Tratamento da doença inflamatória intestinal

O tratamento da doença inflamatória intestinal em crianças é semelhante ao de adultos e deve obedecer aos princípios modernos da medicina baseada em evidências. As táticas de tratamento da doença inflamatória intestinal diferem daquelas em adultos apenas em termos de doses individuais e algumas outras restrições. Até o momento, um número relativamente pequeno de estudos controlados foi publicado e, portanto, a estratégia para o tratamento da doença inflamatória intestinal em crianças é baseada nos resultados obtidos no tratamento de adultos. As doses são calculadas com base no peso corporal, com exceção do metotrexato, cuja dose é calculada com base na área de superfície corporal. A dose máxima corresponde à dose recomendada para adultos.

Objetivos do tratamento para doença inflamatória intestinal

Alcançar a remissão, adequar o desenvolvimento físico e neuropsíquico às normas da idade e prevenir efeitos colaterais e complicações indesejados.

Tratamento medicamentoso da doença inflamatória intestinal

Os medicamentos podem ser usados tanto como monoterapia quanto em diversas combinações, de acordo com as necessidades individuais. Foi demonstrado que a administração simultânea de glicocorticosteroides sistêmicos e preparações de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) ou salazosulfapiridina não apresenta vantagens específicas em relação à monoterapia com glicocorticosteroides.

Considerando a frequência significativamente menor de efeitos colaterais das preparações de 5-ASA (mesalazina), sua administração é preferível. A dose de 5-ASA deve ser de 50 a 60 mg/kg de peso corporal por dia, com o máximo de 4,5 g por dia.

Os glicocorticosteroides são indicados para pacientes nos quais o uso de 5-ASA e SASP não produz o efeito necessário, bem como para pacientes com lesões do trato gastrointestinal superior (do esôfago ao jejuno) e sintomas extraintestinais. A evolução das doenças inflamatórias intestinais em crianças costuma ser mais grave, o que está associado a uma alta porcentagem de pacientes dependentes de esteroides.

Considerando os graves efeitos colaterais dos glicocorticosteroides sistêmicos, os pesquisadores têm grandes esperanças no glicocorticoide tópico budesonida (budenofalk). Cerca de 90% do medicamento é metabolizado durante a primeira passagem pelo fígado, razão pela qual a frequência de efeitos colaterais é significativamente menor (= 2,4 vezes). A budesonida é indicada para pacientes com formas leves e moderadas da doença na fase aguda, bem como para pacientes com lesões do íleo distal e cólon ascendente. A dose ideal de budesonida é de 9 mg por dia.

Em pacientes com doença inflamatória intestinal crônica contínua, o uso adicional de azatioprina ou de seu metabólito ativo, 6-mercaptopurina (6-MP), pode ajudar a reduzir a dose de glicocorticosteroides em uma média de 60%. As fístulas se fecham em 40% dos casos durante o uso dos medicamentos listados. A dose recomendada de azatioprina é de 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg por dia. Os efeitos colaterais são bastante comuns, incluindo febre, pancreatite, distúrbios dispépticos e aumento da incidência de doenças infecciosas. A pancreatite é uma contraindicação ao uso de azatioprina. A ocorrência desses efeitos colaterais pode ser evitada aumentando-se gradualmente a dose (metade da dose é prescrita nas primeiras 4 semanas de tratamento), bem como monitorando-se regularmente os parâmetros laboratoriais e a atividade da tiopurina metiltransferase. Pacientes com baixa atividade enzimática apresentam risco aumentado de efeitos colaterais.

O efeito do tratamento é notado já nos primeiros 2 a 4 meses, em alguns casos após 6 meses.

O uso de antibióticos no tratamento de doenças inflamatórias intestinais baseia-se na suposição de que alguns antígenos bacterianos atuam como gatilhos para a defesa imunológica patológica da mucosa intestinal. No entanto, até o momento, não há resultados de pesquisas que confirmem o papel dos antibióticos na remissão ou na redução da atividade das doenças inflamatórias intestinais. Apenas o metronidazol na dose de 20 mg/kg por dia demonstrou ser mais eficaz do que o placebo em pacientes com doença de Crohn; o medicamento é altamente eficaz no tratamento de fístulas perianais.

A ciclosporina A não é considerada um medicamento adequado para tratamento de longo prazo; ela é prescrita durante exacerbações no período de acúmulo de concentrações de azatioprina.

São interessantes os relatos de uso local de tacrolimus na forma de pomada em crianças com lesões da cavidade oral e região perianal refratárias a outros medicamentos.

O metotrexato é considerado o medicamento de escolha quando os glicocorticosteroides são ineficazes ou quando há efeitos colaterais graves ao tratamento. É administrado por via subcutânea na dose de 15 mg/kg uma vez por semana.

Um novo medicamento para o tratamento de doenças inflamatórias intestinais refratárias ao regime de tratamento padrão é o infliximabe. O medicamento contém anticorpos quiméricos contra o fator de necrose tumoral α, uma das citocinas pró-inflamatórias mais potentes. A eficácia deste medicamento foi comprovada apenas em pacientes adultos; a experiência com crianças é limitada. Na prática pediátrica, o medicamento é aprovado apenas para o tratamento da doença de Crohn.

Em pacientes com lesões do cólon distal, o tratamento local é preferível à terapia sistêmica, pois sua eficácia permite evitar ou reduzir a gravidade das reações adversas. Infelizmente, na prática pediátrica, a colite ulcerativa inespecífica é mais frequentemente (até 70-80%) representada por pancolite, o que faz com que a terapia local deva ser combinada com a administração de medicamentos sistêmicos.

Complicações e resposta insuficiente ao tratamento medicamentoso são consideradas indicações para tratamento cirúrgico.

Algoritmo para escolha de tratamento para retocolite ulcerativa não específica

Características da doença	Tratamento
Exacerbação	Exacerbação leve - mesalazina ou sulfassalazina Exacerbação moderada - glicocorticosteroides, mesalazina ou sulfassalazina Exacerbação grave - glicocorticosteroides, mesalazina ou sulfassalazina, parenteral ou enteral
Manutenção da remissão	Mesalazina ou sulfassalazina, dieta rica em fibras alimentares, compensação de deficiências de vitaminas e microelementos
Curso crônico ativo e complicado, dependência de esteroides, manutenção da remissão após tratamento com ciclosporina ou tacrolimus	Azatioprina

Dosagens específicas para a idade de medicamentos essenciais para colite ulcerativa inespecífica em crianças

Preparação	Dose
Prednisolona, etc.	1-2 mg/kg por dia por via oral ou intravenosa (40-60 mg)
Sulfassalazina	25-75 mg/kg por dia (4 g/dia)
Mesalazina	30-60 mg/kg por dia (4,8 g/dia)
Azatioprina	1-2 mg/kg por dia, sujeito à monitorização do conteúdo de metabólitos de 6-MP no soro sanguíneo
6-Mercaptopurina	1-1,5 mg/kg por dia, sujeito à monitorização do conteúdo de metabólitos de 6-MP no soro sanguíneo
Ciclosporina	4-8 mg/kg por dia por via oral ou intravenosa (conteúdo sérico 200-250 mcg/ml)
Tacrolimus	0,15 mg/kg por dia por via oral (conteúdo sérico 10-15 mcg/ml)
Infliximabe	5 mg/kg IV

Algoritmo para escolha de terapia para doença de Crohn

Características da doença	Preparação
Exacerbação	GC tópico (budesonida) e sistêmico (prednisolona), mesalazina ou sulfossalazina. Imunossupressores (azatioprina, 6-mercaptopurina). Dieta elementar.
Manutenção da remissão	Mesalazina ou sulfassalazina. Dieta rica em fibras alimentares, compensação de deficiências de vitaminas e microelementos, colestiramina para diarreia cologênica.
Curso crônico ativo e complicado	Azatioprina, anticorpos para fator de necrose tumoral A

Dosagens específicas para a idade de medicamentos essenciais para a doença de Crohn em crianças

Preparação	Dose
Prednisolona, hidrocortisona	1-2 mg/kg por dia por via oral ou intravenosa (40-60 mg)
Budesonida	9 mg - dose inicial, 6 mg - dose de manutenção
Sulfassalazina	25-75 mg/kg por dia (4 g/dia)
Mesalazina	30-60 mg/kg por dia (4,8 g/dia)
Metronidazol	10-20 mg/kg por dia
Azatioprina	1-2 mg/kg por dia, sujeito à monitorização do conteúdo de metabólitos de 6-MP no soro sanguíneo
6-Mercaptopurina	1-1,5 mg/kg por dia, sujeito à monitorização do conteúdo de metabólitos de 6-MP no soro sanguíneo
Metotrexato	15 mg/m2 (25 mg/dia)
Talidomida	1-2 mg/kg (dose única à noite)
Infliximabe	5 mg/kg IV

Previsão

O prognóstico para a maioria das formas de doença inflamatória intestinal é desfavorável, especialmente no caso de complicações (na colite ulcerativa inespecífica - dilatação tóxica ou perfuração do cólon, sangramento intestinal, sepse, trombose e tromboembolismo, câncer de cólon; na doença de Crohn - estenose e estenoses, fístulas, abscessos, sepse, trombose e tromboembolismo, câncer de cólon).