Trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes com câncer

PE - fechamento do lúmen do tronco principal ou ramos do êmbolo da artéria pulmonar (trombo), o que leva a uma diminuição acentuada no fluxo sanguíneo nos pulmões.

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Epidemiologia

O tromboembolismo pós-operatório em pacientes com câncer desenvolve 5 vezes mais freqüentemente do que em pacientes com perfil cirúrgico geral.

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Causas da trombose venosa profunda

As intervenções cirúrgicas em pacientes com câncer provocam a ocorrência de trombo independentemente da localização do tumor e do volume da operação. Atualmente, provou-se conveniente prevenir a trombose venosa profunda em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.

A probabilidade de trombose venosa depende das formas nosológicas de tumores. Em pacientes com câncer de pulmão, a trombose é detectada em 28% dos casos, com câncer de estômago, cólon e pâncreas, sua freqüência é de 17, 16 e 18%, respectivamente. No câncer de próstata, câncer de uterina e ovário, os trombos venosos são observados em 7% dos casos. A trombose pós-operatória das veias profundas das extremidades inferiores e da pelve revela em 60-70% dos pacientes operados, e em 70% dos casos, a trombose prossegue assintoticamente.

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Sintomas de trombose venosa profunda e PE

Na trombose venosa profunda, após a cirurgia, aumenta o inchaço do membro, a densidade da palpação dos músculos da panturrilha e a dor ao longo das veias afetadas. No entanto, também é possível um curso assintomático.

Clinicamente PE deve ser suspeita no súbito aparecimento de dispneia, dor no peito, hipoxemia, taquicardia e diminuição da pressão sanguínea até choque PASTA é caracterizada pela presença de hipotensão severa ou choque moderada (quando os sinais de ultra-sons, reduzindo a contractilidade do ventrículo direito) e não pesado.

Classificação

A trombose venosa profunda é classificada na fossa proximal (acima da poplítea) e distal (abaixo da fossa poplítea).

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Diagnósticos

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Pesquisa de laboratório

Determinação do nível de O-dímero no sangue. Os estudos realizados mostraram que, em pacientes com PE, o conteúdo de D-dímero aumenta em 10-15 vezes em comparação com pacientes sem complicações trombóticas. A maior concentração de D-dímero (12-15 μg / ml) foi observada em pacientes com tromboembolismo maciço, em pacientes com trombose, o nível D-dímero foi de 3.8-6.5 μg / ml.

Pesquisa instrumental

Radiografia de tórax, ECG e EchoCG em PE são pouco informativos.

A dopplerografia ultra-sônica dos vasos das extremidades inferiores é realizada uma vez em 3-4 dias após a cirurgia em pacientes com insuficiência venosa crônica. O método tem uma sensibilidade média, especialmente na trombose venosa profunda distal (30-50%).

A cintilografia pulmonar ventilação-perfusão pulmonar é um método não invasivo e informativo (90%) para diagnosticar PE.

O ultra-som das veias das extremidades inferiores é realizado durante o período pré-operatório com:

• edema da perna ou todo o membro inferior,
• dor no músculo da panturrilha ao caminhar,
• presença de varizes,
• dolor na palpação do feixe vascular do membro inferior,
• PE e trombose venosa profunda na anamnese,
• obesidade
• insuficiência circulatória.

Tratamento

Tratamento não medicamentoso

Se a trombose da veia profunda for detectada, é indicada a introdução de um filtro de cava antes da cirurgia.

Medicação

Como tratamento de drogas, é indicada terapia antitrombótica e trombolítica.

A terapia antitrombótica é a base da farmacoterapia patogenética da trombose venosa profunda, o que reduz suas conseqüências, evita a progressão e o desenvolvimento de complicações. A nomeação de anticoagulantes de ação direta e indireta é mostrada.

Como um anticoagulante direto, NFH ou LMWH é prescrito.

• A UFH é prescrita no tratamento da trombose venosa em uma dose inicial de 5000 unidades de E / S ou SC, as injeções subsequentes são realizadas por gotejamento intravenoso até 30.000 unidades por dia, a dose do medicamento é controlada predominantemente pela determinação do APTT. Com trombose venosa não complicada, a terapia com UFH continua por 5 dias. O uso do fármaco por 10-14 dias em pacientes com TVP e PE tornou-se comum na prática clínica nos Estados Unidos. Nos países europeus, a duração da terapia com heparina sódica é menor e é de 4-5 dias. Na Rússia, recomenda-se a injeção de sódio de heparina pelo menos 7 dias de acordo com o esquema: UFH em / em um bolus de 3000-5000 unidades, então sc, 250 unidades / kg, 2 vezes por dia, apenas 5-7 dias. A dose do medicamento é selecionada da seguinte forma na UFH no bolus em 80 unidades / kg, então / infusão de 18 unidades / kgh), mas não inferior a 1250 unidades por hora, 5-7 dias. A dosagem da droga é necessária de tal maneira que o APTT seja 1,5-2,5 vezes superior ao valor normal para o laboratório desta instituição médica. Durante a seleção da dose, o APTT é determinado a cada 6 horas, com valores terapêuticos estáveis do indicador - 1 vez por dia. Deve-se notar que a necessidade de heparina é maior nos primeiros dias após o início da trombose.
• O uso de LMWH não requer monitoramento laboratorial, mas no tratamento de PE grave, deve ser dada preferência à UFH, uma vez que a eficácia da LMWH não foi totalmente estudada. Preparações de dalteparina sódica LMW, supraparina cálcica, enoxaparina sódica. O Dalteparin sódico é injetado sob a pele do abdômen por 200 anti-Ha IU / kg, máximo de 18.000 anti-Ha IU uma vez por dia, com um risco aumentado de hemorragia de 100 UU-UU / kg 2 vezes por dia, 5-7 dias. O nadroparina de cálcio sob a pele do abdômen é de 86 anti-Ha IU / kg 2 vezes ao dia ou 171 anti-Ha IU / kg, máximo de 17 100 anti-XA ME uma vez por dia, 5-7 dias Enoxaparina sódica sob a pele do abdome 150 anti-Ha UI / kg (1,5 mg / kg, máximo 180 mg) uma vez por dia ou 100 UU anti-Ha / kg (1 mg / kg) duas vezes ao dia, 5-7 dias.
• Os anticoagulantes de ação indireta são amplamente utilizados no tratamento de trombose venosa profunda e PE. Em regra, as drogas são prescritas após a estabilização do processo com a ajuda de heparinas e simultaneamente com o início da terapia com heparina ou nos próximos dias, a dose é selecionada de acordo com o nível de INR, sendo os valores-alvo de 2,0-3,0. É dada preferência aos anticoagulantes de ação indireta da série de cumarina (varfarina, acenocumarol) devido a melhores propriedades farmacocinéticas e a um efeito anticoagulante mais previsível. Aceococamarol é administrado internamente a 2-4 mg por dia (dose inicial) e a dose de manutenção é selecionada individualmente sob o controle do INR. A varfarina é administrada por via oral 2,5-5,0 mg / dia (a dose inicial), a dose de manutenção é escolhida de forma semelhante. As heparinas são canceladas não antes de 4 dias após o início da tomada de anticoagulantes de ação indireta e somente se os valores terapêuticos do INR permanecerem intactos por dois dias consecutivos. Duração da aplicação de anticoagulantes de ação indireta pelo menos 3-6 meses.

Terapia trombolítica

Atualmente, não há evidências claras dos benefícios da terapia trombolítica antes de usar heparina sódica. A terapia trombolítica para a trombose venosa profunda é quase impossível por causa do risco extremamente elevado de complicações hemorrágicas no pós-operatório imediato. Tal risco é justificado apenas em casos de ameaça à vida de um paciente com PE maciço. Os fármacos trombolíticos são indicados em pacientes com PE grave e hipotensão arterial, choque, hipoxemia refratária ou insuficiência ventricular direita. A terapia trombolítica acelera o processo de restauração da permeabilidade da artéria pulmonar ocluída, reduzindo a gravidade da hipertensão pulmonar e pós-agravação no ventrículo direito em comparação com o efeito da administração de heparina sódica. No entanto, não há evidências convincentes de que a rápida melhora dos parâmetros hemodinâmicos melhore os resultados clínicos na PE grave. Ainda não está claro se um risco maior de desenvolver complicações hemorrágicas é justificado. O período de uso efetivo da terapia trombolítica é de 14 segundos após o início de seus sintomas. Streptokinase e urokinase são utilizados como monoterapia. A introdução de alteplase é combinada com o uso de heparina sódica, pode ser prescrito (ou reiniciado) após o término da trombólise, quando o tempo de protrombina ou APTT é inferior ao dobro do valor normal. Atribua um dos seguintes procedimentos:

• infusão intravenosa de alteplase 100 mg por 2 horas,
• infusão de estreptoquinase IV de 250.000 unidades durante 30 minutos, então a uma taxa de 100.000 U / h por 24 horas,
• infusão de uroquinase IV a 4400 UI / kghh) durante 10 min, depois a uma taxa de 4400 UI / kghh) durante 12-24 horas.

Tratamento cirúrgico

Em unidades angiosurgicas especializadas realizam trombectomia em casos de trombose segmentar da veia cava femoral, ilíaca e inferior. A natureza radical da intervenção nas veias principais elimina o risco de PE maciço e melhora o prognóstico a longo prazo da trombose venosa.

Ao mesmo tempo, a gravidade da condição dos pacientes, condicionada pela natureza e extensão da intervenção cirúrgica primária e doenças concomitantes, permite recorrer a este procedimento em um número muito limitado de casos. É por isso que a ocorrência de trombos na veia cava femoral, ilíaca ou inferior provoca, além da terapia anticoagulante, recorrer a oclusão parcial da veia cava inferior. O método de escolha no contingente pós-operatório de pacientes é a implantação de um filtro de cava. Se esta intervenção não pode ser realizada em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, pode ser iniciada com a plicação da veia cava inferior por sutura mecânica.

Prevenção

Para determinar as indicações para o uso de medidas preventivas, os pacientes cirúrgicos são divididos em grupos de risco. De acordo com os materiais da Sexta Conferência de Conciliação sobre Tratamento Antitrombótico do Colégio Americano de Cirurgiões Torácicos (2001), os pacientes com câncer têm o maior risco de desenvolver complicações tromboembólicas. Na ausência de profilaxia após a cirurgia, a trombose se desenvolve em 40-50% de pacientes com câncer, dos quais 10 a 20% são observados trombose proximal, que em 4-10% dos casos é complicado por PE, o que é fatal em 0,2-5% dos casos. A prevenção de complicações trombóticas é necessária em todos os estágios do tratamento cirúrgico.

Para prevenir a trombose venosa profunda pós-operatória (TVP), são utilizados vários agentes físicos (mecânicos) e farmacológicos:

• Os meios mecânicos aceleram o fluxo sanguíneo venoso, o que evita a estagnação do sangue nas veias dos membros inferiores e trombose, que incluem um "pedal", compressão elástica e intermitente.
• Compressão elástica das extremidades inferiores por golfe ou calças elásticas especiais.
• Neumocompression intermitente das pernas com um compressor especial e punhos.
• O "pedal" proporciona uma redução passiva dos músculos gastrocnêmios durante e após a cirurgia.
• Os agentes farmacológicos suportam APTT entre as injeções a um nível que excede o valor APTT para o laboratório desse hospital 1,5 vezes. Para a prevenção de trombose operatória, anticoagulantes, antibióticos e fármacos que atuam sobre a hemostasia plaquetária são mostrados.

Anticoagulantes directos administrado antes da cirurgia e administração contínua durante o período pós-operatório imediato (7-14 dias), no entanto, na complicada pode exigir um longo farmacoterapia (durante pelo menos 1 mês). Heparina de sódio não é administrado nos períodos pós-operatórios pré-operatórios e início no momento da cirurgia para cancro do esófago, tumores zona hepatopancreatoduodenal e extirpação do recto com irradiação pré-operatória e m. P. Terapia heparina profilático antes da cirurgia não é usada em pacientes com suspeita de grande perda de sangue durante a intervenção cirúrgica ou extensa A superfície cirúrgica ea abundante secreção dos tecidos lesados. A utilização de heparina de sódio em doses baixas reduzem o risco de trombose venosa profunda pós-operatória de cerca de 2/3, e PE - 2 vezes.

• Heparina sódica s / c a 5000 unidades durante 2 horas antes da operação, então 2-3 vezes ao dia, no pós-operatório a dose é ajustada dependendo do APTT.
• Dalteparin sodium s / c para 2500 unidades internacionais anti-Xa (UI) 12 horas antes da operação e 12 horas após ou 5000 anti-Ha IU por 12 horas antes, então 5000 anti-Ha IU uma vez por dia.
• Nadroparin calcium sc em 38 UU anti-Ha por 12 horas antes da operação, 12 horas depois e depois 57 anti-Ha IU uma vez por dia.
• Enoxaparina sódica n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg por 12 horas antes da cirurgia, então 1 vez por dia.
• O ácido acetilsalicílico não é uma droga de escolha para a profilaxia da trombose venosa profunda, mas há dados confiáveis de que o uso de drogas dentro de 2 semanas após a cirurgia reduz a incidência de TVP de 34 para 25%.
• O dextrano é um polímero de glicose que reduz a viscosidade do sangue e tem um efeito antiplaquetário.
• Reopoliglyukina infusão de 400 ml diários com pentoxifilina por 5-7 dias após a cirurgia ou outros meios para influenciar a hemostase das plaquetas (clopidogrel, dipiridamol, etc), estes grupos de pacientes nosológicas são eficazes em combinação com meios mecânicos.

Com uma exacerbação da trombose de varizes superficiais antes da operação, é indicado um curso de terapia antibacteriana e anticoagulante.

Previsão

A mortalidade sem tratamento de PE atinge 25-30%, para administração de anticoagulantes é reduzida para 8%, o risco de re-ocorrência de tromboembolismo é mais elevada nas primeiras 4-6 semanas de PE pode levar ao choque e morte devido a insuficiência respiratória grave. As conseqüências a longo prazo são a hipertensão pulmonar crônica e a insuficiência respiratória.

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