Tratamento da hipotrofia

O tratamento da hipotrofia em crianças do grau I geralmente é realizado em ambientes ambulatoriais e as crianças com hipotrofia de grau II e III são hospitalizadas. O tratamento da hipotrofia nessas crianças deve ser realizado de forma complexa, ou seja, suporte nutricional equilibrado e terapia dietética, farmacoterapia, cuidados adequados e reabilitação de uma criança doente.

Em 2003, especialistas da OMS desenvolveram e publicaram recomendações sobre o manejo de crianças com hipotrofia, que regulam todas as atividades para crianças em período de enfermagem com desnutrição. Eles identificaram 10 etapas básicas:

• prevenção / tratamento de hipoglicemia;
• prevenção / tratamento da hipotermia;
• prevenção / tratamento da desidratação;
• Correção do desequilíbrio eletrolítico;
• prevenção / tratamento da infecção;
• correção da deficiência de micronutrientes;
• início cuidadoso da alimentação;
• proporcionando ganho de peso e crescimento;
• fornecendo estimulação sensorial e suporte emocional;
• Reabilitação adicional.

As atividades são realizadas em etapas, levando em consideração a gravidade da condição da criança doente, começando com a correção e prevenção de condições que ameaçam a vida.

O primeiro passo destina-se a tratar e prevenir a hipoglicemia e possíveis possíveis transtornos da consciência em crianças com hipotrofia. Se a consciência não for perturbada, mas o nível de glicose no soro é inferior a 3 mmol / l, a criança recebe uma injeção em bolus de 50 ml de uma solução a 10% de glicose ou sacarose (1 colher de chá de açúcar por 3,5 toneladas de água) através da boca ou nasogástrica Sonda. Em seguida, essas crianças são alimentadas com freqüência - a cada 30 minutos por 2 horas em um volume de 25% do volume da alimentação normal em uma única hora, seguido de transferência para alimentação a cada 2 horas sem interrupção noturna. Se a criança está inconsciente, em letargia ou tem convulsões hipoglicêmicas, então ele precisa injetar 10% de solução de glicose a partir do cálculo de 5 ml / kg por via intravenosa. Em seguida, a correção da glicemia é realizada por injeção de soluções de glicose (50 ml de solução a 10%) ou sacarose através de um tubo nasogástrico e transferência para alimentação freqüente a cada 30 minutos por 2 horas e, em seguida, a cada 2 horas sem interrupção noturna. Todas as crianças com níveis prejudicados de glicose sérica são mostradas para realizar a terapia antibacteriana com medicamentos de amplo espectro.

O segundo passo é a prevenção e tratamento da hipotermia em crianças com PEN. Se a temperatura retal da criança for inferior a 35,5 ° C, então deve ser aquecida com urgência: coloque roupas quentes e um chapéu, envolva-o em um cobertor quente, coloque-o em uma cama aquecida ou sob uma fonte de calor radiante. Essa criança deve ser alimentada com urgência, um antibiótico de amplo espectro prescrito e monitoramento regular da glicemia sérica.

O terceiro passo é o tratamento e a prevenção da desidratação. Crianças com hipotrofia apresentam distúrbios pronunciados do metabolismo da água-eletrólito. O BCC pode ser baixo mesmo no contexto do edema. Devido ao perigo de descompensação rápida da condição e ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca aguda em crianças com hipotrofia para reidratação, a via intravenosa não deve ser utilizada, exceto para casos de choque hipovolêmico e condições que necessitem de terapia intensiva. As soluções salinas padrão utilizadas para a terapia de reidratação para infecções intestinais e, principalmente, para a cólera, não são usadas para crianças com hipotrofia devido ao alto teor de íons de sódio (90 mmol / L Na ⁺ ) e íons de potássio insuficientes. Quando a falha de energia, utilizar a solução especial para a reidratação de crianças com hipotrofia - ReSoMal (rehidratao Solução para a desnutrição), 1 litro de que contém 45 mmol de sódio, 40 mmol de iões potássio e iões de magnésio 3 mmol,

Se uma criança com sinais clínicos hipotrofia expressa diarreia aquosa ou desidratação, então é mostrada segurando terapia regidratatsionnoi através solução oral ou nasogástrica ReSoMal a taxa de 5 mL / kg a cada 30 min durante 2 horas. No subsequente 4-10 h, a solução foi administrada a cinco -10 ml / kg por hora, substituindo a solução de reidratação para a administração de alimentação de uma mistura ou leite materno nas 4, 6, 8 e 10 horas. Estas crianças também devem ser alimentados cada 2 horas sem uma interrupção durante a noite. Eles devem efectuar o controlo permanente do Estado. A cada 30 min durante 2 horas, e a frequência cardíaca, em seguida, a cada hora durante 12 horas deve ser avaliada e a taxa de respiração e o volume de micção, fezes e vómitos.

O quarto passo destina-se a corrigir o desequilíbrio eletrolítico em crianças com hipotrofia. Como mencionado acima, para crianças com hipotrofia grave, um excesso de sódio no corpo é característico, mesmo que o nível de sódio sérico seja reduzido. A deficiência de iões de potássio e magnésio requer correção durante as primeiras 2 semanas. O edema na hipotrofia também está associado ao desequilíbrio eletrolítico. O tratamento da hipotrofia não deve usar diuréticos, pois isso só pode agravar distúrbios existentes e causar choque hipovolêmico. É necessário fornecer ingestão regular de minerais essenciais no corpo da criança em quantidades suficientes. Recomenda-se a utilização de potássio em uma dose de 3-4 mmol / kg por dia, de magnésio - 0,4-0,6 mmol / kg por dia. O alimento para crianças com hipotrofia deve ser preparado sem sal, para uso de reidratação apenas a solução ReSoMal. Para corrigir os distúrbios eletrolíticos, uma solução mineral e eletrólito especial contendo (22 litros) 224 g de cloreto de potássio, 81 g de citrato de potássio, 76 g de cloreto de magnésio, 8,2 g de acetato de zinco, 1,4 g de sulfato de cobre, 0,028 g selenato de sódio, 0,012 g de iodeto de potássio, com base em 20 ml desta solução por 1 litro de alimento.

O quinto passo é o tratamento atempado e prevenção de complicações infecciosas em crianças com hipotrofia e imunodeficiência combinada secundária.

O sexto passo é usado para corrigir a deficiência de micronutrientes característica de qualquer forma de hipotrofia. Nesta etapa, é necessária uma abordagem extremamente equilibrada. Apesar da alta freqüência de anemia, o tratamento da hipotrofia não requer o uso de preparações de ferro nos estágios iniciais da enfermagem. A correção da sideropenia é realizada somente após a estabilização do estado, na ausência de sinais de um processo infeccioso, após a restauração das principais funções do trato gastrointestinal, do apetite e aumento de peso persistente, ou seja, não antes de 2 semanas após o início da terapia. Caso contrário, esta terapia pode aumentar significativamente a gravidade da condição e piorar o prognóstico quando a infecção estratifica. Para corrigir a deficiência de micronutrientes, é necessário garantir a ingestão de ferro em uma dose de 3 mg / kg por dia, zinco - 2 mg / kg por dia, cobre - 0,3 mg / kg por dia, ácido fólico (no primeiro dia - 5 mg, 1 mg / dia) com a subsequente designação de preparações multivitamínicas tendo em conta a tolerância individual. É possível prescrever preparações vitamínicas individuais:

• ácido ascórbico na forma de uma solução a 5% por via intravenosa ou intramuscular 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 vezes ao dia na fase de adaptação ao grau II-III de hipotrofia ou dentro de 50-100 mg 1-2 vezes ao dia em durante 3-4 semanas na fase de reparo;
• vitamina E - dentro de 5 mg / kg por dia em 2 doses à tarde por 3-4 semanas na fase de adaptação e reparo;
• pantotenato de cálcio - dentro de 0,05-0,1 g 2 vezes por dia durante 3-4 semanas na fase de reparo e nutrição aprimorada;
• piridoxina - dentro de 10-20 mg 1 vez por dia até 8 horas por 3-4 semanas na fase de adaptação e reparação;
• retinol - dentro de 1000-5000 unidades em 2 recepções à tarde por 3-4 semanas na fase de reparo e nutrição aprimorada.

Os passos sétimo e oitavo incluem uma dieta equilibrada, levando em consideração a gravidade da condição, a função gastrointestinal prejudicada e a tolerância alimentar. O tratamento da hipotrofia grave muitas vezes requer terapia intensiva, o grau de interrupção de seus processos metabólicos e as funções do sistema digestivo são tão grandes que a terapia de dieta convencional não pode melhorar significativamente sua condição. É por isso que, em formas severas de desnutrição, o suporte nutricional complexo com nutrição enteral e parenteral é indicado.

A nutrição parenteral do período inicial deve ser realizada gradualmente usando exclusivamente preparações de aminoácidos e soluções concentradas de glicose. As emulsões gordurosas com hipotrofia são adicionadas aos programas de nutrição parenteral somente após 5-7 dias desde o início da terapia devido à sua digestão inadequada e alto risco de efeitos colaterais e complicações. Para evitar o risco de desenvolver complicações metabólicas graves, como a síndrome da hiperalimentação e a síndrome da "síndrome de realimentação", com PEN, é necessária uma nutrição parenteral equilibrada e mínima. A síndrome de "nutrição renovada" é um complexo de distúrbios fisiopatológicos e metabólicos causados pela depleção sequencial, supersaturação, deslocamento e interação perturbada do metabolismo de fósforo, potássio, magnésio, água de sódio e carboidratos, além de poli-hipovoveditamina. As consequências desta síndrome às vezes são fatais.

O tratamento da má nutrição grave é levada a cabo usando contínua entérica alimentação por sonda: fluxo lento contínuo de nutrientes no tracto digestivo (estômago, duodeno, jejuno) com a sua utilização óptima, apesar do processo patológico. A taxa de mistura nutriente de entrar no tracto gastrointestinal não deve ser superior a 3 mL / min, carga calórica - não mais do que 1 kcal / ml e uma osmolaridade - inferior a 350 mOsm / l. É necessário o uso de produtos especializados. O mais justifica a utilização de misturas à base de um hidrolisado de proteína de leite profunda que maximizar a absorção de nutrientes numa inibição significativa de digestão e de sucção capacidade do canal alimentar. Outra exigência é que as misturas para crianças com desnutrição grave, - a ausência ou baixo teor de lactose, porque essas crianças têm uma deficiência dissacaridades marcada. Na condução de alimentação entérica tubo contínuo deve cumprir todos os asséptica e, se necessário - para assegurar a esterilidade da fórmula nutricional que só é possível na aplicação das misturas de nutrientes líquidos acabados. Uma vez que o consumo de energia para a digestão e absorção de nutrientes é muito menor do que em mistura nutriente de bolus, uma vista de potência máxima justificada. Este tipo de terapia dieta melhora a cavidade digestivo, e um aumento gradual da ingestão de capacidade do intestino. Contínua A alimentação por tubo gástrico normaliza a motilidade do tracto gastrointestinal superior. O componente de proteína (meio elementar dieta independentemente ou polímero) dieta em tais modula a função ácido-secretora do estômago e mantém a função pancreática exócrina adequado e secreção holitsistokinina fornece sistema biliar motilidade normal e impede o desenvolvimento de complicações, tais como lama biliar e colelitíase. A proteína entra no jejuno, modula a secreção de quimotripsina e lipase. O período de duração do tubo de alimentação entérica constante varia de vários dias a várias semanas dependendo da gravidade da tolerância deficiente de alimentos (anorexia e vómitos). Aumentando gradualmente o teor calórico dos alimentos e alterar a sua composição, que faz a transição para a mistura de nutriente em bolus único em 5-7 alimentação diária com gavagem constante de alimentação durante a noite. Ao atingir o volume de alimentação diários de 50-70% a alimentação por tubo contínuo completamente anulada.

O tratamento da hipotrofia moderada e moderada a moderada é realizado com terapia de dieta tradicional, com base no princípio do rejuvenescimento alimentar e uma mudança gradual na dieta com a alocação de:

• o estágio de nutrição adaptativa, cautelosa e mínima;
• o estágio de reparação (intermediária) de nutrição;
• fase de nutrição ideal ou melhorada.

No período de determinação da tolerância aos alimentos, a criança é adaptada ao volume requerido e o metabolismo água-mineral e protéico é corrigido. No período de reparo, o metabolismo de proteínas, gorduras e carboidratos é corrigido, e durante o período de nutrição melhorada, a carga de energia é aumentada. Se houver hipotrofia, então, nos períodos iniciais de tratamento, reduz o volume e aumenta a freqüência de alimentação. O volume diário de alimentos exigido em uma criança com hipotrofia é de 200 ml / kg, ou 1/5 do seu peso corporal real. O volume de fluido é limitado a 130 ml / kg por dia, e para edema grave - 100 ml / kg por dia.

O regime de alimentação recomendada para hipotrofia na fase de "Nutrição cuidadosa" (OMS, 2003)

Dia	Frequência	Volume único, ml / kg	Volume diário, ml / kg por dia
1-2	Depois de 2 horas	11º	130
3-5	Após 3 horas	16	130
6-7 +	Depois de 4 horas	22	130

No primeiro grau de hipotrofia, o período de adaptação geralmente dura 2-3 dias. No primeiro dia, são prescritos 2/3 da quantidade diária de alimentos exigida. No período de descoberta da tolerância aos alimentos, seu volume é gradualmente aumentado. Quando o volume diário necessário de alimentos é prescrito, nutricion melhorada. Ao mesmo tempo, o número de proteínas, gorduras e carboidratos é calculado sobre o peso corporal (podemos calcular a quantidade de gordura por peso corporal médio entre o peso real e a quantidade de gordura requerida). No grau II de hipotrofia, no primeiro dia, 1 / 2-2 / 3 do volume diário de alimentos exigido é prescrito. O volume perdido de alimentos é reabastecido pela ingestão de soluções de reidratação. O período de adaptação termina quando o volume diário de alimentos necessário é atingido.

Na primeira semana do período de transição, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada na massa correspondente à massa corporal real do paciente mais 5%, gorduras - à massa real. Na segunda semana, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada sobre a massa real mais 10%, gorduras - na massa real. Na terceira semana, a freqüência de alimentação corresponde à idade, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada sobre a massa real mais 15%, gorduras - na massa real. Na quarta semana, a quantidade de proteínas e carboidratos é calculada aproximadamente no peso corporal, a gordura - no peso real.

Durante o período de nutrição melhorada, o teor de proteínas e carboidratos é gradualmente aumentado, seu número começa a contar com o peso, a quantidade de gorduras - na massa média entre o real e o necessário. Ao mesmo tempo, a carga de energia e proteína no peso corporal real excede a carga em crianças saudáveis. Isto é devido a um aumento significativo no consumo de energia em crianças durante a convalescença na hipotrofia. No futuro, a dieta da criança é aproximada dos parâmetros normais, expandindo a gama de produtos, aumentando a ingestão diária de alimentos e reduzindo o número de alimentos. Alterar a composição das misturas utilizadas, aumentar o teor calórico e o conteúdo de nutrientes básicos. Durante o período de nutrição intensiva, são utilizadas misturas de nutrientes hipercalóricos. A correção da ingestão de proteínas é realizada por queijo cottage, módulos de proteínas; consumo de gordura - misturas moderadas gordurosas, cremes, vegetais ou manteiga; consumo de carboidratos - xarope de açúcar, mingau (por idade).

Composição aproximada das fórmulas do leite * (WHO, 2003)

	F-75 (partida)	F-100 (mais tarde)	F-135 (mais tarde)
Energia, kcal / 100 ml	75	100	135
Proteína, g / 100 ml	0,9	2.9	3.3
Lactose, g / 100 ml	1.3	4.2	4,8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1,9	2.2
Mg, mmol / 100 mL	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Proporção de energia protéica,%	5	12	10
Percentagem de energia gorda,%	36	53	57
Osmolaridade, MOSMOL / L	413	419	508

* Para países pobres em desenvolvimento.

A quantidade de alimentação deve ser aumentada gradualmente sob controle estrito da condição da criança (taxa de pulso e respiração). Se durante 2 doses consecutivas de 4 horas a freqüência respiratória aumenta em 5 por minuto e a freqüência do pulso aumenta em 25 ou mais por minuto, o volume de alimentação é reduzido e o aumento subsequente do volume de alimentação única é abrandado (16 ml / kg para alimentação - 24 h , então 19 ml / kg para alimentação - 24 horas, depois 22 ml / kg para alimentação - 48 horas, aumentando cada 10% da alimentação subsequente em 10 ml). Com boa tolerabilidade, a nutrição em alto teor calórico (150-220 kcal / kg por dia) com um teor de nutrientes aumentado é proporcionada no estágio de nutrição melhorada, no entanto, a quantidade de proteínas não excede 5 g / kg por dia, gorduras - 6,5 g / kg por dia, carboidratos - 14-16 g / kg por dia. A duração média da dieta melhorada é de 1,5-2 meses.

O principal indicador da adequação da terapia de dieta é o aumento de peso. Um bom aumento é considerado superior a 10 g / kg por dia, médio - 5-10 g / kg por dia e baixo - menos de 5 g / kg por dia. Causas possíveis de um ganho de peso ruim:

• nutrição inadequada (falta de alimentação noturna, cálculo inadequado da nutrição ou sem ganho de peso, restrição de freqüência ou volume de nutrição, incumprimento das regras para a preparação de fórmulas nutricionais, falta de correção para a mama ou nutrição normal, falta de cuidados para a criança);
• deficiência de nutrientes específicos, vitaminas;
• o processo infeccioso atual;
• problemas mentais (ruminação, vômitos, falta de motivação, doença mental).

O nono passo proporciona estimulação sensorial e suporte emocional. Crianças com hipotrofia precisam de um cuidado suave e amoroso, uma comunicação carinhosa dos pais com a criança, realizando uma massagem, ginástica terapêutica, procedimentos regulares de água e caminhadas ao ar livre. As crianças devem ser jogadas pelo menos 15-30 minutos por dia. A temperatura do ar mais ideal para crianças com hipotrofia é de 24-26 ° C com umidade relativa de 60-70%.

O décimo passo prevê uma reabilitação de longo prazo, incluindo:

• alimentos suficientes em frequência e volume, adequados ao conteúdo calórico e ao conteúdo de nutrientes essenciais;
• bom atendimento, apoio sensorial e emocional;
• exames médicos regulares;
• imunoprofilaxia adequada;
• Correção de vitaminas e minerais.

A farmacoterapia está intimamente relacionada à correção dietética. A terapia de substituição é prescrita para todas as crianças com hipotrofia. A composição desta terapia inclui enzimas, as formas microscópicas e microencapsuladas mais ideais de pancreatina. As preparações de enzimas são prescritas por muito tempo a partir do cálculo de 1000 U / kg por dia de lipase em 3 refeições durante as refeições ou nas refeições básicas. Um pré-requisito para o tratamento da hipotrofia é a designação de preparações de vitaminas e microelementos (passo 6). Na fase de adaptação, bem como em outras fases com baixa tolerância aos alimentos ou na ausência de ganho de peso, justifica-se a prescrição de insulina a partir do cálculo de 1 ED por 5 g em combinação com administração intravenosa de soluções concentradas de glicose. Na fase da restauração do metabolismo, com um aumento constante do peso corporal para a sua fixação e algum estímulo, a designação de outras drogas com efeito anabólico é indicada:

• inosina - antes das refeições a 10 mg / kg por dia em 2 doses à tarde por 3-5 semanas;
• Ácido orotova, sal de potássio - no interior antes das refeições a 10 mg / kg por dia em 2 recepções à tarde por 3-5 semanas na fase de nutrição melhorada com tolerância satisfatória aos alimentos (ou no contexto da preparação de enzimas), com um aumento negativo peso corporal;
• Levokarnitina - solução a 20% dentro de 30 minutos antes das refeições 5 gotas (bebês prematuros), 10 gotas (para crianças até um ano), 14 gotas (crianças de 1 ano a 6 anos) 3 vezes ao dia durante 4 semanas;
• ou ciproheptadina por dentro a 0,4 mg / kg 1 vez por dia a 20-21 horas durante 2 semanas.

O tratamento da hipotrofia na presença de peso corporal grave e deficiência de crescimento no contexto da terapia de substituição (básica) com vitaminas e enzimas (em caso de atraso na idade óssea do passaporte) deve ser acompanhado do cadastro de nandrolona intramuscularmente a 0,5 mg / kg 1 vez por mês durante 3-6 meses .