Tratamento do adenoma da próstata

Recentemente, o tratamento do adenoma de próstata tem se desenvolvido rapidamente. Se há 5 anos praticamente não havia alternativa real ao tratamento cirúrgico do adenoma de próstata (próstata), hoje existe uma ampla gama de métodos de tratamento para essa doença.

O tratamento do adenoma de próstata é uma lista impressionante e pode ser representada pela seguinte classificação.

• Tratamento medicamentoso do adenoma de próstata (próstata).
• Tratamento cirúrgico do adenoma de próstata (próstata).
  • Adenomectomia aberta.
  • RTU da próstata.
    • Eletroincisão transuretral da próstata.
    • Eletrovaporização Transuretral da Próstata
    • Métodos de cirurgia endoscópica transuretral a laser da próstata ( vaporização, ablação, coagulação, incisão).
  • Métodos minimamente invasivos (alternativos) de tratamento de adenoma de próstata (próstata).
    • Métodos térmicos endoscópicos de adenoma de próstata (próstata).
      • Coagulação intersticial a laser.
      • Ablação transuretral por agulha.
    • Métodos térmicos não endoscópicos de adenoma de próstata (próstata).
      • Hipertermia transretal por micro-ondas.
      • Termoterapia transuretral por micro-ondas (radiofrequência).
      • Destruição térmica por radiofrequência transuretral.
      • Ablação térmica por ultrassom focalizado transretal.
      • Piroterapia extracorpórea.
    • Dilatação com balão.
    • Stents prostáticos.

A presença de um número significativo de métodos utilizados para tratar uma doença indica que nenhum deles é ideal e requer a definição de seu lugar na estrutura do tratamento do adenoma de próstata. Ao mesmo tempo, o método de tratamento do adenoma de próstata em um caso clínico específico é determinado pelo equilíbrio entre fatores de eficiência e segurança, que juntos garantem a manutenção da qualidade de vida necessária para o paciente.

A experiência clínica nos permite identificar critérios individuais e de grupo para selecionar pacientes com adenoma de próstata para tratamento com um método específico:

• natureza (irritativa/obstrutiva) e gravidade dos sintomas (IPSS/QOL);
• presença de complicações de adenoma de próstata;
• a natureza e extensão dos distúrbios urodinâmicos de acordo com dados da UFM, determinação da quantidade de urina residual e UDI complexo (cistomanometria, “pressão-fluxo”);
• tamanho, ecoestrutura e geometria espacial da próstata;
• a presença de infecção concomitante (incluindo recorrente) do trato geniturinário, principalmente prostatite crônica;
• condição e grau de distúrbios do trato urinário superior e da bexiga;
• estado somático geral do paciente, presença e gravidade de doenças concomitantes

Ao escolher um método de tratamento para um paciente específico, é necessário avaliar uma série de parâmetros. Primeiramente, é necessário descobrir quais manifestações da doença predominam no quadro clínico do adenoma de próstata: sintomas irritativos ou obstrutivos, se predominam os componentes dinâmicos ou mecânicos da obstrução e qual o grau de distúrbios urodinâmicos. A resposta a essas perguntas nos permitirá prever o desenvolvimento da doença com alto grau de confiabilidade e escolher o método de tratamento necessário para um determinado paciente.

O próximo passo na escolha de um método de tratamento é determinar o grau de eficácia do tratamento com um nível de segurança suficiente exigido por um determinado paciente. Nem sempre é necessário se esforçar para atingir as taxas máximas de fluxo urinário em pacientes idosos se for possível fornecer parâmetros de micção satisfatórios com menos recursos, mantendo uma qualidade de vida aceitável. Em um estágio inicial da doença, a terapia medicamentosa e métodos minimamente invasivos podem fornecer o nível necessário de eficácia com um risco mínimo de complicações. Métodos alternativos podem ser usados tanto em pacientes com manifestações moderadas de adenoma de próstata quanto em pacientes somaticamente sobrecarregados, nos quais o uso de tratamentos cirúrgicos é inseguro.

Tratamento medicamentoso do adenoma de próstata

Os medicamentos ocupam um lugar importante na estrutura do tratamento do adenoma de próstata. Os princípios de seu uso baseiam-se em conceitos modernos da patogênese da doença. As principais diretrizes da terapia medicamentosa utilizada no tratamento do adenoma de próstata podem ser representadas pela seguinte classificação.

• Bloqueadores alfa adrenérgicos.
  • Não seletivo.
  • Seletivo.
• Inibidores da 5-a-redutase.
  • Sintético.
  • De origem vegetal.
• Agentes fitoterápicos.
• Terapia medicamentosa combinada.

Bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos

Nos últimos anos, muita atenção tem sido dada aos bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos, cujo uso é considerado uma direção promissora no tratamento medicamentoso do adenoma de próstata. A base para o uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos no adenoma de próstata são os dados acumulados sobre o papel dos distúrbios da regulação simpática na patogênese da doença. Estudos estabeleceram que os receptores alfa-adrenérgicos estão localizados principalmente no colo da bexiga, na parte prostática da uretra, na cápsula e no estroma da próstata. A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, que ocorre como resultado do crescimento e progressão do adenoma de próstata, leva a um aumento no tônus das estruturas musculares lisas da base da bexiga, da parte posterior da uretra e da próstata. Esse mecanismo, segundo a maioria dos pesquisadores, é responsável pelo desenvolvimento do componente dinâmico da obstrução no adenoma de próstata.

O efeito dos bloqueadores alfa-adrenérgicos depende da seletividade da ação em diferentes subtipos de receptores. Estudos sobre os receptores adrenérgicos da próstata estabeleceram o papel predominante dos receptores alfa-adrenérgicos na patogênese do adenoma de próstata.

A identificação adicional de receptores alfa-adrenérgicos localizados em vários tecidos, utilizando métodos farmacológicos e de biologia molecular, revelou três subtipos de receptores. De acordo com a nova nomenclatura adotada pela União Farmacológica Internacional (IFU), eles são designados como alfa-A, alfa-B e alfa-D em estudos farmacológicos. Uma série de estudos estabeleceu que o subtipo alfa-A, anteriormente clonado como alfa-C, está presente em maior quantidade na próstata humana e representa até 70% de todos os seus receptores alfa-adrenérgicos. Este subtipo é o principal responsável pela contração dos elementos musculares lisos da próstata e tem o maior impacto no desenvolvimento de obstrução dinâmica no adenoma de próstata.

O uso de alfabloqueadores reduz o tônus das estruturas musculares lisas do colo vesical e da próstata, o que leva à diminuição da resistência uretral e, consequentemente, à obstrução infravesical. Embora atualmente não se saiba exatamente qual dos subtipos de receptores é responsável pela regulação da pressão arterial e pela ocorrência de reações adversas ao uso de alfabloqueadores, presume-se que seja o subtipo alfa-B o responsável pela contração dos elementos musculares lisos das paredes das principais artérias humanas.

Desde a primeira publicação de materiais sobre a eficácia dos alfabloqueadores no tratamento do adenoma de próstata em 1976, mais de 20 estudos com diversos medicamentos com efeitos semelhantes foram realizados em todo o mundo. O estudo dos resultados do uso de alfabloqueadores em pacientes com adenoma de próstata começou com medicamentos não seletivos, como a fentolamina. Foi estabelecido que o uso prolongado desses medicamentos no adenoma de próstata em estágio I permite atingir um efeito em 70% dos casos. No entanto, atualmente, o uso de alfabloqueadores não seletivos é limitado devido à ocorrência frequente de reações adversas do sistema cardiovascular, observadas em 30% dos pacientes.

Atualmente, alfa-adrenobloqueadores seletivos, como prazosina, alfuzosina, doxazosina e terazosina, bem como o alfa-1-adrenobloqueador superseletivo tansulosina, são utilizados com sucesso na prática clínica. Vale ressaltar que todos eles (exceto a tansulosina) apresentam efeitos clínicos comparáveis, com praticamente o mesmo número de efeitos colaterais.

Estudos controlados mostram que, com o uso de alfabloqueadores, a redução dos sintomas é de cerca de 50 a 60%. Em alguns casos, chega a 60 a 75%. Os alfabloqueadores seletivos afetam tanto os sintomas obstrutivos quanto os irritativos da doença. Estudos com doxazosina e alfuzosina revelaram uma redução dos sintomas obstrutivos em 43% e 40%, com regressão dos sintomas irritativos em 35% e 29%, respectivamente. Os alfabloqueadores são especialmente eficazes em pacientes com polaciúria diurna e noturna grave, com necessidade urgente de urinar e sintomas leves ou moderados de obstrução dinâmica.

Em relação ao tratamento com alfa-adrenobloqueadores, observa-se uma melhora nos parâmetros urodinâmicos: um aumento do Qmáx em média de 1,5 a 3,5 ml/s ou 30 a 47%. Uma diminuição na pressão máxima do detrusor e na pressão de abertura, bem como uma redução na quantidade de urina residual em cerca de 50%. A dinâmica desses parâmetros urodinâmicos indica uma redução objetiva da obstrução infravesical durante o tratamento com alfa-adrenobloqueadores. Nenhuma alteração significativa no volume da próstata foi registrada durante o tratamento com esses medicamentos.

Uma série de estudos com prazosina, alfuzosina, doxazosina, terazosina e tansulosina comprovou a segurança e a eficácia dos alfabloqueadores em uso prolongado (mais de 6 meses). Atualmente, há relatos de uso de alfabloqueadores por até 5 anos. Nesse caso, a melhora sintomática pronunciada e a dinâmica dos indicadores objetivos são geralmente observadas nas primeiras 2 a 4 semanas de uso e persistem durante o período subsequente de tratamento. Se um efeito positivo não for alcançado após 3 a 4 meses, o uso contínuo desses medicamentos é inútil e é necessário decidir sobre a escolha de outro tipo de tratamento para adenoma.

É importante que os alfabloqueadores não afetem o metabolismo e as concentrações hormonais, nem alterem os níveis de PSA. Os medicamentos mencionados (doxazosina) podem ter um efeito positivo no perfil lipídico sanguíneo, reduzindo os níveis de lipoproteínas, colesterol e triglicerídeos. Além disso, os alfabloqueadores têm um efeito positivo na tolerância do corpo à glicose, aumentando sua sensibilidade à insulina.

Segundo as estatísticas, reações adversas relacionadas ao uso de alfabloqueadores são registradas em 10-16% dos pacientes na forma de mal-estar, fraqueza, tontura, dor de cabeça, hipotensão ortostática (2-5%), taquicardia ou taquiarritmia. Em algumas observações (4%), foram observados casos de ejaculação retrógrada. Ao mesmo tempo, 5-8% dos pacientes recusam tratamento adicional com alfabloqueadores devido ao desenvolvimento de reações adversas. Assim, tontura foi observada em 9,1-11,7% dos pacientes que receberam terazosina, em 19-24% enquanto tomavam doxazosina e em 6,5% tratados com alfuzosina. Dor de cabeça foi observada em 12-14% dos pacientes durante o uso de terazosina e 1,6% de alfuzosina. Uma diminuição da pressão arterial foi registrada em 1,3-3,9% dos pacientes durante o tratamento com terazosina. e também em 8 e 0,8% dos pacientes que tomaram doxazosina e alfuzosina, respectivamente. Palpitações e taquicardia ocorreram em 0,9 e 2,4% dos pacientes durante o tratamento com terazosina e alfuzosina, respectivamente. Deve-se ter em mente que a frequência dos efeitos adversos depende da dose do medicamento utilizado e da duração de sua administração. Com o aumento da duração do tratamento, o número de pacientes que relatam reações adversas diminui e, portanto, para reduzir seu número, o tratamento com prazosina. alfuzosina. doxazosina e terazosina deve ser iniciado com doses iniciais mínimas, seguidas de uma transição para uma dosagem terapêutica. Para prazosina, é de 4-5 mg / dia (em 2 doses), para alfuzosina 5-7,5 mg / dia (em 2 doses), para doxazosina 2-8 mg / dia (dose única), para terazosina - 5-10 mg / dia (dose única).

Dados clínicos sobre o uso de tansulosina indicam alta eficácia do medicamento, comparável a outros alfabloqueadores, com um número mínimo de efeitos colaterais. No tratamento com tansulosina, efeitos colaterais foram observados em 2,9% dos pacientes. Ao mesmo tempo, não foi observado efeito do medicamento sobre a dinâmica da pressão arterial, e a incidência de outras reações adversas não diferiu significativamente daquela observada nos pacientes do grupo placebo. Dada a alta eficácia e o rápido início dos efeitos clínicos, os alfabloqueadores são atualmente considerados terapia medicamentosa de primeira linha.

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Tratamento do adenoma de próstata (próstata): inibidores da 5-α-redutase

Os métodos mais comuns de tratamento do adenoma de próstata incluem inibidores da 5-α-redutase (finasterida, dutasterida). Atualmente, a maior experiência experimental e clínica está associada ao uso da finasterida. A finasterida, pertencente aos 4-azasteróides, é um potente inibidor competitivo da enzima 5-α-redutase. Principalmente do tipo II, bloqueia a conversão de testosterona em di-hidrotestosterona na próstata. O medicamento não se liga aos receptores androgênicos e não apresenta os efeitos colaterais característicos dos agentes hormonais.

Estudos toxicológicos em humanos demonstraram boa tolerabilidade à finasterida. O medicamento foi usado pela primeira vez em voluntários saudáveis do sexo masculino em 1986. Atualmente, há experiência com seu uso por 5 anos ou mais sem quaisquer reações adversas significativas.

Como resultado dos estudos, foi determinada a dose ideal de finasterida: 5 mg/dia. Em pacientes que receberam finasterida na dose de 5 mg/dia, observou-se uma redução de 70-80% nos níveis de di-hidrotestosterona após 6 meses. Ao mesmo tempo, a redução no tamanho da próstata após 3 meses foi de 18%, atingindo 27% após 6 meses. O Qmáx após 6 meses aumentou 3,7 ml/s. Além disso, após 3 meses de uso de finasterida, observou-se uma redução de cerca de 50% no PSA. Consequentemente, a concentração de PSA permanece baixa, correlacionando-se com a atividade das células da próstata. Uma diminuição no conteúdo de PSA durante o tratamento com finasterida pode complicar o diagnóstico oportuno do câncer de próstata. Ao avaliar os resultados de um estudo sobre o conteúdo de PSA em pacientes que tomam finasterida por um longo período, deve-se levar em consideração que os níveis de PSA nesse grupo são 2 vezes menores em comparação com a norma etária correspondente.

Estudos demonstraram que o uso de finasterida leva a uma redução significativa no risco de retenção urinária aguda em 57% e a uma redução de 34% na probabilidade de tratamento cirúrgico do adenoma de próstata. O uso de finasterida reduz o risco de câncer de próstata em 25%.

Tratamento combinado de adenoma de próstata (próstata)

Em 1992, surgiram os primeiros relatos sobre a conveniência do uso de alfabloqueadores em combinação com inibidores da 5-α-redutase em pacientes com adenoma de próstata, a fim de garantir rápida melhora da micção com subsequente redução do volume prostático. No entanto, apesar de essa abordagem ser patogeneticamente justificada, os estudos realizados até o momento não fornecem bases suficientes para confirmar as vantagens clínicas da terapia combinada com alfabloqueadores (terazosina) e finasterida em comparação com a monoterapia com alfabloqueadores.

Os mecanismos de ação distintos e complementares dos inibidores da 5-a-redutase e dos alfa-bloqueadores fornecem uma justificativa poderosa e racional para a terapia combinada.

Dados do estudo MTOPS em larga escala, que investigou a combinação de finasterida e doxazosina, e do estudo COMBAT, que avaliou a combinação de dutasterida e tansulosina, indicam uma vantagem significativa da terapia combinada em comparação à monoterapia com cada medicamento em termos de melhora dos sintomas, taxa de fluxo urinário, qualidade de vida do paciente e redução da progressão da doença.

O moderno inibidor da 5-a-redutase dutasterida (Avodart) inibe a atividade das isoenzimas da 5-a-redutase tipo I e II, que são responsáveis pela conversão da testosterona em di-hidrotestosterona, que é o principal andrógeno responsável pelo desenvolvimento da hiperplasia prostática benigna.

Após 1 e 2 semanas de uso de dutasterida na dose de 0,5 mg por dia, os valores medianos das concentrações séricas de di-hidrotestosterona diminuem em 85 e 90%.

Dados de ensaios clínicos randomizados multicêntricos, de grande escala e com duração de 4 anos demonstram a eficácia e a segurança do avodart.

A dutasterida proporciona redução sustentada dos sintomas e retarda a progressão da doença em pacientes com volume prostático superior a 30 ml. O Qmáx e o volume prostático mudam já no primeiro mês de terapia, provavelmente devido à inibição de ambos os tipos de 5-α-redutase, diferentemente do primeiro medicamento deste grupo, a finasterida, que bloqueia apenas a 5-α-redutase tipo II.

O tratamento de longo prazo do adenoma de próstata com avodart resultou em melhora contínua na pontuação total AUA-SI (-6,5 pontos) e Qmax (2,7 ml/s).

Avodart produz uma redução significativa no volume total da próstata e no volume da zona de transição da próstata (em 27%) em homens com hiperplasia prostática benigna em comparação com placebo.

Estudos também demonstraram uma redução de 57% no risco de retenção urinária aguda e uma redução de 48% na necessidade de cirurgia com Avodart em comparação ao placebo.

O estudo internacional COMBAT completou seu período de 2 anos, mostrando pela primeira vez um benefício significativo na melhora dos sintomas com a terapia combinada em comparação à monoterapia com cada medicamento durante os primeiros 12 meses de tratamento.

A ocorrência de eventos adversos relacionados a medicamentos em pacientes que recebem dutasterida é mais comum no início do tratamento do adenoma de próstata e diminui com o tempo.

Podem ocorrer impotência, diminuição da libido, distúrbios de ejaculação e ginecomastia (incluindo sensibilidade e aumento das glândulas mamárias). Muito raro: reações alérgicas.

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