Trombocitopenia em crianças

A trombocitopenia em crianças é um grupo de doenças complicadas pela síndrome hemorrágica, que ocorre em decorrência da diminuição do número de plaquetas (menos de 150×10 ⁹ /l) devido ao aumento de sua destruição ou produção insuficiente.

A trombocitopenia ocorre em 25% dos recém-nascidos em unidades de terapia intensiva, com metade deles apresentando contagem de plaquetas abaixo de 100×10 ⁹ /L e 20% abaixo de 50×10 ⁹ /L.

O que causa trombocitopenia em crianças?

A trombocitopenia em crianças pode ser causada pelo aumento da destruição de plaquetas; diminuição da produção ou ser de gênese mista.

O aumento da destruição plaquetária pode ser consequência de:

• processo imunopatológico (trombocitopenia transimune, isoimune ou heteroimune em crianças);
• vasopatias (síndrome de Kasabach-Merritt, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, síndrome do desconforto respiratório de qualquer gênese, síndrome de aspiração, pneumonia, hipertensão pulmonar, infecções sem síndrome da resposta inflamatória sistêmica); síndrome DIC;
• trombocitopatia (hereditária primária - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond, etc.; secundária - induzida por drogas, com hiperbilirrubinemia, acidose, infecções virais generalizadas, nutrição parenteral de longo prazo, etc.);
• tromboses isoladas e generalizadas por trauma, deficiências hereditárias de anticoagulantes (antitrombina III, proteína C, etc.), síndrome antifosfolípide na mãe;
• transfusões de sangue de reposição, plasmaférese, hemossorção, etc.

A produção prejudicada de plaquetas ocorre com hipoplasia megacariocítica (síndrome TAR, anemia aplástica, leucemia congênita, neuroblastoma, trissomia 9, 13, 18, 21 pares de cromossomos) e diminuição da intensidade da trombocitopoiese durante o tratamento medicamentoso da mãe (tolbutamida, tiazidas, etc.), pré-eclâmpsia e eclâmpsia na mãe, peso extremamente baixo ao nascer, doença hemolítica pré-natal grave do recém-nascido, deficiência na síntese de trombocitopoietina, etc.

Patologia de gênese mista: trombocitopenia em crianças, cursando com policitemia, asfixia grave, infecções graves, sepse, tireotoxicose, etc.

Na grande maioria dos casos, a trombocitopenia em recém-nascidos é causada pelo aumento da destruição de plaquetas. Apenas menos de 5% de todas as trombocitopenias são causadas pela diminuição da produção.

Sintomas de trombocitopenia em crianças

A trombocitopenia em crianças é caracterizada por um tipo de sangramento microcirculatório-vascular: hemorragias petequiais, únicas ou que se fundem em extravasamentos, sangramento de membranas mucosas e de locais de injeção, hemorragias na esclera, em órgãos internos, incluindo hemorragias intracranianas.

Trombocitopenia isoimune (aloimune) em crianças

Trombocitopenia do feto e do recém-nascido devido à incompatibilidade antigênica das plaquetas maternas e fetais.

A doença é diagnosticada em um recém-nascido a cada 5.000-10.000. Essa patologia pode ocorrer tanto na primeira gravidez quanto em gestações repetidas. A incompatibilidade antigênica ocorre quando a mãe não possui os antígenos plaquetários P1a1 (em 50% dos casos de trombocitopenia isoimune) ou Pb2, Pb3, Onr®, Ko, etc., o que leva à isossensibilização e ao desenvolvimento de anticorpos antiplaquetários contra as plaquetas fetais no corpo da mãe.

Sintomas

O quadro clínico da trombocitopenia isoimune em crianças é caracterizado (imediatamente após o nascimento) por erupção cutânea petequial e pequenas hemorragias pontuais na pele e nas mucosas. Em casos graves (10-12% dos pacientes), durante as primeiras horas e dias de vida, a síndrome hemorrágica se intensifica, com melena, hemorragias pulmonares, umbilicais e intracranianas. Esplenomegalia moderada é típica. Trombocitopenia grave e aumento do tempo de sangramento são característicos. O TP e o TTPa permanecem inalterados, e o PDF não é detectado. A trombocitopenia persiste por 4 a 12 semanas, desaparecendo gradualmente.

O diagnóstico é confirmado pela realização de uma reação de tromboaglutinação das plaquetas da criança no soro da mãe.

Em 10-12% dos casos, um resultado fatal é possível devido à hemorragia em órgãos vitais, mas em geral o prognóstico é favorável, a doença dura de 3 a 4 meses e desaparece gradualmente até a recuperação completa.

Tratamento

O tratamento para trombocitopenia isoimune em crianças começa com a alimentação adequada do recém-nascido. Durante 2 a 3 semanas (dependendo da gravidade da doença), a criança deve ser alimentada com leite doado ou fórmulas lácteas.

Como a doença termina com recuperação espontânea após 3 a 4 meses, o tratamento medicamentoso é indicado quando a contagem de plaquetas for inferior a 20 x 10 ⁹ /l e houver sangramento. A imunoglobulina humana normal é prescrita para administração intravenosa a uma taxa de 800 mg/kg (gotejamento diário, lentamente, durante 5 dias) ou a uma taxa de 1000-1500 mg/kg (uma vez a cada 2 dias, 2 a 3 vezes por gotejamento intravenoso, lentamente).

Glicocorticoides também são usados: prednisolona 1-2 mg/(kg×dia) por via oral (2/3 da dose pela manhã, 1/3 às 16h) por 3-5 dias.

Na trombocitopenia grave em crianças, a transfusão de plaquetas maternas lavadas na dose de 10 a 30 ml/kg ou de plaquetas lavadas de um doador antígeno-negativo (com seleção individual baseada na compatibilidade antigênica), também na dose de 10 a 30 ml/kg por via intravenosa, por gotejamento, é eficaz. Para prevenir a reação "enxerto versus hospedeiro", os componentes sanguíneos obtidos de familiares do paciente devem ser irradiados.

Na ausência de sangramento e trombocitopenia moderada (contagem de plaquetas não inferior a 20-30×109 ^/ l), prescreve-se etamsilato de sódio (Dicynona) por via intramuscular ou intravenosa na dose de 0,5-1,0 ml uma vez ao dia, durante 7 a 10 dias. Também se prescreve pantotenato de cálcio na dose de 0,01 g, 3 vezes ao dia, por via oral, durante 7 a 10 dias.

Trombocitopenia transimune em crianças

Trombocitopenia transimune é uma trombocitopenia transitória em crianças nascidas de mães que sofrem de formas imunes de trombocitopenia (doença de Werlhof e doença de Fisher-Evans).

A trombocitopenia transimune ocorre em 30-50% das crianças nascidas de mães com essas doenças (independentemente de terem sido submetidas ou não a esplenectomia). A doença se desenvolve como resultado da transferência transplacentária de anticorpos antiplaquetários maternos ou de um clone de linfócitos sensibilizados, resultando em trombólise e trombocitopenia. Mais frequentemente (em 50% dos casos), na trombocitopenia transimune em crianças, observa-se uma diminuição isolada do número de plaquetas, determinada em laboratório e sem manifestações clínicas. Quando o nível de plaquetas é inferior a 50x10 ^{9 /} l, surge a síndrome hemorrágica do tipo microcirculatório: erupções petequiais, extravasamentos isolados. Sangramento das membranas mucosas e hemorragias em órgãos internos são raros. A duração típica da síndrome hemorrágica é de 6 a 12 semanas.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado no histórico familiar (trombocitopenia materna). A contagem de plaquetas no sangue está reduzida, o tempo de sangramento está aumentado, o tempo de coagulação, o tempo de TP e o TTPa estão normais. Os anticorpos antiplaquetários são determinados no sangue e no leite materno (incluindo nos casos em que a mãe já tenha sido submetida a esplenectomia).

Tratamento

O tratamento da trombocitopenia transimune em crianças começa com a alimentação adequada da criança (leite doado ou fórmula).

A terapia medicamentosa é indicada apenas em casos de síndrome hemorrágica grave. Utiliza-se imunoglobulina humana normal para administração intravenosa (800 mg/kg, 1 a 3 vezes ao dia), e também são prescritos etansilato de sódio e prednisolona. Em casos graves, o regime de tratamento é completamente idêntico ao da trombocitopenia isoimune neonatal.

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Trombocitopenia heteroimune em crianças

A trombocitopenia heteroimune em crianças é uma forma imune de trombocitopenia causada pela destruição de plaquetas sanguíneas sob a influência de anticorpos produzidos pelo sistema imunológico da criança contra plaquetas carregadas de haptenos de origem medicinal, microbiana e viral.

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Razões

As causas da doença são vírus respiratórios e outros, antibióticos (cefalotina, penicilina, ampicilina, rifampicina, cloranfenicol, eritromicina), diuréticos tiazídicos (acetazolamida, furosemida) e barbitúricos. Adsorvidas na superfície dos eritrócitos, essas substâncias (haptenos) estimulam a produção de anticorpos antieritrócitos, o que leva à lise celular.

Sintomas

Geralmente, 2 a 3 dias após o início de uma infecção viral ou do uso de um medicamento, surge uma síndrome hemorrágica escassa do tipo microcirculatório (petéquias, equimoses). Sangramento das membranas mucosas é raramente observado, não havendo hemorragias em órgãos internos. A duração da síndrome hemorrágica geralmente não excede 5 a 7 dias.

Diagnóstico

O diagnóstico de trombocitopenia heteroimune em crianças baseia-se em dados anamnésicos: associação com infecção, prescrição de medicamentos e desenvolvimento no período neonatal tardio. A contagem de plaquetas está moderadamente reduzida, o tempo de sangramento está normal ou ligeiramente aumentado, o tempo de coagulação, o TP e o PTT estão normais.

Tratamento

Geralmente, não é necessário tratamento. É necessário suspender a medicação, após o que a síndrome hemorrágica desaparece em 2 a 5 dias.

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Hipo(a)megacariocitose congênita

A síndrome TAR (trombocitopenia-rádio ausente) é uma embriopatia na forma de atresia dos ossos radiais e trombocitopenia em crianças devido à hipo ou amegacariocitose.

A etiologia e a patogênese da doença não foram estabelecidas com precisão; para o desenvolvimento da forma autossômica recessiva da síndrome TAR, é necessária uma microdeleção do cromossomo lq21.1 que afeta 11 genes, o que leva a distúrbios de embriogênese em 7 a 9 semanas de gestação, resultando em hipo ou amegacariocitose, atresia dos ossos radiais e malformações do coração, rins e cérebro.

Sintomas

O complexo de sintomas clínicos inclui atresia de ambos os ossos radiais, diversas malformações e síndrome hemorrágica grave do tipo microcirculatório: múltiplas petéquias, equimoses, melena, sangramento dos rins e pulmões para órgãos internos. A doença frequentemente leva à morte no período neonatal (por hemorragia em órgãos vitais) ou no primeiro ano de vida (por diversas malformações congênitas).

Diagnóstico

Os achados laboratoriais incluem trombocitopenia acentuada em crianças (até uma única plaqueta sanguínea na amostra), aumento do tempo de sangramento com tempo de coagulação normal, TP normal e PTT ligeiramente prolongado, nível de fibrinogênio normal e ausência de PDF, o que exclui CIVD. O mielograma mostra hipomegacariocitose (até uma única megacariócitos na amostra). Não há sinais de infiltração leucêmica ou síndrome mielodisplásica.

Tratamento

Em caso de hipo(a)fibrinogenemia, utiliza-se um tromboconcentrado do sangue do paciente do mesmo grupo sanguíneo (20-30 ml/kg por via intravenosa, gota a gota). Se necessário, a transfusão é repetida após 3-4 dias. Se o número de plaquetas no sangue for inferior a 20.000 em 1 μl de sangue, realiza-se um transplante de células-tronco ou de medula óssea.

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Síndrome de Kasabach-Merritt

Malformação congênita - hemangioma gigante combinado com trombocitopenia e anemia hemolítica.

A causa da formação do hemangioma gigante é desconhecida. Envolve deposição, sequestro e lise de plaquetas e hemácias. Os exames laboratoriais revelam rápida diminuição da contagem de plaquetas e aumento da lise de hemácias. Clinicamente, observa-se tendência a sangramento, anemia e icterícia.

O diagnóstico é estabelecido clinicamente. Para avaliar a gravidade da doença, são determinados o número de plaquetas, o nível de bilirrubina e o grau da síndrome anêmica.

Tratamento

O tratamento é cirúrgico. Na preparação para a cirurgia, é necessário corrigir a trombocitopenia em crianças (transfusão de tromboconcentrado) e a anemia (transfusão de massa de hemácias). A terapia hormonal é eficaz, com prednisolona em comprimidos de 4 a 8 mg/(kg x dia), dependendo do peso e da idade da criança. Na maioria das vezes, o medicamento é tomado em dias alternados, sem redução da dose. A duração do tratamento é de 28 dias. Se necessário, um novo tratamento é realizado após 6 a 8 semanas.

Anomalia de May-Hegglin

Doença hereditária autossômica dominante: trombocitopenia moderada em crianças devido ao aumento da lise plaquetária e, menos comumente, síndrome hemorrágica microcirculatória.

Clinicamente, observa-se uma tendência aumentada ao sangramento durante os testes de pinça e puntura. O exame laboratorial revela plaquetas de tamanho elevado – até 8-12 µm (plaquetas gigantes), trombocitopenia moderada e alterações na morfologia das plaquetas e dos neutrófilos. Tamanhos anormais das plaquetas são a causa do aumento da lise. Inclusões basofílicas em neutrófilos (corpos de Döhle) são determinadas simultaneamente. Não é necessário tratamento.

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Trombocitopenia em crianças com infecções congênitas e adquiridas do período neonatal

A trombocitopenia em crianças com infecções congênitas e adquiridas do período neonatal se manifesta como uma síndrome hemorrágica não associada à CID, que frequentemente ocorre com doenças infecciosas graves (de natureza viral e bacteriana) em recém-nascidos.

A trombocitopenia no período neonatal ocorre em 10-15% dos casos de infecções graves. A causa mais comum é a infecção congênita por citomegalovírus. Menos frequentemente, a trombocitopenia ocorre na toxoplasmose congênita, sífilis, bem como em infecções por herpesvírus e enterovírus. Das doenças adquiridas, sepse, enterocolite necrótica ulcerativa, flegmão e peritonite podem causar trombocitopenia. Causas de trombocitopenia em infecções graves sem o desenvolvimento da síndrome DIC: hiperesplenismo, levando ao sequestro e lise de plaquetas, supressão do descolamento de plaquetas dos megacariócitos, aumento da destruição de plaquetas devido à fixação de toxinas nelas e aumento do consumo de plaquetas devido a danos no endotélio vascular. Cada um desses fatores ou suas combinações causam uma diminuição no número de plaquetas sanguíneas, o que leva ao desenvolvimento da síndrome hemorrágica.

O quadro clínico da doença depende da patologia subjacente e é complicado pela síndrome hemorrágica do tipo microcirculatório-vascular (petéquias, hematomas nos locais de injeção, sangramento das mucosas, mais frequentemente do trato gastrointestinal). A síndrome hemorrágica é transitória e facilmente reversível.

Os exames laboratoriais revelam diminuição do número de plaquetas, aumento do tempo de sangramento com tempo de coagulação normal, TT e PTT, e o conteúdo de PDF no sangue não aumenta, o que distingue a trombocitopenia em crianças com infecções da CID.

Tratamento

Geralmente, não é necessário tratamento especial. É necessária terapia adequada para a doença de base. Em caso de sangramento intenso e nível de plaquetas inferior a 20×109 ^/ l, indica-se transfusão de concentrado de plaquetas do tipo sanguíneo do paciente (10-30 ml/kg, por via intravenosa).

Diagnóstico de trombocitopenia em crianças

Em caso de trombocitopenia em crianças, é necessário determinar o conteúdo de plaquetas no sangue periférico, tempo de coagulação, tempo de sangramento, tempo de TP, anticorpos contra plaquetas fetais no sangue e no leite materno, ou realizar um teste de Coombs (plaquetas paternas com plasma sanguíneo materno). Conforme as indicações, um exame de medula óssea (mielograma) é realizado com material coletado de três pontos. Para avaliar o grau de perda sanguínea, são determinados o conteúdo de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de trombocitopenia em crianças é necessário para determinar as táticas de tratamento. O diagnóstico é realizado principalmente com formas imunes de doenças hereditárias e congênitas, bem como com trombocitopatia (hereditária e secundária) e trombocitopenia secundária em infecções sem CID.

Diagnóstico diferencial de condições trombocitopênicas em recém-nascidos

Doença	Etiologia e patogênese	Sinais de laboratório
Trombocitopenia isoimune	Conflito isoimune devido à incompatibilidade de plaquetas maternas e fetais	Trombocitopenia, aumento do tempo de sangramento, presença de anticorpos isoimunes às plaquetas fetais
Trombocitopenia transimune	Transferência transplacentária de fluido materno na forma imune da doença de Werlhof e da doença de Evans na mãe	História relevante, trombocitopenia, aumento do tempo de sangramento, anticorpos antiplaquetários maternos
Síndrome TAR	Hipo ou amegacariocitose congênita em combinação com atresia dos ossos radiais	Trombocitopenia, aumento do tempo de sangramento, contagem de megacariócitos ausente ou baixa no mielograma. Atresia radial, outras malformações.
Síndrome de Kasabach- Merritt	Hemangioma maciço congênito resultando em trombocitopenia devido ao sequestro e lise plaquetária	Trombocitopenia, aumento do tempo de sangramento, hemangioma gigante
Síndrome de Wiskott -Aldrich	Um distúrbio hereditário que inclui eczema, trombocitopenia devido ao aumento da lise plaquetária e produção insuficiente de anticorpos antiendotoxina	Trombocitopenia, redução da vida útil das plaquetas, tamanho pequeno das plaquetas
Anomalia de May-Hegglin	Trombocitopenia hereditária causada pelo aumento da lise de plaquetas anormalmente grandes	Trombocitopenia, redução da vida útil das plaquetas. Plaquetas grandes
Trombocitopenia em infecções	Em infecções virais e bacterianas graves no auge da toxicose	Trombocitopenia, aumento do tempo de sangramento, outros sintomas de infecção
Trombocitopatias	Hereditário; medicinal (biscoumacetato de etila, fenobarbital, carbenicilina, cefalosporinas, etc.)	Contagem de plaquetas normal ou aumentada, adesão plaquetária prejudicada, tempo de sangramento aumentado
Trombocitopenia imune	Formação de anticorpos contra plaquetas carregadas com haptenos de origem viral ou medicamentosa	Associação com medicamentos e/ou infecção viral respiratória aguda

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