Tratamento da síndrome de fraqueza do nó sinusal

O tratamento de emergência da síndrome do nódulo sinusal com desenvolvimento de tonturas, estados sincopais, assistolia grave no contexto de distúrbios do ritmo bradicárdico inclui a administração de medicamentos vagolíticos (atropina) ou medicamentos com atividade beta-adrenérgica pronunciada (isoprenalina).

As táticas para tirar uma criança do estado de síncope são massagem cardíaca indireta e respiração artificial. A administração de um dos seguintes medicamentos é indicada:

• epinefrina na dose de 0,05 mg/ano por via intramuscular ou intravenosa uma vez;
• isoprenalina IM 0,5-1,0 ml (0,1-0,2 mg) IM ou IV uma vez;
• solução de atropina 0,1% por via intravenosa na dose de 0,01-0,02 mg/kg, não mais que 2,0 mg;
• solução de fenilefrina 1% por via intramuscular 0,1 ml/ano de vida (não mais que 1,0 ml).

Se a bradiarritmia grave persistir, acompanhada de sintomas de fraqueza, tontura, condições pré-sincopais e sincopais, a criança deverá ser levada a um hospital, onde será decidida a questão da necessidade de estimulação elétrica do coração.

Os objetivos da terapia de manutenção a longo prazo são prevenir a progressão dos danos ao nó sinusal e o desenvolvimento de complicações (crises de perda de consciência, bradiarritmia crítica) e reduzir o grau de comprometimento do estado funcional do nó sinusal.

A base do tratamento medicamentoso é a terapia estimulante com amplo espectro de ação, reabsorção, estabilização da membrana e terapia metabólica. Os seguintes princípios devem ser considerados durante o tratamento:

• medicamentos de diferentes grupos são prescritos em combinação, e não sequencialmente;
• não devem ser prescritos mais de três medicamentos dos principais grupos de administração oral ao mesmo tempo;
• o tratamento deve ser de longo prazo (pelo menos 6 meses para a opção I e pelo menos 12 meses para disfunções mais graves do nó sinusal);
• Se for necessário um longo curso de tratamento, medicamentos do mesmo grupo são alternados e prescritos em ciclos de 2 a 3 meses;
• todos os medicamentos são prescritos em doses geralmente aceitas e adequadas à idade;
• o monitoramento do paciente deve ser regular (pelo menos uma vez a cada 6 meses) e de longo prazo (pelo menos 1 ano) após a normalização do ritmo;
• é necessário obter dados de exames ou fazer um ECG de todos os parentes de primeiro e segundo grau;
• Para monitorar a eficácia do tratamento para cada criança, é selecionado um método que permite a avaliação mais confiável da dinâmica individual dos distúrbios eletrofisiológicos no miocárdio.

Para todas as variantes da síndrome do nó sinusal, é indicada a prescrição de adaptógenos e medicamentos com efeito nootrópico: ginseng, rizomas e raízes de Eleutherococcus senticosus, ácido glutâmico, ácido gama-aminobutírico, piritinol. Medicamentos metabólicos são utilizados: multivitamínicos + outros medicamentos (Vitrum Beauty, coenzima Q10), carnitina, meldonium (mildronato). Com alta prevalência de ritmo heterotópico de substituição de alta frequência e disfunção miocárdica arritmogênica em crianças com a variante III da síndrome, pode ser necessária terapia antiarrítmica sob controle da frequência cardíaca por ECG e Holter. A terapia antiarrítmica é contraindicada em crianças com histórico de síncope, supressão grave da função do nó sinusal, presença de grande número de pausas no ritmo por Holter e/ou distúrbio de condução AV concomitante. Na variante IV da síndrome, a terapia estimulante e metabólica é realizada por um período mais longo (pelo menos 6 meses). Se forem detectados altos títulos de autoanticorpos para as células do sistema de condução cardíaco (1:160 e superiores), são recomendados tratamentos com AINEs e hidroxicloroquina (plaquenil).

Após bloqueios AV de alto grau, a síndrome do seio doente é a indicação mais comum para colocação de marcapasso, sendo responsável por 20 a 50% de todos os implantes de marcapasso em adultos.

Indicações de classe I para implante de marcapasso em crianças com síndrome do seio doente:

• recorrência de crises sincopais arritmogênicas durante a terapia;
• bradicardia sintomática documentada em pacientes com síndrome do nódulo sinusal com frequência cardíaca abaixo do valor crítico para uma determinada idade.

Indicações de classe IIa:

• síndrome de taquicardia-bradicardia (variante III da síndrome do seio doente, levando à necessidade de prescrição de terapia antiarrítmica:
• bradicardia sinusal assintomática com frequência cardíaca em repouso inferior a 35 batimentos por minuto e pausas de ritmo de mais de 3 s em crianças com defeitos cardíacos congênitos.

Indicações de classe IIb:

• síncope associada à bradicardia grave, sem efeito da terapia;
• a presença de pausas de ritmo assintomáticas em uma criança com duração superior a 3 segundos no contexto de terapia medicamentosa complexa realizada por pelo menos 3 meses;
• bradicardia sinusal assintomática com frequência cardíaca em repouso inferior a 35 batimentos por minuto;
• doença binodal com sintomas de lesão do nó AV (bloqueio AV grau II-III).

Indicações de classe III: bradicardia sinusal sintomática em adolescentes com pausas de ritmo inferiores a 3 s e valores mínimos de frequência cardíaca em repouso superiores a 40 batimentos por minuto.

Os princípios de avaliação da eficácia do tratamento de crianças com síndrome do nó sinusal diferem daqueles para outros distúrbios de ritmo e condução. Uma das diferenças é a necessidade de registro claro e confiável da dinâmica não apenas de indicadores qualitativos, mas também quantitativos, o que se deve ao grande número de fenômenos eletrocardiográficos em quase todos os pacientes. Caso não haja dinâmica positiva, mas as manifestações da síndrome não piorem, contrariamente à ideia geralmente aceita, deve-se declarar um "resultado condicionalmente positivo". Justificamos esta última posição pelo curso progressivo da doença na ausência de tratamento adequado. Consequentemente, a estabilização do quadro eletrocardiográfico indica a suspensão do desenvolvimento posterior do processo patológico.

Previsão

Sinais prognósticos desfavoráveis em crianças com síndrome do nó sinusal são considerados crises de perda de consciência, diminuição progressiva dos valores médios de frequência cardíaca diurna, máxima e mínima diurna e noturna, de acordo com dados de monitoramento Holter, aumento do número e da duração das pausas rítmicas, ocorrência de distúrbios adicionais de ritmo e condução, aumento inadequado da frequência cardíaca em ritmo sinusal durante um teste com atividade física dosada, agravamento ou provocação de distúrbios adicionais de ritmo durante os testes. Casos familiares da doença são prognósticos desfavoráveis. Morte súbita cardíaca em famílias de parentes diretos em idade jovem (até 40 anos) é considerada um fator prognóstico desfavorável.