Tratamento da diverticulose intestinal

O tratamento da diverticulose intestinal visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doença diverticular, para isso é necessário aliviar os sintomas.

Tratamento oportuno da diverticulite aguda para prevenir complicações fatais. Os critérios para a eficácia do tratamento da diverticulite são a obtenção de remissão clínica e laboratorial ou, pelo menos, a interrupção do processo inflamatório agudo e da síndrome dolorosa. Prevenção de complicações da doença diverticular.

Indicações para hospitalização

A diverticulite intestinal sem diverticulite ou sem exacerbação de diverticulite crônica é tratada ambulatorialmente. A necessidade de hospitalização surge nos seguintes casos:

• diverticulite aguda (exacerbação da diverticulite crônica);
• intoxicação grave;
• incapacidade de ingerir alimentos pela boca;
• o paciente tem mais de 85 anos;
• doenças concomitantes graves;
• febre alta (39-41 °C);
• sintomas de irritação peritoneal;
• leucocitose pronunciada - mais de 15x 10 ⁹ /l (na velhice pode não estar presente);
• a presença de imunossupressão no paciente, inclusive iatrogênica, por exemplo, devido ao uso de glicocorticoides.

Indicações para consulta especializada

Caso surjam complicações da diverticulose intestinal, é necessário o envolvimento de um cirurgião tanto para consultas quanto para determinar indicações de tratamento cirúrgico.

Tratamento não medicamentoso da diverticulose intestinal

Modo

É necessário evitar enemas de limpeza e, se possível, laxantes. A expansão da atividade física proporciona um efeito benéfico devido à aceleração da passagem do conteúdo intestinal e à redução da pressão no lúmen intestinal.

Dieta

Recomenda-se que pacientes com doença diverticular não complicada enriqueçam sua dieta com fibras alimentares (exceto fibras muito grossas: nabos, rabanetes, raiz-forte, abacaxis, caquis) - mais de 32 g/dia, pois a fibra alimentar reduz a pressão no lúmen do cólon.

Se essa dieta for mal tolerada, recomenda-se consumir alimentos ricos em fibras alimentares em pequenas porções, picados, e vegetais cozidos. Recomenda-se limitar alimentos que produzem gases (repolho, uvas, etc.) e excluir leguminosas e refrigerantes. É necessário beber uma quantidade suficiente de líquido - 1,5 a 2 litros (na ausência de contraindicações).

Atualmente não é recomendado eliminar alimentos que contenham sementes pequenas e nozes.

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Tratamento medicamentoso da diverticulose intestinal

Diverticulose intestinal não complicada

Os seguintes grupos de medicamentos são usados ambulatorialmente para diverticulose intestinal.

• Antiespasmódicos
• Bloqueadores dos canais de cálcio: mebeverina (200 mg 2 vezes ao dia), brometo de pinavério (50 mg 3 vezes ao dia).
• Anticolinérgicos: butibromida de hioscina, platifilina.
• Antiespasmódicos miotrópicos: papaverina, benciclano ou cloreto de drotaverina.

A prescrição de antiespasmódicos leva à redução da síndrome dolorosa. A dose, a duração e o modo de administração são selecionados individualmente.

Reguladores de fezes

Laxantes estimulantes devem ser evitados, pois podem aumentar a pressão intestinal e causar dor. Laxantes osmóticos e agentes que aumentam o volume do conteúdo intestinal são recomendados. Um laxante osmótico para regulação das fezes é a lactulose. A dose inicial é de 15 a 45 ml por dia, a dose de manutenção é de 10 a 30 ml por dia, em uma dose pela manhã. A dose é ajustada após 2 dias se não houver efeito. A casca da semente da banana-da-terra é uma preparação feita a partir das cascas das sementes da banana-da-terra indiana Plantago.ovata. Recomenda-se tomar o medicamento na dose de 2 a 6 sachês por dia. O efeito se deve ao amolecimento do conteúdo intestinal e ao aumento de seu volume. Em caso de síndrome diarreica, adstringentes, adsorventes (esmectita dioctaédrica, preparações de bismuto). Em caso de flatulência, são prescritos adsorventes e simeticona. Precauções: evitar o uso de medicamentos do grupo da morfina e compostos sintéticos semelhantes que aumentam o tônus da musculatura lisa.

Diverticulite aguda

Em caso de diverticulite aguda ou exacerbação de diverticulite crônica, recomenda-se hospitalização em hospital cirúrgico (proctológico), terapia de infusão com soluções de substituição e desintoxicação de plasma e administração de medicamentos antibacterianos de amplo espectro que penetrem bem nos tecidos e sejam ativos contra a microflora intestinal (cefalosporinas de segunda geração, nitroimidazóis, fluoroquinolonas, etc.).

Estágio 1 (início e pico da inflamação) - 7 a 10 dias. Durante 2 a 3 dias, a ingestão alimentar é completamente excluída e a reidratação oral e parenteral é prescrita. Esta última é preferível em casos graves do paciente. Após alguns dias, a dieta é cuidadosamente expandida. A prescrição de uma dieta enriquecida com fibras alimentares só é possível após a resolução completa da diverticulite aguda. Em caso de vômitos e distensão abdominal, a introdução de uma sonda nasogástrica é indicada. É realizada terapia de desintoxicação. São utilizados antibióticos eficazes contra a microflora gram-negativa e anaeróbica. Os seguintes esquemas podem ser utilizados:

• monoterapia - cefalosporina de segunda geração ou penicilina protegida (a eficácia da monoterapia, segundo alguns estudos, não é inferior à do uso de vários antibióticos);
• tratamento com dois antibióticos: um medicamento ativo contra a microflora anaeróbica + aminoglicosídeo, cefalosporina de terceira geração ou monobactama; tratamento com três antibióticos: ampicilina, gentamicina e metronidazol.

Se não houver efeito do tratamento após 2-3 dias, a formação de um abscesso deve ser excluída.

Em caso de processo inflamatório moderadamente expresso (ausência de intoxicação, sinais de irritação peritoneal, temperatura corporal normal ou subfebril), antibióticos são prescritos por via oral. O mais conveniente é amoxicilina + ácido clavulânico (penicilina protegida) por via oral na dose de 875 mg a cada 12 horas.

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Medicamentos e dosagens

Cefoxitina (cefalosporina de segunda geração) - 2 g IV a cada 6 horas.

Ampicilina + sulbactama (penicilina protegida) - 3 g IV a cada 6 horas.

Ticarcilina + ácido clavulânico (penicilina protegida) - 3,1 g IV a cada 6 horas.

Imipenem + cilastatina (antibiótico p-lactâmico) - 500 mg IV a cada 6 horas.

Metronidazol 500 mg IV a cada 6 horas em combinação com (uma das opções):

• gentamicina na dose diária de 3-5 mg/kg, dividida em 2 a 3 administrações;
• ceftriaxona na dose de 1 g por via intravenosa a cada 24 horas; ciprofloxacino na dose de 400 mg por via intravenosa a cada 12 horas.

Ampicilina na dose de 2 g por via intravenosa a cada 6 horas em combinação com gentamicina na dose diária de 3-5 mg/kg, dividida em 2-3 administrações, e metronidazol 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas.

Medicamentos antiespasmódicos e anticolinérgicos são prescritos por via parenteral para dor. A regulação da função intestinal é indicada: para constipação - óleo de vaselina (não mais que 5 a 7 dias), macrogol, casca de semente de banana; para diarreia - adsorventes, adstringentes.

Estágio 2 (redução da inflamação) - 7 a 10 dias. A dieta é gradualmente expandida. O tratamento antibacteriano é mantido conforme indicado (neste caso, a troca do medicamento é obrigatória). A motilidade intestinal é regulada e a terapia vitamínica é administrada.

Estágio 3 - terapia de manutenção e observação. Realizada em regime ambulatorial. É indicado um conjunto de medidas, semelhante ao tratamento da doença diverticular fora de uma exacerbação de diverticulite.

Tratamento cirúrgico da diverticulose intestinal

O tratamento cirúrgico da diverticulose intestinal é indicado para complicações da doença que representam uma ameaça imediata à vida do paciente – perfuração do divertículo para a cavidade abdominal, obstrução intestinal, sangramento intenso, presença de fístulas (interintestinais, intestinais-vesicais, intestinais-vaginais), diverticulite recorrente complicada pela formação de abscessos. O tratamento da diverticulose intestinal é realizado no departamento cirúrgico.

Abscesso peri-intestinal - conduta expectante (para abscessos menores que 2 cm, localizados próximos ao mesentério do cólon, justifica-se conduta conservadora). Abscessos pélvicos, retroperitoneais e peritonite - indicações para tratamento cirúrgico. Em caso de abscessos, é possível a drenagem percutânea sob controle radiográfico.

A escolha do método cirúrgico em cada caso específico depende de uma série de fatores: a natureza das complicações, a prevalência do processo, as alterações inflamatórias no tecido diverticular, na parede intestinal e nos tecidos circundantes, a presença de inflamação perifocal ou peritonite. Doenças concomitantes, frequentemente observadas em idosos, desempenham um papel importante. É preferível realizar uma ressecção do cólon de forma planejada com imposição simultânea de anastomose. A operação é realizada de 6 a 12 semanas após o alívio de uma crise aguda de diverticulite.

Táticas de gestão

A diverticulose intestinal assintomática, diagnosticada por acaso, não requer tratamento especial. Para prevenir a progressão da doença e possíveis complicações, recomenda-se ao paciente uma dieta rica em fibras vegetais.

Em caso de diverticulose com sintomas pronunciados, utiliza-se um complexo de medidas terapêuticas: dieta laxante, antiespasmódicos e medicamentos que regulam a motilidade intestinal. Na maioria dos pacientes com doença diverticular do cólon clinicamente expressa, o tratamento conservador da diverticulose intestinal apresenta um efeito positivo duradouro.

Em caso de diverticulite, são prescritos antibióticos, antissépticos intestinais e laxantes osmóticos.

Gerenciamento adicional do paciente

Um exame médico anual e um exame ambulatorial de rotina são indicados.

Após a resolução da diverticulite aguda, é necessário um exame para excluir outras patologias do cólon (principalmente câncer, que é detectado em 6% dos pacientes com doença diverticular) - uma colonoscopia é indicada 1 mês após a resolução da diverticulite.

Após a resolução da diverticulite, é necessário um monitoramento cuidadoso para excluir suas complicações (abscessos, fístulas, estenose intestinal): coleta cuidadosa de anamnese, se necessário - radiografia simples da cavidade abdominal, irrigoscopia com enema opaco, TC da cavidade abdominal.

Ao monitorar um paciente com doença diverticular, é necessário identificar prontamente a diverticulite, cujas principais manifestações clínicas são dor abdominal e aumento da temperatura corporal.

Educação do paciente

O paciente deve receber informações completas sobre sua doença e ser alertado sobre os sinais e perigos da diverticulite aguda.

Recomendações dietéticas detalhadas devem ser fornecidas.

O paciente deve ser orientado a aumentar a atividade física.