência vascular periférica na ACP e na bacia da artéria central da retina aumenta, e as velocidades na artéria oftálmica podem diminuir. Uma diminuição nas velocidades na artéria central da retina e na ACP ocorre durante o estágio proliferativo da angioretinopatia diabética. Edema grave do tecido retrobulbar e espessamento dos músculos extraoculares na oftalmopatia autoimune podem causar dificuldade no fluxo de sangue venoso da órbita, e a VLF na ACI fica abaixo do normal. Muitas condições patológicas que se desenvolvem nos vasos que irrigam diretamente o olho, se não tratadas em tempo hábil, levam rapidamente à perda de visão, e seu diagnóstico precoce é muito importante. Este grupo inclui espasmo ou oclusão da artéria central da retina, trombose da veia central da retina e neuropatia óptica isquêmica anterior. Nesta última condição, durante o primeiro dia da doença, observa-se depleção ou ausência do padrão vascular ao redor da cabeça do nervo óptico devido a uma queda acentuada nos índices de velocidade na cabeça do nervo óptico. As tentativas de registrar o padrão vascular nessas artérias nem sempre são bem-sucedidas. Durante o tratamento, geralmente na primeira semana, ocorre reperfusão na base dessas artérias com restauração do fluxo sanguíneo.

Espasmo ou oclusão da artéria central da retina se manifesta pela ausência de coloração deste vaso na região do disco e na parte retrobulbar do nervo óptico, enquanto a retina na região peripapilar apresenta edema. Se a permeabilidade parcial da artéria for mantida, o espectrograma torna-se de baixa amplitude devido à diminuição do VFS.

A trombose da veia central da retina leva a uma alteração significativa na hemodinâmica intraocular. O fluxo sanguíneo na veia não é registrado ou há uma diminuição significativa em sua velocidade. O transbordamento do leito venoso da retina com sangue causa um aumento da resistência vascular na base da artéria central da retina, o componente diastólico do fluxo sanguíneo na artéria é mal expresso ou ausente, e a velocidade do fluxo sanguíneo na artéria oftálmica do lado afetado diminui em compensação. As alterações hemodinâmicas são acompanhadas por um quadro característico no modo B: o disco óptico edematoso e a zona macular se projetam, as membranas internas do olho engrossam.

A trombose do seio cavernoso, às vezes em combinação com a trombose da veia oftálmica superior, causa um aumento no diâmetro dessa veia; ela não é corada durante o mapeamento; se não houver fluxo sanguíneo nela, o LSC não é registrado. Com a permeabilidade de parte da veia oftálmica superior, o fluxo sanguíneo pode ser direcionado para as veias faciais, preservando o tipo venoso do espectro. No modo B, observa-se edema do tecido adiposo retrobulbar, expansão do espaço perineural na órbita e proeminência do disco óptico edematoso.

Alterações hemodinâmicas pronunciadas no olho e na órbita ocorrem com a formação da fístula carótido-cavernosa (FCC). Considerando que a tríade clássica desta doença (exoftalmia, pulsação do globo ocular e sopro na têmpora e órbita do lado afetado) está ausente em aproximadamente 25-30% dos pacientes, o diagnóstico correto neste grupo de pacientes é inicialmente estabelecido por exame oftalmológico ultrassonográfico com técnicas Doppler. Ao traçar paralelos com a tríade clínica da FCC, é possível identificar a clássica "tríade ultrassonográfica" desta doença:

• dilatação, às vezes muito significativa, da veia oftálmica superior, que é visível no modo B em uma área bastante grande como uma estrutura tubular anecóica curva adicional;
• fluxo sanguíneo retrógrado na veia oftálmica superior no modo de mapeamento (a cor muda de azul para tons vermelho-laranja-amarelo);
• arterialização do fluxo sanguíneo venoso na veia oftálmica superior (aumento das velocidades lineares, direção retrógrada do fluxo sanguíneo, picos sistólicos agudos são formados no Doppler).

O transbordamento do leito venoso da órbita com sangue arterial afeta a hemodinâmica dos vasos retinianos e da camada coroidal: a interrupção do fluxo venoso das estruturas intraoculares leva a um aumento significativo da resistência periférica na base da artéria central da retina e, em menor grau, na ACP. Na artéria central da retina, a velocidade diastólica pode diminuir a ponto de ocorrer fluxos reversos com o registro de um Doppler trifásico; na ACP, o IR aproxima-se da unidade. O modo B demonstra edema do tecido retrobulbar, disco óptico, membranas internas do olho e expansão do espaço perineural na órbita.

A Dopplerografia tem caráter diagnóstico diferencial ao detectar, no contexto de opacidades pronunciadas no corpo vítreo e fios fibrosos de retina descolada e membranas vasculares, uma artéria vítrea funcionante em crianças com estágios cicatriciais de retinopatia da prematuridade.

Como o descolamento de retina em forma de funil pode ser simulado por estruturas membranosas em forma de V do corpo vítreo, é necessário detectar um vaso retiniano nessa estrutura para confirmá-lo. É mais fácil fazer isso próximo ao local onde a retina se fixa à cabeça do nervo óptico. Os sinais durante o mapeamento podem ser fracamente expressos, traçados em fragmentos individuais da retina quando um grande ramo da artéria central da retina cai na área de varredura. O LSC nos vasos retinianos é de baixa amplitude, as velocidades são menores do que na artéria central da retina, às vezes até 2 vezes.

Na projeção da coroide destacada em forma de bolha, o fluxo sanguíneo arterial é bem registrado, as velocidades excedem aquelas nos vasos da retina e a maioria das “bolhas” são coradas durante o mapeamento.

Em crianças com retinopatia da prematuridade, frequentemente se encontra um cordão rugoso ou mal definido, fixado por uma borda na região da cabeça do nervo óptico e pela outra na região da cápsula posterior do cristalino e do tecido fibrovascular retrolental, o que é bastante comum nessas crianças. Essa imagem ultrassonográfica cria a impressão de um descolamento de retina em forma de T. No entanto, o modo de mapeamento permite visualizar um fluxo arterial geralmente bem definido na projeção do cordão, cujas características de velocidade costumam ser muito maiores do que nos vasos retinianos, e os sinais de fluxo sanguíneo são mais claros.

O método de duplex scan colorido é de particular importância no exame de pacientes com suspeita de oncologia oftalmológica. Em uma clínica de oncologia pediátrica, a detecção e a avaliação do leito neovascular permitem o diagnóstico diferencial entre retinoblastoma, depósitos tumorais de exsudato duro no espaço subretiniano e nas camadas retinianas na doença de Coats, e crescimentos fibrovasculares no corpo vítreo em estágios cicatriciais da retinopatia da prematuridade.

A maioria absoluta das neoplasias malignas intraoculares em crianças é representada por retinoblastoma. A varredura duplex colorida permite a detecção de vasos tumorais na lesão, mesmo na presença de grandes áreas de petrificação.

Nos estágios cicatriciais da retinopatia da prematuridade, as estruturas fibrovasculares em desenvolvimento criam um efeito acústico de “tecido positivo”, mas, diferentemente do retinoblastoma, os sinais do fluxo sanguíneo através de pequenos vasos em sua projeção são bastante fracos, e o fluxo sanguíneo é difícil de registrar devido à sua baixa velocidade.

Depósitos de exsudato duro no fundo de crianças com doença de Coats são virtualmente idênticos ao retinoblastoma na ultrassonografia modo B. O diagnóstico correto é estabelecido por uma combinação de critérios ultrassonográficos, um dos quais é a avascularidade das lesões e o registro apenas do vaso retiniano na superfície da formação, cujos sinais do fluxo sanguíneo são frequentemente instáveis, o que impossibilita o registro do fluxo sanguíneo.

Em adultos, a tarefa mais importante é diferenciar o melanoma de coroide, que representa até 80% de todos os tumores intraoculares malignos, da fase pseudotumoral da distrofia retiniana involucional central, hemorragias subretinianas e subcoroidianas, metástases e hemangioma de coroide. Uma combinação de características ultrassonográficas, incluindo as dopplerográficas, nos permite lidar com essa tarefa com sucesso.

Os melanomas de coroide são caracterizados pelo desenvolvimento de uma rede predominantemente arterial na lesão, com um ou mais vasos de alimentação claramente distintos na periferia da formação e com grau de vascularização variando de escasso a muito pronunciado. A distribuição das artérias neoformadas no tumor também varia em diferentes pacientes. Devido à angiogênese neoplásica imperfeita, alguns componentes da parede vascular estão ausentes, razão pela qual os Dopplergramas mostram desvios de alguns parâmetros do fluxo sanguíneo em relação ao normal.

Em termos de características vasculares, as metástases de coroide, que são a segunda neoplasia intraocular maligna mais comum em adultos, são semelhantes aos melanomas, e o diagnóstico é feito com base em uma combinação de critérios ultrassonográficos. Um grande vaso arterial de alimentação é muito menos frequentemente identificado em um tumor metastático, o grau de vascularização é geralmente moderado e predomina um padrão de crescimento difuso e multicêntrico.

Com o tempo, os hemangiomas coroides adquirem uma rede vascular desenvolvida com sinais de derivação arteriovenosa no leito angiográfico e alta ecogenicidade no modo B.

Focos protuberantes semelhantes a tumores no fundo que surgem com hemorragias sub-retinianas e subcoroidais, fase pseudotumoral de distrofia retiniana involucional central, etc., são avasculares no modo de mapeamento, o que, em combinação com outros parâmetros, permite diagnósticos diferenciais em uma clínica de oncologia.

Com um diagnóstico preciso de um tumor intraocular, as características Doppler (grau e natureza da neovascularização, parâmetros hemodinâmicos nos vasos tumorais) são um critério importante para o sucesso do tratamento com preservação de órgãos. Além da diminuição do volume da neoplasia, os critérios positivos incluem a desolação do leito vascular, a diminuição da CLE, o aumento da resistência na base tumoral, que foi avaliada como obstrução vascular devido a alterações necróticas pós-radiação na lesão, os efeitos da poliquimioterapia, a destruição por laser, etc.

A CDS auxilia no diagnóstico diferencial de lesões expansivas da órbita e anexos oculares, visto que diversas condições patológicas, como dacrioadenite, granuloma inflamatório, hematoma, etc., são difíceis de distinguir de um processo neoplásico no modo B. Ao mesmo tempo, a natureza da vascularização tumoral auxilia na determinação de suas espécies. Assim, tumores neurogênicos – glioma e meningioma – apresentam diferentes graus de suprimento sanguíneo (no meningioma, a rede vascular é bem desenvolvida). Em pequenos linfossarcomas localizados na conjuntiva das pálpebras – o globo ocular, os vasos são únicos, visíveis na superfície dos focos. Em alguns casos, em adultos, em hemangiomas localizados retrobulbarmente, contra o fundo de cavernas, alguns sinais também são registrados. Ao mesmo tempo, em crianças, hemangiomas mistos na região palpebral e rabdomiossarcomas apresentam uma rede vascular bem desenvolvida.

Assim, atualmente, uma série de condições patológicas do olho, seus anexos e órbita exigem o uso obrigatório de todo o arsenal de técnicas Doppler para um diagnóstico oportuno e correto, do qual depende não apenas a qualidade de vida de um paciente com visão preservada, mas também a própria vida. Em alguns casos, a Dopplerografia em combinação com o B-scanning ajuda a evitar intervenções mais caras e, às vezes, invasivas, como angiografia por raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética, e em algumas doenças as supera em conteúdo informativo.