Tratamento do cancro do rim com metástases para os pulmões

O câncer renal ocupa o 8º lugar na estrutura de morbidade oncológica em homens e o 12º em mulheres na Ucrânia. A situação é agravada pelo fato de que, no momento do tratamento inicial, 32-34% dos pacientes apresentam metástases à distância (Ml), e em 30-40% dos pacientes submetidos a cirurgia radical, elas ocorrem posteriormente. Assim, mais da metade dos pacientes com câncer renal enfrentam o problema de metástases à distância.

Na maioria das vezes, as metástases distantes do câncer renal ocorrem nos pulmões. Pacientes com essa patologia podem ser divididos em 2 grupos:

• pacientes com metástases pulmonares detectadas durante consulta inicial (Ml);
• pacientes submetidos à nefrectomia radical e cujas metástases pulmonares se desenvolveram posteriormente (MO).

Historicamente, o tratamento do câncer renal metastático passou por vários estágios: o primeiro estágio envolveu apenas a remoção cirúrgica das metástases; o segundo, iniciado em meados da década de 1970, envolveu tratamento combinado, incluindo cirurgia e imunoterapia subsequente; o terceiro estágio, desde 2006, envolveu tratamento combinado, que frequentemente envolve cirurgia e terapia direcionada (TT).

O uso de terapia direcionada demonstrou eficácia suficiente, o que levou alguns especialistas a questionar a conveniência de realizar intervenções cirúrgicas para esse grupo de pacientes. No entanto, a maioria dos pesquisadores ainda acredita que a combinação de tratamento cirúrgico e terapia direcionada proporciona os melhores resultados.

Na clínica do Centro Regional Antitumoral de Donetsk, 16 pacientes foram operados de câncer renal e também submetidos à remoção cirúrgica de metástases pulmonares. Em 6 deles, metástases pulmonares foram detectadas no momento do diagnóstico (Ml), e em 10 (MO), as metástases pulmonares surgiram algum tempo após o tratamento radical.

Tratamento cirúrgico de metástases pulmonares em M1

Dos 6 pacientes com ML5, foi realizada nefrectomia paliativa com ressecção pulmonar (lobectomia, remoção do tumor, ressecção atípica), e em 1 paciente foi realizada apenas ressecção pulmonar (lobectomia) sem nefrectomia paliativa. Um paciente deste grupo, submetido a nefrectomia paliativa, faleceu no pós-operatório de lobectomia devido a embolia pulmonar. Dois pacientes faleceram muito mais tarde devido à progressão do tumor, tendo vivido em média 19,9 meses. Dois pacientes submetidos a nefrectomia e ressecção pulmonar estão vivos até o presente e viveram, respectivamente, 2,0 e 44,5 meses.

Merece menção especial o tratamento de 2 pacientes com câncer renal metastático primário (Ml).

O paciente A., nascido em 1946, foi diagnosticado com calcinoma do rim direito T3N0M1 (pulmonum) em 2003. Foi realizada nefrectomia paliativa. Conclusão histológica: carcinoma de células renais pouco diferenciado, hiperplasia do tecido linfoide nos linfonodos. Em seguida, o paciente foi submetido a dois ciclos de imunoterapia com reaferon a 6 milhões de unidades. No entanto, observou-se uma dinâmica negativa durante a imunoterapia e, nos 5 anos seguintes, ele foi submetido a cinco cirurgias para remoção de metástases em ambos os pulmões (4 ressecções atípicas e 1 lobectomia). Atualmente, o paciente encontra-se vivo, sem sinais de doença persistente.

Deve-se notar que, em caso de metástases em ambos os pulmões, a realização de várias cirurgias (nefrectomia citorredutora e toracotomias sucessivas de diferentes lados com remoção das metástases pulmonares) não é, sem razão, considerada um processo longo e doloroso. Com o advento e o desenvolvimento das cirurgias toracoscópicas, as metastectomias toracoscópicas bilaterais em um único estágio tornaram-se amplamente utilizadas. Ao mesmo tempo, nossa experiência mostra que, com revisão intraoperatória visual e palpatória cuidadosa, às vezes é possível detectar um número significativamente maior de pequenas metástases do que com a TC. A detecção dessas metástases também parece difícil com a videotoracoscopia.

Tratamento cirúrgico de metástases pulmonares em M0

Dez pacientes com câncer renal (CR) foram submetidos a ressecções pulmonares (enucleação tumoral, ressecção atípica, lobectomia, pleuropulmonectomia) na clínica devido a metástases que surgiram algum tempo após o tratamento radical, variando de 6 a 242 meses (20,2 anos). Em média, as metástases foram detectadas após 88,8 meses (7,4 anos).

Dos 10 pacientes deste grupo, 8 estão vivos e 2 morreram devido à progressão do tumor. A expectativa de vida média dos 2 falecidos é de 34,2 meses a partir do diagnóstico e 11 meses após a ressecção pulmonar.

Em 8 pacientes atualmente vivos, o tempo após a ressecção pulmonar variou de 12 dias a 993 dias (32,7 meses), com uma média de 17,7 meses.

Cinco pacientes foram submetidos a ressecções pulmonares 2 e 3 vezes, com intervalo de 1 a 5 meses. Destes, três estão vivos e viveram em média 24,3 meses (2 anos) após a primeira ressecção pulmonar.

O tempo médio de sobrevida dos pacientes diagnosticados com câncer renal (CR), que receberam tratamento radical e que posteriormente desenvolveram metástases pulmonares, mas não foram submetidos à ressecção pulmonar, foi de 18,4 meses após a nefrectomia (9 pacientes morreram devido à progressão do tumor).

Destaca-se o caso do paciente K., submetido a nefrectomia radical para carcinoma renal direito T3N0M0. Três anos depois, foram encontradas metástases em ambos os pulmões. Múltiplas metástases foram removidas de ambos os pulmões, uma a uma. Um ano depois, a metástase no seio maxilar foi removida. Ele está atualmente em terapia direcionada; não há dados sobre a continuação da doença.

Além do tratamento cirúrgico, todos os pacientes receberam imunoterapia, principalmente íntron-A em doses de 6 a 9 milhões de unidades em dias alternados, com a dose do tratamento variando de 30 a 60 milhões de unidades. O número de tratamentos variou de 3 a 5. Três pacientes receberam terapia-alvo com Nexavar. Não observamos complicações graves associadas ao uso de imunoterapia e terapia-alvo. Ao mesmo tempo, uma desvantagem significativa da terapia conservadora é a falta de fatores prognósticos para sua eficácia.

Como resultado do tratamento e da observação a longo prazo, as seguintes conclusões podem ser tiradas.

Na presença de metástases de câncer renal para os pulmões (Ml), a nefrectomia paliativa e a remoção cirúrgica das metástases pulmonares podem não apenas prolongar a vida dos pacientes, mas também curar alguns deles.

Se o câncer renal metastatizar para os pulmões, múltiplas cirurgias são justificadas.

Na presença de metástases em ambos os pulmões, a realização de operações toracoscópicas bilaterais em um estágio reduz o número de operações e melhora a qualidade de vida dos pacientes.

O uso de terapia direcionada e, quando isso não for possível, imunoterapia, pode melhorar os resultados do tratamento cirúrgico.

Professor Associado AG Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, Doutor em Medicina Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Tratamento de câncer renal com metástases pulmonares // International Medical Journal - Nº 4 - 2012