Tratamento das taquiarritmias supraventriculares

O tratamento de emergência da taquicardia supraventricular paroxística visa interromper o paroxismo da taquicardia e normalizar a hemodinâmica.

Interromper uma crise começa com testes vagais: virar de cabeça para baixo, parada de mão, teste de Aschner, teste de Valsalva, massagem do seio carotídeo, pressão na raiz da língua. Em crianças pequenas, virar de cabeça para baixo por vários minutos é mais eficaz.

As táticas da terapia medicamentosa de emergência dependem do substrato eletrofisiológico da taquicardia supraventricular paroxística. A terapia de emergência para taquicardia supraventricular paroxística com complexo QRS estreito, bem como para QRS largo devido ao bloqueio funcional dos ramos do feixe de His, começa com a administração intravenosa de fosfato de adenosina (solução intravenosa a 1% por jato: até 6 meses - 0,5 ml, de 6 meses a 1 ano - 0,8 ml, de 1 ano a 7 anos - 1 ml, de 8 a 10 anos - 1,5 ml, acima de 10 anos - 2 ml). Se ineficaz, a administração pode ser repetida mais duas vezes com um intervalo de pelo menos 2 minutos. O fosfato de adenosina retarda a condução através do nó AV, interrompe o mecanismo de reentrada e ajuda a restaurar o ritmo sinusal. O fármaco pode causar parada cardíaca, por isso deve ser administrado em condições que permitam a ressuscitação, se necessário. Se a administração tripla de fosfato de adenosina for ineficaz, administra-se o antiarrítmico classe IV verapamil (solução a 0,25% intravenosa lenta na dose de 0,1-0,15 mg/kg). Se a taquicardia persistir, recomenda-se a administração intravenosa de amiodarona classe III. O medicamento é muito eficaz na prevenção do desenvolvimento e na interrupção da fibrilação ventricular. Possui meia-vida longa (de 2 a 10 dias). A concentração máxima do medicamento no sangue é atingida em 30 minutos. Se necessário, o medicamento pode ser administrado ao longo de vários dias (no máximo 5 dias). Em paroxismos de flutter atrial, taquicardia atrial ectópica e de entrada, taquicardia AV ortodrômica recíproca, a crise pode ser interrompida em crianças maiores (7 a 18 anos) pela administração de procainamida, que pertence aos antiarrítmicos de classe 1a (solução a 10% intravenosa lenta na dose de 0,1 a 0,2 ml/kg). A administração é realizada sob o controle dos dados de ECG e pressão arterial e é interrompida em caso de queda acentuada da pressão arterial, aparecimento de expansão progressiva do complexo ventricular no ECG. Se houver condições, é possível interromper a crise pela destruição da zona arritmogênica por cateter de radiofrequência. Este tipo de tratamento não medicamentoso é realizado em uma sala de cirurgia de raios-X.

A terapia antiarrítmica de emergência para taquicardia supraventricular paroxística com complexo QRS largo (taquicardia antidrômica) inclui fármacos de classe I (procainamida) e ajmalina, que apresenta propriedades eletrofisiológicas semelhantes. Reduz a taxa de despolarização, aumenta a duração da repolarização e os períodos refratários nos átrios, ventrículos e vias de condução acessórias [solução a 2,5% intravenosa na dose de 1 mg/kg (1-2 ml), lentamente, durante 7 a 10 minutos em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio]. Os fármacos são administrados sob controle dos dados de ECG e pressão arterial; a administração é interrompida quando se observa atraso progressivo na condução intraventricular e o fenótipo eletrocardiográfico da síndrome de Brugada. Taquicardia supraventricular paroxística antidrômica hemodinamicamente significativa a longo prazo, bem como crises de flutter atrial com condução através de conexões atrioventriculares adicionais, são indicações para a destruição da conexão AV adicional anormal por cateter de radiofrequência de emergência.

A fim de criar condições favoráveis, do ponto de vista da regulação do ritmo neurogênico, para o alívio medicamentoso do paroxismo de taquicardia, sedativos, ácido aminofenilbutírico (fenibut, um tranquilizante, que possui efeito sedativo e ansiolítico e possui elementos de atividade nootrópica) e carbamazepina (que possui efeito antidepressivo, estabilizador de membrana e antiarrítmico devido à inativação da corrente de sódio incidente) são prescritos imediatamente após o desenvolvimento do paroxismo. A prescrição desses medicamentos é especialmente importante nos casos em que as crises de taquicardia em crianças são acompanhadas por excitação psicoemocional pronunciada e apresentam coloração vegetativa. Em caso de crise longa e prolongada, recomenda-se a administração de diuréticos. Em casos de ineficácia da terapia medicamentosa complexa, aumento da insuficiência cardíaca, está indicada a implementação de estimulação transesofágica crescente e cardioversão de até 2 J/kg.

A terapia racional da taquicardia supraventricular paroxística no período interictal afeta a base neurogênica da arritmia, promovendo a restauração do equilíbrio neurovegetativo na regulação do ritmo cardíaco. Medicamentos nootrópicos e similares [ácido gama-aminobutírico (aminalon), ácido glutâmico] têm efeito trófico nos centros vegetativos de regulação, promovem aumento da atividade metabólica celular, mobilização das reservas energéticas celulares, regulação das relações córtico-subcorticais e têm um efeito estimulante suave e persistente na regulação simpática do coração. Em caso de distúrbios psicoemocionais, prescreve-se ácido aminofenilbutírico (fenibut), que tem efeito sedativo, ansiolítico e possui elementos de atividade nootrópica. Na taquicardia supraventricular paroxística em crianças, a administração prolongada de antiarrítmicos clássicos apresenta limitações significativas e afeta negativamente o prognóstico a longo prazo da taquicardia supraventricular paroxística.

Nos casos em que a taquicardia é persistente e há necessidade de conectar medicamentos antiarrítmicos clássicos, a ablação por cateter de radiofrequência torna-se o método de escolha. Ao determinar as indicações, deve-se aderir ao conservadorismo razoável em crianças pequenas, o que está associado a uma alta probabilidade de desaparecimento espontâneo do distúrbio do ritmo aos 8 meses de idade. No entanto, em 30% delas, a arritmia recorre posteriormente, o que leva à necessidade de observação e tomada de decisão sobre novas táticas de tratamento. Em crianças menores de 10 anos, o risco de complicações durante o tratamento intervencionista é maior do que na faixa etária mais avançada. Em crianças maiores de 10 anos, as indicações para métodos intervencionistas de tratamento de taquiarritmias são comparáveis às de pacientes adultos. A eficácia da ablação por radiofrequência de taquicardias supraventriculares, segundo vários autores, varia de 83 a 96% e depende do tipo de arritmia, das capacidades técnicas e da experiência da clínica. Em caso de taquicardia supraventricular paroxística frequente (crises mensais) e impossibilidade de tratamento intervencionista da arritmia (paciente jovem, localização do substrato eletrofisiológico próximo às estruturas do sistema de condução cardíaco ou epicárdico), um efeito antiarrítmico persistente pode ser obtido com o anticonvulsivante carbamazepina (na dose de 5 a 10 mg/kg por dia, em 2 a 3 doses, por um longo período), que possui efeito antidepressivo, estabilizador da membrana e antiarrítmico devido à inativação da corrente de sódio incidente. Em crianças em idade pré-escolar, com a persistência de crises frequentes e/ou hemodinamicamente instáveis de taquicardia supraventricular paroxística, em decorrência da terapia medicamentosa básica e da ineficácia da carbamazepina (finlepsina), é possível um tratamento com antiarrítmicos: amiodarona ou propafenona.

Os objetivos da terapia medicamentosa racional para taquicardia supraventricular não paroxística são a correção de distúrbios neurovegetativos que contribuem para o funcionamento de mecanismos eletrofisiológicos anormais de excitação miocárdica (terapia básica) e o impacto direto no substrato eletrofisiológico da arritmia (medicamentos antiarrítmicos). A terapia básica ajuda a restaurar a função protetora do sistema simpático-adrenal e tem um efeito trófico sobre os centros de regulação autonômica, restaurando o equilíbrio da regulação autonômica do ritmo cardíaco, que se desvia em crianças com taquicardia supraventricular não paroxística para a predominância relativa de influências parassimpáticas. Para este propósito, crianças com taquicardia supraventricular não paroxística recebem prescrição de medicamentos nootrópicos e vegetotrópicos com um componente estimulante de ação (ácido gama-aminobutírico (aminalon), ácido glutâmico, piritinol (piriditol)). Os estimulantes neurometabólicos têm vários graus de ação antiastênica, simpatomimética, vasovegetativa, antidepressiva e adaptogênica (melhora a tolerância a estressores exógenos). Crianças com taquicardia supraventricular não paroxística recebem prescrição desses medicamentos alternadamente por 2 a 3 meses cada (a duração total do primeiro curso é de 6 meses). Com uma diminuição confiável na gravidade da arritmia após o primeiro curso, um segundo curso é prescrito por 3 meses. Se forem detectados sinais de disfunção miocárdica diastólica de acordo com dados de ecocardiografia, distúrbios no processo de repolarização de acordo com dados de ECG, testes de estresse, terapia metabólica é realizada. Para este propósito, anti-hipoxantes e antioxidantes, vitaminas e similares agentes, macro e microelementos são prescritos: levocarnitina por via oral 50-100 mg / dia por 1-2 meses, kudesan por via oral 10-15 gotas por dia por 2-3 meses, actovegina por via intramuscular 20-40 mg por 5-10 dias.

As indicações para o tratamento intervencionista de crianças com taquicardia supraventricular não paroxística são taquicardias supraventriculares não paroxísticas, recorrentes (continuamente recorrentes) de várias origens, com desenvolvimento de disfunção miocárdica arritmogênica em crianças de qualquer idade, com ineficácia da terapia medicamentosa e ausência de contraindicações à terapia intervencionista. As indicações para a prescrição da terapia antiarrítmica clássica (antiarrítmicos das classes I a IV) são semelhantes às do tratamento intervencionista. Por isso, a prescrição de antiarrítmicos só é possível na presença de contraindicações ao tratamento intervencionista. Os métodos de tratamento intervencionista da taquicardia supraventricular são geralmente reconhecidos. Em crianças, é importante utilizar o protocolo mais suave de exposição à radiofrequência.

Na taquicardia supraventricular paroxística, a eficácia da terapia medicamentosa é avaliada somente após 3 a 6 meses. A dinâmica positiva em termos de sintomas aparece consistentemente e apresenta certos padrões. Inicialmente, há uma mudança no padrão circadiano na ocorrência de crises de taquicardia: os paroxismos noturnos e vespertinos mais desfavoráveis são substituídos por paroxismos diurnos ou matinais. Em seguida, a natureza do alívio das crises de taquicardia supraventricular muda: crises que antes eram aliviadas apenas pela administração intravenosa de antiarrítmicos tornam-se suscetíveis ao alívio por testes vagais. E, finalmente, há uma diminuição na duração e na frequência das crises, seguida pelo desaparecimento dos paroxismos.

A eficácia da ablação por cateter de radiofrequência é avaliada intraoperatoriamente com base em critérios eletrofisiológicos especiais, bem como no pós-operatório imediato e tardio, com base no desaparecimento das crises tanto no período inicial quanto tardio, e na impossibilidade de provocar a ocorrência de um paroxismo de taquicardia da morfologia anterior durante um protocolo especial de estimulação atrial transesofágica. O estudo é realizado no mínimo 3 meses após o tratamento intervencionista. Em casos de tratamento intervencionista, ao atuar em uma área anatomicamente próxima às estruturas do sistema de condução cardíaco normal, pode ocorrer um bloqueio transverso completo, o que levará à necessidade de implante de um marcapasso elétrico. A probabilidade de desenvolver essa complicação com as tecnologias modernas para a realização desse procedimento é baixa. Quando o substrato eletrofisiológico da taquicardia supraventricular está localizado subepicárdico, próximo às estruturas do principal sistema de condução do coração, as artérias coronárias, o procedimento de ablação por cateter de radiofrequência pode ser considerado inadequado devido ao risco de complicações. Nestes casos, a ênfase principal deve ser colocada na terapia medicamentosa - uma combinação de terapia básica e antiarrítmica; se esse tratamento for ineficaz, o prognóstico é considerado desfavorável.