Trombocitopenia no cancro e transfusão de plaquetas

A trombocitopenia é bastante comum em pacientes com câncer; as principais razões para seu desenvolvimento são apresentadas na tabela.

Causas da trombocitopenia

Mecanismo de desenvolvimento	Razões específicas	Contingente de pacientes
Produção insuficiente de plaquetas	Efeitos citostáticos/citotóxicos	Pacientes recebendo radiação ou quimioterapia
	Deslocamento da hematopoiese normal	Pacientes com leucemia (fora de remissão e tratamento) ou lesões metastáticas na medula óssea
Aumento da destruição	Autoanticorpos	Pacientes com leucemia linfocítica crônica
	Esplenomegalia	-
Aumento do consumo	Síndrome DIC, perda maciça de sangue, síndrome de transfusão maciça, uso de vaso sanguíneo artificial ou protetor de células	Choque infeccioso grave de várias etiologias, intervenções cirúrgicas
Disfunção plaquetária	Ligado à proteína patológica, defeito interno	Leucemia mieloide aguda, doença do mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrom

O principal perigo da trombocitopenia é o risco de hemorragias em órgãos vitais (cérebro, etc.) e sangramento grave descontrolado. As transfusões de plaquetas de doadores permitem prevenir (transfusões profiláticas) ou controlar (transfusões terapêuticas) a síndrome hemorrágica em pacientes com trombocitopenia causada por formação insuficiente ou consumo excessivo de plaquetas. Com o aumento da destruição plaquetária, as transfusões de reposição geralmente são ineficazes, embora um efeito hemostático possa ser alcançado com um aumento significativo na dose de plaquetas transfundidas.

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Transfusões terapêuticas

As indicações específicas para transfusão de plaquetas do doador são determinadas pelo médico assistente, dependendo do quadro clínico, das causas da trombocitopenia, do grau de gravidade e da localização do sangramento, mas há uma série de diretrizes que devem ser lembradas.

• Um nível de plaquetas no sangue >50x109 ^/ l geralmente é suficiente para hemostasia, mesmo durante intervenções cirúrgicas abdominais (o tempo de sangramento, dentro da faixa normal, é de 2 a 8 minutos) e não requer transfusões. A presença de síndrome hemorrágica nesses pacientes está associada a outras causas (função plaquetária prejudicada, dano vascular, síndrome da coagulação intravascular disseminada (CIVD), overdose de anticoagulantes, etc.).
• Com uma diminuição do nível de plaquetas (para 20x109 ^/ l ou menos), as manifestações da síndrome hemorrágica (hemorragias e petéquias na pele e nas mucosas, que surgem espontaneamente ou com contato leve, sangramento espontâneo da mucosa oral, sangramento nasal) estão mais provavelmente associadas à trombocitopenia. Na síndrome hemorrágica espontânea com trombocitopenia <20x109 ^/ l, é necessária uma transfusão de plaquetas do doador. Com um nível de plaquetas de 20-50x109 ^/ l, a decisão é tomada dependendo da situação clínica (risco de sangramento intenso, fatores de risco adicionais para sangramento ou hemorragia, etc.).
• Pequenas hemorragias pontuais na metade superior do corpo, hemorragias na conjuntiva, fundo (precursores de hemorragia no cérebro) ou sangramento local clinicamente significativo (uterino, gastrointestinal, renal) obrigam o médico a realizar uma transfusão de plaquetas de emergência.
• A transfusão de concentrado de plaquetas em caso de aumento da destruição de plaquetas de gênese imunológica (anticorpos antiplaquetários) não é indicada, uma vez que os anticorpos circulantes no receptor lisam rapidamente as plaquetas do doador. No entanto, em caso de complicações hemorrágicas graves em alguns pacientes com aloimunização, é possível obter um efeito hemostático transfundindo grandes volumes de plaquetas de doadores compatíveis por HLA.

Transfusões profiláticas

A transfusão profilática de plaquetas de doadores para pacientes que não apresentam sinais de síndrome hemorrágica é indicada para:

• diminuição dos níveis de plaquetas <10x10 ⁹ /l (em qualquer caso),
• diminuição dos níveis de plaquetas <20-30x10 ⁹ /l e presença de infecção ou febre,
• Síndrome DIC,
• manipulações invasivas planejadas (cateterismo vascular, intubação, punção lombar, etc.),
• uma diminuição no nível de plaquetas <50x10 ⁹ /l durante ou imediatamente antes da cirurgia abdominal.

Em geral, o uso profilático de transfusões de concentrado de plaquetas requer consideração ainda mais rigorosa do que o uso terapêutico de transfusões de reposição de plaquetas de doadores com sangramento mínimo.

Técnica de transfusão e avaliação da eficácia

A dose terapêutica é uma dose com alta probabilidade de interromper a síndrome hemorrágica ou prevenir seu desenvolvimento: 0,5-0,7x1011 ^plaquetas do doador por 10 kg de peso corporal ou 2-2,5x1011 ^/ m² ^de superfície corporal (3-5x1011 ^plaquetas por paciente adulto). Essa quantidade de plaquetas está contida em 6-10 doses de concentrado de plaquetas (concentrado de plaquetas de múltiplos doadores, tromboplasma, suspensão de plaquetas) obtido pela centrifugação de uma dose de sangue do doador. Uma alternativa é o TC obtido em um separador de células sanguíneas de um doador. Uma dose desse concentrado geralmente contém pelo menos 3x1011 ^plaquetas. A eficácia clínica depende do número de plaquetas administradas e não do método de extração, mas o uso de concentrado de plaquetas de múltiplos doadores aumenta o número de doadores com os quais o paciente "entra em contato". Para prevenir reações transfusionais e aloimunização, recomenda-se o uso de filtros de leucócitos.

Os critérios clínicos para a eficácia da transfusão terapêutica de plaquetas do doador são a cessação do sangramento espontâneo e a ausência de hemorragias frescas na pele e nas mucosas visíveis, mesmo que o aumento calculado e esperado do número de plaquetas em circulação não ocorra.

Os sinais laboratoriais da eficácia da terapia de reposição incluem um aumento no número de plaquetas circulantes; após 24 horas, com um resultado positivo, seu número deve exceder o nível crítico de 20x109 ^/ l ou ser superior ao número inicial pré-transfusional. Em algumas situações clínicas (esplenomegalia, síndrome da coagulação intravascular disseminada, aloimunização, etc.), a necessidade de plaquetas aumenta.

O par doador-receptor para transfusão de concentrado de plaquetas deve ser compatível em termos de antígenos ABO e fator Rh. No entanto, na prática clínica diária, é permitida a transfusão de plaquetas do grupo 0(1) para receptores de outros grupos sanguíneos. É importante seguir as regras de armazenamento de plaquetas (armazenar em temperatura ambiente), pois em temperaturas mais baixas elas se agregam, reduzindo a eficácia das transfusões.