Tratamento da sinusite

Como a sinusite aguda é uma doença infecciosa, é natural que a atenção dos médicos seja principalmente atraída pelo tratamento antibacteriano. No entanto, o processo inflamatório nos seios paranasais ocorre em condições incomuns de uma cavidade fechada, drenagem perturbada, função prejudicada do epitélio ciliado, aeração do seio. Tudo isso, infelizmente, na maioria dos casos, os pediatras não tomam em consideração.

É por isso que vamos parar no tratamento local, em uma parte significativa dos casos que proporcionam um efeito positivo e sem o uso de antibióticos.

A tarefa primordial é melhorar a drenagem dos seios, isto é conseguido usando drogas vasoconstritantes - descongestionantes. Eles eliminam o inchaço da mucosa nasal, melhorando a saída através de aberturas naturais. No momento, há uma vasta escolha de vasoconstritores, ligeiramente diferentes no mecanismo de ação. Os principais medicamentos são amplamente conhecidos: nafazolina (naftiazina, sanorin), galazolina, oximetazolina (nazivina) em doses infantis. Nazivin tem uma vantagem adicional - ação prolongada (até 12 horas). É preferível usar formas de aerossol, uma vez que o spray é distribuído uniformemente sobre a mucosa da cavidade nasal, o que cria um efeito terapêutico mais longo e mais pronunciado. No estágio da rinorréia pronunciada, especialmente quando a descarga é purulenta, não é necessário usar anticoestinantes à base de óleo, uma vez que diminuem ligeiramente a função do epitélio ciliado, agravando a saída do conteúdo do seio na cavidade nasal. A atenção também é dada à técnica de introdução do medicamento na cavidade nasal. A cabeça da criança deve ser ligeiramente jogada para trás e virada para o lado dolorido. Se o medicamento for administrado por um médico sob o controle de uma rinoscopia, é melhor simplesmente lubrificar a área da passagem nasal média com um vasoconstritor - uma lacuna semilunar.

Do ponto de vista etiopatogenético, são importantes os medicamentos mucoativos que afetam o sistema de depuração mucociliar. Eles podem ser sistêmicos (ação direta e indireta) e tópicos (rinofluimucil).

Nos últimos anos, os cateteres sinusais foram utilizados com sucesso, especialmente em sinusite aguda serosa e catarral exsudativa, para melhorar a drenagem sem punção sinusal (devido à criação de pressão negativa na cavidade nasal). Não perdeu seu valor e o antigo modo de tratamento pelo método de deslocamento.

A punção do seio maxilar é usada não só com o diagnóstico (obtendo a possibilidade de explorar os conteúdos), mas também com um propósito terapêutico. É realizada sob anestesia local com uma agulha especial através da passagem nasal inferior. A punção pode ser realizada na primeira infância - com formas purulentas ou complicadas é muito eficaz. Através da agulha de punção, você pode inserir um medicamento, incluindo um antibiótico. Além disso, existem preparações complexas, por exemplo, um antibiótico com fluimicílo que atua como um agente antibacteriano (tiamfenicol) e um agente mucoativo que é oficialmente aprovado para administração intraspasal.

Avançada em sinusite aguda recebeu fisioterapia: UHF, irradiação a laser, irradiação ultravioleta de sangue, terapia de microondas, eletroforese, fonoforese, etc. Alguns autores observam um efeito positivo com o uso de drogas de origem natural (sinupret), medicamentos homeopáticos (notamos, em particular, um bom resultado com o uso de cinnabsina), aromaterapia.

Terapia antibiótica racional para sinusite aguda

Nos estágios iniciais da sinusite aguda, a escolha correta do fármaco efetivo contra os principais agentes patogênicos, a dose eo regime de dosagem, o modo de administração de antibióticos, a sensibilidade dos microorganismos aos medicamentos utilizados é de primordial importância.

Os agentes causadores da sinusite bacteriana aguda

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaeróbico	14,3%
Outro	7,1%
S. Pneumoniae + outro	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

As bactérias que causam sinusite aguda são representantes da microflora usual da cavidade nasal e da nasofaringe, que se enquadram em certas condições nos seios paranasais (eles acreditam que os seios são normais na norma). Estudos realizados desde a segunda metade do século XX mostram que o espectro de agentes patogênicos permanece relativamente constante e o principal papel no desenvolvimento da doença é desempenhado por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (50-70%). É muito menos comum para Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobes, etc.

Ao mesmo tempo, a sensibilidade dos principais agentes patogênicos da sinusite aguda aos antibióticos é perturbadora. Assim, de acordo com pesquisadores estrangeiros, há uma tendência para aumentar a resistência de pneumococos à penicilina e macrólidos, e a haste hemofílica a aminopenicilinas. Os dados domésticos diferem dos estrangeiros: alta sensibilidade às aminopenicilinas e cefalosporinas persiste na parte central da Rússia em S. Pneumoniae e H. Influenzae isoladas em sinusite aguda. No entanto, observa-se alta resistência ao co-trimoxazol: observou-se um nível de resistência moderado e alto em 40,0% de S. Pneumoniae e 22,0% de H. Influenzae.

A sensibilidade de S. pneumoniae e H. Influenzae a medicamentos antibacterianos

Antibiótico	Sensibilidade de S. pneumoniae,%	A sensibilidade de H. Influenzae,%
Penicilina	97	-
Ampicilina	100	88.9
Amoxicilina	100	-
Amoxicilina / clavulanato	100	100
Cefuroxime	100	88.9
Tseftibuten	90,9	100
Co-trimoxazol	60,6	77.8

Escolhendo um antibiótico

O objetivo principal da terapia antibacteriana de aguda e exacerbação da sinusite crônica é a erradicação da infecção e restauração da esterilidade do seio afetado. Uma questão importante é o momento do início da antibioticoterapia. Nos primeiros dias da doença, com base no quadro clínico, é difícil distinguir ARVI, em que não são necessários medicamentos antibacterianos e sinusite bacteriana aguda, na qual eles desempenham um papel importante no tratamento. Acredita-se que se os sinais de infecção viral respiratória aguda, apesar do tratamento sintomático, persistirem sem melhora por mais de 10 dias ou progresso, a prescrição de antibióticos é necessária. Para estabelecer o patógeno específico e sua sensibilidade, é necessária uma punção do seio afetado, seguida de um estudo microbiológico do material resultante. O objetivo do fármaco em cada caso específico é empírico, com base em dados sobre patógenos típicos e sua sensibilidade a medicamentos antibacterianos na região.

Princípios básicos da escolha do antibiótico para o tratamento da sinusite aguda:

• atividade contra os principais agentes patogênicos (principalmente contra S. Pneumoniae e H. Influenzae );
• a capacidade de superar a resistência destes agentes patogénicos a um medicamento antibacteriano se prevalecer em uma dada região ou população;
• boa penetração na mucosa dos seios com uma concentração acima da concentração inibitória mínima para este patógeno;
• Preservação da concentração sérica acima da concentração inibitória mínima dentro de 40-50% do tempo entre a ingestão de fármaco.

Atendendo a tudo o que precede, a droga de escolha para o tratamento da sinusite aguda deve ser a amoxicilina no interior. De todas as penicilinas e cefalosporinas disponíveis para administração oral, incluindo a geração de cefalosporina II-III, amoxicilina - o mais activo contra penitsillinrezistentnyh pneumococos. Ele atinge concentrações elevadas no soro e da mucosa dos seios paranasais que excedem os mínimos de concentração inibidora principais patogénios, raramente causa reacções adversas (principalmente a partir do tracto digestivo), é fácil de usar (tomado por via oral, três vezes ao dia, independentemente da refeição). As desvantagens de amoxicilina pode ser atribuído à capacidade de quebrar beta-lactamases que podem produzir o Haemophilus influenzae e Moraxella. É, por conseguinte, uma alternativa (especialmente quando a falha de tratamento ou processos recorrentes) - amoxicilina / clavulanato de: uma preparao combinada compreendendo amoxicilina e inibidor de beta-lactamase - ácido clavulânico.

As cefalosporinas II-cefuroxima (aksetin), cefaklor e III gerações (cefotaxime, ceftriaxona, cefaperazoni, etc.) possuem uma eficiência suficientemente alta no tratamento da sinusite aguda. Recentemente, surgiram as fluoroquinolonas com um espectro de atividade prolongado, efetivo contra S. Pneumoniae e H. Influenzae. Em particular, essas drogas incluem grapafloksatsin (as fluoroquinolonas são contra-indicadas na infância).

Atualmente, os macrólidos são considerados antibióticos de segunda linha, principalmente utilizados para alergia a beta-lactamas. De macrólidos na sinusite aguda, o uso de azitromicina e claritromicina é justificado, no entanto, a erradicação do pneumococo e da haste hemofílica é menor em sua consulta do que com a amoxicilina. A erritromicina não pode ser recomendada para o tratamento de sinusite aguda, uma vez que não tem atividade contra a haste hemofílica e, além disso, causa grande quantidade de eventos adversos por parte do trato digestivo.

Do grupo tetraciclina, apenas a doxiciclina mantém eficácia suficiente no tratamento da sinusite aguda, mas pode ser utilizada apenas em adultos e crianças com mais de 8 anos de idade.

Especialmente deve ser dito sobre drogas comuns como co-trimoxazol (biseptol, septrina e outras drogas), lincomicina e gentamicina. Em muitas fontes estrangeiras, o co-trimoxazol é referido como fármacos altamente eficazes para o tratamento da sinusite aguda. No entanto, um alto nível de resistência de pneumococos e uma haste hemofílica foi identificado e, portanto, seu uso deve ser limitado. A lincomicina não pode ser recomendada para o tratamento da sinusite, uma vez que não afeta a haste hemofílica, situação semelhante com gentamicina (não ativa contra S. Pneumoniae e H. Influenzae ).

Existem algumas diferenças na antibioticoterapia para casos graves e complicados de sinusite. Em tal situação, deve ser dada preferência a drogas ou combinações de drogas que possam cobrir todo o espectro possível de patógenos e superar a resistência de microorganismos.

A via de administração de drogas antibacterianas

Na grande maioria dos casos, os medicamentos antibacterianos devem ser administrados por via oral. A administração parenteral em ambulatório deve ser uma exceção. Em um hospital com um curso severo da doença ou o desenvolvimento de complicações, o tratamento deve começar com a administração parenteral (preferencialmente intravenosa) e então, à medida que a condição melhora, vá para o interior (terapia gradual). A terapia progressiva envolve uma aplicação em dois estágios de drogas antibacterianas: primeira administração parenteral de antibióticos e, em seguida, com a melhoria da condição o mais rápido possível (geralmente no 3-4º dia), a transição para a ingestão do mesmo espectro de atividade ou similar do medicamento. Por exemplo, a amoxicilina + clavulanato por via intravenosa ou por via intramuscular sulbactam + ampicilina durante 3 dias, em seguida, amoxicilina / clavulanato de interiormente ou cefuroxima por via intravenosa durante 3 dias, mais cefuroxima (aksetin) no interior.

A duração da antibioticoterapia

Um ponto de vista único sobre a duração da antibioticoterapia para sinusite aguda não está presente. Em diferentes fontes, é possível encontrar cursos recomendados de 3 a 21 dias. A maioria dos especialistas acredita que, com um único episódio de infecção do seio paranasal, os medicamentos antibacterianos devem ser administrados dentro de 10 a 14 dias.

E, finalmente, sobre os regimes de dosagem de medicamentos antibacterianos para sinusite aguda. Além da gravidade da condição da criança, deve-se, evidentemente, considerar se o paciente recebeu antibióticos nos últimos 1-3 meses.

Regime de dosagem de antibióticos para sinusite aguda, que ocorreu pela primeira vez, ou em crianças que não receberam antibióticos nos últimos 1-3 meses

Antibiótico	Dose, (mg-kg) / dia	Multiplicidade	Curso (dias)	Recursos de recepção
A droga de escolha
Amoxicilina	40	3	7º	No interior, independentemente da comida
Medicamentos alternativos
Azitromicina	10	1	3	Dentro por 1 h antes das refeições
Claritromicina	15	2	7º	No interior, independentemente da comida
Roksitromicin	5-8	2	7º	Dentro de 15 minutos antes das refeições

Regime de dose de antibióticos para sinusite aguda em crianças que receberam antibióticos nos últimos 1 a 3 meses, muitas vezes doentes, com curso intenso, bem como na ineficácia da amoxicilina.

Antibiótico

Dose, (mghkg) / dia

Multiplicidade

Curso (dias)

Recursos de recepção

A droga de escolha

Amoxicilina / clavulanato

40 mg (por amoxicilina)

3

7º

Dentro, no início de uma refeição

Medicamentos alternativos

Cefuroxima (axetil)	30	2	7º	Dentro com comida
Ceftriaxon	50	1	3	Intramuscularmente
Azitromicina	10	1	5	Dentro, 1 h antes das refeições

Deve ser feita uma menção especial à necessidade de prescrever antibióticos para formas moderadas a graves e graves para crianças com menos de 2 anos de idade.

Em conclusão, gostaria de enfatizar que a terapia antibiótica sistêmica deve ser necessariamente combinada com um tratamento local ativo realizado por um especialista. Somente neste caso, é possível evitar o desenvolvimento de complicações, formas recorrentes ou transição para um processo crônico.

Indicações para consulta de outros especialistas

Na ausência do efeito do tratamento, formas moderadas, severas e complicadas - consulta do otorrinolaringologista.

Indicações para hospitalização

Primeira infância, formas moderadas, severas e complicadas de sinusite.

Complicações sinusogênicas orbitárias e intracranianas

Os sinos paranasais cercam a órbita em todos os lados com paredes finas. Tal topografia, bem como a generalidade do sistema vascular predispõem a propagação do processo inflamatório ao olho. As principais formas de espalhar a infecção na órbita são contato e vascular. Primeiro, uma periostite está envolvida no processo, então o pus se acumula entre o osso eo periwum - um abscesso subperiosteal é formado. Em alguns casos, ocorre tromboflebite e o trombo infectado se espalha através das veias da órbita - ocorre a fleuma da órbita. Nesses casos, o processo também se espalha para o seno cavernoso. Assim, as complicações sinusogennye orbitais podem ser classificados da seguinte forma: órbita osteoperiostit, abscesso subperiosteal, século abscesso retrobulbar abscesso, celulite, trombose venosa gordura orbital.

As complicações intracranianas sinusogênicas em crianças são encontradas muito menos freqüentemente, elas estão associadas à topografia do seio frontal, cuja parede posterior é devido ao lobo frontal do cérebro. Na primeira fase em tais casos, há um acúmulo de pus entre a dura-máter e a parede óssea do seio - o abscesso extradural. Posteriormente, durante o derretimento da dura-máter, um abscesso subdural é formado, muitas vezes se tornando a causa da meningite difusa purulenta ou um abscesso do lóbulo frontal do cérebro.

Previsão

Com o diagnóstico precoce e o tratamento atempado, em geral, é favorável.