Tratamento da osteoartrite: uso de glucocorticosteróides

O uso sistêmico de corticosteróides na osteoartrite não é mostrado, mas as injeções intraarticulares e periarticulares de formas prolongadas (depósitos) de corticosteróides dão um efeito significativo, embora temporário, sintomático.

A variedade de AINE no mercado farmacêutico moderno e a abundância de informações frequentemente conflitantes sobre sua farmacodinâmica, eficácia e segurança tornam difícil escolher uma droga. Nem sempre é possível extrapolar os resultados de um estudo de eficácia controlada multicêntrico para um paciente específico. Como foi mencionado acima, o sinal principal de acordo com o qual os AINE diferem entre si é a tolerabilidade deles.

Não existem evidências das vantagens de alguns AINEs em relação a outras propriedades analgésicas e antiinflamatórias. Além disso, à luz das recentes descobertas de mecanismos mais complexos de envolvimento de COX-1 e COX-2 em processos patológicos e fisiológicos, torna-se evidente que os inibidores seletivos e até específicos (coxib) COX-2 não são "AINEs" ideais. A fim de garantir um tratamento eficaz e seguro, em primeiro lugar, é necessário um exame completo do paciente para eliminar os fatores de risco para o desenvolvimento de efeitos colaterais. Se for encontrado um risco de desenvolver gastropatia, é racional prescrever inibidores seletivos ou específicos da COX-2. Se um AINE não seletivo apresentar eficácia significativa em um paciente particular, ele pode ser administrado em combinação com misoprostol, inibidores da bomba de protões ou antagonistas de receptores H ₂.

Na presença de sinais de insuficiência renal, não é aconselhável prescrever AINEs, mas se os NSAIDs são necessários, a preferência deve ser dada a inibidores específicos da COX-2, enquanto o tratamento deve ser cuidadosamente monitorizado para a creatinina sérica. Pacientes com risco de trombose durante o tratamento com inibidores da COX-2 devem continuar a tomar doses baixas de ácido acetilsalicílico e monitorar cuidadosamente o estado do aparelho digestivo.

Ao escolher NSAIDs de um grupo de pacientes não seletivos para idosos, deve ser dada preferência aos derivados do ácido propiónico, relacionados aos AINE de curta duração (rapidamente absorvidos e eliminados) que não se acumulam quando os processos metabólicos são interrompidos. Se o paciente não corre o risco de desenvolver efeitos colaterais, o tratamento pode começar com um inibidor não seletivo e seletivo ou específico da COX-2. Se a ineficiência ou eficácia insuficiente do medicamento deve ser alterada.

Preparações básicas de formas de depósito de corticosteróides

A droga	O teor de substância activa em 1 ml de suspensão
Kenalog 40	40 mg de acetonido de triamcinolona
Diprospan	2 mg de fosfato dissódico de betametasona e 5 mg de dipropionato de betametasona
Depot-Medrol	40 mg de acetato de metilprednisolona

Uma característica dos corticosteróides utilizados para administração intraarticular é um efeito anti-inflamatório e analgésico prolongado. Dada a duração do efeito dos corticosteróides armazenados, você pode organizar a seguinte ordem:

1. acetato de hidrocortisona - é libertado sob a forma de uma suspensão microcristalina em frascos de 5 ml (125 mg do fármaco); quando a injeção intra-articular da cavidade é praticamente não absorvida, o efeito dura de 3 a 7 dias; em relação a um efeito relativamente fraco e curto nos últimos tempos é extremamente raro; 
2. acetonido de triamcinolona - é libertado na forma de uma suspensão cristalina aquosa, em ampolas de 1 e 5 ml (40 mg / ml); O efeito antiinflamatório e analgésico ocorre 1-2 dias após a injeção e dura 2-3 (raramente 4) semanas; A principal desvantagem é o desenvolvimento freqüente de atrofia da pele e gordura subcutânea, necrose de tendões, ligamentos ou músculos no local da injeção;
3. acetato de metilprednisolona - é libertado sob a forma de uma suspensão aquosa, em ampolas de 1, 2 e 5 ml (40 mg / ml); a duração e a gravidade do efeito quase não diferem da preparação de acetoneto de triamcinolona; Quando utilizado em doses recomendadas, o risco de atrofia e necrose de tecidos moles no local da injeção é mínimo; praticamente não possui atividade mineralocorticóide;
4. preparação combinada (nome comercial, registado na Ucrânia - Diprospan, Flosteron) contendo 2 mg de fosfato dissódico de betametasona (éter bystrovsasyvayuschiysya altamente solúvel, proporciona um efeito rápido) e 5 mg de dipropionato de betametasona (fracção depot pouco solúvel, lentamente-absorvente tem um efeito prolongado) , é emitido em ampolas de 1 ml, a composição do fármaco provoca uma rápida (dentro de 2-3 horas após a administração intraarticular) e um efeito prolongado (3-4 semanas); A estrutura micronizada dos cristais em suspensão garante injeções indoloras.

A administração intra-articular local de triacinolona hexacetonida causou uma redução de curto prazo na dor nas articulações do joelho afetadas pela osteoartrite; os resultados do tratamento foram os melhores em casos de aspiração preliminar de exsudato da cavidade articular antes da injeção. R.A. Dieppe et al (1980) demonstraram que os corticosteróides intra-articulares locais levam a uma redução da dor mais pronunciada do que o placebo.

As principais indicações para a utilização de corticosteróides em osteoartrite - persistência sinovite sobre um fundo de tratamento conservador, bem como uma inflamação persistente dos tecidos periarticulares (tendinite, bursite, etc). Planeando injecção intra-articular de corticosteróides depot, deve-se lembrar que este grupo de fármacos são contraindicados em artrite infecciosa de várias etiologias, a pele infectada e gordura ou músculo zona de injecção subcutânea, sepse, hemartrose (hemofilia, trauma, etc.), fracturas intra-articulares. Quando a dor persistente e a ausência de sinovite, não cortada terapia conservadora, corticosteróides não deve ser administrada para dentro da junta, que é necessário introduzir a periarticular. Na etapa III-IV nas Kellgren e Lawrence injecções intra-articulares de corticosterdes deve ser usado com cuidado extremo, apenas em caso de falha de medidas conservadoras.

Um requisito importante para injeções intraarticulares é o cumprimento de regras assépticas:

• as mãos do médico devem ser limpas, de preferência em luvas cirúrgicas,
• Apenas são usadas seringas descartativas,
• depois de marcar o medicamento em uma seringa imediatamente antes da introdução da agulha ser alterada para um estéril,
• a evacuação do líquido intra-articular e a administração do fármaco devem ser feitas com diferentes seringas,
• a zona de injeção é tratada com solução de iodo a 5% em álcool, em seguida, 70% de álcool,
• Após a injeção, o local da injeção é pressionado com um cotonete de algodão imerso em álcool a 70% e fixado com uma cura ou curativo durante pelo menos 2 horas,
• Ao realizar manipulações, a equipe e o paciente não devem falar.

Após a inserção da agulha para dentro da cavidade articular precisa para aspirar a quantidade máxima de fluido das articulações, que já contribui para um certo efeito analgico (intra-articular pressão reduzida, com o fluido sinovial retirado da cavidade dos indutores mecânicos e bioquímicos de inflamação), e o espaço livre para a administração de drogas subsequente.

De acordo com HJ Kreder e co-autores (1994), o efeito negativo das injeções intra-articulares de glucocorticosteróides em coelhos foi potenciado pela atividade motora. Após a injeção intra-articular de formas de depósito de glucocorticosteróides, é aconselhável durante algum tempo não sobrecarregar a articulação, uma vez que a observância do período de repouso após a injeção contribui para um efeito mais pronunciado e duradouro.

Devido ao facto de que os estudos realizados com animais tenham demonstrado a capacidade de glucocorticóides para danificar a cartilagem articular, e frequentes injecções intra-articulares de formulações de depósito de corticosteróides está associado com a destruição de injecção intra-tecido não é recomendada mais frequentemente do que 3-4 vezes por ano. No entanto, N.W. Balch e co-autores (1977) que avaliaram retrospectivamente as radiografias das articulações após injeções repetidas por 4-15 anos, argumentaram que o uso racional de injeções repetidas desses medicamentos não leva a uma aceleração na progressão da doença devido à radiografia.

As complicações da terapia local de glucocorticosteróides podem ser divididas em intra-articulares e extraarticulares:

intraarticular:

• A terapêutica GCS intra-articular ineficaz devido à resistência dos tecidos das articulações aos glucocorticosteróides é observada em 1-10% dos pacientes. Acredita-se que o mecanismo deste processo se baseia na falta de receptores GC no tecido sinovial inflamado,
• aumento de dor e inchaço da articulação é observado em 2-3% dos pacientes, o que está associado ao desenvolvimento de fagocitose de cristais de hidrocortisona por leucócitos de líquido sinovial;
• osteoporose e destruição da cartilagem óssea. JL Hollander, analisando os resultados do tratamento de longo prazo de 200 pacientes, juntamente com um bom efeito clínico, observaram progressão rápida da osteoporose em 16% dos pacientes, erosão da cartilagem articular em 4% e aumento da destruição óssea das superfícies articulares em 3%
• hemartrosis; G.P. Matveenkov e co-autores (1989) observaram dois casos de hemartrose com 19,000 punções nas articulações;
• infecção da cavidade articular com o desenvolvimento subseqüente de artrite purulenta; a infecção mais comum ocorre na articulação do joelho, como regra, sinais de inflamação aparecem 3 dias após a injeção.

extraarticular:

• Atrofia da pele no local da injeção ocorre quando a droga entra nos tecidos extraarticulares e é notada principalmente após injeções de glucocorticosteróides em pequenas articulações: mandíbula, interfalângano, metacarpofalangeal; descreve atrofia da pele após injeções na articulação do joelho;
• hipopigmentação linear com proliferação proximal da articulação;
• calcificação periarticular - pode unir a atrofia da pele sobre as articulações,
• reações granulomatosas de tecido,
• rupturas de ligamentos e tendões, fraturas patológicas dos ossos.