Trombocitemia essencial

A trombocitemia essencial (trombocitose essencial, trombocitemia primária) é caracterizada por aumento da contagem de plaquetas, hiperplasia megacariocítica e tendência a sangramentos ou tromboses. Os pacientes podem apresentar fraqueza, cefaleia, parestesia e sangramento; o exame físico pode revelar esplenomegalia e isquemia digital. O diagnóstico é feito com base na contagem elevada de plaquetas (> 500.000/mL), contagem normal de hemácias ou hematócrito normal com reservas adequadas de ferro e ausência de mielofibrose, cromossomo Filadélfia (ou rearranjo ABL-BCR) e outros distúrbios que podem causar trombocitose. Não há uma abordagem única de tratamento recomendada; uma opção é a aspirina 81 mg/dia por via oral. Em pacientes com mais de 60 anos e em pacientes com comorbidades, a terapia citostática é necessária para reduzir a contagem de plaquetas.

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Epidemiologia

A trombocitemia essencial geralmente ocorre entre 50 e 70 anos.

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Causas trombocitemia essencial

• Doenças inflamatórias crônicas: AR, doença inflamatória intestinal, tuberculose, sarcoidose, granulomatose de Wegener.
• Infecções agudas.
• Sangramento.
• Deficiência de ferro.
• Hemólise.
• Tumores: câncer, linfoma de Hodgkin (doença de Hodgkin), linfomas não-Hodgkin.
• Intervenções cirúrgicas (esplenectomia).
• Distúrbios mieloproliferativos e hematológicos: policitemia vera, leucemia mieloide crônica, anemia sideroblástica, síndrome mielodisplásica (5q-CNH-drome), mielodisplasia idiopática.

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Patogênese

A trombocitemia essencial (TE) geralmente resulta de um distúrbio clonal em uma célula-tronco hematopoiética pluripotente. No entanto, algumas mulheres que atendem aos critérios para TE apresentam hematopoiese policlonal.

Nessa patologia, há aumento da formação de plaquetas. A vida útil das plaquetas está dentro da faixa normal, embora possa diminuir devido ao sequestro no baço. Em pacientes idosos com aterosclerose, o aumento do número de plaquetas pode levar a sangramento grave ou, mais frequentemente, trombose. O sangramento é mais típico em casos de trombocitose extremamente pronunciada (nível de plaquetas > 1,5 milhão/μl), que se deve à deficiência adquirida do fator de von Willebrand.

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Sintomas trombocitemia essencial

As manifestações mais típicas incluem fraqueza, sangramento, dores de cabeça inespecíficas e parestesia nas mãos e nos pés. O sangramento geralmente é leve e se manifesta como sangramento nasal, hematomas leves ou sangramento gastrointestinal. Isquemia digital é possível e 60% dos pacientes apresentam esplenomegalia (o baço geralmente não se projeta mais de 3 cm abaixo da borda do arco costal esquerdo). Além disso, pode ocorrer hepatomegalia. Em mulheres, a trombose pode levar a abortos espontâneos recorrentes.

Embora a doença geralmente seja sintomática, seu curso é geralmente benigno. Complicações graves são raras, mas às vezes podem ser fatais.

A trombocitemia essencial deve ser suspeitada em pacientes com esplenomegalia, bem como em indivíduos com queixas e sintomas típicos de doença mieloproliferativa, aumento do número de plaquetas ou anormalidades em sua estrutura morfológica. Se houver suspeita de trombocitemia essencial, é necessário fazer um hemograma completo, um esfregaço de sangue periférico, um mielograma e uma análise citogenética, incluindo a determinação do cromossomo Filadélfia ou BCR-ABL. A contagem de plaquetas pode exceder 1.000.000/μl, mas também pode ser menor (até 500.000/μl). A contagem de plaquetas frequentemente diminui espontaneamente durante a gravidez. Um esfregaço de sangue periférico pode revelar agregados plaquetários, plaquetas gigantes e fragmentos de megacariócitos. Hiperplasia megacariocítica e numerosas plaquetas neoformadas são determinadas na medula óssea. As reservas de ferro são preservadas na medula óssea. Ao contrário de outras doenças mieloproliferativas que podem causar trombocitose, a trombocitemia essencial é caracterizada por hematócrito, VCM e níveis de ferro normais, ausência do cromossomo Filadélfia e da translocação BCR-ABL (encontrada na leucemia mieloide crônica), ausência de hemácias em forma de lágrima e ausência de fibrose significativa da medula óssea (encontrada na mielofibrose idiopática). Além disso, o diagnóstico requer a exclusão de outras condições patológicas que possam causar trombocitose secundária.

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Diagnóstico diferencial

A trombocitose secundária pode se desenvolver em doenças inflamatórias crônicas, infecções agudas, sangramento, deficiência de ferro, hemólise ou tumores. A função plaquetária geralmente é normal. No entanto, em doenças mieloproliferativas, distúrbios de agregação plaquetária são encontrados em 50% dos pacientes. Ao contrário da trombocitemia primária, ela não aumenta o risco de complicações trombóticas ou hemorrágicas, a menos que os pacientes tenham doença arterial ou imobilização prolongada. Na trombocitose secundária, a contagem de plaquetas geralmente é <1.000.000/μL; a causa às vezes pode ser determinada por anamnese, exame físico, radiografia ou exames de sangue. O tratamento do distúrbio subjacente geralmente normaliza a contagem de plaquetas.

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Tratamento trombocitemia essencial

Não há consenso sobre quando iniciar a terapia. Para sintomas vasomotores leves (p. ex., cefaleia, isquemia digital leve, eritromelalgia) e para reduzir o risco de trombose em pacientes de baixo risco, 81 mg de aspirina por via oral uma vez ao dia é suficiente. Como o prognóstico geralmente é bom, o uso de terapias hipoplaquetárias potencialmente tóxicas deve ser limitado. Pacientes com sangramento significativo requerem terapia hipoplaquetária. Pacientes com mais de 60 anos de idade com histórico de trombose ou com comorbidades que aumentam o risco de trombose devem receber agentes hipoplaquetários. O uso de agentes hipoplaquetários em pacientes assintomáticos com menos de 60 anos de idade requer mais estudos. A maioria das gestantes recebe prescrição de aspirina.

A terapia mielossupressora, que reduz os níveis de plaquetas, normalmente inclui anagrelida, hidroxiureia ou interferon-A. O objetivo da terapia é reduzir a contagem de plaquetas para < 450.000/μL sem toxicidade clínica significativa ou supressão de outras linhagens hematopoiéticas. Como a anagrelida e a hidroxiureia atravessam a placenta, não são usadas na gravidez; o interferon pode ser usado em gestantes.

A plaquetaférese pode ser utilizada para reduzir rapidamente a contagem de plaquetas (por exemplo, em casos de sangramento grave ou trombose; antes de cirurgia de emergência), mas esse procedimento raramente é necessário. Devido à longa meia-vida das plaquetas (7 dias), a hidroxiureia e a anagrelida não apresentam efeito rápido.

Previsão

A expectativa de vida dos pacientes praticamente não diminui. A transformação em leucemia aguda ocorre em menos de 2% dos pacientes, mas sua frequência pode aumentar após terapia citostática, especialmente com o uso de agentes alquilantes.

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