Antibióticos para a pielonefrite

Os antibióticos para pielonefrite devem ter altas propriedades bactericidas, amplo espectro de ação, nefrotoxicidade mínima e ser excretados na urina em altas concentrações.

Os seguintes medicamentos são utilizados:

• antibióticos;
• nitrofuranos;
• quinolonas não fluoradas (derivados do ácido nalidíxico e pipemídico);
• Derivados de 8-hidroxiquinolina;
• sulfonamidas;
• uroantissépticos à base de ervas.

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Antibióticos usados no tratamento da pielonefrite

A base do tratamento antibacteriano são os antibióticos, e entre eles o grupo dos beta-lactâmicos: as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) são caracterizadas por uma atividade natural muito alta contra E. coli, Proteus e enterococos. Sua principal desvantagem é a suscetibilidade à ação de enzimas - beta-lactamases, produzidas por muitos patógenos clinicamente significativos. Atualmente, as aminopenicilinas não são recomendadas para o tratamento de pielonefrite (exceto para pielonefrite em mulheres grávidas) devido ao alto nível de cepas de E. coli resistentes (mais de 30%) a esses antibióticos. Portanto, os medicamentos de escolha para terapia empírica são as penicilinas protegidas (amoxicilina + clavulanato, ampicilina + sulbactam), que são altamente ativas contra bactérias gram-negativas produtoras de beta-lactamases e microrganismos gram-positivos, incluindo aureus resistente à penicilina e estafilococos coagulase-negativos. O nível de resistência das cepas de E. coli às penicilinas protegidas não é alto. Amoxicilina + clavulanato é prescrito por via oral na dose de 625 mg, 3 vezes ao dia, ou por via parenteral na dose de 1,2 g, 3 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias.

"Flemoklav Solutab" é uma forma farmacêutica inovadora de amoxicilina com ácido clavulânico. O medicamento pertence ao grupo das aminopsinilinonas protegidas por inibidores e possui eficácia comprovada em infecções renais e do trato geniturinário inferior. Seu uso é aprovado para crianças a partir de 3 meses de idade e gestantes.

O comprimido de Solutab é composto por microesferas, cuja cápsula protetora protege o conteúdo da ação do suco gástrico e se dissolve apenas em pH alcalino, ou seja, nas partes superiores do intestino delgado. Isso confere ao medicamento Flemoklav Solutab a absorção mais completa dos componentes ativos em comparação com os análogos. Ao mesmo tempo, o efeito do ácido clavulânico na microflora intestinal permanece mínimo. Estudos clínicos comprovaram uma redução significativa na frequência de reações adversas a medicamentos (especialmente diarreia) com o uso de Flemoklav Solutab em crianças e adultos.

A forma do medicamento "Flemoklav Solutab" (comprimidos dispersíveis) garante facilidade de uso: o comprimido pode ser tomado inteiro ou dissolvido em água, ou preparado como xarope ou suspensão com um sabor frutado agradável.

Em formas complicadas de pielonefrite e suspeita de infecção causada por Pseudomonas aeruginosa, carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) e ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina) podem ser usadas. No entanto, o alto nível de resistência secundária desse patógeno a esses medicamentos deve ser levado em consideração. Penicilinas antipseudomonas não são recomendadas para uso como monoterapia, uma vez que o rápido desenvolvimento de resistência de microrganismos é possível durante o tratamento; portanto, combinações desses medicamentos com inibidores de beta-lactamase (ticarcilina + ácido clavulânico, piperacilina + tazobactam) ou em combinação com aminoglicosídeos ou fluoroquinolonas são usadas. Os medicamentos são prescritos para formas complicadas de pielonefrite, infecções hospitalares graves do trato urinário.

Além das penicilinas, outros beta-lactâmicos também são amplamente utilizados, principalmente as cefalosporinas, que se acumulam no parênquima renal e na urina em altas concentrações e apresentam nefrotoxicidade moderada. As cefalosporinas ocupam atualmente o primeiro lugar entre todos os agentes antimicrobianos em termos de frequência de uso em pacientes hospitalares.

Dependendo do espectro de ação antimicrobiana e do grau de resistência às beta-lactamases, as cefalosporinas são divididas em quatro gerações. As cefalosporinas de primeira geração (cefazolina, etc.) não são utilizadas na pielonefrite aguda devido ao seu espectro de atividade limitado (principalmente cocos gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus resistente à penicilina). As cefalosporinas de segunda geração (cefuroxima, etc.) caracterizam-se por um espectro de atividade mais amplo, incluindo E. coli e diversas outras enterobactérias. São utilizadas na prática ambulatorial para tratar formas não complicadas de pielonefrite. Frequentemente, o efeito desses medicamentos é mais amplo do que o dos medicamentos de primeira geração (cefazolina, cefalexina, cefradina, etc.). Em infecções complicadas, as cefalosporinas de 3ª geração são utilizadas tanto para administração oral (cefixima, ceftibuteno, etc.) quanto para administração parenteral (cefotaxima, ceftriaxona, etc.). Esta última se caracteriza por uma meia-vida mais longa e pela presença de duas vias de excreção: urina e bile. Entre as cefalosporinas de 3ª geração, alguns fármacos (ceftazidima, cefoperazona e a cefalosporina protegida por inibidor cefoperazona + sulbactam) são ativos contra Pseudomonas aeruginosa. As cefalosporinas de 4ª geração (cefepima), embora retenham as propriedades dos fármacos de 3ª geração contra enterobactérias gram-negativas e Pseudomonas aeruginosa, são mais ativas contra cocos gram-positivos.

No tratamento de formas complicadas de pielonefrite, infecções hospitalares graves, são utilizados aminoglicosídeos (gentamicina, netilmicina, tobramicina, amicacina), que têm um poderoso efeito bactericida sobre bactérias feminogênicas negativas, incluindo Pseudomonas aeruginosa, sendo os medicamentos de escolha. Em casos graves, são combinados com penicilinas e cefalosporinas. A peculiaridade da farmacocinética dos aminoglicosídeos é sua baixa absorção no trato gastrointestinal, por isso são administrados por via parenteral. Os medicamentos são excretados inalterados pelos rins; em caso de insuficiência renal, é necessário ajuste da dose. As principais desvantagens de todos os aminoglicosídeos são ototoxicidade e nefrotoxicidade pronunciadas. A incidência de perda auditiva chega a 8%, e de lesão renal (insuficiência renal não oligúrica; geralmente reversível) a 17%, o que determina a necessidade de monitorar os níveis de potássio, ureia e creatinina sérica durante o tratamento. Devido à comprovada dependência da gravidade das reações adversas no nível de concentração do medicamento no sangue, propõe-se administrar a dose diária completa do medicamento uma vez; com o mesmo regime de dosagem, o risco de ação nefrotóxica diminui.

Os fatores de risco para o desenvolvimento de nefrotoxicidade ao usar aminoglicosídeos são:

• velhice;
• uso repetido do medicamento em intervalos inferiores a um ano;
• terapia diurética crônica;
• uso combinado com cefalosporinas em altas doses.

Nos últimos anos, os medicamentos de escolha no tratamento da pielonefrite, tanto em regime ambulatorial quanto hospitalar, são considerados as fluoroquinolonas de primeira geração (ofloxacino, pefloxacino, ciprofloxacino), que são ativas contra a maioria dos patógenos do sistema geniturinário e apresentam baixa toxicidade, meia-vida longa, o que permite tomá-las 1 a 2 vezes ao dia; são bem toleradas pelos pacientes, criam altas concentrações na urina, no sangue e no tecido renal e podem ser usadas por via oral e parenteral (exceto o norfloxacino: é usado apenas por via oral).

A nova (2ª) geração de fluoroquinolonas (proposta para uso após 1990): levofloxacino, lomefloxacino, esparfloxacino, moxifloxacino - exibe atividade significativamente maior contra bactérias gram-positivas (principalmente pneumococos), enquanto sua atividade contra bactérias gram-negativas não é inferior às anteriores (com exceção de Pseudomonas aeruginosa).

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Ciprofloxacino para pielonefrite

A ciprofloxacina tem a maior atividade contra P. aeruginosa.

Ciprofloxacino (Ciprinol) é uma fluoroquinolona sistêmica com amplo espectro de ação antimicrobiana. Possui efeito bactericida contra a maioria dos microrganismos gram-negativos e alguns fampopositivos. Alguns patógenos intracelulares são moderadamente sensíveis ao ciprofloxacino in vitro.

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Dosagem

Os comprimidos são tomados inteiros com uma pequena quantidade de líquido. Para administração intravenosa, é melhor usar uma infusão curta (60 min).

Em infecções complicadas graves e dependendo do patógeno (por exemplo, infecção por P. aeruginosa), a dose diária pode ser aumentada para 750 mg 3 vezes por via oral ou até 400 mg 3 vezes por via intravenosa.

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Indicações

• Infecções bacterianas do trato urinário e respiratório inferior, ouvido, garganta e nariz, ossos e articulações, pele, tecidos moles, genitais.
• Prevenção de infecções durante intervenções cirúrgicas, particularmente em urologia, gastroenterologia (em combinação com metronidazol) e cirurgia ortopédica.
• Diarreia bacteriana.
• Infecções abdominais e hepatobiliares.
• Infecções sistêmicas graves.

Contraindicações

• Hipersensibilidade ao medicamento ou a outras quinolonas.
• Gravidez e amamentação.
• O uso de ciprofloxacino em crianças e adolescentes durante o crescimento não é recomendado.

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Pacote

10 comprimidos de 250 mg, 500 mg ou 750 mg; solução para infusão (conc.) 100 mg em 10 ml nº 5 (amp.); solução para infusão 200 mg em 100 ml nº 1 (frasco para injetáveis).

Na maioria dos casos de pielonefrite, as fluoroquinolonas são usadas por via oral; nas formas graves e infecções generalizadas, são usadas por via parenteral (a terapia em etapas é possível).

Terapia antibacteriana empírica para pielonefrite

Pielonefrite aguda ou exacerbação de crônica (gravidade leve e moderada) - fora do hospital (pacientes ambulatoriais)

Medicamentos de escolha	Drogas alternativas
Amoxicilina + ácido clavulânico por via oral 375-625 mg 3 vezes ao dia Levofloxacino por via oral 250 mg uma vez ao dia Lomefloxacino por via oral 400 mg uma vez ao dia Norfloxacino por via oral 400 mg 2 vezes ao dia Ofloxacino 200 mg por via oral 2 vezes ao dia Pefloxacino 400 mg por via oral 2 vezes ao dia Ciprofloxacino por via oral 250 mg 2 vezes ao dia	Cotrimoxazol por via oral 480 mg 2 vezes ao dia após as refeições Cefixima por via oral 400 mg uma vez ao dia Ceftibuteno por via oral 400 mg uma vez ao dia Cefuroxima por via oral 250 mg 2 vezes ao dia

Pielonefrite (formas graves e complicadas) - hospital

Amoxicilina + ácido clavulânico por via intravenosa 1,2 g 3 vezes ao dia, por via oral 625 mg 3 vezes ao dia Levofloxacino por via intravenosa 500 mg uma vez ao dia, por via oral 500 mg uma vez ao dia Ofloxacino por via intravenosa 200 mg 2 vezes ao dia, por via oral 200 mg 2 vezes ao dia ou Pefloxacino por via intravenosa 400 mg 2 vezes ao dia, por via oral 400 mg 2 vezes ao dia ou Ciprofloxacino por via intravenosa 200 mg 2 vezes ao dia, por via oral 250 mg 2 vezes ao dia

Gentamicina por via intravenosa ou intramuscular 80 mg 3 vezes ao dia [3-4 mg/(kg x dia)], ou Ticarcilina + ácido clavulânico por via intravenosa 3,2 g 3-4 vezes ao dia ou Imipenem + cilastina intramuscular 500 mg 2 vezes ao dia ou Cefotaxima por via intravenosa ou intramuscular 1-2 g 2-3 vezes ao dia ou Ceftazidima por via intravenosa ou intramuscular 1-2 g 2-3 vezes ao dia ou Ceftriaxona por via intravenosa ou intramuscular 1-2 g uma vez ao dia Cefoperazona por via intravenosa 2 g 2-3 vezes ao dia

A meia-vida de várias fluoroquinolonas varia de 3-4 horas (norfloxacino) a 18 horas (pefloxacino).

Em caso de disfunção renal, a meia-vida da ofloxacina e da lomefloxacina é significativamente prolongada. Em caso de insuficiência renal grave, é necessário ajuste de dose de todas as fluoroquinolonas e, em caso de disfunção hepática, da pefloxacina.

Durante a hemodiálise, as fluoroquinolonas são removidas em pequenas quantidades (ofloxacino - 10-30%, o restante - menos de 10%).

Quando ciprofloxacino, norfloxacino e pefloxacino são prescritos juntamente com medicamentos que alcalinizam a urina (inibidores da anidrase carbônica, citratos, bicarbonato de sódio), o risco de cristalúria e efeitos nefrotóxicos aumenta.

Possíveis, mas muito raras (0,01-0,001%), reações adversas incluem reações inflamatórias dos tendões (associadas à síntese prejudicada de peptídeos glicanos na estrutura do tendão), tendinite e tendovaginite (mais frequentemente do tendão de Aquiles, menos frequentemente da articulação do ombro), sendo recomendado o uso com cautela em pacientes idosos em terapia hormonal. Em pacientes com diabetes mellitus, pode ocorrer hipoglicemia ou hiperglicemia.

Fluoroquinolonas não são permitidas em gestantes e crianças menores de 16 anos devido ao risco de condrotoxicidade. Fluoroquinolonas podem ser prescritas para crianças em casos de indicações vitais (infecções graves causadas por cepas bacterianas multirresistentes).

No tratamento de formas complicadas particularmente graves de pielonefrite, os medicamentos de reserva com espectro de ação ultralargo e resistência à ação da maioria das beta-lactamases são os carbapenêmicos (imipenem + cilastatina, meropenem). As indicações para o uso de carbapenêmicos são:

• generalização da infecção;
• bacteremia;
• sepse;
• infecção polimicrobiana (uma combinação de microrganismos aeróbicos e anaeróbicos gram-negativos);
• presença de flora atípica;
• ineficácia de antibióticos usados anteriormente, incluindo beta-lactâmicos.

A eficácia clínica dos carbapenêmicos é de 98-100%. Os carbapenêmicos são o medicamento de escolha para o tratamento de infecções causadas por cepas resistentes de microrganismos, principalmente Klebsiella spp. ou E. coli, produtoras de beta-lactamases de espectro estendido, bem como beta-lactamases cromossômicas de classe C (Enterobacter spp., etc.), mais comuns em unidades de terapia intensiva e unidades de transplante de órgãos. Como alternativa à erradicação de enterobactérias produtoras de beta-lactamases de espectro estendido, é possível usar beta-lactâmicos protegidos (ticarcilina + ácido clavulânico, piperacilina + tazobactam) ou cefepima (de preferência quando a sensibilidade a eles for estabelecida). Deve-se lembrar que os carbapenêmicos não são ativos contra estafilococos resistentes à meticilina, bem como patógenos atípicos - clamídia e micoplasma.

Além dos antibióticos, outros agentes antimicrobianos também são utilizados no tratamento da pielonefrite, sendo introduzidos em regimes terapêuticos de longo prazo após a suspensão dos antibióticos, às vezes prescritos em combinação com eles, mais frequentemente para prevenir exacerbações da pielonefrite crônica. Estes incluem:

• nitrofuranos (nitrofurantoína, furazidina);
• 8-oxiquinolinas (nitroxolina);
• ácido nalidíxico e pipemídico;
• medicamentos antimicrobianos combinados (cotrimoxazol).

O pH da urina pode ter um efeito significativo na atividade antimicrobiana de alguns medicamentos. Observou-se aumento da atividade em ambiente ácido (pH < 5,5) para aminopenicilinas, nitrofuranos, oxiquinolinas e ácido nalidíxico, e em ambiente alcalino para aminoglicosídeos, cefalosporinas, penicilinas semissintéticas (carbenicilina), sulfonamidas e macrolídeos (eritromicina e clindamicina).

Na presença de insuficiência renal crônica, antibióticos metabolizados no fígado podem ser prescritos na dose usual: azitromicina, doxiciclina, pefloxacino, cloranfenicol, cefaclor, cefoperazona, eritromicina. Não é recomendado prescrever aminoglicosídeos, tetraciclinas, nitrofuranos e cotrimoxazol. Deve-se ter em mente que a nefrotoxicidade de vários medicamentos aumenta com o uso de diuréticos e na insuficiência renal.

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Critérios para a eficácia de antibióticos na pielonefrite

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Critérios iniciais (48-72 horas)

Dinâmica clínica positiva:

• redução da febre;
• redução das manifestações de intoxicação;
• melhorando o bem-estar geral;
• normalização do estado funcional dos rins;
• esterilidade da urina após 3-4 dias de tratamento.

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Critérios tardios (14-30 dias)

Dinâmica clínica positiva persistente:

• ausência de recidivas de febre;
• ausência de calafrios por 2 semanas após o término da terapia antibacteriana;
• resultados negativos do exame bacteriológico da urina no 3º-7º dia após o término da terapia antibacteriana.

Critérios finais (1-3 meses)

Ausência de infecções recorrentes do trato urinário dentro de 12 semanas após a conclusão do tratamento antibacteriano para pielonefrite.

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