Tratamento da osteoartrose: utilização de glucocorticosteróides

O uso sistêmico de corticosteroides na osteoartrite não é indicado, mas injeções intra-articulares e periarticulares de formas prolongadas (de depósito) de corticosteroides proporcionam um efeito sintomático significativo, embora temporário.

A variedade de AINEs no mercado farmacêutico moderno e a abundância de informações frequentemente contraditórias sobre sua farmacodinâmica, eficácia e segurança dificultam a escolha de um medicamento. Nem sempre é possível extrapolar os resultados de um estudo multicêntrico controlado de eficácia para um paciente específico. Como observado acima, a principal característica que diferencia os AINEs é a sua tolerabilidade.

Não há evidências da superioridade de alguns AINEs sobre outros em termos de propriedades analgésicas e anti-inflamatórias. Além disso, à luz das recentes descobertas de mecanismos mais complexos de participação da COX-1 e da COX-2 em processos patológicos e fisiológicos, está se tornando óbvio que inibidores seletivos e mesmo específicos (coxibes) da COX-2 não são AINEs "ideais". Para garantir um tratamento eficaz e seguro, em primeiro lugar, é necessário um exame completo do paciente para excluir fatores de risco para o desenvolvimento de efeitos colaterais. Se for detectado um risco de gastropatia, é racional prescrever inibidores seletivos ou específicos da COX-2. Se um AINE não seletivo mostrar eficácia significativa em um determinado paciente, ele pode ser prescrito em combinação com misoprostol, inibidores da bomba de prótons ou antagonistas do receptor _H2.

Na presença de sinais de insuficiência renal, não é apropriado prescrever AINEs. No entanto, se a prescrição de AINEs for necessária, deve-se dar preferência aos inibidores específicos da COX-2, e o tratamento deve ser realizado sob monitoramento cuidadoso dos níveis de creatinina sérica. Pacientes com risco de trombose durante o tratamento com inibidores da COX-2 devem continuar tomando ácido acetilsalicílico em doses baixas e monitorar cuidadosamente o estado do trato gastrointestinal.

Ao escolher AINEs do grupo não seletivo para um paciente idoso, deve-se dar preferência aos derivados do ácido propiônico, que são AINEs de curta duração (rapidamente absorvidos e eliminados), que não se acumulam quando os processos metabólicos são interrompidos. Se o paciente não pertencer ao grupo de risco para o desenvolvimento de efeitos colaterais, o tratamento pode ser iniciado com um inibidor não seletivo ou seletivo ou específico da COX-2. Se o medicamento for ineficaz ou insuficientemente eficaz, ele deve ser trocado.

Principais medicamentos das formas de depósito de corticoides

Preparação	Conteúdo de substância ativa em 1 ml de suspensão
Kenalog 40	40 mg de acentonida de triancinolona
Diprospan	2 mg de fosfato dissódico de betametasona e 5 mg de dipropionato de betametasona
Depo-medrol	40 mg de acetato de metilprednisolona

Uma característica das preparações de corticosteroides utilizadas para administração intra-articular é o efeito anti-inflamatório e analgésico prolongado. Levando em consideração a duração do efeito, os corticosteroides de depósito podem ser dispostos na seguinte ordem:

1. acetato de hidrocortisona - está disponível na forma de suspensão microcristalina em frascos de 5 ml (125 mg do medicamento); quando administrado por via intra-articular, praticamente não é absorvido pela cavidade, o efeito dura de 3 a 7 dias; devido ao efeito relativamente fraco e curto, tem sido usado extremamente raramente ultimamente;
2. acetonido de triancinolona - está disponível na forma de suspensão cristalina aquosa, em ampolas de 1 e 5 ml (40 mg/ml); o efeito antiinflamatório e analgésico ocorre 1-2 dias após a injeção e dura 2-3 (menos frequentemente 4) semanas; a principal desvantagem é o desenvolvimento frequente de atrofia da pele e gordura subcutânea, necrose de tendões, ligamentos ou músculos no local da injeção;
3. acetato de metilprednisolona - está disponível na forma de suspensão aquosa, em ampolas de 1, 2 e 5 ml (40 mg/ml); em termos de duração e gravidade do efeito, quase não difere do medicamento acetonido de triancinolona; quando usado nas doses recomendadas, o risco de desenvolver atrofia e necrose dos tecidos moles no local da injeção é mínimo; praticamente não tem atividade mineralocorticoide;
4. um medicamento combinado (nomes comerciais registrados na Ucrânia - Diprospan, Flosteron), contendo 2 mg de fosfato dissódico de betametasona (éster altamente solúvel e de rápida absorção, proporciona efeito rápido) e 5 mg de dipropionato de betametasona (fração de depósito pouco solúvel e de absorção lenta, tem efeito prolongado), disponível em ampolas de 1 ml, a composição do medicamento determina um efeito rápido (já 2 a 3 horas após a administração intra-articular) e prolongado (3 a 4 semanas); a estrutura micronizada dos cristais da suspensão garante injeções indolores.

A injeção intra-articular local de hexacetonido de triampinolona causou uma redução de curto prazo na dor nas articulações do joelho afetadas pela osteoartrose; os resultados do tratamento foram melhores nos casos de aspiração preliminar de exsudato da cavidade articular antes da injeção. RA Dieppe et al. (1980) demonstraram que a injeção intra-articular local de corticosteroides leva a uma redução mais pronunciada da dor do que o placebo.

As principais indicações para o uso de corticosteroides na osteoartrose são sinovite persistente, apesar do tratamento conservador, bem como inflamação persistente dos tecidos periarticulares (tendovaginite, bursite, etc.). Ao planejar a administração intra-articular de glicocorticosteroides por um período prolongado, é necessário lembrar que os medicamentos desse grupo são contraindicados em artrite infecciosa de várias etiologias, infecção da pele e gordura subcutânea ou músculos na área da injeção, sepse, hemartrose (hemofilia, trauma, etc.), fraturas intra-articulares. Em caso de síndrome dolorosa persistente e ausência de sinovite que não seja aliviada pela terapia conservadora, os glicocorticosteroides não devem ser injetados na articulação, mas sim administrados periarticularmente. Nos estágios III-IV, de acordo com Kellgren e Lawrence, as injeções intra-articulares de glicocorticosteroides devem ser usadas com extrema cautela, somente se as medidas conservadoras forem ineficazes.

Um requisito importante ao realizar injeções intra-articulares é a conformidade com as regras de assepsia:

• as mãos do médico devem estar limpas, de preferência usando luvas cirúrgicas,
• São utilizadas apenas seringas descartáveis,
• após aspirar o medicamento para a seringa, imediatamente antes da administração, a agulha é trocada por uma estéril,
• a evacuação do líquido intra-articular e a administração do medicamento devem ser feitas com seringas diferentes,
• a área da injeção é tratada com uma solução de álcool de iodo a 5% e depois com álcool a 70%,
• Após a administração, o local da injeção é pressionado com um cotonete embebido em álcool 70% e fixado com um curativo ou bandagem por pelo menos 2 horas,
• Durante o procedimento, a equipe e o paciente não devem conversar.

Após a inserção da agulha na cavidade articular, é necessário aspirar a quantidade máxima de líquido sinovial, o que já contribui para algum efeito analgésico (a pressão intra-articular diminui, os indutores mecânicos e bioquímicos da inflamação são removidos da cavidade com o líquido sinovial) e também libera espaço para a administração subsequente do medicamento.

Segundo H. J. Kreder et al. (1994), o efeito negativo das injeções intra-articulares de glicocorticosteroides em coelhos foi potencializado pela atividade motora. Após a administração intra-articular de glicocorticosteroides de depósito, é aconselhável não sobrecarregar a articulação por algum tempo, pois observar um período de repouso após a injeção contribui para um efeito mais pronunciado e prolongado.

Como estudos em animais demonstraram a capacidade dos glicocorticosteroides de danificar a cartilagem articular, e injeções intra-articulares frequentes de glicocorticosteroides de depósito estão associadas à destruição dos tecidos intra-articulares, não se recomenda a administração de injeções com mais frequência do que 3 a 4 vezes por ano. No entanto, H. W. Balch et al. (1977), que avaliaram retrospectivamente radiografias articulares após injeções repetidas ao longo de um período de 4 a 15 anos, argumentaram que o uso racional de injeções repetidas desses medicamentos não leva a uma aceleração da progressão da doença, de acordo com os dados radiográficos.

As complicações da terapia local com glicocorticosteroides podem ser divididas em intra-articulares e extra-articulares:

Intra-articular:

• A ineficácia da terapia com GCS intra-articular devido à resistência dos tecidos articulares aos glicocorticosteroides é observada em 1% a 10% dos pacientes. Acredita-se que o mecanismo desse processo se baseie na deficiência de receptores GK no tecido sinovial inflamado.
• aumento da dor e inchaço da articulação é observado em 2-3% dos pacientes, o que está associado ao desenvolvimento de fagocitose de cristais de hidrocortisona por leucócitos do líquido sinovial;
• Osteoporose e destruição osteocondral. JL Hollander, analisando os resultados do tratamento de longo prazo de 200 pacientes, juntamente com um bom efeito clínico, observou rápida progressão da osteoporose em 16% dos pacientes, erosão da cartilagem articular em 4% e aumento da destruição óssea das superfícies articulares em 3% dos pacientes.
• hemartrose; GP Matveenkov e coautores (1989) observaram dois casos de hemartrose durante 19.000 punções articulares;
• infecção da cavidade articular com subsequente desenvolvimento de artrite purulenta; na maioria das vezes, a infecção ocorre na articulação do joelho, como regra, os sinais de inflamação aparecem 3 dias após a injeção.

Extra-articular:

• atrofia da pele no local da injeção ocorre quando o medicamento entra em tecidos extra-articulares e é observada principalmente após injeções de glicocorticosteroides em pequenas articulações: mandíbula, interfalângica, metacarpofalângica; atrofia da pele foi descrita após injeções na articulação do joelho;
• hipopigmentação linear estendendo-se proximalmente à articulação;
• calcificação periarticular - pode ser acompanhada de atrofia da pele sobre as articulações,
• reações granulomatosas teciduais,
• rupturas de ligamentos e tendões, fraturas ósseas patológicas.