Tratamento moderno da osteoporose

Atualmente A prevenção e o tratamento da osteoporose baseiam-se na utilização de dois grupos principais de fármacos: estimular a formação óssea e inibir a reabsorção óssea (antiresorbentes).

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Grupos de medicamentos usados no tratamento da osteoporose induzida por GCS

Drogas que estimulam a formação óssea

• Phthomid (líquido probiótico, monofluorofosfato)
• Esteróides anabolizantes
• Complexo de osseína-hidroxiapatita
• Peptídeo (1-34) PTH
• Prostaglandina E ₂
• Hormônio somatotrópico

Drogas que inibem a reabsorção óssea (antiresorbentes)

• Cálcio
• Vitamina D e seus metabólitos ativos
• Tiazidiniai diuretikai
• Complexo de osseína-hidroxiapatita
• Calcitonina
• Bifosfonatos (ácido etidrônico, clodrônico, pamidrônico, alendrônico, tiludônico)
• Esteróides anabolizantes (nandrolona, estanozolol, oxandrolona, etc.)
• TRH (estrógenos, progestagênios, medicamentos combinados, etc.)

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Tratamento de osteoporose combinada

Fármacos experimentais (antagonistas da integrina, inibidores da bomba de protões, amilina).

"Ideal" pode ser considerado uma droga que atende aos seguintes requisitos:

• aumenta a DMO de diferentes partes do esqueleto, independentemente da idade dos pacientes (homens e mulheres);
• reduz o risco de desenvolvimento e a frequência de fraturas ósseas esqueléticas (principalmente as fraturas por compressão do colo femoral e do corpo vertebral);
• não perturba a estrutura normal dos ossos;
• não causa efeitos colaterais graves;
• bem tolerado;
• tem um método conveniente de uso e dosagem;
• custo efetivo;
• combina bem com outras drogas;
• efeito positivo sobre comorbidades (aterosclerose, etc.).

Uma avaliação padrão da eficácia de cada droga antiosteoporótica em um paciente com um perfil reumatológico (no contexto da terapia complexa com AINEs, agentes básicos, GCS, etc.) deve incluir:

• a eficácia da droga na síndrome da eliminação da dor (caracterizada pela dinâmica da síndrome da dor, expressa pelo índice de dor);
• a eficácia do medicamento em restaurar o estado funcional dos pacientes (dinâmica do índice articular, o questionário de saúde de Stanford, os índices de força do carpo, a taxa de passagem de 15 m);
• a probabilidade de novas fraturas (expressa em%);
• a probabilidade de efeitos colaterais com uma análise de seu efeito em órgãos e sistemas, indicações para interromper o tratamento (%), bem como um efeito negativo em regimes padrão para o tratamento de doenças articulares reumáticas.

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Recuperação de balanço de cálcio prejudicado

Uma abordagem universal para a prevenção da osteoporose é a restauração do equilíbrio de cálcio prejudicado no sentido de aumentar a absorção intestinal e reduzir a excreção do corpo. Uma dieta com alto teor de cálcio é um componente necessário do tratamento complexo. Fontes de cálcio são produtos lácteos (especialmente queijo duro, contendo de 600 a 1000 mg de cálcio por 100 g de produto, bem como queijo processado, em menor medida queijo cottage, leite, creme de leite), amêndoas, avelãs, nozes, etc.

Juntamente com uma dieta, se houver fatores de risco para osteoporose, uma dose adicional de suplementos de cálcio é necessária, o que pode compensar sua deficiência. Em pacientes com osteoporose diagnosticada, a ingestão diária de cálcio, além dos alimentos, deve ser de 1500-2000 mg; para a prevenção da osteopenia em doentes tratados com GCS - 1000-1500 mg e as doses podem variar dependendo de vários factores.

Os seguintes suplementos de cálcio são mais comumente usados.

O teor de cálcio elementar nos seus sais

Sal de cálcio	Teor de cálcio elementar, mg / 1000 mg de sal
Glicerofosfato	191
Gutado	90
Carbonato	400
Lactato	130
Cloreto	270
Citrato	211

A eficácia de preparações de cálcio depende da sua bioavailability (o mais baixo - em cloreto e gluconato de cálcio, mais alto - em carbonato e fosfato, o mais alto - lactate e citrato de cálcio).

Como à noite a perda de componentes minerais pelo osso é acelerada (aceleração circadiana de processos de reabsorção no osso), é aconselhável tomar suplementos de cálcio à noite, o que evitará este processo na segunda metade da noite.

Doses diárias de cálcio, recomendado para pacientes que receberam GCS, com a ameaça de desenvolver osteoleniya

Idade	Dose mg
Crianças:
1 ano-10 anos 11-18 anos	600-800 1200-1500
Adultos:
Homens mulheres que recebem estrogênios recebendo vitamina D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Deve ser lembrado que, com o aumento da ingestão de cálcio, há um certo risco de desenvolver urolitíase, que está correlacionada com um aumento na dose do medicamento (especialmente quando se utilizam doses superiores a 2000 mg / dia). Os profissionais devem recomendar esses pacientes para aumentar a ingestão de líquidos (1,2-1,5 l / dia).

A absorção de cálcio é promovida pela lactose, ácido cítrico, dieta protéica, fósforo, magnésio. Prejudicar a absorção de cálcio em excesso quantidade de gorduras, proteínas falta, inanição, estrita dieta vegetariana, falta de magnésio, fósforo, vitamina D, os produtos com um elevado teor de ácidos oxálico (Shawel, ruibarbo, espinafre, beterraba, de chocolate), doenças do aparelho digestivo (gastrite, enterite, colite, úlcera nen-camente), doenças do pâncreas (diabetes, pancreatite), da vesícula biliar e das vias biliares, da tiróide (bócio, hipertiroidismo, tiroidite), doenças ginecológicas, particularmente aquelas relacionadas com patologias endócrinas, um certo otorye drogas, especialmente GKS (prednisona, betametasona, dexametasona), levotiroxina, etc.

Um papel importante na otimização do tratamento de pacientes com osteoartrite com uma ameaça de desenvolvimento ou síndrome osteopênica já desenvolvida é desempenhado por vitaminas.

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Vitaminas no tratamento da osteoartrite e síndrome osteopênica

1. ácido ascórbico:

• aumenta a síntese de GCS no corpo;
• reduz a permeabilidade vascular;
• participa na formação da principal substância do tecido conjuntivo;
• aumenta a atividade anti-hidrouronidase.

2. Bioflavonóides:

• condensar e reduzir a permeabilidade das paredes dos vasos sanguíneos, em particular dos capilares.

3. Vitamina B ₅ :

• participa de reações redox celulares;
• melhora o fluxo sanguíneo capilar;
• normaliza a função secretora do estômago.

4. Tocoferol (vitamina E):

• previne a oxidação de ácidos graxos insaturados em lipídios;
• afeta a biossíntese de enzimas;
• melhora as funções dos sistemas vascular e nervoso.

5. Vitamina D e seus metabólitos ativos

Uma das áreas de tratamento médico da osteoporose secundária é o uso de terapia de reposição hormonal (estrogênios, gestagênicos ou medicamentos combinados e andrógenos.

Entre os estrogénios mais utilizada, estradiol ou nas formas forma esterificada (valerato de estradiol 20 mg, sulfato de estradiol), ou formas conjugadas que contêm estrona, o corpo se transforma em estradiol e o estriol (efeito persistir por 1-2 meses). Utilizado em monoterapia, e de formas transdmicas, tais como o estradiol sob a forma de 0,1% do gel, que é uma dose única de 0,05 ou 0,1, o que corresponde a 1 mg de estradiol (dose diária) é que funciona bem, bem como outros estrogénios transdérmicos, y mulheres com síndrome de hipercoagulabilidade frequentemente ocorre num contexto de artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças reumáticas.

Além disso, a terapêutica com estrogénios hormonal de substituição reduz o risco de doença cardíaca coronária e recorrência enfarte do miocárdio (50-80%), distúrbios climatéricos (em 90-95% das mulheres), para melhorar o estado do tono do músculo, pele, reduzir a probabilidade de processos hiperplásicas no útero e glândulas mamarias, distúrbios urogenitais, etc.

Na nomeação do estrogênio hormônio hormonal é necessário lembrar sobre contra-indicações: indicações de uma história de câncer de mama, câncer de endométrio, doença hepática aguda, porfiria, tumores dependentes de estrogênio. Deve ser lembrado que um aumento no nível de triglicerídeos no sangue é uma contra-indicação ao uso oral de medicamentos para TRH, mesmo no contexto de níveis normais de colesterol; enquanto para transdermal - não é. As condies neutras de ZGT incluem: varizes, flebite, epilepsia, asma brquica, doens sisticas do tecido conjuntivo, aterosclerose sistica.

Especialistas acreditam que todas as mulheres pós-menopáusicas que tomam GCS devem receber TRH na ausência de contraindicações, e o curso (para a prevenção e tratamento da osteoporose) é de 5 a 7 anos.

Homens com deficiência gonadal (e em alguns casos, mulheres) podem ser recomendados por terapia de reposição hormonal com andrógenos - propionato de testosterona 100-200 mg por via intramuscular 1 vez em 2 a 4 semanas, enantato de testosterona, etc.

Para drogas incluem progestogénios Tsikloproginova (1-2 mg de valerato de estradiol + 0,5 mg de norgestrel) klimonorma (2 mg de valerato de estradiol + 0,15 mg de levonorgestrel), derivados de progesterona 17-OH - Clim (2 mg de valerato de estradiol 1 mg + acetato de ciproterona) Divina (1-2 mg de acetato de estradiol + 10 mg de medroxiprogesterona), outras formas de dosagem de gravidade-implantado e. Contra-indicação para a administração de fármacos deste grupo é um meningioma.

O monitoramento densitométrico durante a TRH é necessário a cada 3 meses.

A copiconina (um polipéptido endógeno contendo 32 resíduos de aminoácidos) também tem a capacidade de prevenir a perda óssea e, em doses elevadas, aumenta o conteúdo mineral no esqueleto. O efeito anti-reabsorção do fármaco é devido à ligação específica aos receptores de calcitonina expressos nos osteoclastos. No entanto, a natureza do efeito da calcitonina no osso trabecular e cortical, bem como a sua eficácia nas condições osteopênicas em pacientes com DAP (especialmente durante a recepção da ECG) na literatura nacional e estrangeira, até recentemente, foram pouco estudados.

Atualmente, quatro tipos de calcitonina são usados na prática clínica: calcitonina porcina natural, calcitonina humana sintética, enguia e salmão. Este último encontrou ampla aplicação na Ucrânia em vários campos da medicina, incluindo reumatologia.

Suficientemente alta eficácia no tratamento de osteoporose de calcitonina de salmão (nome comercial do fármaco, registado na Ucrânia, - Miakaltsik®) em combinação com a suplementação de cálcio, vitamina D e dieta em pacientes com osteoporose e RGU confirmados por estudos realizados sobre a base do Instituto de Cardiologia. N.D. Strazhesko, URZ.

Recentemente, o conceito de que a base da ação de drogas antiosteoporotic é a sua capacidade de influenciar positivamente não só a "quantidade", mas também a "qualidade" do tecido ósseo. Este conceito revelou-se particularmente importante para explicar os mecanismos de ação e a alta eficácia clínica da calcitonina sintética de salmão, que é um dos fármacos mais eficazes, cuja atividade anti-osteoporética está associada à supressão da reabsorção óssea. Além disso, juntamente com a alta atividade antiosteoporótica, a calcitonina de salmão tem uma ampla gama de efeitos sistêmicos, o que torna seu uso particularmente apropriado para a osteoporose, que se desenvolve contra outras doenças, incluindo a osteoartrite.

De particular interesse é o estudo dos efeitos analgésicos da calcitonina. Calcitonina imunorreactivo foi identificado no cérebro, líquido céfalo-raquidiano, e outro pituitária. A marcada ¹²⁵ uma calcitonina liga-se de forma irreversível a receptores específicos localizados em várias estruturas do cérebro, particularmente naquelas áreas do hipotálamo, que estão envolvidos na percepção de transmissão e dor. Vale ressaltar que os efeitos analgésicos centrais da calcitonina se assemelham aos dos analgésicos opioides. O potencial analgésico de calcitonina pode ser associada com a estimulação da libertação de agonista endógeno do receptor opióide - beta-endorfina. No contexto da calcitonina intranasal, observa-se um aumento no nível de beta-endorfina no plasma. O efeito analgésico da calcitonina foi demonstrado em estudos clínicos com síndrome dolorosa de várias etiologias, incluindo reumática. Além disso, os dados de estudos experimentais recentes têm mostrado que em cães osteoartrite experimentais in vivo calcitonina efectivamente suprime a produção de festa e D-cais, retarda a progressão das alterações morfológicas em cartilagem e estimula a síntese de proteoglicanos in vitro. Estes dados indicam não apenas efeito sintomático, mas também, possivelmente, modificador do miacal na progressão da osteoartrite. Assim, calcitonina - droga de escolha para a osteoporose, acompanhada de dor de génese diversa, incluindo osteoartrite, e a combinação de osteoporose e osteoartrite. Além disso, a capacidade para inibir a secreção gástrica de calcitonina, uma propriedade importante do fármaco para a prevenção e tratamento de úlceras "medicação" (AINE gastropatia) em pacientes com osteoartrite, AINEs de longa.

Uma das promissoras classes de medicamentos anti-osteoporóticos são os bisfosfosta - análogos do pirofosfato inorgânico, um regulador endógeno do metabolismo ósseo. As preparações deste grupo são estáveis, não metabolizadas, mas têm alta afinidade pelo fosfato de cálcio e, portanto, pelo osso, o que contribui para sua rápida remoção do sangue e possibilita sua inclusão nos tecidos de cálcio. Sua distribuição no osso não é homogênea: são depositados principalmente nos locais de formação do novo osso.

Na farmacoterapia da osteoporose associada à inflamação, os bifosfonatos desempenham um papel significativo como drogas com propriedades anti-inflamatórias específicas que suprimem o desenvolvimento de inflamação articular e destruição de articulações em vários modelos experimentais de artrite. Para alguns bisfosfonatos, foi demonstrado que eles são capazes de reduzir a síntese de TNF-a, IL-1, IL-6.

Comprovada eficácia e segurança desses medicamentos na manutenção da massa óssea esquelética e na prevenção de fraturas. No entanto, a estrutura diferente de drogas dessa classe causa suas diferentes capacidades antirreabsortivas e a relação de eficácia e toxicidade. Foi estabelecido que eles têm uma propriedade inibidora contra a reabsorção óssea mediada por osteoclastos. No entanto, a inibição duradoura e forte longo de reabsorção é alcançado o uso a longo prazo de bisfosfonatos, podem causar o rompimento da formao de osso e, por conseguinte, aumentar a sua fragilidade, aumentar o risco de fractura (que provou etidronato et al.). Para bisfosfonatos mais potentes uma diferença significativa entre as doses terapêuticas a inibição da reabsorção óssea, e as doses são potencialmente capazes de violar ácido alendrónico mineralização e incluem tiludrónico - bifosfonatos nova geração, que tem uma forte actividade inibidora sobre a reabsorção óssea e um efeito positivo sobre a formação óssea.

Os efeitos colaterais mais comuns dos bisfosfonatos são disfunções menores do trato digestivo, que não requerem descontinuação da droga. Além disso, quando se utilizam bisfosfonatos da primeira geração, podem ocorrer fenómenos de defeitos de mineralização e osteomalácia, i.e. Qualidade óssea prejudicada.

Em relação antiosteoporeticheskih interacção de fármacos com os AINEs mais vulgarmente utilizados no tratamento demonstrou a ausência de interferência na farmacocinética de bisfosfonatos e NSAIDs, excepto indometacina. Muito importante é a escolha ideal de AINEs. Com base AINEs URC realizado um estudo comparativo da eficácia e segurança de utilização no tratamento de pacientes com RGU (a partir de artrite reumatóide e osteoartrite) - meloxicam (Movalis), diclofenac de sódio e o flurbiprofeno, que incluía exame de pacientes por OFA no início do tratamento e após 12 meses.

Em pacientes tratados com meloxicam e diclofenac, a taxa de perda de osso do componente mineral (como em substância esponjosa e compacto) foi menor do que nos pacientes que receberam o flurbiprofeno, o que se correlacionou com um mais pronunciados dinâmica positiva de parâmetros laboratoriais da actividade de inflamação.

A dinâmica da DMO de acordo com o OFA (A%) em pacientes com OCR

NPVP	Osso esponjoso	Tecido ósseo compacto
Meloxicam (15 mg / dia)	-6,2%	-2,5%
Diclofenaco (150 mg / dia)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofeno (200 mg / dia)	-8,0%	-5,1%

Assim, o efeito protector de NSAIDs no osso quando QFP pode ser explicado pela diminuição de actividade do processo inflamatório acompanhado por componente auto-imune, ou seja. E. As suas propriedades anti-inflamatórias podem ainda proporcionar um efeito protector contra a desmineralização óssea, especialmente contra o uso de corticosteróides.

Em conclusão, formulamos alguns princípios de medidas preventivas e curativas na osteoporose secundária em pacientes com osteoartrite:

1. Reduzir o impacto negativo de tais fatores de desenvolvimento de osteoporose como tabagismo, abuso de álcool, sedentarismo, fome a longo prazo, etc.
2. Tratamento oportuno de comorbidades que afetam o metabolismo ósseo - hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, etc.
3. Manter e manter um balanço de cálcio positivo (dieta, suplementação com suplementos de cálcio em combinação com vitamina D ou seus metabólitos ativos).
4. Na ausência de contra-indicações, a nomeação de mulheres pós-menopáusicas com medicamentos para TRH; no período pré-menopausal com violações do ciclo menstrual-ovariano - controle de 17beta-estradiol e, se necessário, TRH (incluindo andrógenos levando em conta o perfil hormonal).
5. Nos homens, os níveis de testosterona são controlados; se necessário - HRT androgens.
6. Realização de um exame densitométrico de controle de pacientes com osteoartrite em risco.
7. Monitoramento densitométrico anual dos parâmetros OLS e MP K em pacientes com osteoartrose e osteoporose.

Monitorização de terapia anti-osteoporótica para osteoporose

R. Civitelly e outros (1988) notaram um aumento significativo na DMO espinhal após a terapia com calcitonina por 1 ano, enquanto que em indivíduos com metabolismo ósseo baixo, a terapia similar não levou a um aumento na massa óssea. Os autores sugeriram que pacientes com aumento do metabolismo ósseo, caracterizado por níveis aumentados de osteocalcina e hidroxiprolina, têm um prognóstico mais favorável em relação à terapia com calcitonina. A alta eficácia de outros agentes antirreabsortivos (terapia de reposição de estrogênio, bisfosfonatos) no tratamento da osteoporose em pacientes com aumento do metabolismo ósseo ainda não foi comprovada.

Agentes anti-reabsorventes, como terapia de reposição de estrogênio e bisfosfonatos, induzem uma redução significativa, porém reversível, nos marcadores de reabsorção e formação óssea. Com base numa medição precisa da massa óssea pelo método densitométrico e o nível esperado de alteração da massa óssea induzida por terapia anti-reabsortiva, apenas após 2 anos pode ser determinado se o tratamento é eficaz num paciente particular, i.e. Se a massa óssea aumenta significativamente. Muitos estudos demonstraram uma correlação significativa entre alterações precoces (após 3-6 meses) de indicadores de marcadores de formação e / ou reabsorção óssea e alterações tardias (mais de 1 ano a 2 anos) na massa óssea de acordo com estudos densitométricos (no osso radial, coluna vertebral ou ao longo esqueleto) em pacientes tratados com agentes anti-reabsortivos, tais como estrogênio ou bisfosfonatos. Os coeficientes de correlação nesses estudos foram constantemente em torno de -0,5. Isso permitiu que os autores sugerissem que, em um nível individual, os marcadores do metabolismo ósseo podem não ser capazes de prever com precisão as mudanças tardias na massa óssea. Contudo, introduzindo um limiar limite de uma diminuição significativa dos marcadores ósseos após 6 meses (30-60% ou mais dependendo da precisão da medição), a maioria dos pacientes que responderão com um aumento na massa óssea após 2 anos com uma frequência muito baixa de falsos positivos pode ser identificada imediatamente após o início do tratamento. Resultados falsos negativos.

Assim, medidas repetidas de marcadores sensíveis e específicos (formação ou reabsorção) 3-6 meses após o início da terapia anti-osteoporótica provavelmente serão adequadas para monitorar pacientes reumatológicos com osteoporose, especialmente porque os efeitos de tal tratamento podem ser detectados antes mesmo do aparecimento de alterações na DMO.

Os dados da literatura acima, bem como os resultados de nossa pesquisa, confirmam a urgência do problema da síndrome osteopênica na osteoartrite. O desenvolvimento combinado de osteoporose e osteoartrose prejudica significativamente a qualidade de vida e, provavelmente, a expectativa de vida dos pacientes, principalmente idosos e senis.

Ressaltamos a importância da realização do monitoramento densitométrico e bioquímico da condição da lata óssea para a avaliação da dinâmica, bem como a eficácia das drogas utilizadas, principalmente AINEs.

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