Tratamento da insuficiência respiratória

O tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda é realizado na unidade de terapia intensiva ou unidade de terapia intensiva e prevê:

1. Eliminação da causa da insuficiência respiratória aguda (tratamento da doença subjacente).
2. Fornecer a permeabilidade das vias aéreas.
3. Manter o nível de ventilação requerido.
4. Correção da hipoxemia e hipóxia tecidual.
5. Correção do estado ácido-base.
6. Manter a hemodinâmica.
7. Prevenção de complicações de insuficiência respiratória aguda.

A escolha de métodos específicos para resolver esses problemas depende de muitos fatores: a natureza e a gravidade do curso da doença pulmonar subjacente, como a insuficiência respiratória desenvolvida, o estado funcional inicial dos pulmões e do trato respiratório, a composição do gás no sangue, o estado ácido-base, a idade do paciente, sistemas e similares.

Fornecer a permeabilidade das vias aéreas

Fornecer a permeabilidade das vias aéreas grátis é a tarefa mais importante de tratar pacientes com insuficiência respiratória aguda, independentemente da sua gênese. Por exemplo, muitas doenças são a causa da falha parenquimatoso respiratórias (bronquite obstrutiva crónica, asma brônquica, bronquiolite, fibrose cística, cancro de pulmão central, a pneumonia, a tuberculose pulmonar, etc.), caracterizada por obstrução grave das vias aéreas provocado pelo edema, infiltração da mucosa , presença de baixa secreção nos brônquios (escarro), espasmos de músculos lisos dos brônquios e outras causas. Em pacientes com insuficiência respiratória ventilatória, a obstrução brônquica se desenvolve novamente. Contra o fundo de uma redução significativa do volume corrente e o enfraquecimento em conexão com a drenagem brônquica. Assim, insuficiência respiratória de qualquer natureza (parenquimatosa ou de ventilação), de qualquer maneira acompanhada por obstrução brônquica sem remoção é um tratamento eficaz praticamente impossível de insuficiência respiratória.

Métodos de remoção natural de escarro

Saneamento de traqueobrônquica começar com os métodos mais simples - a criação e manutenção do teor de humidade óptimo e a temperatura do ar inalado (A indução respiração humidificação e ar-aquecimento usando convencional (fluxo, reversionny) humectantes profundo paciente de reflexo da tosse, percussão ou vibração tórax massagem também contribuir. A remoção do escarro, a ingestão da condição do paciente permite que você realize estas medidas médicas. A drenagem pura em vários casos permite que você alcance uma deriva natural bronquiectasia, bronquite obstrutiva crônica complicada por insuficiência respiratória aguda, no entanto, em pacientes graves com insuficiência respiratória, em pacientes em estado inconsciente ou em pacientes cujos movimentos ativos são limitados em relação à condução contínua de monitoramento hemodinâmico ou tratamento de infusão, o uso deste método de limpeza das vias aéreas fornece tsya impossível. O mesmo se aplica à técnica de percussão ou massagem de vibração do tórax, que em alguns pacientes com sinais de obstrução brônquica tem bons resultados há anos.

Broncodilatadores e expectorantes

Para restaurar a permeabilidade das vias aéreas, use medicamentos broncodilatadores expectorantes. Se um paciente tiver sinais de um processo inflamatório bacteriano ativo nos brônquios, é aconselhável usar antibióticos.

Prefere-se a administração por inalação para o trato respiratório e expectorantes, broncodilatadores, e líquidos isotónicas, o que contribui não só para uma influência mais eficaz destas drogas sobre o conteúdo da mucosa traqueal, brônquica e traqueobrônquico, e é acompanhada pela mucosa humidificação necessário. No entanto, deve-se lembrar que os inaladores de jato convencionais formam partículas de aerossol suficientemente grandes, que atingem apenas a orofaringe, traquéia ou brônquios grandes. Ao contrário deles, os nebulizadores ultra-sônicos criam partículas de aerossol de cerca de 1-5 nm de tamanho que penetram na luz não apenas de brônquios grandes, mas também pequenos e têm um efeito positivo mais pronunciado sobre a mucosa.

Como drogas com efeito broncodilatador, pacientes com insuficiência respiratória aguda usam drogas anticolinérgicas, eufilina ou beta2-adrenomiméticos.

Com obstrução brônquica grave, é aconselhável combinar a administração por inalação de beta-adrenomiméticos com ingestão ou administração parenteral de outros broncodilatadores. O Euphyllinum é administrado inicialmente com uma dose de 6 mg / kg em um volume pequeno de solução de cloreto de sódio a 0,9% (lentamente, durante 10-20 minutos) e depois continue a goteá-lo por via intravenosa a uma dose de manutenção de 0,5 mg / kg / pacientes com mais de 70 anos de idade mantêm uma dose de eufilina reduzida para 0,3 mg / kg / h, e para pacientes com doença hepática concomitante ou insuficiência cardíaca crônica - até 0,1-0,2 mg / kg / h. Os expectorantes geralmente utilizam ambroxol em uma dose diária de 10-30 mg / kg (parenteralmente). Se necessário, a hidrocortisona é administrada numa dose de 2,5 mg / kg parentericamente a cada 6 horas ou prednisolona por via oral, numa dose diária de 0,5-0,6 mg / kg.

As melhorias nas propriedades reológicas do escarro também podem ser alcançadas com o uso de terapia de infusão, por exemplo, solução isotônica de cloreto de sódio, o que contribui para uma hemodiluição moderada e uma diminuição da viscosidade da fleuma.

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Métodos para a limpeza obrigatória das vias aéreas

Cateter traqueobrônquico. Com a eficácia insuficiente destes métodos de saneamento das vias aéreas (drenagem pulmonar, massagem de tórax, uso de inaladores, etc.), obstrução severa dos brônquios e aumento da insuficiência respiratória, recorrem à limpeza forçada da árvore traqueobronquial. Para este fim, um cateter plástico com um diâmetro de 0,5-0,6 cm é inserido na traquéia e é guiado através da passagem ou boca nasal e depois através das cordas vocais para a traquéia e, se necessário, na cavidade dos brônquios principais. Adesão cateter (sonda) permite evacuar bombas eléctricas expectoração dentro da sonda atingir Além disso, como uma forte sonda paciente estímulo mecânico provoca tipicamente forte reflexo da tosse e a separação de uma quantidade substancial de muco das vias aéreas que podem restaurar.

No entanto, deve-se lembrar que este método causa em alguns pacientes não apenas tosse, mas também um reflexo mordaz e, em alguns casos, laringoespasmo.

Mikrotraheostomiya - uma cateterização percutânea da traqueia e os brônquios, o qual é utilizado em casos onde os planeada a longo prazo oportunidades contínuas ou intermitentes de aspiração do conteúdo traqueobrônquicos e indicações técnicas ou para intubação endotraqueal, broncoscopia ou ventilação mecânica não estão disponíveis.

O paciente após o tratamento da pele e anestesia local com um bisturi protegido é perfurado pela parede traqueal ao nível entre a cartilagem cricoide e o primeiro anel da traquéia. Um mandrin de guia flexível é inserido no orifício, ao longo do qual uma cânula de traqueostomia de PVC macio com um diâmetro interno de 4 mm é inserida na traquéia. A introdução de um cateter na traquéia ou bronco geralmente provoca tosse forte com separação de escarro, que é aspirada através da sonda.

Além disso, a descoberta de uma traquéia ou um dos principais bronquios de uma sonda utiliza a introdução de líquidos ou substâncias medicinais na traqueia e nos brônquios que têm um efeito mucolítico e expectorante que melhora as propriedades reológicas do escarro.

Para este efeito, o cateter é introduzido na árvore traqueobrônquica 50-150 ml de solução isotónica de cloreto de sódio ou solução de bicarbonato de sódio a 5%, juntamente com uma solução de agentes antimicrobianos (penicilinas, dióxido de furatsillin et al.). A introdução rápida dessas soluções durante a inspiração profunda também provoca tosse, que permite aspirar o escarro e melhorar a permeabilidade das vias aéreas. Se necessário, uma pequena quantidade de solução mucolítica (por exemplo, 5-10 mg de tripsina) é introduzida através do cateter intracerebral (sonda), que dilui o escarro e facilita a sua separação. A ação dura 2-3 horas, após o que o procedimento pode ser repetido.

Em alguns casos, o cateter é levado a cabo em um dos brônquios principais com o propósito de conteúdos aspirado brônquico e administração de drogas directamente no pulmão afectado, por exemplo, se o paciente atelectasia ou abcessos. Em geral, o método de canulação percutânea da traqueia e brônquios com conteúdo aspiração trahebronhialnogo é bastante eficaz e fácil de executar, mesmo durante possíveis complicações: uma inserção errada do cateter para o esófago, o tecido paratraqueais, pneumotórax, enfisema, sangramento do mediastino. Além disso, o uso a longo prazo desta técnica já é em 1-2 dias traqueia mucosa torna-se um pouco sensível ao cateter razdraniyu mecânica e soluções fluidas e enfraquecido reflexo da tosse. Fibrobroncospia é o método mais eficaz para a remoção de expectoração reajustamento das mucosas da traqueia e dos brônquios, apesar de este não é o único objectivo deste procedimento. Neste caso, é possível higienizar a mucosa não só a traquéia e brônquio principal, mas também outras vias respiratórias até os brônquios segmentares. A técnica de fibrobronchoscopia é menos traumática que a microtracetostomia e, além disso, possui amplas capacidades de diagnóstico.

Ventilação artificial (IVL). Se usando endotraqueal Kate- um broncoscópio de fibra óptica ou falhar para proporcionar permeabilidade suficiente do tracto respiratório, e insuficiência respiratória continua a aumentar, aplicar reorganização árvore traqueobrônquica utilizando entubação endotraqueal e ventilação mecânica, se as indicações para a utilização destes tratamentos não têm qualquer anterior devido ao aumento da hipoxemia e hipercapnia.

Ventilação não-invasiva

A ventilação mecânica (AV) é usada em pacientes com insuficiência respiratória aguda para assegurar um volume suficiente de ventilação (remoção do corpo de CO ₂ ) e uma oxigenação adequada (saturação de O sangue ₂ ). A indicação mais comum de ventilação é a incapacidade do paciente de suportar de forma independente estes dois processos.

Entre os vários tipos de ventilação artificial, destacam-se ventilação artificial invasiva (através do tubo endotraqueal ou traqueostomia) e ventilação não invasiva (através da máscara facial). Assim, o termo "ventilação não invasiva" é usado para se referir a ventilação artificial sem penetração invasiva (endotraqueal) do trato respiratório. O uso de ventilação não invasiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda evita muitos efeitos colaterais da intubação da traqueia, traqueostomia e ventilação mecânica mais invasiva. Para o paciente, este método de tratamento é mais confortável, permitindo-lhe comer, beber, falar, expectorar escarro durante este procedimento.

Para a realização de ventilação não invasiva de pulmões, use 3 tipos de máscaras:

• máscaras nasais que cobrem apenas o nariz;
• Máscaras oronasais que cobrem o nariz e a boca;
• bocais, que são tubos de plástico padrão, mantidos em posição com um bocal.

O último método é comumente usado no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda crônica, quando é necessário o uso prolongado de ventilação não invasiva. Na insuficiência respiratória aguda aguda, mais frequentemente, usam máscaras oronosais.

Existem vários regimes de ventilação não invasiva, dentre os quais os métodos mais utilizados são a criação de pressão positiva nas vias aéreas em diferentes fases do ciclo respiratório (NPPV - ventilação não invasiva de pressão positiva).

A ventilação com pressão positiva durante a inspiração proporciona maior pressão nas vias aéreas durante a inspiração. Isso aumenta o gradiente de pressão entre as zonas de convecção e alveolar (difusão, troca de gás) e, assim, facilita a inalação e a oxigenação do sangue. Este modo pode ser usado tanto para controle total quanto para ventilação auxiliar dos pulmões.

Ventilação com pressão expiratória final positiva (PEEP ou PEEP pressão final expiratória final). Este modo proporciona por fim das vias aéreas pressão expiratória ligeiro positivo (tipicamente não mais do que 5-10 cm de água. V.) que impede spadenie (colapso) dos alvéolos reduz o risco do fenómeno de início expiratório fechando ligações brônquios para aumentar e expandir-se para uma atelectasia FOE. Devido ao aumento do número e tamanho dos alvéolos funcionais, a relação veiltilação-perfusão melhora, o shunt alveolar diminui, o que é o motivo para melhorar a oxigenação e reduzir a hipoxemia.

Modo de ventilação PEEP é tipicamente utilizada para tratar pacientes com parenquimatosa insuficiência respiratória aguda grave, os sintomas de obstrução brônquica, baixo ELF, pacientes suicidalidade subir para início expiratório brônquios colapso e relações de ventilação-perfusão prejudicada (DPOC, asma brônquica, pneumonia, atelectasia, angústia respiratória aguda - síndrome, edema pulmonar cardiogênico, etc.).

Deve-se lembrar que com a ventilação no modo PEEP devido ao aumento da pressão intratorácica média, o fluxo de sangue venoso para o coração direito pode ser perturbado, o que é acompanhado de hipovolemia e diminuição do débito cardíaco e da pressão arterial.

A ventilação com pressão positiva constante durante a inspiração e exalação (CPAP) é caracterizada pelo fato de que a pressão positiva (acima da pressão atmosférica) é estabelecida durante todo o ciclo de respiração. Na maioria dos casos, a pressão durante a inspiração é mantida em um nível de 8-11 cm de água na estação e no final da expiração (PEEP) 3-5 cm de água. Art. A freqüência de respiração geralmente é ajustada de 12-16 por minuto para 18-20 por minuto (em pacientes com músculos respiratórios enfraquecidos)

Com boa tolerância, é possível aumentar a pressão inspiratória até 15-20 cm de água. St, e PEEP até 8 10 cm de água. Art. O fornecimento de oxigênio é realizado diretamente na máscara ou na mangueira inspiratória. A concentração de oxigênio é ajustada de modo que a saturação de oxigênio (SaO ₂ ) seja superior a 90%.

Na prática clínica, outras modificações dos modos de ventilação de pressão positiva não invasiva descritos também são usadas.

A mais comum das indicações para NPPV são os conhecidos sinais clínicos e fisiopatológicos de insuficiência respiratória. Uma condição importante para a condução da NPPV é a adequação do paciente e sua capacidade de cooperar com um médico durante o procedimento NPPV, bem como a possibilidade de uma descarga adequada de escarro. Além disso, não é apropriado usar a técnica NPPV em pacientes com hemodinâmica instável, infarto do miocárdio ou angina instável, insuficiência cardíaca, arritmias não controladas, parada respiratória e similares.

Indicações para NPPV na insuficiência respiratória aguda (S. Mehla, NS Hill, 2004 conforme modificado)

Sinais fisiopatológicos de insuficiência respiratória	Hipoxemia sem hipercapnia Hipercapnia aguda (ou aguda no fundo da crônica) Acidose respiratória
Sinais clínicos de insuficiência respiratória	Falta de ar Movimento paradoxal da parede abdominal Participação na respiração da musculatura assistida
Requisitos do paciente	Proteção respiratória Cooperação com um médico Secreção traqueobrônquica mínima Estabilidade hemodinâmica
Categorias adequadas de pacientes	HABL Asma brônquica Fibrose cística Edema pulmonar Pneumonia Recusa de intubações

Ao realizar a NPPV, o monitoramento da pressão arterial, a freqüência cardíaca, o ECG, a saturação de oxigênio e os parâmetros hemodinâmicos básicos são obrigatórios. Quando a condição do paciente é estabilizada, a NPPV pode ser interrompida por períodos curtos e, em seguida, interrompida por completo, se a taxa de respiração não exceder 20-22 por minuto para auto-respiração, a saturação de oxigênio permanece em um nível superior a 90% e a composição do gás do sangue se estabiliza.

A ventilação por pressão positiva não invasiva (NPPV), que proporciona acesso indireto ao trato respiratório (através da máscara), é mais fácil e confortável para o paciente pelo método de suporte respiratório e evita uma série de efeitos colaterais e complicações da intubação endotraqueal ou traqueostomia. No entanto, o uso de NPPV exige a presença de vias aéreas intactas e a cooperação adequada do paciente 2 por um médico (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Ventilação pulmonar invasiva

A ventilação artificial invasiva tradicional (IVL), realizada com a ajuda de um tubo endotraqueal ou traqueostomia, é geralmente utilizada em insuficiência respiratória aguda grave e, em muitos casos, previne a rápida progressão da doença e até mesmo a morte do paciente.

Os critérios clínicos para transferência de pacientes em ventilação mecânica é uma insuficiência respiratória aguda acompanhada por falta de ar (mais do que 30-35 no imaginário), excitação, consciência sonho secreto coma fogo, marcado por cianose progressiva ou pele amarelada, a transpiração excessiva, taquicardia ou bradicardia, a participação activa em respiração da musculatura auxiliar e aparência de movimentos paradoxais da parede abdominal.

De acordo com os dados sobre a determinação da composição do gás do sangue e outros métodos funcionais do estudo, o uso de ventilação mecânica é mostrado quando, em comparação com os valores adequados, o GEL é mais do que reduzido pela metade, a saturação de oxigênio do sangue arterial é inferior a 80%, a PaO _{2 é} inferior a 55 mm Hg. , RaCO ₂ acima de 53 mm Hg. Art. E o pH está abaixo de 7.3.

Um critério importante e às vezes decisivo para transferir um paciente para IVL é a taxa de deterioração do estado funcional dos pulmões e violações da composição do gás do sangue.

As indicações absolutas para ventilação mecânica são (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• parando a respiração;
• Distúrbios expressos da consciência (sopor, coma);
• hemodinâmica instável (pressão arterial sistólica <70 mm Hg, freqüência cardíaca <50 por minuto ou> 160 por min);
• fadiga da musculatura respiratória. Indicações relativas para ventilação mecânica são:
• taxa respiratória> 35 por min;
• sangue arterial pH <7,3;
• RaCO ₂ > 2 <55 mm Hg. Apesar de realizar terapia com oxigênio.

A transferência de um paciente para um ventilador invasivo geralmente é mostrada com uma forma pronta e progressiva de ventilação (hipercapênica), parenquimatosa (hipoxêmica) e forma mista de insuficiência respiratória aguda. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que este método de apoio respiratório por razões atrasadas é mais eficaz em pacientes com forma de ventilação com insuficiência respiratória aguda, uma vez que o ventilador influencia predominantemente a troca de gases na zona de convecção. Como é sabido, a forma parenquimatosa de insuficiência respiratória na maioria dos casos é causada não por uma diminuição no volume de ventilação, mas por uma violação das relações ventilação-perfusão e outras alterações que ocorrem na zona alveolar (difusão). Portanto, o uso da ventilação mecânica nesses casos é menos efetivo e, como regra, não pode eliminar completamente a hipoxemia. O aumento da PaO ₂ em pacientes com falha do parênquima respiratória, que ainda ocorre sob a influência do ventilador, devido principalmente a diminuir o consumo de energia respiração e um certo aumento do gradiente de concentração de oxigénio entre a zona (difusão) de convecção e alveolar associada com um aumento no teor de oxigénio na mistura inspirada e modo de aplicação Ventilador com pressão positiva durante a inspiração. Além disso, o uso de modo de PEEP, impede mikroatelektazov, alveolar spadenie e o fenómeno de fechamento expiratório início dos brônquios, aumenta FRC, alguma melhoria nas relações ventilação-perfusão e reduzir o desvio de sangue alveolar. Devido a isso em vários casos, é possível obter uma redução acentuada nos sinais clínicos e laboratoriais de insuficiência respiratória aguda.

A ventilação mecânica invasiva é mais eficaz em pacientes com ventilação de insuficiência respiratória aguda. Na forma parenquimatosa de insuficiência respiratória, especialmente em violações graves das relações ventilação-perfusão, os modos listados de ventilação artificial, embora tenham um efeito positivo na PAO ₂, em alguns casos ainda não podem ser eliminados radicalmente, hipoxemia arterial e são ineficazes.

Deve ser verdade ", e ter a aparência de que casos de insuficiência respiratória mista ocorrem frequentemente na prática clínica, para as quais são encontradas anormalidades nas zonas alveolar (difusão) e convecção, o que sempre deixa esperança para um efeito positivo do uso da ventilação artificial nesses pacientes.

Os principais parâmetros de ventilação são (OA Dolina, 2002):

• pequeno volume de ventilação (MOB);
• volume respiratório (DO);
• taxa respiratória (BH);
• pressão sobre inspiração e exalação;
• a proporção do tempo de inspiração e expiração;
• taxa de injeção de gás.

Todos esses parâmetros estão em estreita relação um com o outro. A escolha de cada um deles depende de muitos fatores considerados, principalmente na forma de insuficiência respiratória, a natureza da doença subjacente que causou insuficiência respiratória aguda, o estado funcional dos pulmões, a idade dos pacientes e assim por diante.

Normalmente, a ventilação é realizada no modo de hiperventilação moderada, que causa alguma alcalose respiratória e violações associadas da regulação central da respiração, hemodinâmica, composição de eletrólitos e troca de gás de tecido. O regime de hiperventilação é uma medida forçada associada a uma relação não fisiológica entre ventilação e fluxo sanguíneo nos pulmões durante inspiração artificial e expiração (G. Diette, R. Brower, 2004).

Na prática clínica, um grande número de regimes de ventilação são utilizados, descritos em detalhes em diretrizes especiais para anestesiologia e ressuscitação. O mais comum destes são ventilação mecânica controlada (CMV - ventilação obrigatória Contínua), a ventilação controlada a auxiliar (ACV - Auxiliar de ventilação de controlo), Ventilação mandatória intermitente (IMV - ventilação obrigatória intermitente), sincronizados ventilação obrigatória intermitente (SIMV - sincronizada intermitente obrigatória ventilação, ventilação com suporte de pressão inspiratória (PSV - ventilação de suporte de pressão), controlada pela pressão da ventilação (PCV - ventilação de controle de pressão) e outros.

A ventilação controlada tradicional (CMV) é uma ventilação forçada totalmente controlada. Este modo de ventilação é usado em doentes que perderam completamente a capacidade de respiração espontânea (pacientes com perturbações de regulação central de respiração, paralisia ou fadiga severa dos músculos respiratórios, assim como doentes com depressão respiratória causada pela utilização de relaxantes musculares e drogas durante operações cirúrgicas, etc.). . Nesses casos, o ventilador automaticamente injeta uma certa quantidade de ar nos pulmões com uma certa frequência.

O regime de ventilação controlada assistida (ACV) é utilizado em pacientes com insuficiência respiratória aguda, que reteve a capacidade de respirar independente, embora não bastante eficaz. Ao usar este modo, ajuste a freqüência respiratória mínima, o volume respiratório e a velocidade inspiratória. Se o paciente faz uma tentativa adequada de inspiração, o ventilador imediatamente "responde" ao injetar um volume predeterminado de ar e, assim, "assume" parte do trabalho de respiração. Se a freqüência de respirações espontâneas (independentes) for superior à freqüência respiratória mínima prescrita, todos os ciclos respiratórios são auxiliares. Se, no entanto, durante um certo intervalo de tempo (t) não há tentativa de uma inspiração independente, o ventilador executa automaticamente uma injeção de ar "controlada". A ventilação controlada auxiliar, em que o ventilador leva a maior parte ou a totalidade do trabalho de respiração, é freqüentemente usada em pacientes com fraqueza neuromuscular ou com fadiga pronunciada dos músculos respiratórios.

O modo de ventilação forçada intermitente (IMV) baseia-se, de fato, nos mesmos princípios que a ventilação controlada auxiliar. A diferença é que o ventilador não responde a todas as tentativas do paciente para respirar, mas apenas se a respiração espontânea do paciente não fornecer a freqüência e o volume de ventilação. O dispositivo é ligado periodicamente para um ciclo de respiração forçada. Na ausência de tentativas de respiração sonora, o ventilador realiza "respiração controlada" no modo forçado.

A modificação deste método de ventilação artificial é sincronizada e ventilação forçada intermitente (SIMV), na qual o ventilador mantém ciclos respiratórios periódicos sincronizados com os esforços do paciente, se houver. Isso evita a injeção automática de ar nos pulmões no meio ou no auge da própria inspiração espontânea do paciente e reduz o risco de barotrauma. A ventilação forçada intermitente sincronizada é utilizada em pacientes com taquipnéia, que precisam de suporte significativo para o ventilador. Além disso, o aumento gradual nos intervalos entre os ciclos obrigatórios facilita a retirada do paciente do aparelho de respiração durante a ventilação prolongada (OA Valley, 2002). Modo de ventilação com suporte de pressão inspiratória (PSV). Neste modo, a inspiração de cada paciente é apoiada por um ventilador que responde aos esforços respiratórios do paciente, elevando rapidamente a pressão no tubo endotraqueal do nível escolhido pelo médico. Esta pressão é mantida durante a inalação, após o que a pressão no tubo cai para 0 ou até o PEEP necessário para inalação adequada do paciente. Assim, neste modo de ventilação, a taxa de respiração, velocidade e duração da inspiração suportada pelo ventilador são completamente determinadas pelo paciente. Este modo de ventilação, que é o mais confortável para o paciente, é freqüentemente usado para desmamar do aparelho de respiração, reduzindo gradualmente o nível de suporte de pressão.

Deve-se acrescentar que, nestes e em muitos outros modos de ventilação, PEEP é freqüentemente usado - uma pressão expiratória final positiva. As vantagens desta técnica de ventilação foram descritas acima. O modo PEEP é utilizado principalmente em pacientes com shunt alveolar, fechamento expiratório precoce das vias aéreas, alvéolos de colágeno, atelectasia e similares.

O regime de ventilação de alta frequência (HF IVL) tem uma série de vantagens em comparação com os métodos descritos de ventilação volumétrica e, nos últimos anos, adquiriu um número crescente de apoiantes. Este modo combina um pequeno volume corrente e uma alta freqüência de ventilação. Com o chamado HF IVL de jato, a mudança nas fases de inspiração e expiração ocorre em uma freqüência de 50-200 rpm, e com HL IV oscilante alcança 1-3 mil por minuto. O volume respiratório e, consequentemente, a pressão inspiratória-expiratória diminui drasticamente nos pulmões. A pressão visceral-pulmonar permanece praticamente constante durante todo o ciclo de respiração, o que reduz significativamente o risco de barotrauma e distúrbios hemodinâmicos. Além disso, estudos especiais mostraram que o uso de HF IVL, mesmo em pacientes com insuficiência respiratória aguda parenquimatosa, aumenta o RaO ₂ em 20-130 mm Hg. Art. Mais do que usar a ventilação volumétrica tradicional. Isso prova que o efeito da HF IVF se estende não só à convecção, mas também à zona alveolar (difusão), na qual há uma melhoria significativa na oxigenação. Além disso, este modo de ventilação artificial, aparentemente, é acompanhado por uma melhora na drenagem de brônquios e bronquíolos.

Ao realizar a ventilação, lembre-se das possíveis complicações e efeitos indesejáveis da ventilação artificial, que incluem:

• pneumotórax espontâneo resultante do aumento excessivo da pressão intrapulmonar, por exemplo, quando se usa PEEP em pacientes com enfisema pulmonar bolhoso ou com dano primário ao tecido pulmonar;
• violação do retorno venoso do sangue ao coração direito, hipovolemia, redução do débito cardíaco e pressão arterial devido ao aumento da pressão intratorácica;
• agravamento das violações das relações ventilação-perfusão como resultado da compressão de capilares pulmonares e redução do fluxo sanguíneo pulmonar;
• ocorrência de alcalose respiratória e violações associadas da regulação central da respiração, hemodinâmica, composição eletrolítica e troca de gases teciduais como resultado de hiperventilação prolongada e insuficientemente controlada;
• complicações infecciosas (por exemplo, pneumonia nosocomial, etc.);
• aspiração;
• complicações de intubação na forma de rupturas do esôfago, emergência de enfisema mediastinal, enfisema subcutâneo,

Para evitar essas complicações, é necessário selecionar cuidadosamente os modos de ventilação e seus parâmetros básicos, bem como levar em consideração todas as indicações e contra-indicações para este método de tratamento.

Terapia com oxigênio

O componente mais importante do tratamento complexo de pacientes com insuficiência respiratória de qualquer gênese é a oxigenoterapia, cuja aplicação em muitos casos é acompanhada de resultados positivos significativos. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a eficácia deste método de tratamento da insuficiência respiratória depende do mecanismo da hipóxia e de muitos outros fatores (OA Dolina, 2002). Além disso, o uso de oxigenoterapia pode ser acompanhado de efeitos colaterais indesejáveis.

Indicações para destino de oxigênio são sinais clínicos e laboratoriais de insuficiência respiratória: dispnéia, cianose, taquicardia ou bradicardia, diminuição da tolerância ao estresse físico, aumentando fraqueza, hipotensão ou hipertensão, distúrbios de consciência, bem como hipoxemia, diminuição da saturação de oxigénio, e outros acidose metabólica.

Existem várias maneiras de terapia de oxigênio: oxigenoterapia inalatória, hiperbárica, intravenosa, oxigenação extracorpórea, uso de oxigênio artificial e drogas anti-tóxicas. O mais difundido na prática clínica foi a terapia com oxigênio inalado. O oxigênio é iigalizado através da cânula nasal, máscara facial, tubo de intubação, cânula de traqueostomia e similares. A vantagem de usar a cânula nasal foi um desconforto mínimo para o paciente, a capacidade de conversar, tosse, beber e comer. As desvantagens do método incluem a incapacidade de aumentar a concentração de oxigênio no ar inspirado (FiO2) superior a 40%. A máscara facial proporciona uma maior concentração de oxigênio e proporciona uma melhor hidratação da mistura inalada, mas cria desconforto considerável. Com a intubação da traqueia, a concentração de oxigênio pode ser alta.

Ao escolher a concentração ótima de oxigênio no ar inspirado, o princípio do conteúdo mínimo deve ser seguido, o que ainda pode fornecer pelo menos o menor limite aceitável de PaO ₂ (cerca de 60-65 mm Hg) e SaO ₂ (90%). O uso de concentrações excessivas de oxigênio durante muitas horas ou dias pode ter um efeito negativo no corpo. Assim, se houver hipercapnia em pacientes com insuficiência respiratória, o uso de altas concentrações de oxigênio com oxigenoterapia leva não só à normalização, mas também a um aumento do teor de oxigênio no sangue (PaO2), que pode suavizar as manifestações clínicas de insuficiência respiratória durante a inalação, apesar da persistência da hipercapia. No entanto, após a cessação da inalação de oxigênio, seus efeitos negativos, em particular a supressão dos mecanismos hipóxicos centrais da estimulação da respiração, podem ser afetados. Como resultado, a hipoventilação dos pulmões é agravada, o nível de CO ₂ no sangue aumenta ainda mais , a acidose respiratória se desenvolve e os sinais clínicos de insuficiência respiratória aguda aumentam.

Isso é facilitado por outros efeitos negativos da hiperoxia:

• retenção de dióxido de carbono nos tecidos devido ao fato de que, à medida que a concentração no sangue da oxihemoglobina aumenta, o conteúdo de hemoglobina reduzida, que é conhecido como um dos "portadores" mais importantes de dióxido de carbono, é significativamente reduzido;
• exacerbação das relações ventilação-perfusão nos pulmões devido à opressão do mecanismo de vasoconstrição pulmonar hipóxica, porque a perfusão de áreas mal ventiladas do tecido pulmonar aumenta sob a influência de altas concentrações de oxigênio; Além disso, o desenvolvimento de micro-teleclases de absorção contribui para o aumento da circulação de sangue alveolar;
• dano ao parênquima pulmonar com radicais superóxido (destruição do surfactante, dano ao epitélio ciliado, distúrbios da função de drenagem do trato respiratório e desenvolvimento de micro-teleclactases de absorção nesse contexto)
• desnitrogenação do sangue (lixiviação do nitrogênio), o que leva ao edema e à plenitude das mucosas;
• dano hiperóxico ao sistema nervoso central e outros.

Ao administrar inalação de oxigênio, é aconselhável aderir às seguintes recomendações (AP Zipber, 1996):

• A forma mais racional para a oxigenoterapia a longo prazo é a concentração mínima de oxigênio no ar inspirado, que fornece o menor limite permitido de parâmetros de oxigênio, e não o normal e, especialmente, excessivo.
• Se, ao respirar ar, PaO ₂ <65 mm Hg. Pa. ₂ (em sangue venoso) <35 mm Hg. E não há hipercapnia (PaCO ₂ <40 mm Hg), altas concentrações de oxigênio podem ser usadas sem medo de depressão respiratória.
• Se, ao respirar ar, PaO ₂ <65 mm Hg. PaCO ₂ <35 mm Hg. E PaCO ₂ > 45 mm Hg. Art. (hipercapnia), a concentração de oxigênio no ar inspirado não deve exceder 40%, ou a terapia com oxigênio com maiores concentrações deve ser combinada com a ventilação mecânica.

Antes de transferir o paciente para ventilação mecânica, é aconselhável testar o modo de ventilação não invasiva, que normalmente permite reduzir a concentração de oxigênio na mistura inalada. O aumento dos volumes pulmonares, que torna a terapia com oxigênio mais efetiva e previne a atelectasia devido à hiperoxia, pode ser alcançada pelo PEEP.

Manutenção da hemodinâmica

A condição mais importante para a terapia eficaz de pacientes com insuficiência respiratória aguda é a manutenção de hemodinâmica adequada. Para este fim, o monitoramento obrigatório da pressão arterial, freqüência cardíaca, CVP, DZLA e débito cardíaco é realizado em unidades de cuidados intensivos ou de terapia intensiva em pacientes graves. Em pacientes com insuficiência respiratória aguda, as alterações mais freqüentes na hemodinâmica são a ocorrência de hipovolemia. Isto é facilitado pela alta pressão intratorácica em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas e restritivas, o que limita o fluxo de sangue ao coração direito e leva a uma diminuição no BCC. A escolha de um regime inadequado de ventilação mecânica também pode contribuir para aumentar a pressão das vias aéreas e do tórax.

Lembre-se de que o tipo de circulação hipovolêmica, que se desenvolve em tais pacientes, é caracterizada por uma diminuição acentuada da CVP (<5 mm Hg), DZLA e pressão diastólica na artéria pulmonar (<9 mm Hg) e SI (<1,8 -2,0 l / min × m ² ), bem como pressão arterial sistólica (<90 mm Hg) e pressão de pulso (<30 mm Hg).

Os sinais hemodinâmicos mais característicos da hipovolemia são:

• Baixos valores de CVP (<5 mm de mercúrio) e, respectivamente, entraram em colapso das veias periféricas durante o exame.
• Diminuição da DZLA ou pressão diastólica na artéria pulmonar e ausência de sibilância úmida e outros sinais de congestionamento sanguíneo nos pulmões.
• Diminuição da SI e pressão arterial sistólica e de pulso.

O tratamento de pacientes com hipovolemia deve ser direcionado, em primeiro lugar, ao aumento do retorno venoso ao coração, para atingir o nível ótimo de ZDL (15-18 mm Hg) e restaurar a função de bomba do ventrículo esquerdo, principalmente aumentando a pré-carga e a inclusão do mecanismo Starling.

Para este efeito, os pacientes com hipovolemia infusão prescritos de cloreto de sódio a 0,9% ou dextranos de baixo peso molecular, tais como dextrano ou reopoliglyukina 40. Estes últimos não só são eficazmente para compensar o volume de sangue intravascular, mas também melhorar a reologia do sangue e microcirculação. O tratamento é realizado sob o controle da CVP. DZLA, SI e AD. A introdução do fluido é interrompida quando a pressão arterial sistólica aumenta para 100 mm Hg. Art. E acima e / ou com um aumento de DZLA (ou pressão diastólica na artéria pulmonar) para 18-20 mm Hg. , aparência de dispneia e sibilância úmida nos pulmões e aumento da CVP.

Correção do estado ácido-base

As violações significativas da composição do gás sanguíneo em pacientes com insuficiência respiratória são muitas vezes acompanhadas de distúrbios severos de ácido-base, que, em geral, têm um efeito negativo nos processos metabólicos nos pulmões e outros órgãos internos, no estado de regulação da respiração e no sistema cardiovascular e na eficácia do tratamento dos pacientes. Os parâmetros inadequadamente selecionados de oxigenoterapia e ventilação em pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica também podem levar a violações significativas do pH do sangue.

Acidose respiratória (pH <7,35, BE em norma ou> 2,5 mmol / l, SB em norma ou> 25 mmol / l) em pacientes com insuficiência respiratória aguda desenvolve-se como resultado de hipoventilação grave do desenvolvimento pulmonar em pacientes com pneumotórax, derrame pleural, trauma do tórax, atelectasia pulmonar, pneumonia, edema pulmonar, estado brônquico. A causa da acidose respiratória pode ser uma depressão dos mecanismos centrais de regulação da respiração (depressão no centro respiratório), bem como terapia oxigenada prolongada, utilizando uma mistura respiratória com alto teor de oxigênio. Em todos estes casos, a acidose respiratória é combinada com um aumento de RaCO ₂ no sangue> 45 mm Hg. Art. (hipercapnia).

A melhor maneira de corrigir a acidose respiratória em pacientes com insuficiência respiratória aguda são medidas destinadas a melhorar a ventilação pulmonar (ventilação artificial não invasiva ou invasiva) e, claro, o tratamento da doença subjacente. Se necessário, é realizada a estimulação do centro respiratório (naloxona, nalorfia).

A alcalose respiratória (pH> 7,45, BE em norma ou <-2,5 mmol / L, SB em norma ou <21 mmol / l) às vezes se desenvolve em pacientes com insuficiência respiratória aguda durante a ventilação, se não for bem escolhido os principais parâmetros deste procedimento, o que leva ao surgimento da hiperventilação dos pulmões. A alcalose respiratória é combinada com uma diminuição na PaCO2 <35 mm Hg. Art. (hipocapnia) e deficiência moderada de bases.

A correção da alcalose respiratória fornece, em primeiro lugar, otimização dos parâmetros de ventilação e redução da freqüência de respiração e volume respiratório.

Acidose metabólica (pH <7,35, BE <-2,5 mmol / L e SB <21 mmol / L) desenvolve em pacientes com insuficiência respiratória grave e hipoxia tecidual grave, que é acompanhada pela acumulação nos tecidos de um grande número de produtos metabólicos sub-oxidados e orgânicos ácidos. Neste caso, como resultado da hiperventilação compensatória dos pulmões (se for possível), o Raco ₂ <35 mm Hg diminui . Art. E a hipocapnia se desenvolve.

Para eliminar a acidose metabólica, em primeiro lugar, é necessária uma correção competente da hemodinâmica, microcirculação e metabolismo de água-eletrólito. O uso de tampões de bicarbonato (4,2% e 8,4% de bicarbonato de sódio, 3,6% de solução de trisamina-THAM, 1% de solução de lactossol) é recomendado apenas em valores críticos de pH, pois a sua rápida normalização pode levar à ruptura de processos de compensação, distúrbios de osmolalidade , metabolismo de eletrólitos e respiração de tecido. Não se deve esquecer que, na maioria dos casos, a acidose metabólica nos estágios iniciais do seu desenvolvimento é uma reação compensatória do organismo a um processo patológico destinado a manter a oxigenação ideal dos tecidos.

A correção da acidose metabólica por meio de injeção intravenosa de soluções tampão deve ser iniciada nos casos em que o pH esteja na faixa de 7,15-7,20.

Para calcular a dose de soluções tampão administradas por via intravenosa, são propostas as seguintes fórmulas:

1. solução a 4,2% de NaHCO ₃ (ml) = 0,5 x (BE × peso corporal);
2. solução 8,4% de NaHCO ₃ (ml) = 0,3 x (BE × peso corporal);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x peso corporal.

Neste caso, o BE é medido em mmol / l e peso corporal - em kg.

As infusões intravenosas de soluções tampão requerem um monitoramento cuidadoso da dinâmica da composição sanguínea eletrolítica e do pH. Por exemplo, quando a solução de bicarbonato de sódio é introduzida, é possível um aumento significativo do teor de sódio no plasma sanguíneo, o que pode causar uma condição hiperosmolar, respectivamente, um risco aumentado de edema pulmonar, cérebro, hipertensão arterial, etc. No caso de uma sobredosagem de bicarbonato de sódio, existe o perigo de desenvolvimento da alcalose metabólica, que é acompanhada por agravamento da hipoxia tecidual e depressão do centro respiratório devido ao deslocamento da curva de oxigenação da hemoglobina para a esquerda e aumento da afinidade da hemoglobina em relação ao oxigênio.

Oxigenação prolongada e IVL em casa em pacientes com insuficiência respiratória crônica

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Oxigenoterapia a longo prazo em casa

Hipoxia prolongada de vários órgãos e tecidos de pacientes com insuficiência respiratória crónica, é conhecido por levar ao desenvolvimento de um número de perturbações morfológicas e funcionais graves: hipertensão pulmonar, coração pulmonar crónica, hemodinâmica, distúrbios neuro-psiquiátricos, distúrbios do equilíbrio ácido-base e de permuta de electrólitos , e em casos graves de insuficiência de poliorganismos. A hipoxia crônica é naturalmente acompanhada por uma diminuição da qualidade de vida e a sobrevivência dos pacientes.

Para evitar danos hipóxicos aos órgãos e tecidos em pacientes com insuficiência respiratória crônica grave nos últimos anos, mais e mais oxigenoterapia a longo prazo em casa. O conceito de oxigenoterapia a longo prazo foi proposto pela primeira vez em 1922 por D. Barach, mas não foi até a década de 1970 e 1980 que se tornou mais comum no mundo.

A oxigenoterapia a longo prazo é atualmente o único método aceitável de tratamento em casa, que pode reduzir a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória crônica, por exemplo, prolongando a vida de pacientes com DPOC por 6-7 anos. Ao mesmo tempo, a expectativa de vida melhora significativamente se a duração da oxigenoterapia exceder 15 horas por dia (estudo de avaliação da MRC - British Medical Research Council, 1985).

Prolongada por muitos meses e anos, a oxigenoterapia aumenta o teor de oxigênio no sangue arterial, levando a um aumento na entrega ao coração, ao cérebro e a outros órgãos vitais. Além disso, a terapia de oxigénio prolongada é acompanhada por uma redução da dispneia, o aumento da tolerância ao exercício, hematócrito reduzido, melhoria da função metabólica e músculos respiratórios, melhorar o estado de neuro-psicológico dos pacientes, reduziu as taxas de hospitalização (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Indicações para a nomeação de oxigenoterapia a longo prazo para pacientes com insuficiência respiratória crônica são (WJ O'Donohue, 1995):

• os valores de PaO ₂  em repouso são inferiores a 55 mm Hg. Art. Ou SaO ₂ inferior a 88%;
• valores de PaO ₂ em repouso de 56 a 59 mm Hg. Art. Ou SaO ₂ menos de 89% na presença de sinais clínicos e / ou eletrocardiográficos de coração pulmonar crônico (compensado ou descompensado) ou eritrocitose secundária (hematócrito de 56% ou mais).

A tarefa da oxigenoterapia em pacientes com insuficiência respiratória crônica é a correção da hipoxemia e os valores alcançados de PaO ₂ maiores que 60 mm Hg. Art. E a saturação de sangue arterial (SaO ₂ ) é superior a 90%. É considerado ótimo manter o RaO ₂ na faixa de 60-65 mm Hg. Art. Devido à forma sinusoidal da curva de dissociação da oxihemoglobina, um aumento na PaO _{2 de} mais de 60 mm Hg. Art. Leva apenas a um aumento insignificante de SaO ₂ e ao teor de oxigênio no sangue arterial, mas pode levar a um atraso no dióxido de carbono. Assim, os pacientes com insuficiência respiratória crónica e indicadores PaO ₂ > 60 mm Hg. Art. A terapia com oxigênio prolongado não é indicada.

Com a nomeação de oxigenoterapia a longo prazo, na maioria dos casos, selecione pequenos fluxos de oxigênio - 1-2 litros por minuto, embora nos pacientes mais graves o fluxo possa ser aumentado 1,5-2 vezes. Geralmente, a terapia com oxigênio é recomendada por 15 horas ou mais por dia, inclusive durante a noite de sono. Interrupções inevitáveis entre sessões de oxigenoterapia não devem exceder 2 h.

Como fontes de oxigênio para oxigenoterapia prolongada em casa, é mais conveniente usar concentradores de oxigênio especiais, que permitem separar o oxigênio do ar e concentrá-lo. O arranjo desses dispositivos autônomos pode fornecer um teor de oxigênio suficientemente alto na mistura de gás inspirada (40% a 90%) a uma taxa de 1-4 l / min. Como os sistemas para a entrega de oxigênio no trato respiratório, cánulas nasais, máscaras simples ou máscaras Venturi são mais frequentemente utilizados.

Assim como em pacientes com insuficiência respiratória aguda, a selecção da concentração de oxigénio no gás inspirado durante a terapia de oxigénio a longo prazo depende da forma de insuficiência respiratória, gases no sangue arterial e o estado ácido-base. Assim, em pacientes com graves distúrbios ventilatórios e hipoxemia arterial combinados com hipercapnia e / ou edema periférico, causada por cardíaca pulmonar descompensada, terapia de oxigénio, até mesmo mistura de oxigénio-ar de 30-40% pode ser acompanhada de hipoventilação, um aumento ainda maior da PaCO ₂, acidose respiratória, e mesmo desenvolvimento de coma, que está associado à opressão da reação normal do centro respiratório à hipercapnia. Portanto, nestes casos, recomenda-se a utilização de 24-28% de mistura de oxigênio-ar e controle cuidadoso do estado ácido-base e composição de gás do sangue durante o tratamento.

Ventilação mecânica a longo prazo em casa

Um método mais eficaz de tratamento de pacientes com transtornos de ventilação severa e hipercapnia noturna e diurna é o suporte respiratório crônico com ventiladores portáteis. A ventilação domiciliar a longo prazo é um método de suporte respiratório de longo prazo para pacientes com um curso estável de insuficiência respiratória crônica que não necessitam de cuidados intensivos. Este método de tratamento, especialmente em combinação com oxigenoterapia racional, pode aumentar significativamente a expectativa de vida de pacientes com insuficiência respiratória crônica, melhorar sua qualidade de vida e melhorar a função do aparelho respiratório. Como resultado da aplicação sistemática deste método de tratamento, hipercapnia, hipoxemia, redução dos músculos respiratórios, restauração da sensibilidade do centro respiratório ao CO _2, e similares diminuem . A taxa de sobrevivência de cinco anos dos pacientes que recebem ventilação domiciliar a longo prazo é de 43%,

Ventilação mecânica prolongada é mostrado, em particular os doentes, não fumadores que têm um estado constante (não agudos) Os distúrbios de ventilação expressas: (PaO FEV1 de menos do que 1,5 l e CVF menos de 2 L e hipoxemia arterial grave ₂. <55 milímetros de Hg). Com ou sem hipercapnia. Um dos critérios para a seleção de pacientes para oxigenoterapia de baixo fluxo é o inchaço como manifestação de hipertensão pulmonar e insuficiência circulatória.

As principais indicações para ventilação prolongada em casa.

Clínico

• Prontidão pronta em repouso
• Fraqueza, uma diminuição significativa na tolerância ao exercício
• Distúrbios do sono causados por hipoxemia
• Alterações de personalidade associadas à hipoxemia crônica
• Sinais de hipertensão pulmonar e coração pulmonar, não passíveis de terapia conservadora

Funcional

• FEV1 <1,5 L ou / FVC <2 L ou / e
• PaO ₂ <55 mm Hg. Art. Ou Sa2 <88% ou
• PaO ₂ no intervalo de 55-59 mm Hg. Art. Em combinação com sinais de coração pulmonar compensado ou descompensado, edema ou hematócrito com mais de 55% e / ou
• PaCO ₂ > 55 mm Hg. Art. Ou
• RaCO ₂ na faixa de 50 a 54 mm Hg. Art. Em combinação com dessaturação (SAO ₂ <88% ou
• RaCO ₂ na faixa de 50 a 54 mm Hg. Art. Em combinação com episódios frequentes de hospitalização do paciente por insuficiência respiratória hipercápnica (mais de 2 episódios por 12 meses)

O suporte respiratório crônico deve ser realizado à noite, e depois por várias horas durante o dia. Os parâmetros de ventilação domiciliar geralmente são selecionados antecipadamente em um ambiente hospitalar, usando princípios.

Infelizmente, na Ucrânia, os métodos eficazes descritos de suporte respiratório de longo prazo em pacientes com insuficiência respiratória crônica ainda não encontraram ampla aplicação.