Trombose venosa profunda e embolia pulmonar em doentes com cancro

EP é o fechamento do lúmen do tronco principal ou dos ramos da artéria pulmonar por um êmbolo (trombo), o que leva a uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo nos pulmões.

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Epidemiologia

O tromboembolismo pós-operatório em pacientes com câncer se desenvolve 5 vezes mais frequentemente do que em pacientes cirúrgicos gerais.

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Causas da trombose venosa profunda

Intervenções cirúrgicas em pacientes com câncer provocam a formação de um trombo, independentemente da localização do tumor e do volume da cirurgia. A conveniência de prevenir a trombose venosa profunda em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico está agora comprovada.

A probabilidade de trombose venosa depende das formas nosológicas dos tumores. Em pacientes com câncer de pulmão, a trombose é detectada em 28% dos casos, enquanto em câncer de estômago, cólon e pâncreas a frequência é de 17, 16 e 18%, respectivamente. Em câncer de próstata, câncer uterino e câncer de ovário, a trombose venosa é observada em 7% dos casos. A trombose pós-operatória das veias profundas dos membros inferiores e da pelve é detectada em 60 a 70% dos pacientes operados, e em 70% dos casos a trombose é assintomática.

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Sintomas de trombose venosa profunda e EP

Na trombose venosa profunda, após a cirurgia, são detectados aumento do inchaço do membro, rigidez à palpação dos músculos da panturrilha e dor ao longo das veias afetadas; no entanto, um curso assintomático também é possível.

Clinicamente, a EP deve ser suspeitada em caso de início súbito de falta de ar, dor torácica, hipoxemia, taquicardia e diminuição da pressão arterial até choque. A EP é caracterizada como grave na presença de hipotensão arterial ou choque moderado (com sinais ultrassonográficos de diminuição da contratilidade do ventrículo direito) e não grave.

Classificação

A trombose venosa profunda é classificada como proximal (acima da fossa poplítea) e distal (abaixo da fossa poplítea).

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Diagnóstico

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Pesquisa de laboratório

Determinação do nível de dímero O no sangue. Estudos demonstraram que, em pacientes com embolia pulmonar, o conteúdo de dímero D aumenta de 10 a 15 vezes em comparação com pacientes sem complicações trombóticas. A maior concentração de dímero D (12 a 15 μg/ml) é observada em pacientes com tromboembolia maciça; em pacientes com trombose, o nível de dímero D é de 3,8 a 6,5 μg/ml.

Pesquisa instrumental

Radiografia de tórax, ECG e ecocardiografia são de pouca utilidade na EP.

A ultrassonografia Doppler dos vasos dos membros inferiores é realizada a cada 3-4 dias após a cirurgia em pacientes com insuficiência venosa crônica. O método apresenta sensibilidade média, especialmente na trombose venosa profunda distal (30-50%).

A cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão é um método não invasivo e bastante informativo (90%) para o diagnóstico de embolia pulmonar.

A ultrassonografia das veias dos membros inferiores é realizada no período pré-operatório nos seguintes casos:

• inchaço da perna ou de todo o membro inferior,
• dor na panturrilha ao caminhar,
• a presença de varizes,
• dor à palpação do feixe vascular do membro inferior,
• Histórico de embolia pulmonar e trombose venosa profunda,
• obesidade,
• insuficiência circulatória.

Tratamento

Tratamento não medicamentoso

Se for detectada trombose venosa profunda, é indicada a inserção de um filtro de cava antes da cirurgia.

Tratamento medicamentoso

A terapia antitrombótica e trombolítica são indicadas como tratamento medicamentoso.

A terapia antitrombótica é a base da farmacoterapia patogênica da trombose venosa profunda, reduzindo suas consequências e prevenindo a progressão e o desenvolvimento de complicações. A prescrição de anticoagulantes diretos e indiretos é indicada.

HNF ou HBPM são prescritos como anticoagulantes de ação direta.

• A HNF é prescrita para o tratamento de trombose venosa na dose inicial de 5.000 U por via intravenosa ou subcutânea, as administrações subsequentes são realizadas por via intravenosa por gotejamento até 30.000 U por dia, a dose do medicamento é controlada principalmente pela determinação do APTT. Na trombose venosa não complicada, a terapia com HNF é continuada por 5 dias. O uso do medicamento por 10 a 14 dias em pacientes com TVP e EP tornou-se comum na prática clínica nos Estados Unidos. Nos países europeus, a duração da terapia com heparina sódica é menor e é de 4 a 5 dias. Na Rússia, recomenda-se administrar heparina sódica por pelo menos 7 dias de acordo com o seguinte esquema: HNF por via intravenosa em bolus de 3.000 a 5.000 U, depois por via subcutânea a 250 U/kg, 2 vezes ao dia, por um total de 5 a 7 dias. A dose do medicamento é selecionada da seguinte forma: HNF intravenosa em bolus de 80 U/kg, seguida por infusão intravenosa de 18 U/kg (h), mas não inferior a 1250 U/h, durante 5 a 7 dias. O medicamento deve ser dosado de forma que o TTPA seja 1,5 a 2,5 vezes maior que o seu valor normal para o laboratório de uma determinada instituição médica. Durante o período de seleção da dose, o TTPA é determinado a cada 6 horas, com valores terapêuticos estáveis do indicador - uma vez ao dia. Deve-se levar em consideração que a necessidade de heparina é maior nos primeiros dias após o início da trombose.
• O uso de HBPM não requer monitoramento laboratorial; no entanto, no tratamento de EP grave, deve-se dar preferência à HNF, uma vez que a eficácia da HBPM não foi totalmente estudada. Medicamentos para HBPM incluem dalteparina sódica, nadroparina cálcica e enoxaparina sódica. A dalteparina sódica é administrada por via subcutânea no abdômen na dose de 200 UI anti-Xa/kg, com um máximo de 18.000 UI anti-Xa uma vez ao dia, com risco aumentado de sangramento na dose de 100 UI anti-Xa/kg, duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. Nadroparina cálcica por via subcutânea no abdômen a 86 UI anti-Xa/kg 2 vezes ao dia ou 171 UI anti-Xa/kg, máximo 17.100 UI anti-Xa uma vez ao dia, 5-7 dias Enoxaparina sódica por via subcutânea no abdômen a 150 UI anti-Xa/kg (1,5 mg/kg, máximo 180 mg) 1 vez ao dia ou 100 UI anti-Xa/kg (1 mg/kg) 2 vezes ao dia, 5-7 dias
• Os anticoagulantes indiretos são amplamente utilizados no tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Via de regra, os medicamentos são prescritos após a estabilização do processo com heparinas e simultaneamente ao início da terapia com heparina ou nos dias seguintes. A dose é selecionada com base no nível de INR, cujos valores-alvo são 2,0-3,0. É dada preferência aos anticoagulantes indiretos da série cumarínica (varfarina, acenocumarol) devido às suas melhores propriedades farmacocinéticas e efeito anticoagulante mais previsível. O acenocumarol é prescrito por via oral na dose de 2-4 mg por dia (dose inicial), e a dose de manutenção é selecionada individualmente sob o controle do INR. A varfarina é administrada por via oral na dose de 2,5-5,0 mg/dia (dose inicial), e a dose de manutenção é selecionada de forma semelhante. As heparinas são descontinuadas no máximo 4 dias após o início do uso de anticoagulantes indiretos e somente se os valores terapêuticos de INR forem mantidos por dois dias consecutivos. A duração do uso de anticoagulantes indiretos é de pelo menos 3-6 meses.

Terapia trombolítica

Atualmente, não há evidências claras da vantagem da terapia trombolítica sobre a heparina sódica. A terapia trombolítica para trombose venosa profunda é virtualmente impossível devido ao risco extremamente alto de complicações hemorrágicas no pós-operatório imediato. Tal risco é justificado apenas em casos de ameaça à vida do paciente devido a EP maciça. Medicamentos trombolíticos são indicados para pacientes com EP grave e hipotensão arterial, choque, hipoxemia refratária ou insuficiência ventricular direita. A terapia trombolítica acelera o processo de restauração da patência da artéria pulmonar ocluída, reduzindo a gravidade da hipertensão pulmonar e a pós-carga no ventrículo direito em comparação com o efeito da heparina sódica. No entanto, não há evidências convincentes de que a rápida melhora nos parâmetros hemodinâmicos melhore os desfechos clínicos em EP grave. Ainda não está claro se o maior risco de complicações hemorrágicas é justificado. O período de uso efetivo da terapia trombolítica é de 14 segundos após o início dos sintomas. Estreptoquinase e uroquinase são usadas como monoterapia. Alteplase é administrado em combinação com heparina sódica e pode ser administrado (ou retomado) após a conclusão da trombólise e o tempo de protrombina ou TTPA ser inferior a duas vezes o valor normal. Um dos seguintes agentes é administrado:

• alteplase por via intravenosa por infusão de 100 mg por 2 horas,
• estreptoquinase intravenosa por infusão a 250.000 U por 30 minutos e depois a uma taxa de 100.000 U/h por 24 horas,
• uroquinase intravenosa por infusão a 4400 UI/kg h durante 10 minutos e depois a uma taxa de 4400 UI/kg h durante 12-24 horas.

Tratamento cirúrgico

Em departamentos especializados em cirurgia vascular, a trombectomia é realizada em casos de trombose segmentar das veias femoral, ilíaca e cava inferior. A natureza radical da intervenção nas veias principais elimina o risco de embolia pulmonar maciça e melhora o prognóstico a longo prazo da trombose venosa.

Ao mesmo tempo, a gravidade do quadro do paciente, devido à natureza e extensão da intervenção cirúrgica primária e às doenças concomitantes, permite o recurso a este procedimento num número muito limitado de casos. Por isso, a ocorrência de trombos na veia cava femoral, ilíaca ou inferior obriga, além da terapia anticoagulante, a recorrer à oclusão parcial da veia cava inferior. O método de escolha no contingente de pacientes pós-operatórios é a implantação de um filtro de veia cava. Se esta intervenção for impossível em pacientes com cirurgia abdominal programada, pode ser iniciada com plicatura da veia cava inferior com sutura mecânica.

Prevenção

Para determinar as indicações para o uso de medidas preventivas, os pacientes cirúrgicos são divididos em grupos de risco. De acordo com os materiais da 6ª Conferência de Consenso sobre Terapia Antitrombótica do Colégio Americano de Cirurgiões Torácicos (2001), os pacientes com câncer apresentam o maior risco de desenvolver complicações tromboembólicas. Na ausência de profilaxia após a cirurgia, a trombose se desenvolve em 40-50% dos pacientes com câncer, dos quais 10-20% apresentam trombose proximal, que em 4-10% dos casos é complicada por embolia pulmonar, fatal em 0,2-5% dos casos. A prevenção de complicações trombóticas é necessária em todas as etapas do tratamento cirúrgico.

Para prevenir a trombose venosa profunda (TVP) pós-operatória, são utilizados vários meios físicos (mecânicos) e farmacológicos:

• Os meios mecânicos aceleram o fluxo sanguíneo venoso, o que evita a estagnação do sangue nas veias das extremidades inferiores e a formação de trombos; estes incluem o “pedal”, a compressão elástica e intermitente.
• Compressão elástica dos membros inferiores com meias elásticas especiais até o joelho ou meias.
• Compressão pneumática intermitente das pernas usando um compressor especial e manguitos.
• O "pedal" proporciona contração passiva dos músculos da panturrilha durante e após a cirurgia.
• Agentes farmacológicos mantêm o TTPA entre as injeções em um nível que excede em 1,5 vez o valor do TTPA para o laboratório de uma determinada instituição médica. Anticoagulantes, antibióticos e medicamentos que atuam na ligação plaquetária da hemostasia são indicados para a prevenção de trombose cirúrgica.

Anticoagulantes diretos são prescritos antes da cirurgia e continuam a ser administrados no pós-operatório imediato (7 a 14 dias); no entanto, em caso de complicações, pode ser necessária uma farmacoterapia mais longa (por pelo menos 1 mês). A heparina sódica não é prescrita no pré-operatório e no pós-operatório imediato em cirurgias para câncer de esôfago, tumores da zona hepatopancreatoduodenal e extirpação retal com irradiação pré-operatória, etc. A terapia preventiva com heparinas antes da cirurgia não é utilizada em pacientes com perda sanguínea maciça esperada durante a cirurgia ou com superfície cirúrgica extensa e secreção abundante de tecidos lesionados. O uso de heparina sódica em baixas doses reduz o risco de trombose venosa profunda pós-operatória em aproximadamente 2/3 e de embolia pulmonar em 2 vezes.

• Heparina sódica subcutânea 5000 U 2 horas antes da cirurgia, depois 2-3 vezes ao dia, no pós-operatório a dose é ajustada dependendo do TTPA.
• Dalteparina sódica por via subcutânea a 2500 unidades internacionais anti-Xa (UI) 12 horas antes da cirurgia e 12 horas depois, ou 5000 UI anti-Xa 12 horas antes, depois 5000 UI anti-Xa uma vez ao dia.
• Nadroparina cálcica por via subcutânea a 38 UI anti-Xa 12 horas antes da cirurgia, 12 horas depois e depois 57 UI anti-Xa uma vez ao dia.
• Enoxaparina sódica subcutânea 4000 UI anti-Xa 40 mg 12 horas antes da cirurgia e depois uma vez ao dia.
• O ácido acetilsalicílico não é o medicamento de escolha para a prevenção da trombose venosa profunda, mas há dados confiáveis de que o uso do medicamento por 2 semanas após a cirurgia reduz a incidência de TVP de 34 para 25%.
• Dextrana é um polímero de glicose que reduz a viscosidade do sangue e tem efeito antiplaquetário.
• Infusões de reopoliglucina 400 ml diariamente com pentoxifilina por 5 a 7 dias após cirurgia ou outros agentes que afetam a ligação plaquetária da hemostasia (clopidogrel, dipiridamol, etc.) em pacientes dos grupos nosológicos indicados são eficazes em combinação com meios mecânicos.

Em caso de exacerbação da trombose venosa superficial, um curso de terapia antibacteriana e anticoagulante é indicado antes da cirurgia.

Previsão

Na ausência de tratamento, a mortalidade por EP atinge 25-30%; com a indicação de anticoagulantes, diminui para 8%. O risco de tromboembolismo recorrente é maior nas primeiras 4-6 semanas. A EP pode levar à morte por choque e insuficiência respiratória grave. As consequências a longo prazo são hipertensão pulmonar crônica e insuficiência respiratória.

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