Tumores de células germinativas

Os tumores de células germinativas originam-se de células germinativas pluripotentes. A interrupção da diferenciação dessas células leva ao desenvolvimento de carcinoma embrionário e teratoma (linhagem embrionária) ou coriocarcinoma e tumor do saco vitelínico (via de diferenciação extraembrionária). A interrupção do desenvolvimento de células germinativas primitivas unipotentes leva ao desenvolvimento de germinoma. A estrutura histológica desses tumores geralmente não é característica da região anatômica onde estão localizados. Os tumores de células germinativas podem ocorrer tanto dentro quanto fora dos órgãos genitais. Os tumores de células germinativas extragonadais localizam-se ao longo da linha média, ou seja, ao longo da rota de migração das células germinativas primordiais.

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Sintomas de tumores de células germinativas

Os sintomas dos tumores de células germinativas dependem amplamente de sua localização. Em tumores ovarianos, a síndrome dolorosa pode se tornar dominante, e o diagnóstico diferencial com doenças cirúrgicas da cavidade abdominal e dos órgãos pélvicos é significativamente complicado. Em caso de lesões vaginais, às vezes é observada secreção sanguinolenta. Os tumores testiculares geralmente são indolores e frequentemente detectados durante o exame externo. As manifestações clínicas dos tumores extragonadais dependem da disfunção de órgãos próximos. Quando localizados no mediastino, é provável que ocorram insuficiência respiratória e tosse. Teratomas sacrococcígeos podem causar disfunção dos órgãos pélvicos. Quando quaisquer manifestações clínicas de difícil explicação são detectadas, é necessário lembrar a possibilidade de uma doença tumoral.

Estágios dos tumores de células germinativas

O estágio da doença é determinado pela prevalência do processo tumoral e pela completude da excisão cirúrgica.

• Estágio I. Tumor limitado, excisado dentro de tecido saudável.
• Estágio II. Tumor removido microscopicamente de forma incompleta; tumor crescendo para dentro da cápsula ou presença de micrometástases em linfonodos regionais.
• Estágio III. Tumor removido macroscopicamente de forma incompleta, envolvimento de linfonodos regionais (mais de 2 cm de diâmetro), células tumorais no líquido ascítico ou pleural.
• Estágio IV. Metástases à distância.

Para tumores ovarianos, o sistema de estadiamento da Federação Internacional de Oncologistas Ginecológicos (FIGO) é amplamente utilizado.

• Estágio I. O tumor está limitado aos ovários:
  • Ia - lesão de um ovário, cápsula intacta, sem ascite;
  • lb - ambos os ovários são afetados, a cápsula está intacta, não há ascite;
  • Ic - violação da integridade da cápsula, células tumorais em lavados peritoneais, ascite tumoral.
• Estágio II. Tumor ovariano limitado à região pélvica:
  • IIa - disseminação apenas para o útero ou trompas de Falópio;
  • IIb - disseminação para outros órgãos pélvicos (bexiga, reto, vagina);
  • IIc - disseminação para os órgãos pélvicos em combinação com os sinais descritos para o estágio 1c.
• Estágio III. O tumor se estende além da pelve ou há envolvimento dos linfonodos:
  • IIIa - disseminação tumoral microscópica para fora da pelve;
  • IIIb - linfonodos tumorais menores que 2 cm;
  • IIIc - linfonodos maiores que 2 cm ou comprometimento de linfonodos.
• Estágio IV: Danos em órgãos distantes, incluindo fígado e/ou pleura.

Classificação

A classificação histológica dos tumores de células germinativas foi desenvolvida pela OMS em 1985.

• Tumores do mesmo tipo histológico.
  • Germinoma (disgerminoma, seminoma).
  • Seminoma espermatocítico.
  • Câncer embrionário.
  • Tumor do saco vitelínico (seio endodérmico).
  • Coriocarcinoma.
  • Teratoma (maduro, imaturo, com transformação maligna, com diferenciação unilateral).
• Tumores de mais de um tipo histológico.

Os tumores de células germinativas representam menos de 3% de todas as neoplasias malignas em crianças. Em adolescentes de 15 a 19 anos, essa proporção é de 14%. Os tumores de células germinativas em diferentes faixas etárias têm características biológicas próprias.

Tumores extragonadais de células germinativas são típicos de crianças pequenas, sendo a maioria teratomas. Os teratomas contêm elementos das três camadas germinativas (ectoderme, endoderme e mesoderme). O teratoma maduro consiste em tecidos bem diferenciados. O teratoma imaturo é dividido em três subtipos histológicos, dependendo do conteúdo de tecido neuroglial ou blastemal imaturo. Teratoma, tanto maduro quanto imaturo, pode conter elementos de vários tumores de células germinativas e, em casos raros, elementos de outros tumores (neuroblastoma, retinoblastoma). Os teratomas localizam-se mais frequentemente na região sacrococcígea.

Em crianças mais velhas e adolescentes, os tumores de células germinativas extragonadais estão mais frequentemente localizados no mediastino.

Frequentemente, os tumores de células germinativas dos órgãos genitais são combinados com defeitos de desenvolvimento (disgenesia gonadal mista e pura, hermafroditismo, criptorquidia, etc.).

Histologicamente, os tumores de células germinativas do testículo em crianças são tumores do seio endodérmico. Seminomas são típicos de adolescentes. Os tumores de células germinativas dos ovários são mais frequentemente observados em meninas durante a puberdade. Histologicamente, podem ser representados por disgerminoma, teratoma com graus variados de maturidade, tumor do saco vitelínico ou incluir vários tipos histológicos.

Uma anomalia citogenética característica é o isocromossomo do braço curto do cromossomo 12, encontrado em 80% dos casos de tumores de células germinativas. Os tumores de células germinativas do testículo são caracterizados por anomalias cromossômicas na forma de deleção do braço curto do cromossomo 1, do braço longo do cromossomo 4 ou 6, bem como di ou tetraploidia. A aneuploidia é frequentemente encontrada em seminomas.

Crianças com síndrome de Klinefelter (aumento no número de cromossomos X) têm maior risco de desenvolver tumores de células germinativas do mediastino.

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Diagnóstico de tumores de células germinativas

Uma característica dos tumores de células germinativas é a atividade secretora. No caso do tumor do saco vitelínico, um aumento na concentração de alfa-fetoproteína (AFP) é detectado no sangue, e no caso do coriocarcinoma, a gonadotrofina beta-coriônica (beta-CGT) é detectada. O germinoma também pode produzir beta-CGT. Essas substâncias são usadas como marcadores para o diagnóstico da doença e para avaliar dinamicamente o processo tumoral. A maioria dos tumores de células germinativas em crianças contém elementos do tumor do saco vitelínico, o que causa um aumento na concentração de AFP. A determinação dinâmica desse marcador permite avaliar a resposta do tumor à terapia. É importante lembrar que a concentração de AFP em crianças menores de 8 meses é extremamente variável, e o indicador deve ser avaliado levando em consideração as mudanças relacionadas à idade.

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Tratamento de tumores de células germinativas

Os resultados do tratamento de tumores malignos de células germinativas antes do desenvolvimento de regimes eficazes de poliquimioterapia foram extremamente insatisfatórios. A taxa de sobrevida global em três anos de pacientes que utilizaram apenas cirurgia ou radioterapia foi de 15-20%. A introdução da quimioterapia levou a um aumento na sobrevida em cinco anos para 60-90%. Os medicamentos padrão para o tratamento de tumores de células germinativas são cisplatina, etoposídeo e bleomicina (regime REB). Em crianças menores de 16 anos, o regime JEB é usado, onde a cisplatina é substituída por carboplatina, o que garante eficácia igual com menos nefro e ototoxicidade (comparação direta da eficácia dos regimes JEB e REB em ensaios clínicos randomizados não foi realizada). A ifosfamida também é eficaz no tratamento de tumores de células germinativas e é amplamente utilizada em regimes quimioterápicos modernos.

Qual é o prognóstico para tumores de células germinativas?

O prognóstico dos tumores de células germinativas depende da localização da neoplasia e do estágio do processo, bem como da idade do paciente (quanto mais jovem, mais favorável o prognóstico) e da variante histológica (o prognóstico é mais favorável para seminomas).