Tratamento da sinusite

Como a sinusite aguda é uma doença infecciosa, é natural que a atenção dos médicos se concentre principalmente no tratamento antibacteriano. No entanto, o processo inflamatório nos seios paranasais ocorre em condições incomuns de cavidade fechada, drenagem prejudicada, deterioração da função do epitélio ciliado e aeração sinusal. Infelizmente, os pediatras não levam tudo isso em consideração na maioria dos casos.

É por isso que vamos nos concentrar no tratamento local, que em um número significativo de casos proporciona um efeito positivo sem o uso de antibióticos.

O objetivo principal é melhorar a drenagem dos seios nasais, o que é alcançado com o uso de vasoconstritores - descongestionantes. Eles eliminam o inchaço da mucosa nasal, melhorando o fluxo de saída pelas aberturas naturais. Atualmente, existe uma ampla gama de vasoconstritores, com mecanismos de ação ligeiramente diferentes. Os principais medicamentos são amplamente conhecidos: nafazolina (naftizina, sanorin), galazolina, oximetazolina (Nazivin) em doses infantis. Nazivin tem uma vantagem adicional - ação prolongada (até 12 horas). É preferível usar formas de aerossol, pois o spray é distribuído uniformemente sobre a membrana mucosa da cavidade nasal, o que cria um efeito terapêutico mais longo e pronunciado. Na fase de rinorreia grave, especialmente com secreção purulenta, não se deve usar descongestionantes à base de óleo, pois eles reduzem ligeiramente a função do epitélio ciliado, piorando o fluxo de saída do conteúdo dos seios nasais para a cavidade nasal. Preste atenção à técnica de introdução do medicamento na cavidade nasal. A cabeça da criança deve ser ligeiramente inclinada para trás e voltada para o lado dolorido. Se o medicamento for administrado por um médico sob controle de rinoscopia, é melhor simplesmente lubrificar a área da passagem nasal média – a fissura semilunar – com um vasoconstritor.

Do ponto de vista etiopatogenético, são importantes os fármacos mucoativos que atuam no sistema de depuração mucociliar. Podem ser sistêmicos (ação direta e indireta) e tópicos (rinofluimucil).

Nos últimos anos, cateteres sinusais têm sido utilizados com sucesso, especialmente em sinusites agudas exsudativas serosas e catarrais, permitindo a melhora ativa (devido à criação de pressão negativa na cavidade nasal) da drenagem sem punção sinusal. O antigo método de tratamento por deslocamento não perdeu sua importância.

A punção do seio maxilar é utilizada não apenas para fins diagnósticos (para obter a oportunidade de estudar o conteúdo), mas também para fins terapêuticos. É realizada sob anestesia local com uma agulha especial através da passagem nasal inferior. A punção pode ser realizada na primeira infância e é muito eficaz em formas purulentas ou complicadas. Um medicamento, incluindo um antibiótico, pode ser administrado através de uma agulha de punção. Além disso, existem medicamentos complexos, como o antibiótico flumucil, que atua como agente antibacteriano (tianfenicol), e um agente mucoativo, oficialmente aprovado para administração intrassinusal.

A fisioterapia se tornou amplamente difundida na sinusite aguda: UHF, irradiação a laser, irradiação ultravioleta do sangue, terapia de micro-ondas, eletroforese, fonoforese, etc. Alguns autores observam um efeito positivo ao usar preparações naturais (sinupret), preparações homeopáticas (notamos, em particular, um bom resultado ao usar cinabsina), aromaterapia.

Terapia antibiótica racional para sinusite aguda

Nos estágios iniciais da sinusite aguda, a escolha correta de um medicamento eficaz contra os principais patógenos, doses e regime de dosagem, vias de administração de antibióticos e determinação da sensibilidade dos microrganismos aos medicamentos utilizados são de fundamental importância.

Patógenos causadores de sinusite bacteriana aguda

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaeróbios	14,3%
Outro	7,1%
S. pneumoniae + outros	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

As bactérias que causam sinusite aguda são representantes da microflora normal da cavidade nasal e da nasofaringe, que, sob certas condições, penetram nos seios paranasais (acredita-se que os seios sejam normalmente estéreis). Pesquisas realizadas desde a segunda metade do século XX mostram que o espectro de patógenos permanece relativamente constante, e o principal papel no desenvolvimento da doença é desempenhado por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae (50-70%). Muito menos comuns são Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaeróbios, etc.

Ao mesmo tempo, a mudança na sensibilidade dos principais patógenos da sinusite aguda aos antibióticos é alarmante. Assim, de acordo com pesquisadores estrangeiros, observa-se uma tendência ao aumento da resistência dos pneumococos à penicilina e aos macrolídeos, e do Haemophilus influenzae às aminopenicilinas. Os dados nacionais diferem dos estrangeiros: na Rússia central, S. pneumoniae e H. influenzae, isolados em sinusite aguda, mantêm alta sensibilidade às aminopenicilinas e cefalosporinas. No entanto, observa-se alta resistência ao cotrimoxazol: níveis moderados e altos de resistência são observados em 40,0% dos S. pneumoniae e 22,0% dos H. influenzae.

Sensibilidade de S. pneumoniae e H. influenzae a medicamentos antibacterianos

Antibiótico	Sensibilidade de S. pneumoniae, %	Sensibilidade de H. influenzae, %
Penicilina	97	-
Ampicilina	100	88,9
Amoxicilina	100	-
Amoxicilina/clavunato	100	100
Cefuroxima	100	88,9
Ceftibuteno	90,9	100
Cotrimoxazol	60,6	77,8

Selecionando um antibiótico

O principal objetivo da antibioticoterapia na sinusite aguda e na exacerbação da sinusite crônica é a erradicação da infecção e a restauração da esterilidade do seio afetado. A questão do momento do início da antibioticoterapia é considerada importante. Nos primeiros dias da doença, com base no quadro clínico, pode ser difícil distinguir entre a SARS, que não requer a prescrição de medicamentos antibacterianos, e a sinusite bacteriana aguda, na qual eles desempenham um papel importante no tratamento. Acredita-se que, se os sinais de SARS, apesar do tratamento sintomático, persistirem sem melhora por mais de 10 dias ou progredirem, é necessário prescrever medicamentos antibacterianos. Para determinar o patógeno específico e sua sensibilidade, é necessária uma punção do seio afetado, seguida de um estudo microbiológico do material obtido. O medicamento é prescrito empiricamente em cada caso específico, com base em dados sobre patógenos típicos e sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos na região.

Princípios básicos para escolher um antibiótico para o tratamento da sinusite aguda:

• atividade contra os principais patógenos (principalmente contra S. pneumoniae e H. influenzae );
• a capacidade de superar a resistência desses patógenos a um medicamento antibacteriano, se ela estiver disseminada em uma determinada região ou população;
• boa penetração na mucosa dos seios da face, atingindo concentração acima da concentração inibitória mínima para determinado patógeno;
• manter concentrações séricas acima da concentração inibitória mínima por 40-50% do tempo entre as doses.

Considerando tudo isso, o medicamento de escolha para o tratamento da sinusite aguda deve ser a amoxicilina oral. De todas as penicilinas e cefalosporinas disponíveis para administração oral, incluindo as cefalosporinas de segunda e terceira gerações, a amoxicilina é a mais ativa contra pneumococos resistentes à penicilina. Atinge altas concentrações no soro sanguíneo e na mucosa dos seios paranasais, excedendo a concentração inibitória mínima dos principais patógenos, raramente causa reações adversas (principalmente do trato digestivo) e é fácil de usar (tomada por via oral 3 vezes ao dia, independentemente da ingestão de alimentos). As desvantagens da amoxicilina incluem sua capacidade de ser destruída por beta-lactamases, que podem produzir Haemophilus influenzae e Moraxella. É por isso que sua alternativa (especialmente em casos de ineficácia do tratamento ou processos recorrentes) é a amoxicilina/clavulanato: um medicamento combinado composto por amoxicilina e um inibidor de beta-lactamase, o ácido clavulânico.

As cefalosporinas de segunda geração - cefuroxima (axetina), cefaclor e de terceira geração (cefotaxima, ceftriaxona, cefoperazona, etc.) - são bastante eficazes no tratamento da sinusite aguda. Recentemente, começaram a surgir fluoroquinolonas com amplo espectro de atividade, eficazes contra S. pneumoniae e H. influenzae. Em particular, esses medicamentos incluem a grepafloxacina (as fluoroquinolonas são contraindicadas na infância).

Os macrolídeos são atualmente considerados antibióticos de segunda linha, usados principalmente para alergias a beta-lactâmicos. Dentre os macrolídeos, a azitromicina e a claritromicina são indicadas para sinusite aguda, mas a erradicação de pneumococos e Haemophilus influenzae com seu uso é menor do que com a amoxicilina. A eritromicina não pode ser recomendada para o tratamento de sinusite aguda, pois não possui atividade contra Haemophilus influenzae e, além disso, causa um grande número de efeitos indesejáveis no trato digestivo.

Do grupo das tetraciclinas, apenas a doxiciclina continua suficientemente eficaz no tratamento da sinusite aguda, mas só pode ser usada em adultos e crianças maiores de 8 anos.

Menção especial deve ser feita a medicamentos comuns como cotrimoxazol (biseptol, septrina e outros medicamentos), lincomicina e gentamicina. Em muitas fontes estrangeiras, o cotrimoxazol é considerado um medicamento altamente eficaz para o tratamento da sinusite aguda. No entanto, foi identificado um alto nível de resistência de pneumococos e Haemophilus influenzae, portanto, seu uso deve ser limitado. A lincomicina não pode ser recomendada para o tratamento da sinusite, uma vez que não atua contra Haemophilus influenzae. Uma situação semelhante ocorre com a gentamicina (não é ativa contra S. pneumoniae e H. influenzae ).

Existem algumas diferenças na terapia antibacteriana para casos graves e complicados de sinusite. Nessa situação, deve-se dar preferência a medicamentos ou a uma combinação de medicamentos que possam cobrir todo o espectro possível de patógenos e superar a resistência dos microrganismos.

Via de administração de medicamentos antibacterianos

Na grande maioria dos casos, os medicamentos antibacterianos devem ser prescritos por via oral. A administração parenteral em ambulatório deve ser uma exceção. Em ambiente hospitalar, em caso de evolução grave da doença ou desenvolvimento de complicações, o tratamento deve ser iniciado com administração parenteral (preferencialmente intravenosa) e, em seguida, à medida que a condição melhora, passar para administração oral (terapia em etapas). A terapia em etapas envolve o uso de medicamentos antibacterianos em duas etapas: primeiro, administração parenteral de antibióticos e, em seguida, quando a condição melhora o mais rápido possível (geralmente no 3º ou 4º dia), passar para administração oral do mesmo medicamento ou de um medicamento com espectro de atividade semelhante. Por exemplo, amoxicilina + clavulanato por via intravenosa ou ampicilina + sulbactam por via intramuscular por 3 dias, depois amoxicilina/clavulanato por via oral ou cefuroxima por via intravenosa por 3 dias e, em seguida, cefuroxima (axetina) por via oral.

Duração da terapia antibacteriana

Não existe uma opinião única sobre a duração da terapia antibacteriana para sinusite aguda. Em diferentes fontes, é possível encontrar períodos recomendados de 3 a 21 dias. A maioria dos especialistas acredita que, em um único episódio de infecção dos seios paranasais, os medicamentos antibacterianos devem ser prescritos por 10 a 14 dias.

E, por fim, sobre os regimes posológicos dos medicamentos antibacterianos para sinusite aguda. Além da gravidade do quadro da criança, é necessário, claro, levar em consideração se o paciente recebeu antibióticos nos últimos 1 a 3 meses.

Regime de dosagem de antibióticos para sinusite aguda que ocorre pela primeira vez ou em crianças que não receberam antibióticos nos últimos 1 a 3 meses

Antibiótico	Dose, (mg-kg)/dia	Multiplicidade	Curso (dias)	Características da recepção
Medicamento de escolha
Amoxicilina	40	3	7	Por via oral, independentemente da alimentação
Drogas alternativas
Azitromicina	10	1	3	Via oral 1 hora antes das refeições
Claritromicina	15	2	7	Por via oral, independentemente da alimentação
Roxitromicina	5-8	2	7	Por via oral 15 minutos antes das refeições

Regime de dosagem de antibióticos para sinusite aguda em crianças que receberam antibióticos nos últimos 1 a 3 meses, que estão frequentemente doentes, com curso grave e também quando a amoxicilina é ineficaz.

Antibiótico

Dose, (mghkg)/dia

Multiplicidade

Curso(dias)

Características da recepção

Medicamento de escolha

Amoxicilina/clavunato

40 mg (amoxicilina)

3

7

Por via oral, no início de uma refeição

Drogas alternativas

Cefuroxima (Axetil)	30	2	7	Por via oral durante as refeições
Ceftriaxona	50	1	3	Intramuscularmente
Azitromicina	10	1	5	Por via oral, 1 hora antes das refeições

Deve-se observar especialmente que antibióticos devem ser prescritos para formas moderadas e graves em crianças menores de 2 anos de idade.

Concluindo, gostaria de enfatizar que a antibioticoterapia sistêmica deve ser necessariamente combinada com um tratamento local ativo realizado por um especialista. Somente neste caso é possível evitar o desenvolvimento de complicações, formas recorrentes ou a transição para um processo crônico.

Indicações para consulta com outros especialistas

Se não houver efeito do tratamento, formas moderadas, graves e complicadas - consulte um otorrinolaringologista.

Indicações para hospitalização

Sinusite na primeira infância, moderada, grave e complicada.

Complicações orbitais e intracranianas sinusogênicas

Os seios paranasais circundam a órbita com paredes finas em todos os lados. Essa topografia, assim como o sistema vascular comum, predispõe à disseminação do processo inflamatório para o olho. As principais vias de disseminação da infecção para a órbita são o contato e a vascularização. Primeiro, o periósteo é envolvido no processo, depois o pus se acumula entre o osso e o periósteo - um abscesso subperiosteal é formado. Em alguns casos, ocorre tromboflebite e o trombo infectado se espalha pelas veias da órbita - ocorre o flegmão orbital. Nesses casos, o processo se espalha para o seio cavernoso. Assim, as complicações sinusogênicas orbitais podem ser classificadas da seguinte forma: osteoperiostite da órbita, abscesso subperiosteal, abscesso palpebral, abscesso retrobulbar, flegmão, trombose das veias do tecido orbital.

Complicações intracranianas sinusogênicas em crianças são muito menos comuns e estão associadas à topografia do seio frontal, cuja parede posterior é adjacente ao lobo frontal do cérebro. No estágio inicial, nesses casos, há um acúmulo de pus entre a dura-máter e a parede óssea do seio – um abscesso extradural. Posteriormente, quando a dura-máter derrete, forma-se um abscesso subdural, que frequentemente se torna a causa de meningite purulenta difusa ou de um abscesso do lobo frontal do cérebro.

Previsão

Com diagnóstico precoce e tratamento oportuno, o resultado geralmente é favorável.