Tratamento da hipotrofia

O tratamento da hipotrofia em crianças de primeiro grau geralmente é realizado em regime ambulatorial, enquanto em crianças com hipotrofia de segundo e terceiro graus, em regime hospitalar. O tratamento da hipotrofia nessas crianças deve ser realizado de forma abrangente, ou seja, incluir suporte nutricional balanceado e dietoterapia, farmacoterapia, cuidados adequados e reabilitação da criança doente.

Em 2003, especialistas da OMS desenvolveram e publicaram recomendações para o manejo de crianças com desnutrição, que regulamentavam todas as medidas para a amamentação de crianças com desnutrição. Eles identificaram 10 etapas principais:

• prevenção/tratamento da hipoglicemia;
• prevenção/tratamento da hipotermia;
• prevenção/tratamento da desidratação;
• correção do desequilíbrio eletrolítico;
• prevenção/tratamento de infecção;
• correção de deficiência de micronutrientes;
• início cauteloso da alimentação;
• garantindo ganho de peso e crescimento;
• fornecer estimulação sensorial e apoio emocional;
• reabilitação adicional.

As atividades são realizadas em etapas, levando em consideração a gravidade do estado da criança doente, começando pela correção e prevenção de condições que ameaçam a vida.

O primeiro passo visa tratar e prevenir a hipoglicemia e possíveis distúrbios de consciência associados em crianças com hipotrofia. Se a consciência não estiver comprometida, mas o nível de glicose sérica no sangue estiver abaixo de 3 mmol/l, a criança receberá uma administração em bolus de 50 ml de uma solução de glicose ou sacarose a 10% (1 colher de chá de açúcar para 3,5 colheres de sopa de água) por via oral ou por sonda nasogástrica. Em seguida, essas crianças serão alimentadas com frequência - a cada 30 minutos por 2 horas em um volume de 25% do volume de uma única alimentação regular, seguida de uma transferência para alimentação a cada 2 horas sem intervalo noturno. Se a criança estiver inconsciente, letárgica ou tiver convulsões hipoglicêmicas, ela precisará receber uma solução de glicose a 10% por via intravenosa a uma taxa de 5 ml/kg. Em seguida, a glicemia é corrigida pela administração de soluções de glicose (50 ml de solução a 10%) ou sacarose por sonda nasogástrica, com alimentação frequente a cada 30 minutos durante 2 horas e, posteriormente, a cada 2 horas, sem intervalo noturno. Recomenda-se que todas as crianças com níveis séricos anormais de glicose sejam submetidas a terapia antibacteriana com medicamentos de amplo espectro.

O segundo passo é prevenir e tratar a hipotermia em crianças com BEM. Se a temperatura retal da criança estiver abaixo de 35,5 °C, ela deve ser aquecida imediatamente: vestida com roupas quentes e um gorro, enrolada em um cobertor quente, colocada em um berço aquecido ou sob uma fonte de calor radiante. A criança deve ser alimentada imediatamente, receber prescrição de um antibiótico de amplo espectro e monitorar regularmente a glicemia sérica.

O terceiro passo é o tratamento e a prevenção da desidratação. Crianças com hipotrofia apresentam distúrbios pronunciados no metabolismo hidroeletrolítico, e seu CBC pode ser baixo mesmo em caso de edema. Devido ao risco de descompensação rápida da doença e ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda em crianças com hipotrofia, a via intravenosa não deve ser utilizada para reidratação, exceto em casos de choque hipovolêmico e condições que requeiram cuidados intensivos. Soluções salinas padrão utilizadas na terapia de reidratação para infecções intestinais e, principalmente, para cólera, não são utilizadas em crianças com hipotrofia devido ao seu alto teor de íons sódio (90 mmol/l Na ⁺ ) e à quantidade insuficiente de íons potássio. Em caso de desnutrição, deve-se utilizar uma solução especial para reidratação de crianças com hipotrofia - ReSoMal (Solução de Reidratação para Desnutrição), que contém 45 mmol de íons sódio, 40 mmol de íons potássio e 3 mmol de íons magnésio em 1 litro.

Se uma criança com hipotrofia apresentar sinais clínicos de desidratação ou diarreia aquosa, ela deverá ser submetida a terapia de reidratação oral ou por sonda nasogástrica com solução ReSoMal a uma taxa de 5 ml/kg a cada 30 minutos durante 2 horas. Nas 4 a 10 horas seguintes, a solução é administrada a 5 a 10 ml/kg por hora, substituindo a administração da solução de reidratação pela alimentação com fórmula ou leite materno às 4, 6, 8 e 10 da manhã. Essas crianças também precisam ser alimentadas a cada 2 horas, sem intervalo noturno. Elas devem ser submetidas a monitoramento constante de sua condição. A cada 30 minutos durante 2 horas e, a seguir, a cada hora durante 12 horas, devem ser avaliados o pulso e a frequência respiratória, a frequência e o volume de micção, fezes e vômitos.

A quarta etapa visa corrigir o desequilíbrio eletrolítico em crianças com hipotrofia. Como mencionado anteriormente, crianças com hipotrofia grave apresentam excesso de sódio no organismo, mesmo com níveis séricos reduzidos. A deficiência de íons potássio e magnésio requer correção nas primeiras 2 semanas. O edema na hipotrofia também está associado ao desequilíbrio eletrolítico. O tratamento da hipotrofia não deve incluir diuréticos, pois isso só pode agravar distúrbios existentes e causar choque hipovolêmico. É necessário garantir a ingestão regular de minerais essenciais em quantidades suficientes no organismo da criança. Recomenda-se o uso de potássio na dose de 3-4 mmol/kg por dia e magnésio - 0,4-0,6 mmol/kg por dia. A alimentação de crianças com hipotrofia deve ser preparada sem sal; para reidratação, utiliza-se apenas a solução ReSoMal. Para corrigir distúrbios eletrolíticos, é usada uma solução especial de eletrólito-mineral, contendo (em 2,5 l) 224 g de cloreto de potássio, 81 g de citrato de potássio, 76 g de cloreto de magnésio, 8,2 g de acetato de zinco, 1,4 g de sulfato de cobre, 0,028 g de selenato de sódio, 0,012 g de iodeto de potássio, a uma taxa de 20 ml desta solução por 1 l de alimento.

O quinto passo é o tratamento oportuno e a prevenção de complicações infecciosas em crianças com desnutrição e imunodeficiência combinada secundária.

A sexta etapa é usada para corrigir a deficiência de micronutrientes, típica de qualquer forma de hipotrofia. Esta etapa requer uma abordagem muito equilibrada. Apesar da incidência bastante alta de anemia, o tratamento da hipotrofia não requer o uso de suplementos de ferro nos estágios iniciais da amamentação. A sideropenia é corrigida somente após a estabilização do quadro, na ausência de sinais de processo infeccioso, após o restabelecimento das principais funções do trato gastrointestinal, apetite e ganho de peso estável, ou seja, não antes de 2 semanas após o início da terapia. Caso contrário, esta terapia pode aumentar significativamente a gravidade da condição e piorar o prognóstico quando uma infecção se sobrepõe. Para corrigir a deficiência de micronutrientes, é necessário garantir a ingestão de ferro na dose de 3 mg/kg por dia, zinco - 2 mg/kg por dia, cobre - 0,3 mg/kg por dia, ácido fólico (no primeiro dia - 5 mg e depois - 1 mg/dia) com posterior prescrição de multivitamínicos, levando em consideração a tolerância individual. É possível prescrever suplementos vitamínicos individuais:

• ácido ascórbico na forma de solução a 5% por via intravenosa ou intramuscular 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 vezes ao dia durante a fase de adaptação para hipotrofia graus II-III ou por via oral 50-100 mg 1-2 vezes ao dia durante 3-4 semanas durante a fase de reparação;
• vitamina E - via oral 5 mg/kg por dia em 2 doses à tarde durante 3-4 semanas durante a fase de adaptação e reparação;
• pantotenato de cálcio - via oral 0,05-0,1 g 2 vezes ao dia durante 3-4 semanas durante a fase de reparação e nutrição aprimorada;
• piridoxina - via oral 10-20 mg uma vez ao dia antes das 8h durante 3-4 semanas durante a fase de adaptação e reparação;
• retinol - via oral 1000-5000 UI em 2 doses à tarde por 3-4 semanas durante a fase de reparação e nutrição aprimorada.

O sétimo e o oitavo passos incluem terapia dietética balanceada, levando em consideração a gravidade da condição, a função gastrointestinal prejudicada e a tolerância alimentar. O tratamento da hipotrofia grave frequentemente requer terapia intensiva, pois o grau de comprometimento dos processos metabólicos e das funções do sistema digestivo é tão grande que a terapia dietética convencional não é capaz de melhorar significativamente a condição. Por isso, nas formas graves de hipotrofia, o suporte nutricional complexo é indicado, utilizando nutrição enteral e parenteral.

A nutrição parenteral no período inicial deve ser realizada gradualmente, utilizando apenas preparações de aminoácidos e soluções concentradas de glicose. Emulsões lipídicas em casos de hipotrofia são adicionadas aos programas de nutrição parenteral somente após 5 a 7 dias do início da terapia, devido à sua absorção insuficiente e ao alto risco de efeitos colaterais e complicações. Para evitar o risco de desenvolver complicações metabólicas graves, como a síndrome de hiperalimentação e a "síndrome de realimentação" , em caso de DPE, é necessária uma nutrição parenteral balanceada e mínima. A "síndrome de realimentação" é um complexo de distúrbios fisiopatológicos e metabólicos causados por sucessivas depleções, supersaturações, alterações e interações interrompidas do metabolismo de fósforo, potássio, magnésio, água-sódio e carboidratos, bem como poli-hipovitaminose. As consequências dessa síndrome podem ser fatais.

O tratamento da hipotrofia grave é realizado com alimentação enteral contínua: fluxo lento e contínuo de nutrientes no trato gastrointestinal (estômago, duodeno, jejuno) com sua utilização ideal, apesar do processo patológico. A taxa de fluxo da mistura de nutrientes no trato gastrointestinal não deve exceder 3 ml/min, a carga calórica não deve ser superior a 1 kcal/ml e a osmolaridade não deve ser superior a 350 mosmol/l. É necessário o uso de produtos especializados. O mais justificado é o uso de misturas à base de hidrolisado profundo de proteína do leite, que garantem a máxima absorção de nutrientes em condições de inibição significativa da capacidade digestiva e de absorção do trato gastrointestinal. Outro requisito para misturas para crianças com hipotrofia grave é a ausência ou baixo teor de lactose, visto que essas crianças apresentam deficiência grave de dissacaridase. Ao realizar a alimentação enteral contínua, é necessário observar todas as regras de assepsia e, se necessário, garantir a esterilidade da mistura nutricional, o que só é possível ao utilizar misturas nutricionais líquidas prontas. Como o gasto energético na digestão e assimilação de nutrientes é muito menor do que com a administração em bolus da mistura nutricional, esse tipo de nutrição é mais justificado. Esse tipo de dietoterapia melhora a digestão da cavidade e aumenta gradualmente a capacidade de absorção do intestino. A alimentação enteral contínua por sonda normaliza a motilidade do trato gastrointestinal superior. O componente proteico (independentemente da dieta semi-elementar ou polimérica) nessa nutrição modula a função secretora e formadora de ácido do estômago, mantém a função exócrina adequada do pâncreas e a secreção de colecistocinina, garante a motilidade normal do sistema biliar e previne o desenvolvimento de complicações como lama biliar e colelitíase. A proteína que entra no jejuno modula a secreção de quimotripsina e lipase. A duração do período de alimentação enteral contínua varia de vários dias a várias semanas, dependendo da gravidade da tolerância alimentar prejudicada (anorexia e vômitos). Aumentando gradualmente o conteúdo calórico dos alimentos e alterando sua composição, transita-se para a administração em bolus da mistura nutricional, com alimentação de 5 a 7 vezes ao dia, com alimentação contínua por sonda à noite. Quando o volume de alimentação diurna atinge 50-70%, a alimentação contínua por sonda é completamente descontinuada.

O tratamento da hipotrofia moderada e leve é realizado por meio de terapia dietética tradicional baseada no princípio do rejuvenescimento alimentar e na mudança gradual da dieta com a alocação de:

• fase de adaptação, cauteloso, nutrição mínima;
• estágio de nutrição reparadora (intermediária);
• estágio de nutrição ideal ou aprimorada.

Durante o período de determinação da tolerância alimentar, a criança se adapta ao volume necessário e o metabolismo de água, minerais e proteínas é corrigido. Durante o período de reparação, o metabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos é corrigido e, durante o período de nutrição aprimorada, a carga energética é aumentada. Se houver hipotrofia, nos períodos iniciais de tratamento, o volume é reduzido e a frequência da alimentação é aumentada. O volume diário necessário de alimentos para uma criança com hipotrofia é de 200 ml/kg, ou 1/5 do seu peso corporal real. O volume de líquido é limitado a 130 ml/kg por dia e, em caso de edema grave, a 100 ml/kg por dia.

Regime alimentar recomendado para desnutrição na fase de “Alimentação cautelosa” (OMS, 2003)

Dia	Freqüência	Volume único, ml/kg	Volume diário, ml/kg por dia
1-2	Em 2 horas	11	130
3-5	Em 3 horas	16	130
6-7+	Em 4 horas	22	130

No primeiro grau de hipotrofia, o período de adaptação geralmente dura de 2 a 3 dias. No primeiro dia, prescreve-se 2/3 do volume diário de alimento necessário. Durante o período de determinação da tolerância alimentar, seu volume é gradualmente aumentado. Ao atingir o volume diário de alimento necessário, prescreve-se nutrição aprimorada. Nesse caso, a quantidade de proteínas, gorduras e carboidratos é calculada com base no peso corporal necessário (vamos supor que a quantidade de gordura seja calculada com base na média do peso corporal entre o peso real e o necessário). No segundo grau de hipotrofia, no primeiro dia, prescreve-se 1/2 a 2/3 do volume diário de alimento necessário. O volume alimentar ausente é reposto pela ingestão de soluções de reidratação oral. O período de adaptação termina quando o volume diário de alimento necessário é atingido.

Na primeira semana do período de transição, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada com base no peso corporal real do paciente acrescido de 5%, e a de gorduras, com base no peso real. Na segunda semana, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada com base no peso real acrescido de 10%, e a de gorduras, com base no peso real. Na terceira semana, a frequência das refeições corresponde à idade, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada com base no peso real acrescido de 15%, e a de gorduras, com base no peso real. Na quarta semana, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada aproximadamente com base no peso corporal esperado, e a de gorduras, com base no peso real.

Durante o período de nutrição aprimorada, o conteúdo de proteínas e carboidratos é gradualmente aumentado, sua quantidade é calculada com base no peso esperado, a quantidade de gorduras - com base na média entre o peso real e o esperado. Nesse caso, a carga de energia e proteína com base no peso corporal real excede a carga em crianças saudáveis. Isso se deve a um aumento significativo nos custos energéticos em crianças durante o período de convalescença com desnutrição. No futuro, a dieta da criança será aproximada dos parâmetros normais, expandindo a gama de produtos, aumentando a quantidade diária de alimentos consumidos e reduzindo o número de mamadas. A composição das misturas utilizadas é alterada, o conteúdo calórico e o conteúdo de nutrientes essenciais são aumentados. Durante o período de nutrição aprimorada, são utilizadas misturas nutricionais hipercalóricas. O consumo de proteínas é corrigido com queijo cottage, módulos de proteína; consumo de gordura - com misturas de módulos de gordura, creme, vegetais ou manteiga; consumo de carboidratos - com xarope de açúcar, mingaus (de acordo com a idade).

Composição aproximada de fórmulas infantis* (OMS, 2003)

	F-75 (lançamento)	F-100 (subsequente)	F-135 (seguimento)
Energia, kcal/100 ml	75	100	135
Proteína, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Lactose, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Conteúdo energético proteico, %	5	12	10
Participação de energia proveniente de gorduras, %	36	53	57
Osmolaridade, mosmol/l	413	419	508

* Para países pobres em desenvolvimento.

O volume de alimentação deve ser aumentado gradualmente sob monitoramento rigoroso da condição da criança (pulso e frequência respiratória). Se durante as próximas 2 mamadas de 4 horas a frequência respiratória aumentar em 5 por minuto, e a frequência cardíaca aumentar em 25 ou mais por minuto, então o volume de alimentação é reduzido, e o aumento subsequente no volume de uma única alimentação é desacelerado (16 ml/kg por mamada - 24 horas, depois 19 ml/kg por mamada - 24 horas, depois 22 ml/kg por mamada - 48 horas, aumentando então cada mamada subsequente em 10 ml). Se bem tolerado, na fase de nutrição aprimorada, é fornecida nutrição hipercalórica (150-220 kcal/kg por dia) com um conteúdo nutricional aumentado, mas a quantidade de proteínas não excede 5 g/kg por dia, gorduras - 6,5 g/kg por dia, carboidratos - 14-16 g/kg por dia. A duração média da fase de nutrição aprimorada é de 1,5 a 2 meses.

O principal indicador da adequação da terapia dietética é o ganho de peso. Um bom ganho é aquele que excede 10 g/kg por dia, um ganho médio é de 5 a 10 g/kg por dia e um ganho baixo é aquele que excede 5 g/kg por dia. Possíveis razões para o baixo ganho de peso:

• nutrição inadequada (falta de alimentação noturna, cálculo incorreto da nutrição ou sem levar em consideração o ganho de peso, limitação da frequência ou do volume da alimentação, não cumprimento das regras de preparo das misturas nutricionais, falta de correção durante a amamentação ou alimentação regular, cuidados insuficientes com a criança);
• deficiência de nutrientes específicos, vitaminas;
• processo infeccioso atual;
• problemas mentais (ruminação, vômitos, falta de motivação, doença mental).

O nono passo envolve estimulação sensorial e apoio emocional. Crianças com hipotrofia precisam de carinho e cuidado, comunicação afetuosa entre pais e filhos, massagens, exercícios terapêuticos, procedimentos regulares na água e caminhadas ao ar livre. As crianças precisam brincar com elas por pelo menos 15 a 30 minutos por dia. A temperatura ideal do ar para crianças com hipotrofia é de 24 a 26 °C, com umidade relativa de 60 a 70%.

O décimo passo envolve reabilitação de longo prazo, incluindo:

• nutrição suficiente em frequência e volume, adequada em calorias e conteúdo de nutrientes essenciais;
• bom atendimento, suporte sensorial e emocional;
• exames médicos regulares;
• imunoprofilaxia adequada;
• correção de vitaminas e minerais.

A farmacoterapia está intimamente relacionada à correção alimentar. A terapia de reposição é prescrita para todas as crianças com hipotrofia. Essa terapia inclui enzimas, sendo as mais adequadas as formas microesferas e microencapsuladas de pancreatina. Preparações enzimáticas são prescritas por um longo período na proporção de 1000 U/kg por dia de lipase em 3 doses durante as refeições ou durante as refeições principais. Uma condição obrigatória para o tratamento da hipotrofia é a prescrição de preparações vitamínicas e microelementos (etapa 6). Na fase de adaptação, bem como em outras fases com baixa tolerância alimentar ou na ausência de ganho de peso, justifica-se a prescrição de insulina na proporção de 1 U por 5 g em combinação com a administração intravenosa de soluções concentradas de glicose. Na fase de restauração metabólica, com aumento constante do peso corporal, para sua consolidação e algum estímulo, está indicada a prescrição de outros medicamentos com efeito anabólico:

• inosina - por via oral antes das refeições, 10 mg/kg por dia em 2 doses à tarde durante 3-5 semanas;
• ácido orótico, sal de potássio - por via oral antes das refeições, 10 mg/kg por dia em 2 doses à tarde por 3-5 semanas durante a fase de nutrição aprimorada com tolerância alimentar satisfatória (ou enquanto estiver tomando preparações enzimáticas), com baixo ganho de peso;
• levocarnitina - solução a 20% por via oral 30 minutos antes das refeições, 5 gotas (para bebês prematuros), 10 gotas (para crianças menores de um ano), 14 gotas (para crianças de 1 ano a 6 anos) 3 vezes ao dia durante 4 semanas;
• ou ciproeptadina por via oral a 0,4 mg/kg uma vez ao dia, das 20h às 21h, durante 2 semanas.

O tratamento da hipotrofia com déficit pronunciado de peso corporal e altura no contexto da terapia de reposição (básica) com vitaminas e enzimas (em caso de atraso na idade óssea em relação à idade do passaporte) deve ser acompanhado pela administração de nandrolona por via intramuscular a 0,5 mg/kg uma vez por mês durante 3 a 6 meses.