Tratamento da pielonefrite

O tratamento da pielonefrite deve ser abrangente, de longo prazo, individual, visando eliminar a causa em cada caso específico.

Antes de iniciar o tratamento para pielonefrite, é necessário:

• eliminar fatores que agravam o curso da doença (obstrução do trato urinário, diabetes mellitus, gravidez, etc.);
• determinar o tipo de patógeno, sua sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos;
• esclarecer o estado urodinâmico (ausência ou presença de distúrbios na passagem da urina);
• determinar o grau de atividade do processo infeccioso e inflamatório;
• avaliar a função renal.

A pielonefrite aguda sem sinais de obstrução requer tratamento imediato com medicamentos antibacterianos. Em caso de pielonefrite obstrutiva, o tratamento começa com a restauração da passagem da urina por meio da instalação de um cateter, stent ou realização de uma nefrostomia. Sem a restauração da passagem da urina, o uso de medicamentos antibacterianos é perigoso (alto risco de desenvolvimento de choque bacterêmico).

Leia também:

• Antibióticos para pielonefrite

O tratamento da pielonefrite crônica é convencionalmente dividido em duas etapas:

• tratamento durante uma exacerbação (praticamente sem diferença em seus princípios do tratamento da pielonefrite aguda);
• tratamento anti-recidiva.

Táticas de tratamento para pielonefrite

Geralmente, o tratamento da pielonefrite (após a exclusão de distúrbios da passagem da urina) inicia-se antes dos resultados do exame bacteriológico da cultura isolada das uroculturas e da determinação de sua sensibilidade aos antibióticos (terapia antibacteriana empírica). Na abordagem empírica, os fatores determinantes são a localização, a natureza (aguda ou crônica) e a gravidade do processo infeccioso. Após o recebimento dos resultados do exame microbiológico, a terapia deve ser ajustada.

A hospitalização é necessária para o tratamento de pielonefrite grave e complicada. O tratamento geralmente começa com a administração parenteral de antibióticos. Após a normalização da temperatura corporal (dentro de 3 a 5 dias), o tratamento pode ser continuado com medicamentos antibacterianos para administração oral (terapia em etapas). Independentemente do estado funcional dos rins, a primeira dose dos medicamentos (dose de saturação) é administrada integralmente, sendo posteriormente ajustada levando em consideração a função renal.

Existem agentes de primeira linha ou de escolha, que são considerados ótimos, e agentes de segunda linha ou alternativos.

A duração do tratamento com antibióticos para pielonefrite aguda é de 10 a 14 dias, e para exacerbação de pielonefrite crônica, de 10 a 21 dias. Após a conclusão do tratamento, é necessário um exame de urina de controle, incluindo testes bacteriológicos. Se o agente infeccioso persistir, um novo ciclo de tratamento com antibióticos é prescrito, levando em consideração a sensibilidade do patógeno a eles. Durante o tratamento, é necessário beber pelo menos 1,5 litro de líquidos por dia.

Tratamento da pielonefrite durante a gravidez e lactação

Em gestantes com pielonefrite aguda ou exacerbação de pielonefrite crônica, a antibioticoterapia deve ser realizada em ambiente hospitalar.

A terapia começa com medicamentos parenterais. Posteriormente, a medicação é alterada para oral. Os medicamentos de escolha são ampicilina (não indicada em caso de ameaça de aborto), amoxicilina + ácido clavulânico e cefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, etc.). Em caso de pielonefrite grave e detecção de Klebsiella ou Pseudomonas aeruginosa, que são resistentes a penicilinas (incluindo carbenicilina) e cefalosporinas, o uso de gentamicina é justificado (no terceiro trimestre).

Os carbapenêmicos são os medicamentos de reserva.

Durante a gravidez, o tratamento com antibióticos tetraciclínicos e fluoroquinolonas é contraindicado.

Em casos mais leves de pielonefrite, podem ser usados preparados de ácido nalidíxico, derivados de 8-oxiquinolina (nitroxolina) e nitrofuranos (furadonina, furazidina).

A duração da terapia deve ser de pelo menos 14 dias (5 dias de administração parenteral do medicamento e depois oral) e, se necessário, um período mais longo.

No grupo de pacientes com risco de desenvolver pielonefrite gestacional, exacerbações de pielonefrite crônica com bacteriúria assintomática, é aconselhável prescrever o preparado fitoterápico Canephron N, 2 drágeas ou 50 gotas 3 vezes ao dia em ciclos de 10 dias a cada mês de gestação ou, se necessário, continuamente.

Durante a lactação, podem ser prescritas cefalosporinas (cefaclor, ceftributen), nitrofurantoína, furazidina e gentamicina.

O uso de fluoroquinolonas e cotrimoxazol é contraindicado.

Tratamento da pielonefrite em idosos

Em pacientes idosos, a incidência de infecções do trato urinário, incluindo pielonefrite senil, aumenta significativamente devido a fatores complicadores:

• hiperplasia prostática em homens;
• redução dos níveis de estrogênio em mulheres durante a menopausa.

Isso deve ser levado em consideração durante o tratamento medicamentoso ou cirúrgico da próstata em homens e o uso intravaginal ou periuretral local de cremes hormonais contendo estrogênios (ovestin) em mulheres.

O tratamento antibacteriano da pielonefrite deve ser realizado na presença de sinais clínicos de infecção bacteriana; não se deve buscar a cura bacteriológica completa, especialmente em relação à bacteriúria assintomática, pois isso é improvável e requer longos cursos de terapia com risco de complicações medicamentosas.

O tratamento antibacteriano da pielonefrite de rim único é realizado de acordo com o método geralmente aceito. Nesse caso, é necessário considerar cuidadosamente a nefrotoxicidade dos medicamentos (evitar a prescrição de aminoglicosídeos, cefalosporinas de primeira geração, carbapenêmicos).