Antibióticos para pielonefrite

Os antibióticos para peleonefrite devem ter altas propriedades bactericidas, um amplo espectro de ação, nefrotoxicidade mínima e excretado na urina em altas concentrações.

São utilizados os seguintes medicamentos:

• antibióticos;
• nitratophurian;
• quinolonas não fluoradas (derivados de nalidix e ácido pipemídico);
• derivados de 8-hidroxiquinolina;
• sulfonamidas;
• planta uroantipética.

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Antibióticos utilizados no tratamento da pielonefrite

A base do tratamento são antibióticos anti-bacterianos, e entre eles, o grupo de beta-lactâmicos: aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) são caracterizados por uma actividade natural muito alta contra E. Coli, Proteus, Enterococcus. A principal desvantagem é a exposição a enzimas - beta-lactamases, produzidas por muitos agentes patogênicos clinicamente significativos. Actualmente Aminopenicilinas não é recomendado para o tratamento de pielonefrite (excluindo pielonefrite grávida) devido às estirpes resistentes de alto nível de E. Coli (mais de 30%) a estes antibióticos, no entanto drogas de escolha para o tratamento empírico estão penicilinas protegido (amoxicilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam), altamente activo contra ambas as bactérias gram-negativas que produzem beta-lactamase, bem como contra bactérias gram-positivas, incluindo o ouro e koagulazonegativ resistentes à penicilina Staphylococci. O nível de resistência das estirpes de Escherichia coli às penicilinas protegidas não é elevado. Atribua amoxicilina + clavulanato dentro de 625 mg 3 vezes ao dia ou parentericamente por 1,2 g 3 vezes por dia durante 7 a 10 dias.

"Flemoklav Solutab"  é uma forma de dosagem inovadora de amoxicilina com ácido clavulânico. A droga pertence ao grupo de aminopsninilinona protegida por inibidores e tem eficácia comprovada em infecções dos rins e do trato urinário inferior. É permitido usar em crianças de 3 meses e mulheres grávidas.

O comprimido "Solutab" é formado por microesferas, cuja capa protectora protege o conteúdo da ação do suco gástrico e se dissolve apenas a pH alcalino. Ie. Nas partes superiores do intestino delgado. Isto proporciona a absorção mais eficaz de componentes ativos à preparação "Flemoclav Solutab" em comparação com análogos. Neste caso, o efeito do ácido clavulânico na microflora intestinal permanece mínimo. Uma redução significativa na incidência de reações adversas a medicamentos (especialmente a diarréia) com o uso de Flemoklava Solutab em crianças e adultos é confirmada por estudos clínicos.

A forma da preparação "Flemoclav Solutab" (comprimidos dispersíveis) garante a conveniência de tomar: o comprimido pode ser tomado como um todo ou dissolvido em água, um xarope ou uma suspensão com um sabor agradável à fruta.

Quando as formas complicadas da pielonefrite e suspeita de infecção causada por  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), pode ser utilizado  karboksipenitsilliny  (carbenicilina, ticarcilina) e ureidopenitsilliny (piperacilina, azlocilina). No entanto, um alto nível de resistência secundária deste patógeno a esses medicamentos deve ser levado em consideração. Penicilinas antipseudomonas não recomendada como monoterapia quanto possível o rápido desenvolvimento de resistência durante o tratamento, no entanto, combinações destes fármacos com inibidores de beta-lactamase (ticarcilina + ácido clavulânico, piperacilina + tazobactam) ou em combinação com um aminoglicósido ou fluoroquinolonas. Os medicamentos são prescritos para formas complicadas de pielonefrite, infecções hospitalares severas do sistema urinário.

Junto com penicilinas, outros beta-lactamas são amplamente utilizados, principalmente  cefalosporinas, que se acumulam no parênquima de rim e urina em altas concentrações e apresentam nefrotoxicidade moderada. As cefalosporinas atualmente ocupam o primeiro lugar entre todos os agentes antimicrobianos para a freqüência de uso em pacientes hospitalares.

Dependendo do espectro da atividade antimicrobiana e do grau de resistência às beta-lactamases, as cefalosporinas são divididas em quatro gerações. As cefalosporinas da 1ª geração (cefazolina, etc.) em função do espectro de atividade limitado (principalmente cocos Gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus resistente à penicilina) na pielonefrite aguda não são utilizados. Um espectro de atividade mais amplo, incluindo E. Coli e várias outras enterobactérias, é caracterizado por cefalosporinas da segunda geração (cefuroxima, etc.). Eles são utilizados na prática ambulatorial para tratar formas não preenchidas de pielonefrite. Mais frequentemente, o efeito dessas drogas é mais amplo que o da 1ª geração (cefazolina, cefalexina, cefradina, etc.). Para infecções complicadas, cephalosporins de terceira geração são utilizados para ingestão (cefixima, ceftibuteno, etc.) e para administração parenteral (cefotaxima, ceftriaxona, etc.). O último é caracterizado por uma meia-vida mais longa e a presença de duas vias - com urina e bile. Entre as cefalosporinas de terceira geração, alguns medicamentos (ceftazidima, cefoperazona e cefalosporina cefoperazona + inhibida por inibidor + sulbactam) são ativos contra Pseudomonas aeruginosa. As cefalosporinas da 4ª geração (cefepima), preservando as propriedades de medicamentos de 3ª geração contra enterobactérias gram-negativas e Pseudomonas aeruginosa, são mais ativas contra cocos grampositivos.

No tratamento da pielonefrite, formas complicadas, o uso a longo prazo de infecções nosocomiais  aminoglicosídeos  (gentamicina, netilmicina, tobramicina, amicacina), que têm um forte efeito bactericida sobre as bactérias famotritsatelnye, incluindo Pseudomonas aeruginosa, sendo a sua selecção significa. Em casos graves, eles são combinados com penicilinas, cefalosporinas. A peculiaridade da farmacocinética dos aminoglicosídeos é a sua fraca absorção no trato gastrointestinal, portanto, são administrados por via parenteral. As drogas são excretadas pelos rins de forma inalterada, com insuficiência renal, é necessária a correção da dose. As principais desvantagens de todos os aminoglicosídeos são pronunciadas ototoxicidade e nefrotoxicidade. Frequência da perda auditiva atinge 8%, danos nos rins (neoliguricheskaya insuficiência renal, geralmente reversível) - 17%, que dita a necessidade de controlar o nível de potássio, ureia, creatinina no soro durante o tratamento. Em conexão com a dependência comprovada da gravidade das reações indesejadas no nível de concentração de drogas no sangue, foi sugerido administrar uma dose diária completa de drogas uma vez; com o mesmo regime de dosagem, o risco de ação nefrotóxica é reduzido.

Os fatores de risco para desenvolver nefrotoxicidade no uso de aminoglicosídeos são:

• velhice;
• uso repetido da droga com um intervalo de menos de um ano;
• terapia crônica com diuréticos;
• uso combinado com cefalosporinas em altas doses.

Nos últimos anos, os fármacos de escolha no tratamento da pielonefrite em ambulatório e em regime de internamento considerados  fluoroquinolonas primeira geração  (ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina), que são activas contra a maioria de agentes patogénicos de infecções do sistema urogenital e têm baixa toxicidade, uma meia-vida longa, que dá uma oportunidade de recepção 1-2 vezes ao dia; bem tolerado pelos pacientes, cria uma elevada concentração no tecido urina, sangue e rim, podem ser aplicadas (excepção norfloxacina: somente aplicado p.o.) por via oral e parentérica.

Preparações  das novas fluoroquinolonas (2) geração  (sugeridas para uso depois de 1990): levofloxacina, lomefloxacina, esparfloxacina, moxifloxacina - exposição muito maior atividade contra bactérias Gram-positivas (particularmente pneumocócica), enquanto para a atividade contra bactérias Gram-negativas não inferior aos primeiros (a exceção é a Pseudomonas aeruginosa).

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Ciprofloxacina para pielonefrite

A maior atividade contra P. Aeruginosa é a ciprofloxacina.

Ciprofloxacina ("Cyprinol") é uma fluoroquinolona sistêmica com um amplo espectro de atividade antimicrobiana. Tem um efeito bactericida na maioria dos gram-negativos e em alguns microrganismos Phamp-positivos. Para a ciprofloxacina in vitro, alguns agentes patogénicos intracelulares são moderadamente sensíveis.

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Dosagem

Os comprimidos são inteiros com uma pequena quantidade de líquido. Para administração intravenosa, é melhor usar uma infusão curta (60 min).

Em infecções graves complicadas e dependendo do patógeno (por exemplo, com infecção por P. Aeruginosa), a dose diária pode ser aumentada para 750 mg 3 vezes quando ingerida ou até 400 mg 3 vezes por via intravenosa.

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Indicações

• Infecções bacterianas do trato urinário e respiratório inferior, orelha, garganta e nariz, ossos e articulações, pele, tecidos moles, órgãos genitais.
• Prevenção de infecções durante intervenções cirúrgicas, em particular, em urologia, gastroenterologia (em combinação com metronidazol) e cirurgia ortopédica.
• Diarreia bacteriana.
• Infecções abdominais e hepatobilares.
• Infecções sistêmicas pesadas.

Contra-indicações

• Hipersensibilidade ao medicamento ou a outras quinolonas.
• Gravidez e aleitamento.
• Não é recomendado o uso de ciprofloxacina em crianças e adolescentes durante o período de crescimento.

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Embalagem

10 comprimidos de 250 mg, 500 mg ou 750 mg; solução para infusões (conc.) 100 mg em 10 ml n. ° 5 (amp); solução para infusões de 200 mg em 100 ml de No. 1 (fl.).

Na maioria dos casos, com pielonefrite, as fluoroquinolonas são administradas por via oral, em formas graves, a infecção geral é parentérica (é possível o tratamento "passo a passo").

Terapia antibiótica empírica para pielonefrite

Pielonefrite aguda ou exacerbação de crônica (severidade leve e moderada) - fora do hospital (pacientes ambulatoriais)

Drogas de escolha	Medicamentos alternativos
Amoxicilina + ácido clavulânico dentro de 375 -625 mg 3 vezes ao dia Levofloxacina dentro de 250 mg uma vez por dia Lomefloxacina dentro de 400 mg uma vez por dia Norfloxacina dentro de 400 mg duas vezes ao dia Ofloxacina dentro de 200 mg duas vezes ao dia Pefloxacina dentro de 400 mg duas vezes ao dia Ciprofloxacina administrou 250 mg duas vezes ao dia	Co-trimoxazol por via oral 480 mg duas vezes ao dia após as refeições Cefixima em 400 mg uma vez por dia Ceftibutina por 400 mg uma vez por dia Cefuroxime dentro de 250 mg duas vezes ao dia

Pyelonefrite (formas graves e complicadas) - hospital

Amoxicilina + ácido clavulânico por via intravenosa em 1,2 g 3 vezes ao dia, dentro de 625 mg 3 vezes ao dia Levofloxacina por via intravenosa 500 mg uma vez por dia, dentro de 500 mg uma vez por dia Ofloxacina por via intravenosa 200 mg duas vezes por dia, dentro de 200 mg duas vezes ao dia ou Pefloxacina por via intravenosa em 400 mg 2 vezes ao dia, dentro de 400 mg duas vezes ao dia ou Ciprofloxacina por via intravenosa em 200 mg 2 vezes por dia, dentro de 250 mg duas vezes ao dia

Gentamicina por via intravenosa ou intramuscular a 80 mg 3 vezes ao dia [3-4 mg / (quilograma)), ou Ticarcilina + ácido clavulânico por via intravenosa em 3,2 g 3-4 vezes por dia ou Imipenem + cilastina por via intramuscular a 500 mg 2 vezes por dia ou Cefotaxime por via intravenosa ou intramuscular 1-2 g 2-3 vezes por dia ou Ceftazidime por via intravenosa ou intramuscular 1-2 g 2-3 vezes por dia ou Ceftriaxona por via intravenosa ou intramuscular 1-2 g uma vez por dia Cefoperazona por via intravenosa 2 g 2-3 vezes por dia

A meia-vida de várias fluoroquinolonas varia de 3-4 horas (norfloxacina) a 18 horas (pefloxacina).

Quando a função renal é perturbada, a semi-vida da ofloxacina e da lomefloxacina é muito maior. Com insuficiência renal grave, é necessária a correção das doses de todas as fluoroquinolonas, com violação do fígado - pefloxacina.

Quando a hemodiálise, as fluoroquinolonas são removidas em pequenas quantidades (ofloxacina - 10-30%, o resto - menos de 10%).

Com a nomeação de ciprofloxacina, norfloxacina e pefloxacina juntamente com drogas de urina alcalinizante (inibidores de anidrase carbônica, citratos, bicarbonato de sódio), o risco de cristalúria e efeitos nefrotóxicos aumenta.

Possível, mas muito raro (0,01-0,001%) reacções indesejáveis pode incluir uma resposta inflamatória por os tendões (ligada com a violação da síntese do peptidoglicano na estrutura de tendões) e tendovaginitis tendinite (geralmente o tendão de Aquiles de articulação do ombro menos), devido aos do que recomenda-se que seja usado com precaução em pacientes idosos em terapia hormonal. Pacientes com diabetes mellitus podem desenvolver hipo ou hiperglicemia.

As fluoroquinolonas não são permitidas em mulheres grávidas e crianças com menos de 16 anos devido ao risco de toxicidade condro. É possível prescrever fluoroquinolonas para crianças para sinais vitais (infecções graves causadas por cepas de bactérias multirresistentes).

No tratamento de formas complicadas particularmente severas de pielonefrite, preparações de reserva com um espectro de ação extra-largo e resistência à ação da maioria das beta-lactamases são carbapenems (imipenem + cilastatina, meropenem). Indicações para o uso de carbapenems são:

• generalização da infecção;
• bacteremia;
• sepse;
• infecção polimicrobiana (combinação de microorganismos aeróbicos gram-negativos e anaeróbicos);
• presença de flora atípica;
• ineficácia de antibióticos previamente utilizados, incluindo beta-lactama.

A eficácia clínica dos carbapenems é de 98-100%. Carbapenems são um meio de escolha para o tratamento de infecções causadas por cepas resistentes de microorganismos, especialmente Klebsiella spp. Ou E. Coli, produzindo o espectro estendido e também beta-lactamases classe C cromossómicas de beta-lactamase (Enterobacter spp. Et al.), que são mais comuns em unidades de cuidados intensivos, e transplante de órgãos. Alternativamente, para a erradicação de Enterobacteriaceae produzir spread spectrum beta-lactamase podem utilizar as beta-lactamas protegidas (ticarcilina + ácido clavulânico, tazobactam + piperacilina), ou cefepima (uma sensibilidade óptima quando instalado ao mesmo). Deve-se lembrar que os carbapenem não são ativos contra estafilococos resistentes à meticilina, bem como patógenos atípicos - clamídia e micoplasmas.

Junto com antibióticos, outros agentes antimicrobianos são utilizados no tratamento da pielonefrite, que são introduzidos em terapia de longa duração após a abolição de antibióticos, às vezes prescritos em combinação com eles, mais frequentemente para a prevenção de exacerbações de pielonefrite crônica. Eles incluem:

• Nitrofurano (nitrofuranoin, furazidina);
• 8-hidroxiquinolinas (nitroxolina);
• nalidix e ácido pipemídico;
• antimicrobianos combinados (co-trimoxazol).

Efeito significativo sobre a actividade antimicrobiana de certas formulações pode ter um pH de urina. O aumento de actividade em um meio ácido (pH <5,5) foi observada em aminopenicilinas, nitrofuranos, hidroxiquinolina, ácido nalidíxico, num ambiente alcalino - a aminoglicósidos, cefalo-losporinov, penicilinas semi-sintéticas (carbenicilina), sulfonamidas, macrólidos (eritromicina, clindamicina).

Na presença de insuficiência renal crônica na dose habitual, podem ser prescritos antibióticos que são metabolizados no fígado: azitromicina, doxiciclina, pefloxacina, cloranfenicol, cefaclor, cefoperazona, eritromicina. Não recomenda a nomeação de aminoglicosídeos, tetraciclinas, nitrofuranos, co-trimoxazol. Deve-se ter em mente que a nefrotoxicidade de várias drogas aumenta nas condições de uso de diuréticos e com insuficiência renal.

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Critérios para a eficácia de antibióticos para pielonefrite

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Critérios iniciais (48-72 horas)

Dinâmica clínica positiva:

• diminuição da febre;
• diminuição da intoxicação;
• melhoria do bem-estar geral;
• normalização do estado funcional dos rins;
• esterilidade da urina após 3-4 dias de tratamento.

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Critérios tardios (14-30 dias)

Dinâmica clínica positiva persistente:

• sem recorrência de febre;
• ausência de arrepios dentro de 2 semanas após o término da terapia com antibióticos;
• resultados negativos do exame bacteriológico da urina no 3-7º dia após o término da terapia com antibióticos.

Critérios finais (1-3 meses)

Ausência de infecções repetidas do trato urinário durante 12 semanas após o término do tratamento antibacteriano da pielonefrite.

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